REVIST A MEDICA DíteclClr: Dr. JOAQUlN ZELEDON TOMO III ~ .~" t:lclusiv~mrntt San José. Costa Rica. Diciembre de 1938 No. 56 -,..- ~ ..'" '-1 pnson~Jn. Ca.llndo l~ Rrvjsr.ll iln1trpr o impURnr cualquiu articulo. 10 bni tn = fOJrn:li tditori;¡,1 o de comrnratio. r;:\'l l2J -- ,~,. NO Suscrición anual Núm~ro a:ra'Sado ~ Allo , VI '.00 4.. 12.00 •..••.••. 2.0~1 I ~~======== EDITORIAL La puesta en circulación del presente número ha sido adelantada; en lugar de salir el 31 del mes, como es nuestra regla, sale el 15. DoS' motivos nos han hecho proceder así. En primer término el interés que tenemos de que este número circule más o menos al mismo tiempo que se verifica el Congreso Médico que se reunirá en l'a ciudad de San Ramón el 18 det corriente. En segundo lugar hemos querido que llegue a manps de nuestros lectores antes de que las festividades de fin de año vengan a pone~ en el ambiente su locura y SIl alegria bullangeras, poco propicias a las tareas del espíritu. El presente número de "Revista Médica" y el Congreso de San Ramón, serán pues las dos últimas manifestacionies de las actividades médicas y científicas nacionales que tengan lugar este año. En un país como el nuestro, en que no existen Sociedades científicas, ni Academias, estos Congresos son la única manifestación posible de tal ciase de actividades. Nosotros las creemos de máxima utilidad para todos los profesionales. En efecto, si el artículo de revista es más meditado, más reposado, más lastrado por abundante documentación bibliográfica, esto no obsta para que sea algo infinitamente menos viviente que la exposición que se hace en una asamblea científica. Hay aquí más calor, más movimiento, más vida. Las objeciones surget!', las respuestas vienen, se in."ocan experiencias ,'ividas, se recuerdan hechos de pasadas observaciones clínicas, se discute, se aclara, se comprende. y todo ello con el brillo, la vivacidad, la rapidez, de un espléndido "feu d'artifice". Debemos pues, todos y cada uno de nosotros, y en cuanto esté a nuestro alcance, contribuir al mayor éxito de estos Corlgresos; aportando los ' 376 REVISTA MEDICA unos sus observaciones, interesándose por ellas los demás, recordando en ese día que nunca somos sino estudianles, pero que cada uno de nuestros compañeros tiene un caudal de observaciones, de reflexiones, de experiencia, que lo hacen nuestro maestro en determinado tema. Seanos pues permitido augurar una brillante jornada científica para el 18 de este mes y permítasenos también cerrar nuestras labores de 1938, deseando para nuestros colegar, para los colaboradorer y para los anunciantes de "Revirta Médica", un muy feliz año nuevo. : a: REVISTA MEDICA 377 TRABAJOS DE LA UNIDAD SANITARIA LOUIS SCHAPIRO Un año de experiencia sobre el Examen Médico Pre-Nupcial Voluntario Por el Dr. ;. Fermoselle Bacardí Direcror El señor Ministro de Salubridad Pública y Protección Social, doctor don Antonio Peña Chavarría, oos dió instrucciones para llevar a la prác. tica, como ensayo, e! EXAMEN MEDICO PRE·NUPCIAL VOLUNT ARIO en el cantón de La Unión. Y al efecto, el señor Ministro se puso en contacto con la Autoridad Eclesiástica, y en cartas de fecha 21 de Agosto de 1937, y de! 27 del mismo mes y año, cruzadas entre e! señor Vicario General, don Víctor M. Sanabria (actual Obispo de Alajue!a) y la Secretaría de Salubridad Pública, respectivamente, se cOl>Vino (previa conversación) en que se haría e! primer ensayo en La Unión, como refleja el siguiente párrafo de la primera. carta citada que dice: "Como el señor Ministro insinuaba que dichos planes comenzarán a actuar en la Unidad Sanitaria de Tres Ríos, en estos días conv.ersaré con e! señor Cura de aquella- localidad para que por todos los medios a su alcance . apoye este primer ensayo" . Fácil nos fué ponernos de acuerdo con e! señor Cura de La Unión, Presbíero don Santiago Zúñiga Sanabria, e! que en todo momento mostró amplias simpatías con esta idea, y a, quien se deben, en una gran proporción, los resultados satisfactorios de este ensayo, pues sin su constante colaboración nuestros esfuerzos habrían resultado nulos. En e! transcurso de! mes de Setiembre de 1937 se hizo el primer examen médico pre-nupcial voluntario, iniciando el plalll trazado. En ese mismo mes hubo dos matrimonios, y en uno de ellos logramos poner en práctica esta medida. Nos satisface hacer constar que en Grecia el doctor Cornejo, Director de aquella Unidad Sanitaria, en colaboradón con el señor Cura de ese lugar, trabaja d~de ésta misma época, con acierto, en el examen mé· 378 REVISTA MEDICA dico pre-nupcial. Del mismo modo, en Turrialba, el doctor Ama,dor, Director de la Unidad Sanitaria, lleva al terreno práctico esta medida profiláctica. Y el doctor González, al frente de la Unidad Sanitaria de S.nto, Domingo, va iniciando, siempre en asocio del señor Cura de la localidad, ésra bie~hechora práctica. Antes de expolJler nuestra experiencia, en el primer año de trabajo. en este asunto, ofrecemos algunos datos numéricos en qué basarla, con ligeras consideraciones de orden médico, sociales, eugenésicas y sanitarias. Aunque el título de este trabajo dice "un año de experienci't, etc.", abarcamos trece meses con el propósito de trabajar con números mayores, toda vez que ellos son, de por sí, reducidos, pero el lector podrá apreciar, con suma facilidad, lo que corresponde al "ño exacto. El cantón poseía al 31 de Diciembre de! año 1936, 6.357 habitantes, y a fines de! 1937, 6.533. La nupcialidad, en los 10 años anteriores, incluyendo el 1937, la exponemos en e! cu••dro N' 1. CANTON DE LA UNION Número de habitantes, matrimonios y nupcialidad s Años Habitantes 1928 1929 1930 19.H 1932 19.>3 1934 1935 1936 1937 5253 5368 5504 56H 5746 5856 0036 6202 6357 6533 ~útJIero de matrimonios ~upcialic1Rd por mil habitantes. 54 33 10.27 25 1.54 5.34 5.:;..) 5.97 7.62 4.99 6.13 6.73 30 31 35 46 31 39 40 6.14 - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~ -.._ ~ Cuadro XQ 1 Los matrimonios efecruados en los trece meses que estudiamos fuercln 34 (1) y se expresan en el cuadro N' 2. Como no todas las personas que se hicieron e! examen médico pre· nupcial se casaron, ni tampoco pudimos lograr que todas las que se casaron se hiciesen di.cho examen, nos vemos obligados, por estos hechos, • presentar e! asunto en estos dos aspectos: l.-Estudio de las condiciones sanitarias y eugenésicas de las personas que conrrajeron matrimonio previo examen médico, y 2.-Resultado de los exámenes médicos pre-nupciales en personas que no se han casado. 379 REVISTA MEDICA - 193 7 MESES J 938 1, NV de .1Ilatrimo- MESES. nlos. Enero Febrero Marzo Abril !\layo Junio Inlio Septiembre Octubre Noviembre Diciembre 2 2 .3 1 4 meses 8 A~osto Septiembre 11 Cuadro 9 meses I l· ~Q de Matrim<>. nios. 2 3 5 2 4 O 2 .3 5 (1) 26 NQ 2 Después haremos un RESUMEN, Comentarios, y termínaremos con nuestras CONCLUSIONES. ' Estudio de las condicionea sanitaria. y eugenésicas de las personas que contrajeron matrimonio previo examen médico voltmtario En los trece meses que estudiamos se efectuaron 34 matrimonios, es decir, que 68 personas se casaron. De esas 68 personas, 49 se hicieron el examen médico, lo que representa el 72';'., quedando 19 personas sin cum· plir, por diversas razones, el requisito voluntario (28%). El examen médico de ambos cónyuges se hizo en 23 parejas, repre· sentando el 67.6%, Y en 3 matrimonios más, sólo uno de los cónyuges. Expresándonos de otra m~ra diremos que 8 parejas no se exami· naron (16 personas) y en otras 3 parejas (6 personas) uno de los con· trayentes (3 personas) tampoco. Enferlnedadea encontrad ... SIFILIS.