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SPERRFRIST 5. Mai 2015
Zusammenfassung: Zentrale Ergebnisse und Empfehlungen
Immer mehr Mütter ziehen ihre Kinder in Städten gross. Über
die Hälfte der Weltbevölkerung lebt heute in Städten und ein
wachsender Anteil der Kindersterblichkeit entfällt auf urbane
Regionen. In Städten leben die gesündesten und reichsten
Menschen eines Landes, aber auch die ärmsten und am
stärksten durch Ausgrenzung betroffenen Familien der Welt.
In vielen Gebieten der Erde sind die Chancen von Kindern,
fünf Jahre und älter zu werden, in den letzten Jahren erheblich
gestiegen. Täglich sterben heute 17 000 Kinder weniger als
1990, weltweit ist die Kindersterblichkeit zwischen 1990 und
2013 um beinahe die Hälfte gesunken: von 90 auf 46 Todesfälle
je 1 000 Lebendgeburten. Doch trotz beachtenswerter
Verbesserungen der nationalen Durchschnitte wächst an zu
vielen Orten die Ungleichheit. Einzelne Gruppen von Kindern
fallen hinter ihren privilegierteren Altersgenossen zurück, die
Unterschiede sind in Städten besonders ausgeprägt.
Zu Beginn des Jahres lenkte Save the Children mit dem Bericht
Lottery of Birth (Lotterie des Lebens) die Aufmerksamkeit auf
diese Kinder und zeigte, dass mehr Gleichheit nötig ist, um die
globale und nationale Kindersterblichkeit bei Kindern unter
fünf Jahren schneller zu senken. Der Bericht zur Lage der Mütter
in der Welt 2015 richtet den Fokus nun auf eine besonders
verletzliche Gruppe von Kindern, der dringend mehr
Aufmerksamkeit geschenkt werden muss – Kinder, die in der
Stadt in Armut leben. Ausserdem stehen jene Menschen im
Fokus, die der Verlust eines Kindes besonders trifft und die
enormes Potenzial haben, positive Veränderungen in deren
Leben herbeizuführen – ihre Mütter.
Mit diesem Bericht werden erstmals die gesundheitlichen
Unterschiede zwischen armen und wohlhabenden
Stadtbewohnern untersucht. Daten zu Dutzenden Städten in
Entwicklungsländern sowie 25 Städten in industrialisierten
Ländern wurden analysiert, und herausgearbeitet, wo
Kindergesundheit und Ungleichheiten im Hinblick auf
Überlebenschancen am grössten und wo am kleinsten sind.
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Urbane Ungleichheit
54 Prozent der Weltbevölkerung leben in
urbanen Gebieten. Bis 2050 wird ihr Anteil
auf 66 Prozent ansteigen. Ein Grossteil
dieses Anstiegs wird in Afrika und Asien
stattfinden.
In den Entwicklungsländern lebt ein Drittel
der Stadtbevölkerung in Slums – über
860 Millionen Menschen.
In Städten in aller Welt ist die Kindersterblichkeit in den ärmsten Familien
mindestens doppelt so gross wie in den
reichsten.
In den Slums von Bangladesch ist die Hälfte
aller Kinder unter fünf Jahren für ihr Alter
zu klein (sog. Verkümmerung), jenseits der
Slums liegt der Anteil in urbanen Gebieten
weit tiefer – bei 33 Prozent.
In den Slums von Nairobi, Kenia, liegt die
Müttersterblichkeit 45 Prozent über dem
nationalen Durchschnitt.
In Kambodscha und Ruanda ist das Risiko
der in den ärmsten 20 Prozent urbaner
Haushalte geborenen Kinder, vor ihrem
fünften Geburtstag zu sterben, beinahe
fünfmal so hoch wie das der Kinder aus
den reichsten 20 Prozent.
In Haiti, Jordanien und Tansania ist die
Kindersterblichkeit in urbanen Gebieten
höher als auf dem Land.
