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Sumario
Panorámica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Conceptos en la evolución de las guías de la EAU
en infecciones urinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Juan Palou
Cistitis hoy: ¿ha cambiado la sensibilidad de los uropatógenos
y el manejo terapéutico en la última década? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Juan Pablo Horcajada
Infección nosocomial en urología ¿somos conscientes del problema? . . 9
Truls E. Berklund Johansen
Adherencia bacteriana y biopelículas: papel en la patogenia
y tratamiento de las ITU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Álvaro Pascual
Vamos a por las prostatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Félix Millán
Entrevistas
Juan Palou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Juan Pablo Horcajada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Truls E. Berklund Johansen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Álvaro Pascual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Félix Millán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
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Panorámica
¿Debemos hablar de infecciones urinarias los urólogos?
a infección urinaria (ITU) es una entidad clínica de elevada prevalencia y con importante impacto clínico y sociosanitario que, por razones de naturaleza diversa, ha dejado de ser parte del conjunto de patologías habitualmente manejadas por los urólogos. En el marco del LXXI Congreso Nacional de la Asociación Española de
Urología, celebrado en Sevilla del 10 al 13 de junio, se llevó a cabo un simposio satélite, patrocinado por Zambón, en
el que se revisó esta patología y su abordaje terapéutico.
L
La sesión, organizada por el Dr. Juan Palou de la Fundació Puigvert de Barcelona, y moderada conjuntamente con Javier Angulo, del Hospital de Getafe de Madrid, se estructuró en cinco ponencias, contando con la intervención de reconocidos expertos nacionales e internacionales, de distintas especialidades. Tal y como destacó el Dr. Angulo en la inauguración de este
acto “es básico que los urólogos estén al día en un campo de su competencia y que, por diferentes motivos, han abandonado. El urólogo debe formar parte del equipo de expertos que suele atender este tipo de problemas, como son el microbiólogo o el infectólogo; no debe perder su papel esencial en el proceso de detección y tratamiento de estas infecciones”.
Juan Palou, del Servicio de Urología, miembro del Board de la ESIU (European Society of Infection in Urology) presentó las
principales novedades que se incluyen en la nueva guía editada en el 2006 por la Asociación Europea de Urología “Guidelines on the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections”, que recoge específicamente numerosos aspectos
relacionados con el diagnóstico y tratamiento de las ITU.
Por su parte, Juan Pablo Horcajada, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander, presentó una actualización sobre las cistitis y, en concreto, mostró las variaciones que se han registrado en los últimos años en la sensibilidad de los uropatógenos a los distintos antibióticos.
La infección nosocomial en Urología fue el tema que centró la conferencia del Dr. Truls E. Berklund Johansen, del Servicio
de Urología del Telemark Hospital de Porsgrunn en Noruega. Tanto desde la perspectiva clínica como económica, este experto insistió en la trascendencia de estas infecciones y en la necesidad de adoptar protocolos de profilaxis.
Desde la visión del microbiólogo, el Dr. Álvaro Pascual, del Servicio de Microbiología del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, expuso la dinámica de formación y evolución de las biopelículas bacterianas y su impacto en el resultado de los distintos tratamientos farmacológicos; así mismo, mostró los beneficios que se pueden derivar de la administración de aquellos antibióticos
que consigan penetrar y concentrarse suficientemente dentro de estas biocapas bacterianas, como fosfomicina trometamol.
Finalmente, el Dr. Félix Millán, del Servicio de Urología de la Fundació Puigvert de Barcelona, efectuó un alegato reivindicando el papel clave que tiene el urólogo en la detección, clasificación y tratamiento de las prostatitis, mostrando algunos
estudios propios en los que, entre otras cosas, se pone de manifiesto la posibilidad de identificar nuevos subtipos de prostatitis agudas bacterianas.
Fosfomicina trometamol, protagonista
En distintas ponencias se aludió, de forma positiva a fosfomicina trometamol, fármaco tradicional en el arsenal terapéutico, que mantiene un óptimo perfil de actividad frente a los principales uropatógenos (como E. coli) y que presenta una mayor capacidad para evitar la adhesión bacteriana en comparación con el resto de antibióticos (su capacidad para inhibir la expresión genética de las fimbrias de E. coli es del 81%, lo cual tiene importantes implicaciones en la
profilaxis de las ITU recurrentes). Además, estudios realizados in vitro muestran de forma consistente la excelente actividad de
fosfomicina frente a cepas de E. coli y de K. pneumoniae productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
Estos hallazgos son especialmente sugerentes, sobre todo si se tiene en cuenta que el tratamiento de las infecciones urológicas es mayoritariamente de tipo empírico.
