Vasoaktiva läkemedel och monitorering Klaus Kirnö Thoraxanestesi/TIVA

Vasoaktiva läkemedel
och monitorering
Klaus Kirnö
Thoraxanestesi/TIVA
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Göteborg
Vasoaktiva läkemedel
•
•
•
Konstringerar kärlen
Dilaterar kärlen
Inotrop effekt på hjärtat
Vasoaktiva läkemedel
•
•
•
•
Ges företrädesvis i i.v.-infusion
Snabbt insättande effekt
Relativ kort effektduration
Hög grad av styrbarhet
Vasoaktiva läkemedel
•
•
Olika grader av hjärtsvikt
Sepsis – septiskt syndrom
Sepsis / septiskt syndrom
Ett tillstånd präglat av svikt av
kärlsystemets funktion att reglera
blodtryck och flöden till organ.
Sepsis / septiskt syndrom
•
•
•
Dilaterade kärl
MAP lågt
Beh: Kärlkonstriktion
Hjärtsvikt
Ett tillstånd där hjärtat, p g a abnorm
funktion, inte kan tillgodose vävnaderna
och organen med tillräckliga mängder
blod per tidsenhet.
Hjärtsvikt
Cardiac Output sänkt
Cirkulatorisk monitorering
• Blodtryck
- MAP
• Timdiures
• CVP
• SVVO22
CVK
PA-katetern
Swan-Ganz
Blandad
venös - SvvO22
CVK - SvvO22
PCWP
Pulmonary Capillary Wedge Pressure
PCWP ~ Vä förmakstrycket
Normalvärden: 5-12 mmHg
Cardiac Output
• Thermodilution
Thermodilution
Thermodilution
liter/min
Normalvärden: 5-6 l/min
Cirkulatorisk monitorering
• Blodtryck
- MAP
• Timdiures
• CVP, PCWP
• SVVO22
• Cardiac output
Poiseuille´s lag
(MAP - CVP) = CO x SVR
perfusionstryck
(MAP - CVP) = CO x SVR
(80 - 10) = 5 x SVR
SVR = 70/5 = 14 mmHg/l/min
= 14 Wood enheter
= 14 x 80 = 1120 dyn·s·cm-5
SVR normalvärden
900 -1200
-5
dyn·s·cm
Poiseuille´s lag
kärlradie 44
(MAP - CVP) = CO x SVR
perfusionstryck
Thermodilution
PiCCO - transpulmonell thermodilution
Central
Central venös
venös injektion
injektion
Axillär
Axillär artär
artär kateter
kateter
Femoralis
Femoralis artär
artär
kateter
kateter
PiCCO - transpulmonell thermodilution
Cardiac Output monitorering
•
•
•
•
PA-kateter
PiCCO
LiDCO
UCG
Minskande
invasivitet
Hjärtsvikt
Cardiac Output sänkt
CO = SV x HR
Determinanter för slagvolymen
• Preload
• Afterload
• Kontraktilitet
Preload
Tensionen i vä kammarens vägg
i slutdiastole
Afterload
Tensionen i vä kammarens vägg
under ejektionsfasen
eller
Motståndet mot ejektionen
Kontraktilitet
Det arbete som hjärtat kan utföra
vid en given belastning
Preload
Kontraktilitet
Afterload
Preload
Tensionen i vä kammarens vägg
i slutdiastole
• Slutdiastolisk volym
• Slutdiastoliskt tryck
• Kammarväggens tjocklek
PCWP
SVR
Kompensatoriska mekanismer vid
hjärtsvikt
(MAP - CVP)
= CO x SVR
SVR
Sviktdroger
• Inotropa
• Dilaterande
• Kontraherande
• Kombinationer
PCWP
Inotropi
SVR
Inotropa droger
Beta agonister
• Dopamin, Dobutamin, Adrenalin,
Noradrenalin, Isoprenalin, Efedrin
Adrenerga receptorer
β: pos. inotrop och kronotrop effekt
α: konstriktion
β: dilatation
Dopamin: vasodilatation
Inotropa droger
Beta agonister
• Dopamin, Dobutamin, Adrenalin,
Noradrenalin, Isoprenalin, Efedrin
Phosphodiesteras hämmare
• Amrinon, Milrinon, Enoximon
Kalcium sensitiserare
• Levosimendan
Frisatt intracellulärt
Ca
2+
Beta agonister
Phosphodiesteras hämmare
Beta
Beta agonist
agonist
Myocyt
Myocyt cellmembran
cellmembran
Receptor
Receptor
ATP
PDE
cAMP
2+
Ca
Ca2+
2+
Ca
Ca2+
AMP
Protein Kinas
2+
Ca2+
frisatt
2+
Ca2+
lager
Kalcium sensitiserare
Troponin
Actin + Myosin
Muskelkontraktion
DOPAMIN
Receptorer: DA, β, α
Effekt:
Låga doser
Mellan doser
Höga doser
2-5 µg/kg/min
5-10 µg/kg/min
>10 µg/kg/min
DA, β
β
α
Inotropi
SVR
DOBUTAMIN
Receptorer:
β, α
β> α
Effekt:
Pos inotrop effekt (i högre doser även kronotrop)
Vasodilatation
INODILATOR
PCWP ↓
Inotropi
SVR
ADRENALIN
Receptorer:
β, α
Effekt:
Låga doser
Mellan doser
Höga doser
15-30 ng/kg/min
30-150 ng/kg/min
150-300 ng/kg/min
β
α+β
α
Inotropi
Kronotropi
SVR
NORADRENALIN
Receptorer: α och β
Effekt:
α-effekter vid lägre doser än adrenalin
β-effekter som hos adrenalin, d v s samma
inotropa effekt men med mera vasokonstriktion
Inotropi
SVR
ISOPRENALIN
Receptorer:
β
Effekt:
Dosberoende pos inotrop och kronotrop effekt
Vasodilatation
INODILATOR
Kronotropi
Inotropi
SVR
EFEDRIN
Receptorer: α och β
Effekt:
ökar BT
ökar HR
Kronotropi
SVR
FENYLEFRIN
Receptorer: α
Effekt:
ökar BT
sänker HR reflektoriskt
SVR
PHOSPHODIESTERAS
HÄMMARE
Milrinon (Corotrop®)
Effekt:
Pos inotrop och lusitrop effekt
Vasodilatation
INODILATOR
PCWP ↓
Inotropi
SVR
KALCIUM SENSITISERARE
Simdax®
Effekt:
Pos inotrop och kronotrop effekt
Vasodilatation
INODILATOR
PCWP ↓
Inotropi
SVR
Dilaterande droger
•
•
•
•
Nitroprussid (Nitropress®)
Nitroglycerin
Dihydralazin (Nepresol®)
Labetalol (Trandate®)
Dilaterande droger
Nitroglycerin
(Nitroprussid)
Nitroprussid
(Nitroglycerin)
Dihydralazin
Labetalol
Dilaterande droger
När? Vad?
Inotropi
• Dopamin, Adrenalin
Inotropi + vasodilatation
• Dobutamin, Milrinon, Levosimendan
Vasokonstriktion
• Noradrenalin, Fenylefrin
Vasodilatation
• Nitroprussid, Nitroglycerin,
Dihydralazin, Labetalol
Framgångsfaktorer
• Kännedom om drogernas farmakologiska
effekter
• Adekvat cirkulatorisk monitorering