ADÉNO-AMYGDALECTOMIE
Dre Marie-Claude Quintal
ORL CHU Sainte-Justine
4 mai 2015
Anatomie
Anneau de Waldeyer
Ruiz et Doron. Tonsillectomy in adults: Indications. UpToDate. Août 2013.
Anatomie
Innervation: br amygdalienne du n.
glossopharyngé et br n. palatines
mineures
Pollei et al. Transoral Surgery of the Oropharynx. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;139(11):1212-1218.
Fonction
•
Organe lymphoïde secondaire
•
Principalement actif entre 2 et 10 ans
•
Pharynx est directement exposé aux antigènes aériens et
alimentaires
•
Lymphocytes B (50-65%), lymphocytes T(40%) et
cellules plasmatiques matures (3%)
- Induction d’une immunité sécrétoire
- Production Ig sécrétoires  principalement IgA
n.b. Pharyngite récurrente ou chronique  altération
présentation Ag activation lymphocytes B 
production Ig
•
Pas d’impact immunitaire post adéno-amygdalectomie
Hypertrophie adéno-amygdalienne
Hypertrophie des amygdales
Taille ne reflète pas toujours la sévérité
de l’obstruction
« Volume relatif à cavité oropharyngée »
Ramos et al. Tonsillectomy and Adenoidectomy. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 793–807.
Hypertrophie adéno-amygdalienne
• Indices en faveur
– Age: 2-6 ans
• Symptômes
– Respiration buccale chronique
– Ronflements nocturnes
– Dysphagie aux solides
• Signes
– Faciès adénoïdien
– Hypertrophie amygdalienne
– Palais ogival
– Malocclusion dentaire
Amygdalite aiguë
Gereige et Cunill-De Sautu. Throat Infections. Pediatrics in Review 2011;32;459-469.
Amygdalites aigues à répétition
Baugh et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children.
Otolaryngology – Head and Neck Surgery (2011) 144(IS) S1-S30.
Complications suppuratives
pharyngite à streptocoques A
• Cellulite ou phlegmon péri-amygdalien
• Abcès péri-amygdalien
• Abcès rétropharyngé
• Thrombose de la veine jugulaire: Maladie de Lemierre
• Adénite cervicale
• Bactériémie
Abcès périamygdalien
Gereige et Cunill-De Sautu. Throat Infections. Pediatrics in Review 2011;32;459-469.
Abcès rétropharyngé
Infection des ganglions entre la face antérieure de la colonne
cervicale et la paroi postérieure du pharynx
•
•
•
Enfant 2 à 4 ans
Fébrile
Extension cervicale dl ++
Abcès rétropharyngé
Diagnostic confirmé par CT scan
Tumeur amygdalienne
Augmentation rapide du volume de l’amygdale avec aspect
tissulaire différent de l’amygdale saine
Lymphome : le plus commune en pédiatrie
• Rhabdomyosarcome
•
Lithiase amygdalienne
Thakur et al. Giant tonsillolith causing odynophagia in a child: a rare case report. Cases Journal 2008;1:50;1-3.
Indications absolues
• Hypertrophie des amygdales causant SAOS
• Hypertrophie des amygdales causant dysphagie majeure
Retard staturo-pondéral
• Suspicion tumeur amygdalienne
Asymétrie des amygdales avec tissu amygdalien
d’aspect anormal
• Hémorragie amygdalienne - ectasies veineuses
Vincent et Quintal. Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes.
Dictionnaire de Pédiatrie Weber. 3e edition 2015. p.545-547.
Indications relatives
• Ronflements importants et persistants
• Amygdalites à répétitions
• ≥ 2 abcès ou cellulite périamygdalienne
• Premier épisode d’abcès mais histoire d’amygdalites à
répétition
Vincent et Quintal. Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes.
Dictionnaire de Pédiatrie Weber. 3e edition 2015. p.545-547.
Indications relatives
• Halitose persistante 2e amygdalite chronique
• Trouble de langage
• Amygdalite chronique ou récidivante chez porteur SGA
réfractaire au traitement antibiotique optimal
• Élévation des titres EBV chez immunosupprimé (LLPD)
Vincent et Quintal. Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes.
Dictionnaire de Pédiatrie Weber. 3e edition 2015. p.545-547.