-En las 49 personas dichas encontramos 8 casos de sífi· lis, lo que representa el 16.32"'0 de frecuencia de esta enfermedad en los que llegaron a contraer matrimonio. En los 8 casos de sífilis tenemos 5 hombres y 3 ml!jeres. De los 5 hombres sifilíticos, 3 se casaron con mujeres que habían (1) Se efectuaron dos el cantón de La Unión. matrimonio~ Ulá;, pero de peuonas no residentes en 380 REVISTA MEDICA sido examinadas y estaban exentas de esta enfermedad; uno vlvla maritalmente desde hacía mucho tiempo con ella, y estaba también e!lferma. El 59 caso se casó con una joven que no fué examinada anterionnence. pero cinco meses después vino a la Unidad con manifestaciones secundarias de lúes y con reacción serológica. fuettemente positiva. Este hombre, rebelde a someterse al tratamiento aconsejado oportunamente, impidió la efica.cia de la acción deseada. De las 3 mujeres luéticas, ya dijimos que una. vivía desde época anterior maritalmente con un hombre sifilítico. Las otras dos, con sífilis hereditaria, una contrajo marrimonio con un hombre sano y la otra fué violada sin que él se examinase anterionnente. EPILEPSI~.-Una mujer padecía de ataques epilépticos. PORTAOORES DIFTERICOS.-Se encontraron dos casos, uno en un hombre de 22 años y el otro en una mujer de 37 años. Ambos fueron tratados, y cultivos repetidos ulteriores resultaron negativos. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.-Aunque no tienen importancia, de primer orden para estos fines, mencionaremos que tuvimos un caso de dilatación cardioaórtica. No se descubrió ninguna otra enfermedad. Violaciones y Raptós De los 34 matrimonios efectuados, entre violaciones y raptos previos, se registran 5 casos conocidos, y en 3 de ellos, ya había emb"razo. Además, 3 parejas hacían vida marital. Es decit, que desde este punto de vista tenemos 8 "anomalías" que deben tomarse en cuenta para abotdar el estudio de estos problemas sociales. Edad de los contrayentes En el cuadro ~ 3 expresamos, para hombres y mujeres, las edades a que ésros contrajeron matrimonio, en cifras absolutas y también relativas (tanto por ciento) en cada uno de los grupos de edades en que los hemos dividido. En dicho cuadro (N9 3) vemos, que la edad a que los hombres contrajeron matrimonio con mayor frecuencia, fué el grupo de 22 a 26 años (46% del total de los 24 hombres que se casaron previo examen médico) . De 17 a 21 años se casaron el 125%. En cambio, las mujeres se casaron, en su gran mayoría, de los 17 a los 21 años (64%). Equilibrio Matrimonial Nos referimos a la reladón de las edades de los contrayentes, y abarcamos solamente las 23 parejas sometidas a exámenes, es decir, 46 perso- 381 REVISTA MEDICA gOMBRES EDAD, años. B a 16 17 a 21 22 a 26 27 32 41 51 a a a a 31 40 50 60 MUJERES Cifras Cifras Cifras absolutas relath"as absolutas o o 1 Cifrtls relativas 4 3 11 12.5 46.0 16 2 64 O 4 4 16.6 16.6 4.2 4.2 4 16 1 1 4 4 O O 1 1 24 25 Cuadro NQ3 nas. &1uc:!iand.o el equ\t\bt\o entte la~ eC:!aC:!e~ c:!e lo~ c.ontw¡ente~, encoutta- mos que en 17 oportunidades el hombre es mayor que la mujer, oscilando es", diferencia entre 1 a 28 años; en dos ocasiones de la misma edad y en cuatro la mujer mayor que el hombre. Existe un "equilibrio armónico" (6 a 10 años de diferencia en favor del hombre) en sólo 6 ll1atrimonios del total de 23... Edades sumadas de los cól1yugues Las ed;ldes sumadas de los cónyuges varían desde 38 hasta 48 años, pero hay una fuerte porción (60%) entre los 38 a 49 años (14 matrimonios). Estos hechos, y los relatados en los dos párrafos anteriores nos permiten observar que en muchos casos el matrimonio es prem"'turo pata ambos, especialmente para la mujer. Pero existe, sobretodo, un "desequilibtio" entre las edades de los cónyugues lo que es poco satisfactorio, siendo unas veces muy pequeña, nula y hasta illiVertida la fórmula deseable, y otras excesiva la diferencia en favor del hombre (22 %). Resultados de los exámenes médicos pre..nupeiales en persona' que no se han casado Solamente 6 personas con examen médico no se han casado en el cantón de La Unión, pero uno. de ellas (un hombre) contrajo matrimonio fuera de este lugar y se hizo el examen con ese fin (estaba en buenas condiciones) • De estas 6 personas dichas, 3 resultaron luética. (dos hombres y una mujer) no presentándose ninguna otra enferllledad. La mujer, heredoluética, estaba embarazda (3 meses y medio) y terminó en un parto prematuro (6 y medio meses). 382 REVISTA MEDICA De estas personas, dos están actualmente en tratamiento. L~, otra, después de iniciarlo, lo abandonó, seguramente, por vivir bastante lejos de la Unidad. RESUMEN El total de las personas que se hicieron e! examen médico pre.nupcial voluntario fué de 55 (49 que se c"saron más 6 que no lo hicieron). De ellas resultaron luéticas 11 (7 hombres y 4 mujeres), lo que representa el 20% de frecuencia de sífilis entre los candidatos a matrimonio. De las Í1 personas luéticas se casaron 8, habiéndose efectuado uno de los matrimonios entre dos enfermos que vivían maritalmente desde época anterior (tenían 3 hijos vivos, 1 muerto y un aborto). Un caso de violación de una joven heredoluética. De éstas once personas una era viuda, las otras 10 solteras. En cuanto al est"do civil de las 55 personas examinadas resultaron 51 solteras y 4 viudas (dos hombres y dos mujeres), habiéndose efectuado un matrimonio entre una pareja de viudos. De las 49 personas que se casaron con examen pre-nupcial, 24 eran hombres y 25 mujeres. La nupcialidad femenina fué muy frecuente entre los 17 a 21 años (64'/0) y la masculina entre los 22 a 26 años (46~;). De I~s 11 personas que resultaron luéticas, dos se ausentaron de! cantón después de iniciado el tratamiento, y de las 9 restantes se están tratando 4, dos de ellas si haberse casado y "con esa finalidad". COMENTARIOS 1) Qué se ha logrado con un año de trabajo. a) Descubrir 11 casOS de sífilis entre 55 personas examinadas (20'70) . b) Iniciar e! tratamiento en 7 de ellas (dos trasladadas a otro lugar, un abandono y 4 lo continúan en la Unidad). c) Tres luéticos no se casaron (dos se tratan con e! deseo de casZ<l'se más ade!ante). d) Se descubrieron dos portadores diftéricos que lo han dejado de ser. e) Se va creando e! hábito entre la población del examen médico pre-nupcial. f) Se está estudiando e! problema y adquiriendo una experiencia que ha de ser útil para extender el ensayo " otros lugares de! país. g) Hacer diagnósticos de enfermedades ignorad..s por la persona. REVISIA MEDICA 383 2) Qué no se ha podido lograr todavía. ~) Que todos los que se casaron se hicieran el examen médico (19 personas, 28%). b) Que todos los casos de mes se traten (4 no han iniciado el tratamiento no obstante requerimientos, y otro abandonó). c) Que algunos luéticos se hayan casado (han habido casOs es· peci..!es, como violaciones, legalizaciones de maritazgos antiguos). CONCLUSIONES 1) En vista del número de violaciones y raptos se hace necesario intensificar una campaña tendiente a despertar la conciencia pública sobre los peligros del ",¡mor libre" y sus consecuencias inmediatas (contagio ve· néreo, embarazos 'clandestinos") y mediatas (hijos naturales, desprecio so· cial, conflictos familiares, etc.) 2) Iniciar la educación sexual desde la escuel~ primaria (desde el hogar mejor aún; con sólo no mentirle al niño bastaría) en adelante, con toda la prudencia necesaria pero en forma· eficaz (violación en una niña de de 13 años 4 meses) especialmente entre las niñas antes de abandonar las aulas para evitar los peligros anteriores y en los hombrecitos tratando de elevar la moral sexual y evitar el peligro venéreo. 