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Ponencia
Conceptos en la evolución de las guías de la EAU
en infecciones urinarias.
Juan Palou
Servicio de Urología. Fundació Puigvert
Barcelona
Desde la “European Association of Urology” (EAU) se han ido recogiendo en los últimos años una serie de recomendaciones, en forma de guías, que han ido pautando el abordaje diagnóstico y terapéutico de los principales trastornos
urológicos. Respecto a las infecciones urológicas, la EAU ha publicado recientemente las “Guidelines on Urinary and
Male Genital Tract Infections in Adults”, que modifica las anteriores recomendaciones editadas en el año 2004.
e han ampliado los datos epidemiológicos y económicos de las ITU, con
la intención de resaltar la trascendencia sociosanitaria de estas enfermedades.
Como datos más relevantes, se destaca que
en un país como los Estados Unidos se registran anualmente más de 7 millones de consultas médicas por ITU (infecciones del tracto urinario) y más de 2 millones por cistitis;
además, este tipo de infecciones suponen
aproximadamente el 40% de las infecciones
adquiridas intrahospitalariamente, y un pro-
S
Figura 1. Recomendaciones de la “Agency for Health Care Policy and Research” del “US
Department of Health and Human Services” sobre los niveles de evidencia y grados de
recomendación científica de los trabajos clínicos.
2
blema tan importante como la bacteriuria
nosocomial se presenta en un 25% de los pacientes que tienen una sonda vesical durante más de 7 días. El coste aproximado de cada
ITU nosocomial es de 500-1.000 dólares.
Otro aspecto novedoso que se recoge en estas nuevas guías es el de incluir niveles de
evidencia y grados de recomendación. Se estructuran seis niveles de evidencia (Ia, Ib, IIa,
IIb, III y IV, atendiendo a la fortaleza de los
estudios en los que se basan) y tres grados
de recomendación (A, B y C) (Figura 1). El nivel de evidencia Ia es el asignado a metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos controlados y aleatorizados
(ECA) con riesgo de estar sesgados muy bajo
y el Ib supone evidencia obtenida de al menos un ECA. Respecto a la naturaleza de las
recomendaciones, las de grado A se basan en
estudios clínicos de buena calidad y consistencia, incluyendo al menos un estudio
aleatorizado; las de grado B se fundamentan en estudios clínicos bien realizados, pero
que no son aleatorizados; por último, las recomendaciones de grado C se basan en ensayos clínicos que tienen una menor entidad.
ITU no complicadas en adultos
Atendiendo a esta nueva gradación de las recomendaciones, se ha consensuado que el
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Ponencia
tratamiento de la ITU recurrente no complicada se debe fundamentar en la profilaxis
nocturna a bajas dosis (grado de recomendación Ia), la dosis postcoital (Ib) o el inicio
de la terapia según los síntomas que presente
el paciente (IIa).
En cuanto al cribaje de bacteriuria, se establece que no es necesario en mujeres
premenopáusicas y no embarazadas (Ib),
los diabéticos (Ib), los ancianos internados en residencias, las personas con lesiones medulares (IIa) o los pacientes cateterizados mientras el catéter permanezca
in situ (Ib); por el contrario, sí que está
aconsejado este tipo de screening en las
mujeres gestantes (Ib) y antes de los procedimientos urológicos traumáticos (Ib).
En la ITU no complicada se ha incluido
un importante número de resultados de
estudios randomizados. Se realiza una exposición de los estudios en los que se compara ciprofloxacino 500 mg dos veces al
día con las monodosis de ciprofloxacino
XR 1000 de liberación prolongada, y otros
ensayos en los que se evalúa el efecto de
gatifloxacino 400 mg, lomefloxacino 400
mg y levofloxacino 250 mg dos veces al
día; igualmente, se señala la inferioridad
de amoxicilina-ácido clavulánico respecto
a ciprofloxacino con la pauta corta de 3
días de tratamiento en pacientes con ITU.