In Lateinamerika und der Karibik ereignet
sich über die Hälfte aller Todesfälle bei
Kindern in Stadtgebieten.
Ausserdem wurden die bisher erreichten Fortschritte analysiert, um zu sehen, wo die
Ungleichheiten kleiner und wo sie grösser geworden sind. Der vermeidbare Tod kleiner Kinder ist
tragisch, inakzeptabel und Grund genug, mehr Aufmerksamkeit auf die Gesundheitsversorgung der
Verletzlichsten zu richten. Doch darüber hinaus stellt die Kindersterblichkeit einen wichtigen
Indikator für die Gesamtgesundheitssituation einer Stadt dar. Jene kleinen Kinder, die heute in den
Slums sterben – selbst dort, wo lebensrettende Behandlung vielleicht nur einen Steinwurf entfernt
ist – sind der wohl traurigste Ausdruck für das Scheitern urbaner Gesundheitssysteme und stehen
zugleich für das alltägliche Elend von Millionen Familien.
Angesichts der Vielzahl unterschiedlicher Bestimmungsfaktoren für die Gesundheitssituation in
urbanen Gebieten konzentriert sich dieser Bericht in erster Linie auf gesundheitsbezogene
Interventionen und Ansätze, von denen wir wissen, dass sie einen wichtigen Einfluss auf die
Gesundheit und Überlebenschancen von Müttern und Kindern haben können.
Zentrale Ergebnisse
1) Obwohl bei der Reduzierung der Sterblichkeit von Kindern unter fünf Jahren in
Städten grosse Fortschritte erzielt wurden, wächst in zu vielen Städten die
Ungleichheit. Viele Länder haben insgesamt wichtige Fortschritte bei der Reduzierung der
Kindersterblichkeit erzielt, auch unter den ärmsten Stadtkindern. Doch häufig räumen die
Fortschritte bestehende Ungleichheiten nicht aus, gelegentlich verstärken sie diese sogar. So ist die
Ungleichheit der Überlebenschancen von Kindern in Städten in der Hälfte jener Länder, zu denen
Trenddaten verfügbar sind (20 von 40), gewachsen. Relativ betrachtet haben sich die Ungleichheiten
betreffend Kindersterblichkeit in städtischen Gebieten Kenias, Ruandas und Malawis etwa
verdoppelt – obwohl die Sterblichkeit in diesen Ländern insgesamt reduziert werden konnte.
2) Das Mortalitätsrisiko der ärmsten Kinder ist in beinahe allen Städten alarmierend
hoch. In allen bis auf einem der 36 untersuchten Entwicklungsländer gibt es signifikante
Ungleichheiten zwischen Stadtkindern aus armen und solchen aus wohlhabenden Verhältnissen. Die
«Urban Child Survival Gap Scorecard» von Save the Children untersucht die Kindersterblichkeit der
jeweils ärmsten und reichsten Kinder einer Stadt und kommt zu dem Ergebnis, dass in den meisten
Ländern die ärmsten Kinder ein mindestens doppelt so hohes Risiko haben, vor ihrem fünften
Geburtstag zu sterben, wie die reichsten. Die grössten Unterschiede bezüglich der
Kindersterblichkeit attestiert die Scorecard Bangladesch, Kambodscha, Ghana, Indien, Kenia,
Madagaskar, Nigeria, Peru, Ruanda, Vietnam und Zimbabwe. In diesen Ländern ist das Sterberisiko
armer Kinder in den Städten drei- bis fünfmal so hoch wie das ihrer finanziell bessergestellten
Altersgenossen. Dagegen ist es Städten in Ägypten und auf den Philippinen gelungen, die
Kindersterblichkeit auf ein relativ geringes Niveau zu senken und auch die Überlebenschancen von
Stadtkindern sind dort weniger ungleich verteilt.