3) Continuar adelante la campaña antiluética emprendida e intensificar el trabajo tendiente a evitar el abandono de los tratamientos especí· ficos, tanto con cartas y propaganda de educación sanitaria, folletos, películas, como con la enfermera visitadora. 4) Extensión a todos los lugares donde existan Unidades Sanitarias del examen médico pre-nupcial voluntario, COMO ETAPA PREVIA A LEGISLAR. 5) Haciendo obligatorio, no el CERTIFICADO PRE·NUPCIAL (a los sanos, se entiende) sino el EXAMEN MEDICO PRE-NUPCIAL, lo que permite, sin duda, conocer las condiciones del nuevo matrimonio y tratar de persuadir en los casos necesarios para un tratamiento específico. Y más adelante, cuando la experiencia de esta segunda etapa "lo exija" en forma. imperiosa, ha de venir, para completar, 6) la declaración de obligatoriedad del tratamiento antisifilítico en las personas afectadas de esta enfermedad, y 7) el considerar como DELITO el contagio sifilítico, tanto matrimonial como extra-matrimonial, más grave aún. 8) cuando exista la posibilidad (embarazo) de un heredoluético. Tres Ríos, Noviembre de 1938. 384 REVISTA MEDICA Fracasos y peligros del anticoncepcionismo "Stercum elephantinum cum melle "mixtum el in 'Vul'Va mulieris positum "nunquam p.ermittit concípere" La anterior receta, que d.,ta del siglo XI y que sirve de epígrafe al trabajo que bajo el mismo título de esta crónica publica en la revista " O Hospital" el Dr. Rolando Monteiro, nos dice, al mismo tiempo que la antigüedad de las tentativas humanas para engañar y defraudar a la naturaleza, la fantasía y la ignorancia que poní~.n en el logro de sus fines. Pero ésta, que nos parece antigua es, en realidad y compa,rativamente, una casi contemporánea fórmula anticoncepcionista. Según Monteiro, la primer referencia escrita que sobre métodos anticoncepcionistas se conoce, data de 1850 años A. de C. y se encuentra en un papiro de la lZ' dinastía (papiro de Petri y Kahum). Poca diferencia por lo demás existe entre la fórmula preconizada por el autor latino del siglo XI y la empleada por los egipcios veinte siglos antes; estos, en efecto, en lugar de los excrementos de elefante, empleaban los de cocodrilo, que les quedaban sin duda más al alcance de la mano. No sólo desde la más remota 2¡l'Jtigüedad, sino hasta entre los pueblos más salvajes y bárbaros, las prácticas anticoncepcionales son ensayadas. Y entre los pueblos civilizados, ya sabemos cómo se ha infiltrado el mismo virus que ataca y carcome "el más sagrado pa,rrimonio humano: la natalidad", según la. vigorosa expresión de Monteiro. Por egoísmo en unos casos, por vanidad en otros, multitud de mujeres hay que no quieren de ninguna manera encarar los deberes y sujeciones a que las obliga b maternidad. El deseo de nos desaprovechar durante los últimos meses del embarazo las ocasiones de divertirse, el impedimento que la maternidad significa para mujeres de tendencias licenciosas en las diferentes capas sociales; sentimientos todos tan bajos y tan viles que llegan a colocar al ser humano en un nivel inferior al de los animales que siquiera gozan del noble privilegio de no saber evitar la maternidad... Esos, y los demás inconfesables motivos por los que la mujer se REVISTA MEDICA 385 priva de su más noble y gloriosa función: la maternld~d, son, en el ánimo de algunas tan fuertes, que ni la misma religión, con todo y su formidable poder sobre la conciencia· femenina logra vencerlos. La disolución de la familia, las rupturas de hogares, todas las fatales consecuencias que, desde el punto de vista social y moral tiene el anticoncepcionismo, tampoco logran detener sus avances. "Y cómo no va a ser así, cuando al lado de las sociedades y ligas de "Birth control", alIado del mundanismo antiprocreador, están los prO. pios médicos, renegando el juramento hipocrático, como cómplices conscientes de estos métodos antinaturales, sobrados todos ellos en peligros y maleficios para el organismo procreante, para la progenie y para la humanidad?" (Monteiro). Pues no es sólo desde el punto de vista del hogar, de la moral y de la religión, de la familia y de la, sociedad, que los métodos anticoncepcionales tienen consecuencias funestas. También las tienen, y muy graves, sobre el organismo de la mujer que a ellas se somete y que paga así, y a menudo cruelmente, su tentativa para escapar a las leyes del creador, a las formidables finalidades de la naturaleza. Lo peor, y lo más tristemente irónico de todo esto, es que, a menudo, la mujer que tal vez ha destruido ya la felicidad de su hogar, que se ha conquistado el desprecio de su marido, que ha merecido el anatema de la Iglesia, que ha arruinado y comprometido a. veces definitivamente su salud y su equilibrio sexual, se encuentra un buen día con que todas sus sabias maniobras han fracasado y que la naturaleza, vencedora al fin, le impone la tan temida maternidad. Pero no será ya una maternidad gloriosa y noble como la de toda mujer pura que voluntariamente consiente en ella, sino el peso que cargará contra su voluntad, como arrastra el reo su grillete. El Dr. Monteiro, en el admirablemente documentado artículo que inspira esta crónica, analiza detalladamente todos los métodos y sistemas empleados para defraudar la naturaleza: desde el puerco procedimiento del estiércol de cocodrilo, hasta los más modernos y científicos métodos biológicos como el de Ogino y Knauss, y prueba que no hay una solo que sea inofensivo, ni que posea absoluta seguridad. Esos métodos son infinitos. Sigamos a Monteiro en el análisis y crítica que hace de cada uno de ellos. Figuran en primer lugar los que no requieren el empleo de ningún instrumento, producto químico o procedimiento biológico. En este recurso el papel principal lo juega el hombre y consiste principalmente en alteciones contra na~ura de la cópula que Monteiro juzga como modalidades 386 REVISTA MEDICA de masturbación. ' Tales son: coi tus vulvar, coitlls interruptus, coitus reservatus y coitus saxonicus. El más frecuente es e! "coitlls interruptus". Pareciera a primera vista que es un procedimiento que si a alguien pudiera causar perjuicios sería al hombre que lo practica. Y sin embargo, no es así. No sólo e! organismo masculino sufre un choque profundo que repercute seriamente sobre su sistema nervioso, sino que también para la mujer tiene consecuencias desastrosa. Según H. Naire, el coitlls interruptus, es causa de congestión pélvica crónica revelándose por un aumento general de la sensibilidad pélvica, dismenorreólS, meno y metrorragias, metritis, salpingitis y ooforitis. Según Monteiro, causa serias perturbaciones en e! organismo femenino; congestión pélvica, insuficiencia de la excitación genésica, influencia desfavorable sobre e! psiquismo. El mismo Haire opina que muchas intervenciones quirúrgicas serí::.n evitadas si esa práctica fuera descubierta por el médico y abandonada a tiempo por la enferma. Schmeche! y Franke! consideran que una de las más frecuentes consecuencias de! "coitus interruptlls" es la parametritis posterior. Además, hay que tener en QJenta los desastrosos efectos que so~re el equilibrio sexual y psíquico de la muier tiene la falta de absorción pot los órganos femeninos de! esperma masculino. En cuanto a medios mecánicos, el instrumental para aplicación local en ambos sexos, es muy abundante. El más común y, aparentemente, e! más inofensivo, es e! preservativo o condom, inventado pz.ra evitar las contaminaciones venéreas y aprovechado después para fines anticoncepcionales. Su eficacia no es absoluta: segúIl! E. Charles, sólo es seguro en e! 82 % de los casos y N. Haire hace bajar esta cifra de seguridad al 46 %' De otra parte, tampoco es inofensivo. F. Heimann hace notar que en los casos de flujos vaginales debe tenerse presente que pueden ser debidos al uso