En cuanto a fosfomicina trometamol, las
nuevas guías amplían las indicaciones de
este fármaco y lo aconsejan como fármaco de primera elección para el tratamiento empírico de las ITU bajas no complicadas (Figura 2). En las guías del 2004 se comentaba la necesidad de disponer de más
estudios que avalaran la utilidad de este
tratamiento en pacientes con diferentes tipos de ITU. En la presente guía se muestra que la tasa de erradicación bacteriana que se alcanza con la dosis única
de fosfomicina trometamol es superior
a la que se objetiva con otros fármacos
Figura 2. Recomendación de fosfomicina trometamol en dosis única, como alternativa de
1ª elección en el tratamiento empírico de las infecciones urinarias bajas no complicadas.
de referencia (84,6% vs 79,6%, p<0,05).
También se destaca el hecho de que a pesar de su amplia utilización en Europa, se
mantienen unos índices de resistencia bacterianos muy bajos. Además, se señala que
fosfomicina trometamol puede utilizarse
de forma eficaz y segura para el manejo de
las ITU bajas en mujeres embarazadas.
Otras infecciones urológicas
En general, en el tratamiento de la ITU no
complicada las guías del 2006 recogen
una amplia revisión de publicaciones con
distintos fármacos y con un buen nivel de
evidencia científica y grado de recomendación. Idéntico trabajo de recopilación
de estudios se ha llevado a cabo en lo que
respecta al tratamiento de la pielonefritis no complicada (la mayor parte de los
estudios analizados incluyen protocolos
de tratamiento de 7-10 días de duración).
La profilaxis antibiótica también ha sido
objeto de revisión. Se ha realizado una amplia actualización de los distintos estudios
randomizados que existen en la literatura científica y que han evaluado el beneficio de la profilaxis antibiótica de la infección urinaria recurrente en mujeres no
Las nuevas guías amplían
las indicaciones de fosfomicina
trometamol y lo aconsejan
como fármaco de primera
elección para el tratamiento
empírico de las ITU bajas
no complicadas
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Ponencia
Fosfomicina trometamol
puede utilizarse de forma eficaz
y segura para el manejo
de las ITU bajas en mujeres
embarazadas
embarazadas (antibiótico vs placebo, antibiótico vs antibiótico y antibiótico vs no
antibiótico). En concreto, se detalla una
amplia lista de tratamientos estándar (con
las dosis óptimas) para hacer una adecuada
profilaxis de las ITU recurrentes.
También se analizan otros trastornos menos frecuentes, pero de gran trascendencia clínica, como el poliomavirus en trasplante renal (que causa la pérdida del injerto en aproximadamente un 5% de los
casos). En este sentido, se destaca que es
posible la detección mediante PCR de la
presencia de poliomavirus BK y se establece una relación causal con estenosis de uréter y de nefritis intersticial.
Un capítulo importante de estas nuevas guías
se centra en la infección asociada a un catéter urinario. Se fijan dos prioridades: garantizar un circuito cerrado y conseguir que
los catéteres se utilicen durante el menor
tiempo posible. Se calcula que entre un 1525% de los pacientes ingresados serán portadores de una sonda durante 2-4 días. En
presencia de bacteriuria, se aconseja tratar a
un grupo seleccionado de pacientes, entre
los que se encuentran aquellos enfermos que
tienen un riesgo elevado de progresar y desarrollar infecciones complicadas, aquellos
con infección sintomática específica o los
que están infectados con cepas bacterianas
que son capaces de inducir bacteriemia.
Se han mejorado también las distintas definiciones de urosepsis, apreciándose un cambio en los criterios de respuesta inflamatoria
sistémica, así como el concepto de sepsis.
La tasa de erradicación
bacteriana que se alcanza
con la dosis única de
fosfomicina trometamol es
superior a la que se objetiva
con otros fármacos de referencia
(84,6% vs 79,6%, p<0,05)
4
En cuanto a la prostatitis y el síndrome
de dolor pélvico crónico, se recomienda la
clasificación del NIDDK (National Institute
of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases). No se considera a la videourodinamia
como método diagnóstico de la prostatitis
crónica. Sobre el tratamiento, subsisten aún
controversias respecto al uso de antibióti-
cos y alfa-antagonistas y se expone el nivel
de evidencia existente en este ámbito.
