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PRÉFET DE SEINE-ET-MARNE
Formulaire de renouvellement d’un certificat de qualification C4 – T2 (Niveau 1 ou niveau 2) pour les artificiers Ce formulaire permet aux détenteurs d’un certificat de qualification préfectoral C4 – T2 de niveau 1 ou 2 d’obtenir le renouvellement de leur certification. Votre demande est à adresser, accompagnée des pièces justificatives, à la préfecture du département de votre lieu de résidence. Pour la Seine‐et‐Marne : Préfecture de Seine‐et‐Marne – DSCS/SIDPC/BD ‐12, rue des Saints‐Pères – 77010 MELUN cedex. Merci de compléter intégralement votre formulaire et de le signer 1. Identification du demandeur Madame1 ‐ Mademoiselle1 ‐ Monsieur1 à: (1) rayer la mention inutile Nom de naissance : Nom d’époux (se) : Prénom(s) : Né(e)le : Adresse personnelle : Téléphone (facultatif) : Courriel (facultatif) : 2. Objet de la demande de renouvellement (A) Certificat de niveau I (B) Certificat de niveau II (A) l’artificier doit apporter la preuve de sa participation au montage ou au tir de 3 spectacles pyrotechniques comportant des articles pyrotechniques classés dans les catégories 4, C4, K4 ou T2 sur une période maximale de 5 ans précédant la demande. (B) l’artificier doit apporter la preuve de sa participation au montage ou au tir de 3 spectacles pyrotechniques comportant des articles pyrotechniques classés dans les catégories 4, C4, K4 ou T2 sur une période maximale de 2 ans précédant la demande. 3. Pièces à fournir en photocopie : •
Copie recto et verso d’une pièce d’identité en cours de validité ; •
Copie d’un justificatif de domicile ; •
Le précédent certificat de qualification à renouveler. Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés ci‐dessus. Fait à : Le Signature du demandeur :