del condom. Balthazard atribuye esta acción patológica a factores puramente mecánicos, mientras que según Niedermeyer se trata de una acción química producida por alguna substancia química que entra en su composición. W. Dother y Sedillot atribuyen las vaginitis causa'¿as por el empleo de! condom al hecho de que las secreciones ácidas vaginales durante la cópula, no son neutralizadas por la almlinidad del esperma, produciéndose así la irritación y descamación del epitelio vaginal. Cabe finalmente la misma objeción que para e! "coitus interruptus": la impregnación espermática de! organismo femenino--indispensable para e! equilibrio psíquico y sexual de la mujer-no puede desde luego efectuarse y todas las secuelas derivadas de la carencia de esa impreg- REVISTA MEDICA 387 nación hacen su aparición, turbando profundamente el psiquismo y la vida sexual ge la. mujer. Además de! condom de uso masculino, son innumerables los aparatos y dispositivos mecánicos que se han ideado para aplicarlos a la mujer y evitar con ellos la fecundación. En su gran mayoría estos dispositivos tienen por objeto interrumpir e! tránsito cervicaL Los principales son los pesarios de formas y materiales diversos, los capuchones cervicales capuchones oclusivos de catchouc, diafragmas vaginales, esteriletes, etc. etc. No hay uno sólo de estos dispositivos que no tenga una acción d",sastrosa sobre los órganos femeninos y cuyas consecuencias no sean conocidas. Gummert, con datos estadísticos probó que en 175 mujeres que usab"", tales dispositivos hubo 78 abortos, de los cuales, e! 81 % fueron sépticos, con una letalidad de 13 casos. No menos dócllelites son las investigaciones de Reits y Barbe, que han probado las graves consecuencias que trae consigo el empleo de cualquiera de estos dispositivos mecánicos. Los métodos químicos no son menos abundantes. El más comúnmente empleado es la irrigación vaginal con diversas sustancias químicas. Según Stone, sus fracasos llegan al 42,1 % y al 74 % según N. Haire. Por eso la irrigación post-coito es completada COn la introducción previa al acto sexual de diversas substancias bajo forma de óvulos, tabletas o pomadas. El porcentaje de seguridad con .Jos productos químicos espermaticidas es de! 50 %' Al lava¡do vaginal se le puede desde luego objetar la misma acción que tiene el condom: la de impedir la impregnación espermática de la mujer, con todas sus consecuencias. A los productos espermaticidas se les puede objetar sobre todo e! hecho de que--si a pesar de su empleo-el embarazo llega a realizarse, el producto será un individuo posiblemente tarado por proceder de un espermatozoide que---alln cuando sólo lo fuera muy levementc--ha sufrido la influencia t6xica de la substancia química empleada. El fracaso de tOdos los anteriores métodos indujo al empleo de métodos quirúrgicos más radicales. Se han empl~ado también, entre los procedimientos sugeridos por los más modernos adelantos de las ciencias, los métodos físicos y los biológicos. La sóla enumeración de los procedimientos quirúrgicos puestos en prácrica para lograr la esrerilización de la mujer, ocupa, en e! artículo de Monreiro, Una página. No hay interés en reproducir ral enumeración; para nuestro objero básrerJos cirar el juicio de este autor sobre tales procedimientos: 388 REVISTA MEDICA "Con todos estos métodos quirúrgicos que pretenden evitar el embarazo temporalmente, volviéndole a hacer posible una segunda operación, es decir, deshaciendo lo que fue hecho en la primera intervención, se han observ:;do fracasos. Incluso con el método de Madlener, muy empleado en Alemania como el mejor método esterilizante, se constatan fracasos: la trompa recupera su permeabilidad". De manera, pues que con estos métodos qUlrurgicos hay, además del riesgo operatorio, las posibilidades del fracaso. Los métodos físicos consisten principalmente en la irradiación de los ovarios. La irradiación, según las dosis a que se le emplee, provoca la destrucción tisular en el siguiente orden: 1· Folículos en vía de maturación; 2· Folículos primitivos; 3· Cuerpos amarillos; 4' Células endoteliales; 5· Epitelio germinativo, y 6· con dosis fuertes, el propio tejido conjuntivo ovariano. La dificultad de escoge! la dosis óptima, ya que, muy débil expone al fracaso y demasiado fuerte a lesiones graves, hace que este método sea muy poco empleado: más bien puede decirse que está ¡:bandonado. y hay que regocijarse de ello, ya que son numerosos los autores que han demostrado que en el posible caso de que el embarazo sobrevenga a pesar de la irradiación, el producto puede presentar muy serias distrofi<JS. La estadística de Murphy, que cita Monteiro es demostrativa: en 625 embarazos sobrevenidos en mujeres anteriormente sometidas a la irradiación, hubo 24 % de abortos, y el 12 % de los hijos que nacieron presentaban defectos somáticos. No menos clara es la de Maurer: en 229 hijos de madres irradiadas, 53 (22,2%) presentaban defectos más O menos graves, de carácter somático o psíquico. Los métodos biológicos tratan de utilizar las reacciones inmunitarias del organismo o sus acciones hormonales, para ponerle en tales condiciones que hagan imposible sea la fecundación, sea la evolución del óvulo fecundado. Lo sespermatozoides introducidos por vía p~<1"enteral en un organismo animal (no importa de que sexo) provocan la formación de anticuerpos (espermatotoxinas, espermatolisinas, etc.) capaces de destruir. o por lo menos de inactivar los espermatozoides. Este principio, puesto en evidencia desde 1899 (MetchnikoH y Landsteiner) se está usando en Rusia con fines anticoncepcionales, desde 1926. Los éxitos que acusan los autores rusos alcanzan a un 86 %' La duración de los al1iticuerpos en el organismo no es indefinida, sino de 6 REVISTA MEDICA 389 a 18 meses, al cabo de los cuales, si se desea prolongar la incapacidad para la fecundación, es necesario aplicar un nuevo tratamiento. Es hasta ahora el único método al que no se le han achacado consecuencias más o menos graves para el organismo femenino. La esterilización hormonal es de tres tipos: hiper-hormonal, antihormonal y hetero-hormonal. Con ninguno de los tres métodos se han logrado resultados satisfactorios y por lo tanto no han pasado de su faz experimental. El estudio fisiológico de los ciclos menstruales y los períodos en que dentro de ellos la mujer es apta para ser fecundada, han dado lugar a uno de los métodos que más esperanzas hizo cor:cebir a los anticoncepcionis:coS y que más controversias y estudios ha provocado. Nos referimos al método de Ogir:,o y Knallss. A pesar del interés y dd sinnúmero .de trabajos a que ha dado lugar este método, la impresión que se desprende del estudio de esos trabajos y de las estadísticas obtenidas, es que no hay todavía la menor seguridad en cuanto al período exacto durante el cual la mujer es fisiológicamente infecunda. De aquí los innumerables fracasos que se presentan al tratar de poner en práctica ese método. En resumen: dejando de lado las consecuencias desastrosas que para la familia y la sociedad tiene el anticoncepcionismo, procedimiento revelador de la más profunda amoralidad, como lo es toda desviación de las funciones naturales, de los innumerables estudios y observaciones a que ha dado lugar, se desprenden, irrefutables, las siguientes conclusiones: a) No hay un sólo método :<nticoncepcionista que sea absolutamente seguro. Siempre puede sobrevenir un embarazo que, por múltiples motivos o no llega a su término normal, o, si lo alcarlza, tiene grandes probabilidades de que el producto nazca tarado somática o psíquicamente (Va.erting). b) Todos los métodos anticoncepcionistas tienen una gravísima repercusión