Como recomendaciones básicas sobre
la profilaxis antibiótica de las ITU, se
destaca la necesidad de valorar los factores de riesgo, entre los que se encuentran:
la historia previa de infección genitourinaria, la colonización bacteriana, la institucionalización del paciente o su estancia
prolongada en el hospital, u otros factores de riesgo relacionados con la salud
(como la existencia de diabetes, deterioro
del sistema inmunológico o malnutrición).
Se justifica también el uso de la profilaxis antibiótica en la resección transuretral de la próstata. Los resultados obtenidos en dos metaanálisis de 32 ensayos
prospectivos, randomizados y controlados han demostrado una reducción de la
septicemia del 62% y del 77%, respectivamente, cuando se estableció profilaxis
antibiótica en RTUP. Se evidencian diferencias entre procedimientos cortos en
pacientes sanos y grandes resecciones en
pacientes con factores de riesgo.
En cuanto a la infección urinaria nosocomial, la EAU recuerda que los principales factores de riesgo para este tipo de
infecciones en los procedimientos urológicos son la existencia de catéteres, las infecciones urogenitales previas y la estancia hospitalaria prolongada.
En infección urológica pediátrica se han
introducido también algunas modificaciones de interés. Por ejemplo, se ha introducido una subclasificación en infecciones recurrentes, estratificándolas en infecciones
no resueltas, persistencia de infección bacteriana y reinfección; se completa con la
clasificación de infección severa o no severa. Por otro lado, se ha efectuado una descripción más clara y esquemática de los métodos de diagnóstico y de la recolección de
muestras y su interpretación.
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Cistitis hoy: ¿ha cambiado la sensibilidad
de los uropatógenos y el manejo terapéutico
en la última década?
Juan Pablo Horcajada
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Con el objetivo de revisar el problema actual de las resistencias de los uropatógenos (especialmente en el caso del
cotrimoxazol y las quinolonas, y ahondando sobre todo en las dificultades que oponen las betalactamasas de espectro extendido), se contó en este simposio con las aportaciones del Dr. Juan Pablo Horcajada, que también evaluó los resultados que se obtienen con los principales antibióticos utilizados en las ITU bajas y efectuó unas recomendaciones fundamentales sobre el tratamiento empírico de este tipo de infecciones.
n los últimos años se ha modificado significativamente la susceptibilidad de los principales uropatógenos a los antibióticos de referencia, de modo que se han ido variando las
recomendaciones sobre los antibióticos
de elección en cada momento. Actualmente, en España, tan sólo cefalosporinas de segunda y tercera generación, betalactámicos inhibidores de betalactamasas, fosfomicina y nitrofurantoína conservan un alta actividad, asociándose con
porcentajes de resistencia inferiores al
10%, y pueden considerarse antibióticos
de primera elección para el tratamiento
empírico de las ITU bajas.
E
En los últimos años ha llamado especialmente la atención el constante crecimiento
de resistencias de distintos uropatógenos,
como el E. coli, a algunas de las principales quinolonas (como ciprofloxacino). En
una revisión de diez años sobre la evolución de las resistencias de E. coli a ciprofloxacino, llevado a cabo en el Hospital Clínic de Barcelona, se observa cómo las tasas de resistencias han pasado a estar por
debajo del 10% (en 1991) a aproximarse
a cifras del 25% (en el año 2000). Más pre-
ocupantes aún resultan las evidencias
obtenidas en otro estudio, realizado en
el Hospital Marqués de Valdecilla de
Santander; en este trabajo se contabiliza que la tasa de resistencia de E. coli
a ciprofloxacino era del 40% en el año
2004 (tanto a nivel hospitalario como
en Atención Primaria).
Estos resultados locales se reproducen, de
alguna forma en mayor o menor medida,
en todas las Comunidades Autónomas. Un
estudio multicéntrico de Andreu y cols.,
realizado el año 2002 y que incluía 1.989
cepas de E. coli, revela que la resistencia
a ampicilina se aproxima al 60%, es del
34% a cotrimoxazol y del 28% frente a
ciprofloxacino; por el contrario, la fosfomicina se muestra como el antibiótico más
activo frente a esta bacteria, alcanzándose una tasa de resistencia inferior al 2%
(Figura 3). Estas cifras se han confirmado
en un estudio multicéntrico recientemente
finalizado, de García-García y cols., en el
que se evalúa la susceptibilidad de cepas
de E. coli procedentes de infecciones urinarias de la comunidad a distintos antibióticos en dos años diferentes, efectuándose una comparación entre datos
Actualmente, en España,
tan sólo las cefalosporinas
de segunda y tercera
generación, los betalactámicos
inhibidores de betalactamasas,
fosfomicina y nitrofurantoína
conservan una alta actividad,
asociándose con porcentajes
de resistencia inferiores al 10%,
y pueden considerarse
antibióticos de primera elección
para el tratamiento empírico
de las ITU bajas
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floxacino o amplicilina; en cambio, se observa cómo las escasas cepas de E. coli
que muestran resistencia a fosfomicina no desarrollan resistencias cruzadas frente a otros antibióticos (incluso, se sabe que las cepas resistentes a
fosfomicina tienen una menor capacidad para sobrevivir y, por tanto, es
más complicado que se desarrollen resistencias cruzadas).