3) In Städten haben die ärmsten Mütter und Kinder häufig keinen Zugang zu
lebensrettender Gesundheitsversorgung. Im «City Health Care Equity Ranking» betrachtet
Save the Children Unterschiede bei Zugang und Nutzung von Gesundheitsleistungen zwischen den
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ärmsten und reichsten Müttern und Kindern in 22 Städten. Ausserdem enthält das Ranking einen
Vergleich zur Unterentwicklung durch Verkümmerung (chronische Mangelernährung, die
Auswirkungen auf die psychische und physische Entwicklung hat, englisch Stunting) bei Kindern aus
wohlhabenden und armen Verhältnissen in denselben Städten. Das Ranking dokumentiert enorme
Unterschiede im Zugang zu einer qualifizierten Versorgung vor und während der Geburt. Die
grössten Versorgungsunterschiede zwischen Arm und Reich wurden in Delhi (Indien), Dhaka
(Bangladesch), Port-au-Prince (Haiti) und Dili (Osttimor) festgestellt. Die grössten Unterschiede im
Ernährungszustand der Kinder gibt es in Dhaka, Delhi, Distrito Central (Honduras), Addis Abeba
(Äthiopien) und Kigali (Ruanda). In diesen Städten liegt der Anteil der Unterentwicklung bei den
ärmsten um 29 bis 30 Prozentpunkte höher als bei den reichsten Kindern.
4) Hohe Kindersterblichkeit in Slums durch Benachteiligung, Mangel und
Diskriminierung. Die hohe Kindersterblichkeit in urbanen Slums geht auf viele unterschiedliche
Faktoren zurück, darunter auch soziale und wirtschaftliche Ungleichheiten. Obwohl es in
städtischen Regionen mehr private Gesundheitseinrichtungen gibt, fehlen armen Familien häufig die
Mittel, für ihre Gesundheitsversorgung zu bezahlen – weshalb sie immer wieder Diskriminierung
und sogar Missbrauch ausgesetzt sind. Die öffentlichen Gesundheitseinrichtungen sind meist so
unterfinanziert, dass es ihnen häufig nicht gelingt, grundlegende medizinische Leistungen für jene zu
erbringen, die am dringendsten darauf angewiesen sind. Immer wieder wenden sich arme Familien
deshalb an unqualifizierte Anbieter von Gesundheitsleistungen und bezahlen häufig für schlechte
Versorgung oder Behandlungen, die letztlich mehr schaden als sie nutzen. Überbevölkerung,
ungenügende Sanitäranlagen und Ernährungsunsicherheit tragen zur besonderen Anfälligkeit armer
Mütter und Kinder gegenüber Krankheiten und Gesundheitsproblemen bei. Die Furcht vor
Angriffen, sexuellen Übergriffen und Überfällen beschränken ihre Möglichkeiten im Falle eines
gesundheitlichen Notfalles zusätzlich.
5) Wir wissen, wie arme Kinder in den Städten geschützt werden können.
Save the Children stellt sechs Städte vor, die trotz signifikanten Bevölkerungswachstums gute
Fortschritte gemacht haben, was die Rettung des Lebens benachteiligter Kinder in urbanen Slums
angeht. Diese Städte sind: Addis Abeba (Äthiopien), Kairo (Ägypten), Manila (Philippinen), Kampala
(Uganda), Guatemala Stadt (Guatemala) und Phnom Penh (Kambodscha). Sie haben verschiedene
Strategien angewandt, um den Zugang zu besonders wirksamen Diensten auszubauen, die
Gesundheitssysteme zu stärken, Kosten zu senken, das Gesundheitsbewusstsein zu fördern und
auch den ärmsten Stadtbewohnern Zugang zu Gesundheitsleistungen zu ermöglichen. Zu den am
häufigsten erfolgreich eingesetzten Strategien zählen: 1) Eine bessere Versorgung von Müttern und
Babys vor, während und nach der Geburt; 2) verstärkter Einsatz moderner Verhütungsmittel, um
Schwangerschaften zu verhindern oder aufzuschieben; und 3) wirksame Strategien für das Angebot
einer kostenlosen oder subventionierten hochwertigen Gesundheitsversorgung für arme Familien.