sobre el estado sexual de la mujer, sobre su psiquismo y juegan un papel esencial en la etiología de una larga serie de afecciones ginecológicas:hemorragillls graves, parametritis, pdvi-telulitis, amenorreas, metrorragias, anexitis, embarazos ectópicos, lesiones ulcerosas del cuello y de la vagina. Fetch ha insistido últimamente sobre uno de los mayores peligros de las prácticas anticoncepcionales: su posijJle influencia sobre la aparición de fibromas y cánceres. Desde' 1813, Bayle escribía: "La matriz que no hace hijos, hace fibromas". Hay que reconocer que poco ha ganado la humanidad desde las épocas faraónicas en el empeño de hacerle trampas a la Naturaleza; y que desde la porquería de elefante, hasta los ultracientíficos rayos X, la dife- .390 REVISTA MEDICA rencia es paca en cuanta a resultadas. La fecundidad, razón suprema de ser del hambre, se impone y rampe siempre las vallas que el vicia y la degeneración tratan de levantar ante ella, castigando de pasa, cruelmente, a las que se proponen imponerle sus egoísmos. (van Bülow) El expendio de productos destinados a la esterilización biológica de la mujer En este mismo número nas referimos en crónica detallada, a los peligras y fracasas de las diversas métodos empleadas par;; evitar el embarazo. En el "Día Médico" de Buenos Aires, encontramos una referencia a la consulta que el Departamento de Sanidad de la Argentina, hizo a su asesar jurídica para saber si el expendio de los diferentes productos biológicas que han sido lanzados al mercado, con fines malthusianos, puede ser autorizado a no. He aquí algunas de los párrafos del citada informe, que juzgamos útil sean conocidas: "No existe disposición expresa que prohiba la circulación o que reglamente el expendio de productos inherentes a la esterilización biológica de la mujer, como no existe prohibición o sanción establecidas de antemano contra cosas imposibles como sería una invención destinada a destruir el equilibrio universal o el mundo que conocemos. Pero las autoridades encargadas de velar por la COnservación y salud de la raza aun cuando carezcan de disposición expresa no pueden permitir la difusión o expendio de productos O procedimientos destinados a la esterilización biológica, aÚn transitoria, como atentatoria a la conservación de la especie y de la salud moral". " en el lenguaje del derecho se entiende por "buenas costumbres" el cumplimiento de los deberes impuestos al hombre por las leyes divinas y liumanas. La esterilización biológica es contraria a ellas y a las leyes universales de la misma biología" ..."la base de la organiZ¡Ición social es la familia, el hogar, el matrimonio, y uno de los fines de éste, es la conservación de la especie". "Producir esterilidad debe equipararse a la impotencia o muti- REVISTA MEDICA 391 lación". "La Ley 13, Título 8, Parto 7, establece que el que castrare o mandare castrar a alguno es tratado como homicida, si no lo hiciere por razón de enfermedad que exigiese esta operación". Concluye el letrado consultado declarándose totalmente opuesto a que tales productos sean de libre venta y lo hace en los siguientes precisos términos: " ... con los antecedentes que menciono creo que bastaría para no hacer más extensa la resp.uesta que deba darse a la pregunta de la Dirección General de Higiene de la Plata EN EL SENTIDO DE QUE LAS AUTORIDADES NO DEBEN PERMITIR QUE CIRCULE EN EL COMERCIO NINGUN PREPARADO O PROCEDIMIENTO DESTINADO A LA ESTERILlZACION BIOLOGICA DE LA MUJER". .._...- - - - ---- 392 REVISTA MEDICA Encuesta entre algunos médicos sobre los resultados por ellos logrados con el empleo de la Sulfanilamida y derivados en el tratamiento de las gonococcias "Revista Médica" deseando tener un criterio esencialmente nacional en relación con los resultados obtenidos por nuestros profesionales con la Sulfanilamida y compuestos análogos, dirigió un cuestionario a 50 médicos de la capital. En ese cuestionario se contemplan varios pumos: vía de empleo del medicamento (oral o parenteral); empleo conjunto de tratamientos locales; momento de iniciación del trat~.miento quimioterápico; porcentaje de curaciones logrado; complicaciones sobrevenidas después de iniciado el tratamiento; resultados en las gonococcias femeninas; síntomas de intolerancia observados; proporción de ",bandonos del tratamiento como consecuencia de estos fenómenos de intolerancia; por cuales síntomas se ha manifestado más frecuentemente esta intolerancia hacia la S. A. A.; casos de fenómenos graves consecutivos al empleo del medicamento; casos mortales; finalmente, se pide la impresión general que el médico tenga sobre el empleo de Ir. moderna quimioterapia de las gonococcias. Muy pocos médicos, relativamente, han mostrado interés por el asunto y las respuestas han sido pocas. Especialmente lamentamos no haber tenido las de los que se dedican de preferencia a vías urinarias, que, desde luego, hubieran tenido gran valor, tanto para nosotros como para los lectores. En todo caso las respuestas recibidas encierran conceptos muy interes~ntes y a continuación damos el estracto de [o que parece desprenderse de esta encuesta: a) La vía más empleada por nuestros médicos parece ser la oral, aún cuando algunos han empleado también la parentera!. b) Todos los médicos que han respondido han recurrido simultáneammte al traramiento loca!. El tratamiento local ha sido casi siempre el clásico de Janet; sólo un médico ha recurrido, al empleo de Sulfato de cobre más sulfato de zinc. e) En CU'lmo al momento de iniciar el tratamiento, con respecto al principio de la enfermedad, no parece haber un criterio perfectamente definido. Por lo demás esto se comprende ya que los enfermos se presentan REVISTA MEDICA 393 al médico en períodos variados de su enfermedad, pero casi nunca en los dos o tres primeros días de iniciada. d) Los éxitos señalados en las gonorrea¡s agudas, varían del 25 % al 100%; en las formas crónicas se señalan cifras variando de! 15% al 75%. e) Sólo dos médicos han observado complicaciones gonocóccicas sobre· venidas después de iniciado e! tratamiento. Uno de ellos no indica cuáles son esas complicaciones, sólo menciona e! medicamento cuyo empleo no impidió su aparición (Sulfanilamida); e! otro profesional indica que tales complicaciones gonocóccicas han sido prostatitis y nefritis (?) f) En cuanto a los resultados de la quimioterapia en las gonococcias femeninas, pocos médicos han tenido ocasión de aplicarla. Los pocos que la han empleado discrepan totalmente de criterio. Para unos los resulta, · ; dos son " mejores que Ios otros"ub o uenos"ot t mejor aun que en varo- ' ". nes " ; para otros en cam b'10, estos resu Id ta os en l as muJetes son " muyb uenos g) Entre los síntomas de intolerancia que nuestros médicos señalan hay: cefalalgias, cianosis, trastornos gástricos, vómiros, mareos, albuminuria, hipotensión, anemias leves, vértigos, lIIsma. El porcentaje de casos que han debido abandona,r la quimiterapia a causa de estos fenómenos, varían según los médicos consultados de "algunos" a "ninguno". Uno de los médicos señal,. un 20%. h) Casos graves o mortales: las respuestas no señalan ninguno. i) La impresión general que sobre los resultados obtenidos con la quimioterapia sulfanilamídica. manifiestan los señores médicos que se han interes,..do por responder a nuestra encuesta es el punto más interesante de ella. Esta impresión es muy variable, así por ejemplo, uno de los señores médicos dice: no ha mejorado el problema, (Doctor E. Calzada). Otro: Resultados buenos, pero siempre sin abandonar los grandes lavados, (Doctor H. Cuevillas). Arma de gran ayuda indudablemente, pero sin exclusividad. Asociado al tratamiento local 'Y