Figura 3. Porcentaje de resistencias antimicrobianas, a nivel nacional, de 1989 cepas de
E. coli aisladas en cultivos de orina de ITU comunitarias.
obtenidos en el año 2002 (1.989 cepas) y
el año 2004 (2.108 cepas). La susceptibilidad de E. coli a ampicilina pasa del 41 al
42% (del año 2002 al 2004); la susceptibilidad frente a amoxicilina-ácido clavulánico es respectivamente del 91 y 92%;
esta tasa es del 91 y 92% frente a cefuroxima; la susceptibilidad de este patógeno frente a cotrimoxazol es del 66 y
69%; la sensibilidad frente a ciprofloxacino se mantiene en el 77%; y, finalmente, fosfomicina se sigue mostrando como
el antibiótico más activo, estableciéndose tasas de susceptibilidad de E. coli del
98% en el año 2002 y del 97% en el estudio realizado el año 2004.
Fosfomicina se sigue mostrando
como el antibiótico más activo,
estableciéndose tasas
de susceptibilidad de E. coli
del 98% en el año 2002
y del 97% en el estudio realizado
el año 2004
6
Un problema añadido son las corresistencias, de forma que muchas de las cepas de E. coli que son resistentes a un determinado antibiótico desarrollan corresistencias frente a antibióticos de la misma o de otra familia farmacológica. En
concreto, las cepas que son resistentes
frente a cotrimoxazol son, en un alto porcentaje de los casos, resistentes a ampicilina y/o ciprofloxacino, una situación
que se repite con las cepas que muestran
una resistencia inicial respecto a cipro-
Decisiones terapéuticas
La resistencia a los distintos antibióticos
de elección puede variar significativamente dependiendo de factores del huésped. El estudio de Andreu y cols. ha servido para mostrar, por ejemplo, como las
resistencias de E. coli a ciprofloxacino son
más frecuentes en el varón que en las mujeres (28,9% vs 19%), en personas mayores de 60 años que en pacientes más jóvenes (30% vs 7% en personas con menos de 40 años), en pacientes con infecciones recurrentes (20% vs 10% en primer episodio) y cistitis más complicadas
(25% vs 13,7%).
Atendiendo a estos hallazgos, se puede
fijar una estrategia de tratamiento más
racional. Como aconsejó el Dr. Horcajada,
“en pacientes jóvenes, con un primer episodio de cistitis, que no tienen trastornos
anatómicos y de sexo femenino las quinolonas todavía pueden ser antibióticos
de elección.”
En los últimos años se han publicado también algunos estudios que han tratado de
establecer los principales factores de riesgo para el desarrollo de infecciones del
tracto urinario por cepas resistentes a quinolonas (Figura 4). Una edad superior a
los 50 años (OR de 1,6), el uso de ciprofloxacino más de una vez durante el último año (OR 2,8) y la presencia de una ITU
complicada (OR 2,4) son los principales
factores de riesgo. Kilgore y cols. han concluido en un estudio del año 2004 que el
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uso de quinolonas el mes previo (OR 30)
y la existencia de una ITU recurrente son
factores de riesgo de primer orden para
la aparición de ITU por cepas resistentes
a quinolonas. “En un paciente que ha
sido tratado con quinolonas, hay que
pensar que al menos 1-2 meses después va a tener cepas resistentes en
su flora fecal, por lo que se desaconseja totalmente su uso en estos casos”,
recomendó el ponente.
