CONVOCATION
Amiens,
Le 3 mars 2015
Cher ami (e),
Vous êtes sélectionné(e) pour le Stage Inter Région Minimes qui se déroulera :
Du 28 au 30 avril 2015 à RAILLENCOURT (59)
(Proche de Cambrai)
Le rendez-vous est fixé le 28 avril :
9h15 au complexe sportif de Raillencourt Saint Olle, route d’arras.
Fin prévue le 30 avril :
à 16h00 au complexe sportif de Raillencourt
Merci de bien vouloir te munir: Judogi – passeport sportif- affaires de sport – trousse de 1er soins (désinfectant, paire
de ciseaux, coton et élastoplaste 1 rouleau de 6 cm).
Dans l’attente du plaisir de nous rencontre prochainement.
Je vous prie de croire en mes sentiments les plus sportifs.
Nicolas Cahier
Responsable Régional Minimes
Lilian BARREYRE
CTSR Picardie

A retourner au secrétariat de la Ligue
par courrier postal (voir adresse) soit par mail avant le 14 avril 2015
Stage Inter Région Minimes – du 28 au 30 avril 2015
Merci de bien vouloir confirmer ta participation à l’aide du coupon réponse et de l’autorisation parentale ci-jointe.
Date : 28 au 30 avril 2015
Lieu : RAILLENCOURT
Rayer la mention inutile
Mr/Mlle : -----------------------------------------------------------Club : ------------------------------------------------------------
PARTICIPE
NE PARTICIPERA PAS
MOTIF : (en cas de non-participation)...........................................................................................................................................
Date :
Signature :
Lilian BARREYRE
CTSR Picardie
Ligue de Judo de Picardie – 2 rue Lescouvé – 80000 AMIENS
 : 03 22 80 17 32
site internet : www.picardiejudo.com – e. mail : [email protected]
AUTORISATION PARENTALE
POUR LES MINEURS
Ligue de Picardie de Judo
2 rue Lescouvé – 80000 AMIENS
Tél. : 03 22 80 17 32
Je soussigné, Mr ou Mme .........................................................................
Agissant en tant que tuteur légal autorise mon fils ou ma fille (1) :
..........................................................................................................................
A participer au Stage Inter Région Minimes qui se déroulera du 28 au 30 avril 2015 (inclus)
à RAILLENCOURT.
J’autorise les responsables à prendre toutes les dispositions nécessaires pour une
éventuelle intervention chirurgicale en cas d’accident grave.
Signature de l’autorité parentale
N° de Sécurité Sociale : ....................................................................................
Personne à prévenir en cas d’accident : ...........................................................
Mr, Mme : .........................................................
Tél. : ..................................................................
Merci de joindre une photocopie de votre carte vitale et mutuelle.
(1)
Rayer les mentions inutiles
Ligue de Judo de Picardie – 2 rue Lescouvé – 80000 AMIENS
 : 03 22 80 17 32
site internet : www.picardiejudo.com – e. mail : [email protected]