a la vacunoterapia intradér. mica es, prácticamente, específico en este tratamiento, (Doctor Rafael Angel Grillo). Considero estos productos de mucho valor en el tratamienJo de las blenorragias agudas y crónicas, acompañados de la vacunoterdi pia, (Doctor J. Amador). Especialmente el D. B. 90, por ser más inCH fensivo, es un magnífico auxiliar del tratamiento local, disminuye la sU:puración, descongestiona las mucosas y acorta notablemente el período de la enfermedad, (Doctor A. Acosta G.) La mejor medicación que he conocido. Doy dosis más bajas que las indicadas, (Doctor G. Naranjo). En resumen, la impresión general que de las ,respuestas recibidas se desprende, parece ser netamente favorable al empleo de los preparados 394 REVISTA MEDICA qUlffiloteraplCos en las gonococcias, tanto en cuamo a resultados clínicos se refiere, como en cuanto a carencia de accidentes graves. Los datos que del análisis de las respuestas se desprenden coinciden en sus grandes líneas con los obtenidos en el extranjero, como pueden verlo nuetros lectores en la crónica que en este mismo número publicamos. Especialmente debe señalarse el hecho de que tanto en el extranjero, como entre nosotros, domina el criterio de que no deben abandonarse los grandes lavados según el método clásico. CRONICA Resultados del empleo de Jos derivados de la Sulfanilamida en el tratamiento de las gonorreas Un año ha transcurrido desde que publicamos 1... primer crónica relativa al empleo de los derivados de la sulfanilamida en e! tratamiento de las infecciones gonocóceicas. (Reyista Médica, Año V. N' 43). Durante este lapso, y en toda~ partes del mundo, se ha ensayado el nUeVo medica· mento en una escala como talvez no lo ha sido ningún otro producto; miles y miles de pacientes han sido tratados; nuevos derivados se han obtenido, los unos pata aplicación parenteral, los otros pa,a Ser usados por vía oral; los tratamientos han sido combinados: Se han empleado los nuevos productos sea solos, sea asociados con algunos de los "'IItiguos métodos (grandes lavados de Janet, etc.), se ha empleado la vía oral únicamente o se ha combinado e! empleo simultáneo de ambos modos de administración del medicamento: vía oral y vía parenteraI. Se han estudiado sus efectos sobre las diversas formas de infección gonocóccica; puede decirse que hay y~1 un suficiente acopio de materiales pata poder juzgar exactamente hasta donde eran fundadas las esperanzas que el descubrimiento de la quimioterapia de las gonococcias hizo concebir. Esta gran difusión de un nuevo medicamento ha tenido sus inconve' nientes: de Una parte, el gran público, enterado---m~1 enterado mejor dicho-por una publicidad perjudicial en la prensa diaria de la existencia de! nuevo producto y de las esperanzas que en él se ponían, oreyó que el descubrimiento de la quimioterapía antigonocóccica signifiez,ba al mismo tiempo la supresión de! papel de los médicos, y se dedicó a suministrarse la sulfanilamida en la forma que mejor le pareció. De esto han resultado ta.n serios ínconvenientes que en los Estados Unidos se ha prohibido la venta al público de estos productos que no pueden ya despachar los faro macéuticos sino es con receta médica. Entre; esros: inconvenientes están en REVISTA MEDICA 395 primer lugar las serias aIreraciones del sistem~. sanguír-eo producidas por .el medicamento empleado sin discernimiento y en segundo término los fracasos en e! tratamiento causados por e! empleo empírico de la droga. Otro inccffileniente-y no de los menores-surgido del descubrimiento de Domagk, es la carrera ent~,blada por los fabricantes de drogas para obtener nuevas formas de! producto. A menudo la obtención de estos nuevos medicamentos no ha sido todo lo bien meditada que debería haberlo sido, y graves consecuencias: e! envenenamiento de numerosas personas, han sido e! resultado. Es en la obtención de formas inyectables que mas fatales accidentes se han tenido. Los derivados de! prontosil, son muy poco solubles en e! agua destilada; sabiéndose que por vía oral las dosis a emplear en los primeros dí"s deben ser muy elevadas, el problema de administrar el medicamento por vía parenteral parecía insoluble, ya que hubiera sido necesario inyectar cantidades formidables de la solución para obtener una dosis siquiera medi",na. Los fabricantes, algunos fabricantes, mejor dicho, resolvieron la dificultad empleando como solvente e! dietitenoglicol. Este producto, que si bien es cierto logra disolver suficiente producto para que una ampollita haya una dosis útil, es desgraciadamente altamente tÓ· xico. Las consecuencir.s de su empleo no tardaron en hacetse sentir, y en los Estados Unidos en poco tiempo el número de muertes fué tan elevado que las autoridades creyeron deber intervenir. En las autopsias de los fallecidos se observó que todos los casos presentaban los signos de intoxicación por e! dietilenoglicol y que la sulfanilamida no habia tenido ningune. intervención en e! desenb:e fatal. (1) No obstante su poco solubilidad, otros fabricantes han logrado, casi siempre modificando ligeramente la composición química del producto, obtener derin.dos de la sulfanilamida inyectables sin el menor peligro. De otra parte, las observaciones de los médicos que han empleado la sulfanilamida por vía parenteral parecen demostrar que las dosis r:ecesarias por esta vía son mucho más bajas que las requerid~ por vía oral. De todo esto resulta un acopio de hechos que ya permiten formar criterio sobre lo que significa pa,ta la terapia de las infecciones gonocóccicas el descubrimiento de la sulfanilamida y sus derivados. Para establecer e! balance de las adquisiciones hechas vamos a seguir el plan que siguió, en una serie de observaciones prácticas cuyos resultados publica en e! "Scalpel" de Bruxelas, e! doctor Vigoni. Tres modos de tratamiento, tres variantes, son las que se han segu;.do en e! empleo de la nueva droga, o sea: d) Tratamiento de golpe por la S. A. A. (Para evitar largas denominaciones, designaremos en· general los medicamentos usados, cual- 396 REVISTA MEDICA quiera que sea la modificación estructural qUlmlca que hayan sufrido, o su designación industrial, por las letras irticiales S. A. A.; (cuando haya que referirse especialmente a determinado producto lo designaremos por su nombre químico). b) Tratamiento retardado por la S. A. A. Es decir, el tratamiento quimioterápico no se inicia sino después de haber sometido al paciente durante quince días, al tratamiento clásico de grandes lavados uretrovesicales) . e) Tratamiento de golpe por la S. A. A. a dosis medias y asociado a los grandes lavados. Contemplaremos asimismo los r.esulrados obtenidos por la aplicuión parenteral de! medic'lffiento; sus efectos en las formas crónicas y en las complicaciones y sus resultados en las blenorragias femeninas. Grupo A En enfermos de blenorragia aguda, en que no haya sino uretritis anteriores y en que la enfermedad data de 1 a 15 dí"", la primer variante (a) implica el uso de la S. A. A. en la forma y dosis indicadas por Dees y Colston que, como se recordará, consiste elli tomar el medicamento en tomas tan fraccionadas como sea posible y " las dosis de 4 gramos 80 (16 comprimidos durante los dos primeros días); 3 gramos 60 (12 comprimidos) los tres siguientes días y 2 gramos 40 durante siete días más. No debe olvidarse que la restricción de líquidos ingeridos en un complemento de la cura quimioterápica. Con este plan se ha observ;,do que un limitado porcentaje de pacien~ tes presentan desórdenes variables, pero leves (cefalalgias, astenia, inapeencia, desórdenes digestivos) y que no obligan a suspenderlo. El porcentaje de pacientes presentando estos leves fenómenos