6) Unter den Hauptstädten einkommensstarker Länder findet man in Washington DC
die grösste Kindersterblichkeit und grosse Ungleichheit. Save the Children hat die
Kindersterblichkeit in 25 Hauptstädten entwickelter Länder untersucht und herausgefunden, dass
Washington DC mit 6,6 Todesfällen je 1 000 Lebendgeburten im Jahr 2013 die höchste SäuglingsSave the Children
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sterblichkeit zu verzeichnen hatte. Obwohl diese Zahl einen historischen Tiefstand für den District of
Columbia darstellt, ist die Quote doch dreimal so hoch wie in Tokio oder Stockholm. Auch die Kluft
zwischen Arm und Reich ist in Washington gross. Im Stadtbezirk 8, in dem mehr als die Hälfte der
Kinder in Armut leben, haben Säuglinge ein etwa zehnmal so hohes Risiko, vor ihrem ersten
Geburtstag zu sterben, wie Babys aus dem reichen Stadtbezirk 3.
Empfehlungen
Städte, denen es gelingt, die Kindersterblichkeit schneller und unter Ausräumung von
Ungleichheiten zu reduzieren, haben konzertierte Anstrengungen unternommen, um
sicherzustellen, dass auch schwer erreichbare Gruppen Zugang zu lebenswichtigen, kosteneffektiven
und wirksamen Gesundheitsleistungen haben, die zentralen Ursachen der Kindersterblichkeit
entgegenwirken. Weltweit ist Mangelernährung heute die zugrundeliegende Ursache beinahe der
Hälfte aller Todesfälle bei Kindern unter fünf Jahren und ein wachsender Anteil aller Todesfälle bei
Kindern ereignet sich im ersten Lebensmonat (im Neugeborenenalter). Diese Fakten machen
deutlich, wie wichtig es ist, die Anstrengungen zur Verbesserung der Ernährung von Müttern und
ihren Kindern zu optimieren, Schwangere medizinisch zu betreuen, für sichere Geburten zu sorgen
und darauf hinzuarbeiten, dass Neugeborene die lebensnotwendige Versorgung erhalten. Politische
Aktivitäten führen dazu, dass die arme Stadtbevölkerung zunehmend gleichberechtigt von den
Fortschritten profitieren wird. Hierzu zählen unter anderem Schritte zur progressiven Realisierung
einer allgemeinen Gesundheitsversorgung, um sicherzustellen, dass auch arme und ausgegrenzte
Menschen Zugang zu angemessenen Leistungen erhalten, die ihre Bedürfnisse erfüllen.
1) Vereinbarung eines Rahmenkonzepts für die Zeit nach 2015 mit einer Verpflichtung
zur einheitlichen Beendigung vermeidbarer Kinder- und Müttersterblichkeit unter
besonderer Berücksichtigung der armen Familien in den Städten. 2015 ist ein
entscheidendes Jahr für das Überleben von Müttern, Kindern und Neugeborenen. Im Dezember
2015 laufen die Milleniumsentwicklungsziele aus und das entwicklungspolitische Rahmenkonzept für
die Zeit danach wird im September 2015 veröffentlicht (nachhaltige Entwicklungsziele, Sustainable
Development Goals). Dieses Rahmenwerk wird die Zukunft von Müttern und Kindern in aller Welt
prägen. Angesichts des raschen Wachstums der Stadtbevölkerungen und der überproportionalen
Zunahme der Sterblichkeit bei Kindern unter fünf Jahren in der armen urbanen Bevölkerung muss
der Fokus auf Investitionen liegen, die für eine grundlegende Gesundheitsversorgung, Wasser und
Sanitärsysteme sowie eine bessere Ernährung dieser schlecht versorgten und häufig
vernachlässigten Bevölkerungsgruppen benötigt werden.