Contre - indications absolues
adéno-amygdalectomie
• Processus infectieux actif
Exception: complication pharyngite infectieuse
• Hématologique
Coagulopathie non corrigée
Anémie non corrigée
• Maladie systémique non-contrôlée
Contre - indications absolues
adénoïdectomie
•
•
•
•
Fente palatine: complète ou sous-muqueuse
Palais mou court ou mince, luette bifide
Pharynx profond
Enfant dysarthrique et dyspraxique
Syndrome vélo-cardio-facial
Dystrophie musculaire Steinert
Paralysie cérébrale
Évaluation pré-opératoire
• Arrêt Rx avec effet anti-plaquettaire 15 jours pré-op
ASA, AINS, Anti-H, produits naturels – homéopathiques
• Coagulogramme prn (FSC, PT, PTT, T. saignement)
Seulement si histoire de coagulopathie personnelle ou familiale
Préparation hématologique au besoin
DDAVP, Cyclokapron, facteurs spécifiques
• Hydratation 15 hres pré-op si anémie falciforme SS, SC,SB
• RX colonne cervicale
– Trisomie 21
– Achondroplasie
– Mucopolysaccharidoses
Troubles respiratoires du sommeil
Perturbation et/ou interruption ventilation
normale et du pattern de sommeil
• Résistance VAS  obstruction VAS sommeil 
fragmentation sommeil  changement EEG
• Ronflement jusqu’à potentiellement SAOS
SOAS: syndrome apnée obstructive du sommeil
Syndrome d’apnée obstructive
Diagnostic devrait être basé sur polysomnogramme
POLYSOMNOGRAMME
• Test objectif « Gold standard »
• Coût élevé
• Problème de disponibilité
• Alternative: Oxymétrie nocturne
Polysomnogramme positif
> 5 à 10 apnée par heure
• APNÉE
Arrêt du flot d’air par les narines et la bouche pour une durée
de plus de 10 secondes en présence de mouvements des
muscles thoraciques et abdominaux durant le sommeil
Syndrome obstructif d’apnée du sommeil
Changements neuro-cognitifs et comportementaux
•
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•
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•
•
•
•
2% des enfants âgés de 2 à 8 ans
Obésité fréquente
Sommeil agité
Énurésie
Somnolence diurne
Déficit attention
Hyperactivité
Agressivité
Pauvre performance scolaire
Syndrome obstructif d’apnée du sommeil
Complications
•
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•
•
•
•
Hypertension pulmonaire
Hypertrophie ventriculaire droite
Insuffisance cardiaque
Oedème pulmonaire
Arythmies
Cor pulmonale
Déficit neurologique permanent
Décès
Syndrome obstructif d’apnée du sommeil
Baugh et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children.
Otolaryngology – Head and Neck Surgery (2011) 144(IS) S1-S30.
Adénoïdectomie
+/- amygdalectomie
USA: 530 000 par année
Québec: 15 000par année
Taux de mortalité: 1/16 000 ad 1/35 000
En moyenne 1 décès par an au Québec
• Saignement
• Aspiration
• Insuffisance cardiopulmonaire
• Désordres électrolytiques
• Complications anesthésiques
Buts au plan anesthésique
• Induction atraumatique
• Accès IV sécuritaire
• Conditions chirurgicales optimales
• Émergence rapide pour protection des voies aériennes
• Éviter les complications
• Un post-op heureux !
Complications anesthésiques
•
•
•
•
•
•
Laryngospasme
Aspiration
Trauma intubation: dents, larynx
Extubation accidentelle
OAP
Hyperthermie maligne
Technique chirurgicale
Adénoïdectomie
• Curette
• Succion cautère
• Microdébrideur
Hémostase par:
–Compression tampons
–Succion cautère
Technique chirurgicale
Amygdalectomie
AMYGDALECTOMIE COMPLÈTE
Dissection espace périamygdalien entre capsule et paroi
musculaire
• Bistouri
• Électro-cautère standard (400-600°C)
• Coblation: radio-fréquences (40 à 70 C)
AMYGDALECTOMIE PARTIELLE = INTRA-CAPSULAIRE
Résection sub-totale sans passer par capsule
• Microdébrideur
• Coblation
Technique chirurgicale
amygdalectomie
• Gaz anesthésiques – O2 minimum
• Succion: Vapeurs de cautère et O2
• Gaine pointe du cautère
• Compresses sèches commissures labiales
• Tampons: cordes mouillées
• Pacemaker
Complications
Saignement et hémorragie post-opératoire
Précoce: 0.2 à 2.2%
• < 24 h post op 2e hémostase inadéquate per op
• Trouble de coagulation
Tardive – 0.1 à 3%
• Surtout jour 6 ou 7 post-op
• Détachement de l’eschar superficiel fosse
amygdalienne et/ou infection
Complications post-opératoires
Adéno-amygdalectomie
• Brûlure par cautère
• Trauma (nerf IX, trompe d’Eustache, luxation ATM)
• Respiratoire
– OAP
– Perte de réflexe respiratoire à  CO2
• Déshydratation
• Subluxation atlanto-axial (syndrome Grisel)
• Infection
Complications post-opératoires
Adéno-amygdalectomie
• Insuffisance vélo-pharyngée
• Sténose oropharynx et nasopharynx
Critères d’hospitalisation
• Âge < 3ans
• Syndrome d’apnée obstructive
• Coagulopathie ou histoire de saignement
• Maladie systémique significative
• Malformations cranio-faciales
• Recommandations AAO-HNS. Pediatric Otolaryngology Comitee
Critères d’hospitalisation
• Malformations cranio-faciales
•
• Contexte d’abcès péri-amygdalien ou autre
complication infectieuse
• Condition sociale précaire
• Domicile éloigné > 1 heure d’un centre hospitalier
• Recommandations AAO-HNS. Pediatric Otolaryngology Comitee
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