de intolerancia v<:d"ía, según los autores y los medicamentos que han utilizado. Para la Sulfanilamida propiamente dicha, Cándido de Andrade (2) en el Brasil p. ej. indica un porcentaje del 38.3 % de los casos curados, en que se han observado esos fenómenos. En cambio, Héctor Díaz~astro y Oscar RodríguezLópez (3) refiriéndose al di- (p. acetil-amino-fenil) -sulfon, consideran ese porcentaje como iguala .0. En Alemania, el Dr. H. Artez, (4) de la Clínica dermatológica de la Universidad de Bonn, al referirse 1 D. B. 90 que químicamente es e! 4 amino-fenil-sulfamido-fenil.dimetisulfamida, menciona un eleva& número de casos que !presentan esos .:fe~ómenos' con suma intensidad, a tal punto que "mientras esos contratiempos no se puedan evitar, la terapéutica por el D. B. 90, no está madura para la prác- REVISTA MIDICA 397 rica general". De la literatura publicada parece en todo caso desprenderse, que con el empleo de la sulfanilamida propiamente o de algunos de sus derivados más inmediatos, el porcentaje de fenómenos de intolerancia, que no llegan sin embargo a ser bastante intensos para obligar a interrumpir la cura oscila alrededor de la cifra de 35 p. 100. Esto siempre y desde luego, que un cuidadoso examen por parte del médico, no acuse ninguna de las alteraciones orgá1nicas que son) contraindicación precisa para su empleo. Desgraciadamente, además de estos fenómenos relativamente leves, un pequeñísimo porcentaje de pacientes presentan fenómenos mucho más serios: vértigos, tendencias Iipotimicas. En cuanto a casos mortales, la opinión hoy dominante es que la S. A. A. siempre que se la emplee absolutamente pura y sin mezclarla con otros productos, no presenta, a las dosis habituales, una toxicicidz.d que haga peligroso su empleo en individuos cuyos diversos sistemas no presenten taras patológicas. Los casos de muerte a que nos referimos antes, ya vimos que según el veredicto del "Council of Pharmacy and Chemistry", fueron debidos, no a la S. A. A. sino al dietilenglycol empleado como solvente. Unicamente al D. B. 90, se le atribuyen casos de muerte que no hay más remedio que atribuirlos al medicamento según manifiesta en el ya citado artículo el doctor Aretz. Veamos ahora cuáles son los resultados obtenidos en los pacientes tratados según I~ diferentes modalidades de ser aplicada la S. A. A. l· Tratamiento de golpe por la S. A. A. Las conclusiones generales que se obtienen de este modo de tratamiento son las que expresa así el Dr. Vigoni: La S. A. A. administrada de esta manera, da, una vez e cada dos casos, una curación excesivamente rápida (13 días). Sin embargo las molestias debidas a la intolerancia hacia el medicamer;to son la regla y pueden a veces ser graves. El tratamiento debe, de toda necesidad ser vigilado pot el médico. Cándido de Andrade. (loe. cit) da un promedio de tiempo de curación algo superior: el 70%. Pero e! promedio de duración de! tratamiento es también algo más alto: 42 días como máximo y 18 como mínimo, o sea un promedio de 30 días.. De los enfermos de Vigoni, el 90% han podido terminar e! tratamiento a las dosis prescritas, aunque el 70% ha presentado leves síntimos de intolerancia. En el 10% el tratamiento debió suspenderse por accidentes graNes. Según este autor las recaídas son relativamente frecuentes y pueden aparecer tardíamente, por lo cual hay que ser muy circunspecto en la declaraéión de curación. En 398 REVISTA MEDICA todo caso, un 30% en las diversas est"lí;ticas, no responde al tratamiento. En la opinión de algunos especialistas, este grupo de pacientes que no responden en absoluto al tratamiento se caracterizan desde el principio por la falta de acción' del medic,,mento, Según Schreus debe renunciarse al tratamiento en aquellos pacientes en quienes e! gonoeoeo no haya desaparecido al cabo de tres días de tratamiento. Vigoni, juzga este p!rtzo demasiado rigoroso; estima sí que la respuesta precoz de! enfermo al medicamento es una preciosa indicación pare. la conducta ulterior. En ninguno de los pacie¡;¡es de este primer grupo se observan complicaciones una vez iniciado el tratamiento. Vigoni hace notar que jam5.s ha visto sobrevenir complicaciones, y ni siquiera una urteritis "nterior extenderse hasta la uretra posterior, en enfermos que sean tratados de golpe por la S. A. A. Y esto aú"c en enfermos que se han mostrado al final refractarios " la quimioterapia. Grupo B Unicamente casos de blenorragia aguda: uretrltls anteriores y totales. Principio del tratamiento: de 1 a 12 días después de la enfermedad. 'Tratados por grandes lavados durante 15 días; luego 37 gr. 20 de S. A. A. en 13 días, según la posología de Dees y Colston. El principio de este método ha sido formulado por Weber, de Vien2. y tiene como base el evitar que el medicamento ejerza su acción desfavorable sobre la producción de inmunidad por parte del organismo. " ...Si '''se quieren obtener resultados satisfactorios se debe precisar una posolo. "gía tal que I~ influencia desfavorable del medicamento sobre e! poder '''defensivo disminuya a medida que se aumente el efecto terapéutico" (Cit. por Vigoni). Para lograr estos resultados y dar tiempo a la inmunidad activa de ·desarrollarse, Weber preconiza, no emple~ la quimioterapia sino después de quince días de aparecida la enfermedad y hacer durante todo ese pe. ríodo los grandes lavados según e! método de Janet. Introduce también 'una variante en e! uso de la S. A. A.: en lugar de hacer un tratamiento seguido, hace dos golpes o ataques quimioterápicos, separados por un intervalo de ocho días. Vigoni, sin embargo, y para poder tener un punto de comparación más exacto, sigue en este grupo, la misma dosific,,"ción que la empleada en el primero o sea la posología de Dees y Colston. Las principales conclusiones que se pueden sacar de las observaeio'nes hechas según este plan, son las siguiemes: L", uretritis totales se han comporrado exactamente como las ante· REVISTA MEDICA .399 riores. El porcentaje de curaciones es más elevado que en la serie anre:ior, o sea 64~7" (contra 50%). En esre grupo, como en e! anterior, un cierto porcentaje de pacien. tes no responden en absoluro a la quimioterapia. En ellos, ni el aumento de las dosis, ni la prolongación de! trat.,miento logran resultado alguno. Grupo e Unicamente casos de blenorragias agudas, con urettltlS ante:iores y totales. Principio del tratamiento: 1 a 12 dfas después de iniciado e! proceso. Tratamiento: at2!jue de golpe por S. A. A. -en dosis medias, (2 gr. 40 por día, o sean 8 comprimidos) simultá~~amente con grandes la· vados. Según parece desprenderse del estudio de la literatura es este el método que pa:ece haber tenido mayores éxitos. Tiene, entre otras ventajas, la de reducir 1... dosis de medicamento y evitar por consiguiente, los fenómenos de intolerancia. Como inconvenientes se señala ú~ícamente la molestia inherente a los grandes lavados que con e! descubrimiento de la quimiorerapia Se esperaba poder evitar. Estos resuJados particula.mente favorables del método de las dosis medias de medicamento asociadas simultáneamente al traramiento local, son remarcables sob:e todo cuando se utiliza urro de io s productos nuevos que más ha llamado la a;:ención en Francia yen Sur América, el 1399 F (di- (p. aceti-..mino-fenil) -.mlfona. Ref;:iéndGse a es,:e medicamerlo dicen Díaz-Castro y Rodríguez-López: (/oc. cit.) "Donde el 1399 F de"muestra todo el beneficio de su acción es cuando se le administra er, "sujetos que va han recibido una serie de lavados por varios días o bien "cuando se le usa concomitantemente con la medicación local". "Es entonces cuando la dosis que no excede de los dos gramos duo "rante las primeras veit!C:icuat:o