2) Sicherstellen, dass das Rahmenwerk zur Bekämpfung von Ungleichheiten
verpflichtend ist. Das Rahmenkonzept für die Zeit nach 2015 muss die Verpflichtung enthalten,
dass kein Ziel als realisiert gelten darf, solange es nicht für alle sozialen und ökonomischen Gruppen
erfüllt wurde. Obwohl in den vergangenen beiden Jahrzehnten enorme Fortschritte bei der
Reduzierung der Kinder- und Müttersterblichkeit erreicht wurden, profitieren nicht alle Mütter und
Kinder von diesen Fortschritten. Dies gilt in besonderem Masse für die Slumbewohner in den
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Städten. Das Rahmenwerk zur Adressierung von Ungleichheiten sollte deshalb explizit auf den
Ausbau von Strategien zur Bekämpfung von Ungleichheiten in der Stadtbevölkerung eingehen.
3) Verbesserung der gesundheitlichen Situation der Slumbevölkerung durch
Sicherstellung einer universellen Gesundheitsversorgung. Um der vermeidbaren Kinder-,
Mütter- und Neugeborenensterblichkeit ein Ende zu setzen, müssen alle Menschen – beginnend bei
den Verletzlichsten – Zugang zu einer hochwertigen medizinischen Grundversorgung und
Ernährungsdiensten haben sowie vor den verarmenden Effekten selbst zu tragender medizinischer
Kosten geschützt werden. Elementare und kurative Gesundheitsleistungen guter Qualität müssen
besser zugänglich und erschwinglich werden. Das erfordert Investitionen in Stärkung und Ausbau
städtischer Gesundheitssysteme, die auch die Ärmsten erreichen; die Verfügbarkeit medizinischen
Fachpersonals, das auch in Slums und inoffiziellen Siedlungen eine hochwertige medizinische
Versorgung sicherstellen kann sowie die Ausräumung finanzieller Barrieren zur Inanspruchnahme
hochwertiger Gesundheitsleistungen.
4) Alle Regierungen müssen ihre Nutrition for Growth-Verpflichtungen einhalten und
sicherstellen, dass die Ernährungsziele der Weltgesundheitsversammlung erreicht
werden. Mangelernährung ist die zugrundeliegende Ursache von 45 Prozent aller Todesfälle bei
Kindern unter fünf Jahren und verursacht über drei Millionen Todesfälle pro Jahr, 800 000 davon
bei Neugeborenen. Die Konzentration von Armut und Unterernährung bei Kindern scheint sich
zunehmend vom ländlichen in den urbanen Raum zu verlagern, die Anzahl armer und
unterernährter Kinder nimmt in den Städten schneller zu als auf dem Land. Auch Verkümmerung
(chronische Mangelernährung und damit einhergehende Schädigung der geistigen und körperlichen
Entwicklung, englisch Stunting) ist in armen städtischen Gebieten weiter verbreitet als auf dem Land.
Die durch chronische Unterernährung hervorgerufene Unterentwicklung kann bereits in der
Schwangerschaft beginnen. Ursachen sind eine Mangelernährung der Mutter, nachteilige
Ernährungsgewohnheiten, schlechte Nahrungsmittelqualität und häufige Infektionen.
Aufmerksamkeit muss zudem der Unterstützung und Förderung des ausschliesslichen Stillens in den
ersten sechs Lebensmonaten geschenkt werden. Durch mangelndes Wissen und Bildung wird in
manchen armen städtischen Gebieten weniger gestillt als auf dem Land. Die Kostenrechnungen der
einzelnen Länder müssen Strategien beinhalten, um der Mangelernährung in urbanen Regionen
Rechnung zu tragen und einen Fokus auf Auszehrung (Wasting), ausschliessliches Stillen und
Verkümmerung legen.
5) Entwicklung umfassender und sektorübergreifender Pläne für die Stadtentwicklung.