horas y que en los días subsiguientes con"tinúan con un gr.mo diario hasta un término que en líneas generales "no sobrepasa la semana de tratamiento, que se obtienen los resultados "más halagüeños". Estos tratamientos de tan poca duración no parecen se deban aconsejar cu,",ndo se usa la S. A. A. original. Vigoni considera que las reicidivas son siempre debidas a t:atamientos demasiado cortos, y las que él ha constatado en sus pacientes han sido en aquellos cuyos tratamientos ·no han excedido a los 2 días. Por consiguiente aconseja, y es prudente seguir su consejo, tanto más cuanto que con las dosis medianas no hay peligros de intolerancias, que el tratamienro debe ser siempre pro· longado durante más de 22 días. 400 REVISTA MEDICA Con este método de tratamiento también se ha podido cOlliSta¡:ar que jamás se presentan complicaciones de ninguna clase. Las cifras estadísticas oscilan alrededor de 80'70 de curaciones (84'70 Vigoni; 80'70 DíasCastro y Rodríguez-López). Cándido de Andradeen una est.dística que reúne casos tratados con solo la S. A A. Y trató\l11iento local, dá un porcentaje de curaciones de 70%, con una duración media del tratamiento de 27,22 días. En resumen, comparando las cifras lograd.6 por este modo de empleo de la S. A A, con los dos otros métodos, vemos que es el que lleva el récord de éxitos, o sea: Serie a), 50%; serie b), 64'70, serie e) 48% según Vigoni. En casos crónicos los resultados son algo menos favorables, aunque se puede contar con un porcentaje de éxitos del 58'70 empleando desde luego los grandes lavados asociados a la S. A A a dosis medias. En la literatura a nuestro alcance poco encontramos respecto a la gonorrea femenina; de la poca que hemos podido consultar parece desprenderse que los tratamientos locü¡les, individuales, son en estos casos indispensables. Palazoli recurre a irrigaciones y óvulos a los que agrega un escobillonado al merurocromo en la cavidad del cervix una o dos veces por semana. Para los quistes de Nabot se recurre siempre a la electrocoagulación. En cuanto al empleo de la S. A. A. inyectable su uso es relativamente demasiado reciente para que se puedan sacar conclusiones definitivas. Como lo decíamos al principio, la S. A A es muy poco soluble en agua, de manera que es rJecesario emplear solventes que a veces presentan serios peligros. Sin embargo, las grandes casas fabricantes que han estudiado el problema cuidadosamente, no emplean hoy como solvente sino productos absolutamente desprovistos de toxicidad, tales como el acetylm<thyl-amina. Así se logrt,n soluciones que contienen 0.25 centigramos de S. A A por c. c. Vigoni fija la posología de las idyecciones intramusculares a tres inyecciones semanales de 4 c. c. (sea 1 gramo de substancia activa). Según él, a esta cadencia, se tolera bien una dosis total de 15 gramos. La misma posología es aconsejada para las intravenosas. Estas. son también perfectamente toleradas. La vía intramuscular o la intravenosa, han sido empleadas según diversas modalidades: o bien solas, o bien asociadas a la administración del medicamento per os; así mismo se las ha empleado asociadas o nó a los grandes lavados. De las observaciones bechas hasta ahora, parece deducirse que la ac- REVISTA MEDrCA 401 tividad de la S. A A es bastante mayor por vía parenteral que por vía oral. En todo caso son necesarias aún muchas observaciones para poder sacar conclusiones definitivas. La impresión general que se desprende del estudio de la literatura publicada, es netamente favorable al empleo de la S. A A y las COI}clusiones a que llegan los autores que han· recurrido a ella, pueden resumirse así: 1° En el tratamiento de las gonococcias el mas serio paso que se ha dado en los últimos años es su quimioterapia por medio de los derivados del Prontosil. 2° Un promedio del 50% de las uretritis gonocóccicas agudas, tratadas por la S. A A y sus derivados, per os, y a las dosis establecidas por Dees y Colston, curan radicalmente en un lapso que es en promedio de 13 días. 3° Un porcentaje del 30% de los sujetos no responde a la quimiterapia y debe tratársele según los métodos usados antes del descubrimiento de la quimioterapia. 4° Cierto número de pacientes presentan, sobre todo al principio del tratamiento, fenómenos de intolerancia, que no son suficientemente intel1!sos para obligar a abandonar el tratamiento. Recurriendo a las dosis medias, estos casos no se observan. Es de regla, en el curso del tratamiento una· intensa fosfaturia, que no parece tener ningún significado grave. 5° La quimiorerapia da su más pleno rendimiento, con un porcentaje medio de curaciones del 80%, cuando se emplea el método de las dosis medias de S. A A, asociadas a los grandes lavados según el método de Janet. 6° Jamás sobrevienen complicaciones en el curso del tratamiento por la S. A A, aun cuando el paciente sea refractario a la quimioterapia y deba recurrir par~ su curación definitiva, a los métodos anterionnente empleados. 7° Los casos crónicos y los que presenten complicaciones, epididymitis, prostatitis, etc. responden al tratamiento como los casos agudos y sin complicaciones. Pero por lo general estos casos requieren tratamientos más prolongados. 8° No hay datos suficientes sobre resultados en las gonococcias feme· ninas; parece sin embargo que aquí son indispensables los tratamientos individuales y locales. 9° El empleo de la S. A A por vía parenteral, parece estar llamado a ocupar un lugar tan importante como el que ocupa la administración por vía oral. 402 REVISTA MEDICA 10' Puede afirmarse que la S. A A no es tóxica, siempre y cuando se emplee absoluramente pura. Esto no significa que pueda ser empleada libremente por los pacientes, ya que en ciertos sujetos y en determinados estados patológicos, su empleo irrestricto puede dar lugr.r a gravísimos accidentes. Basándose en estos hechos es que las autoridades sanitr,:ias nor· teamericanas han hecho pasar una ley según la cual su venta libre qued~ prohibida y sólo podrá ser despachada por receta médica. Entre los nuevos productos análogos a la S. A A, los hay que sí so:! decidid<:~ente responsables de varios casos de muerte. Entre ellos se cita en Alemania el D. B. 90. Hay en cambio, nuevos preparados, tales el 1399 F., cuerpo que por lo demás es totalmente distinto de las sulfanilamidas ya que de su moiécula se ha hec~o desap;recer el grupo S02NH2, cuya toxid..:l es nula. El bz.'ance después de más de año y medio de empleo intenso de la qUImioterapia, se cierra con notable beneficio a fz,vor de la quimioterapia d~ las gonococcias por medio de los derivados del Prontosi!. No queremos terminat esta Crónica, sin insistir, sobre la urgente necesidad de que entre nosotros también se reglamente seriamente el ca· mercio de la S. A A En favor de los enfermos gor.lorreicos, debe limi· tarse su empleo. Para esto se debe, ante todo limitar y restringir seriamente el anuncio que de éste, como de otros medicamentos, se hace en la prensa diaria. Bien conocida es la mentalidad del gran público y particularmente de los gonorreicos que les hace recurrir inconsideradamente a todo medicamento que se les asegure los curará. De otra parte, la venta libre de la S. A A debe ser totalmente restringida y su despacho ser autorizado sólo mediante recetz, médica. (1) j. Am. ,l/",! .4s.'. Vol. 109, NQ 17, Pago 1367. (23 Oct. 1937) (2) O l1osjJilal. Vol. XII, NQ 4. Abril 1938. (3) Aren. (Jru.~\ de .Jf"d. Gr. y Espec T. XII, NQ 5. Mayo 1938. (4) J?cv. ,J1ed. G<:rmauo Alller. Año XI, N9 718. ]ulio-Ag-o>to 1938. i'J ~ de la D. Aunque existe un reciente decreto a este respecto, debemos consi~ar'Que no ha surtido sus efectos por no haberse exigido su cumplimiento.