Nationale Regierungen sollten integrierte, sektorübergreifende Richtlinien, Strategien und Pläne für
Stadtgebiete entwickeln, die Mütter-, Neugeborenen- und Kindergesundheit und -ernährung ebenso
wie Investitionen in einen besseren Zugang zu sauberem Wasser, Sanitäranlagen und
Grundschulbildung umfassen. Geber sollten diese Pläne mit den erforderlichen finanziellen Mitteln
unterstützen, um die Kinder- und Müttersterblichkeit gemäss der Post-2015-Agenda zu beenden.
6) Investition in die Datenerfassung. Nationale Regierungen und Geber sollten in die Stärkung
der Datenerfassung investieren, um benachteiligte Gruppen besser identifizieren, die Qualität und
Nutzung von Leistungen überwachen und Fortschritte in Bezug auf die vereinbarten Pläne und Ziele
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besser nachvollziehen zu können. Die Daten müssen aufgeschlüsselt werden, um eine Identifizierung
der Bewohner von Slums, informellen Siedlungen und Obdachlosen zu ermöglichen und
sicherzustellen, dass arme Familien in Städten wahrgenommen und in das Gesundheitssystem
eingebunden werden.
7) Mobilisierung von Ressourcen, um die vermeidbare Kindersterblichkeit in urbanen
Gebieten zu beenden. Alle Regierungen müssen ihren Finanzierungsverpflichtungen in den
Bereichen Mütter-, Neugeborenen- und Kindergesundheit und -ernährung nachkommen.
Länderregierungen müssen ihre eigenen Gesundheitsbudgets erhöhen.
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Mütter-Index 2015
Erstplatzierte
Rang
Land
Letztplatzierte
Rang
Land
1
Norwegen
169
Haiti*, Sierra Leone*
2
Finnland
171
Guinea-Bissau
3
Island
172
Tschad
4
Dänemark
173
Elfenbeinküste
5
Schweden
174
Gambia
6
Niederlande
175
Niger
7
Spanien
176
Mali
8
Deutschland
177
Zentralafrikanische Republik
9
Australien
178
Demokratische Republik Kongo
10
Belgien
179
Somalia
*Länder liegen gleichauf
Der 16. jährliche Mütter-Index von Safe the Children untersucht die Lebenssituation von Müttern
und Kindern in 179 Ländern – mehr als je zuvor. Die Spitzenplätze belegen in diesem Jahr
Norwegen, Finnland und Island. Die Schweiz landet auf Platz 13 – gleich wie letztes Jahr. In den
zehn führenden Ländern wurde die Lage von Müttern und Kindern im Hinblick auf Gesundheit,
Bildung, Wirtschaft und Politik insgesamt sehr positiv bewertet. Auf dem letzten Platz liegt Somalia.
In den elf letztplatzierten Ländern – mit Ausnahme zweier Länder alle aus West- und
Zentralafrika – stellt sich die Lage genau entgegengesetzt zur Spitzengruppe dar: Sie schneiden in
allen Bereichen schlecht ab. In den Ländern der Schlussgruppe sind die Bedingungen für Mütter und
ihre Kinder schwierig. Durchschnittlich eine von 30 Frauen stirbt an Komplikationen während der
Schwangerschaft oder Geburt, jedes achte Kind erlebt seinen fünften Geburtstag nicht.
Die für den Mütter-Index gesammelten Daten machen die enorme Kluft zwischen reichen und armen
Ländern und die dringende Notwendigkeit einer schnellen Realisierung von Verbesserungen für
Gesundheit und Wohlbefinden von Müttern und Kindern deutlich. Ausserdem zeigen sie auf,
welche Rolle bewaffnete Konflikte und eine unzulängliche Regierungsführung in diesen Tragödien
spielen. Neun der elf Länder der Schlussgruppe sind mit bewaffneten Konflikte konfrontiert oder
gelten aus anderen Gründen als schwache Staaten – d. h. sie scheitern in fundamentaler Weise
daran, Leistungen zu erbringen, die notwendig sind, um die grundlegenden Bedürfnisse ihrer Bürger
zu erfüllen.
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