No menos trascendencia clínica está adquiriendo el abordaje terapéutico de las
betalactamasas de espectro extendido
(BLEE). Son enzimas de enterobacterias
que confieren resistencia a los fármacos
oxi-imino-betalactámicos (cefuroxima,
cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidina y aztreonam). Las cepas de E.coli productoras
de BLEE presentan elevadas tasas de resistencia a quinolonas. Las BLEE son inhibidas por los inhibidores de betalactamasas (amoxicilina-ácido clavulánico), están
codificadas por plásmidos transferibles,
pueden estar presentes en pacientes ambulatorios y tienen un marcado perfil de
multirresistencia. Estas betalactamasas
son más frecuentes en pacientes recientemente hospitalizados, en aquellos casos en los que hay infección urinaria previa, en sujetos con anormalidades urológicas y en personas que han sido tratadas anteriormente con cefuroxima oral.
De esta manera, en personas que presenten estos factores de riesgo se desaconseja la administración de cefalosporinas
de segunda y tercera generación y de
fluorquinolonas, por el alto riesgo de que
existan BLEE.
Un estudio de Pulluciu y cols. ha conseguido demostrar que, en estos momentos, fosfomicina es (junto con nitrofurantoína) uno de los pocos antibióticos
que mantiene un espectro de actividad
aceptable para hacer frente a cepas de
E. coli BLEE+. Se trata de un ensayo des-
Figura 4. Principales factores de riesgo para el desarrollo de ITU por cepas resistentes a
quinolonas.
criptivo de 38 pacientes con ITU por E. coli
BLEE+, en el que se objetiva una tasa de
respuesta a fosfomicina del 76,3% y una
tasa de respuesta microbiológica del 82%
(unos porcentajes especialmente elevados si se tiene en cuenta que los pacientes manifestaban cistitis complicadas).
Recomendaciones finales
Con las evidencias disponibles actualmente, es posible hacer una valoración
objetiva sobre el perfil de eficacia y seguridad de los principales antibióticos de
elección en las ITU bajas (teniendo en
cuenta tanto la eficacia, como las resistencias, el riesgo de recurrencias, la posología y los efectos adversos).
Cotrimoxazol presenta un grado de eficacia muy elevado, tiene una muy buena
posología, no se asocia prácticamente con
recurrencias y su perfil de seguridad es
bueno; sin embargo, se relaciona con una
alta tasa de resistencias.
Las fluoroquinolonas también son antibióticos eficaces, no inducen recurrencias
y se toleran bien, pero tienen ciertas limitaciones posológicas y, sobre todo, es-
Fosfomicina es (junto
con nitrofurantoína) uno
de los pocos antibióticos
que mantiene un espectro
de actividad aceptable
para hacer frente a cepas
de E. coli BLEE+
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como principales inconvenientes su deficitaria posología así como el alto índice de
recurrencias, siendo buena su eficacia, la
tasa de resistencias y el perfil de seguridad.
El Dr. Horcajada resaltó el perfil global que
tiene fosfomicina trometamol, “que se
aproxima al antibiótico ideal para hacer
frente a las ITU bajas, puesto que su eficacia es muy elevada, tiene una excelente posología, induce mínimas resistencias,
se asocia con un mínimo índice de recurrencias e induce unos escasos efectos adversos” (Figura 5).
Figura 5. Perfil de eficacia y seguridad de fosfomicina trometamol.
tán empezando a documentarse crecientes resistencias frente a estos fármacos.
Fosfomicina trometamol
se aproxima al antibiótico ideal
para hacer frente a las ITU bajas,
puesto que su eficacia es muy
elevada, tiene una excelente
posología, induce mínimas
resistencias, se asocia
con un mínimo índice
de recurrencias e induce
escasos efectos adversos
8
La amoxicilina-ácido clavulánico y el
resto de antibióticos betalactámicos no
se asocian con un resistencia elevada, pero
su eficacia es discreta, así como su perfil
de seguridad; además, no presentan una
posología muy cómoda y en muchas ocasiones se relacionan con un mayor índice de recurrencias (anulan la flora anaerobia de la vagina, que protege a las mujeres de la recidiva; no respeta la flora endógena).
Por su parte, las cefalosporinas (cefuroxima, cefixima o ceftibuteno) presentan
Por su parte, nitrofurantoína tiene una
buena eficacia y seguridad, no existen
prácticamente resistencias y el índice de
recurrencia es muy bajo, aunque su posología presenta algunas limitaciones.
Las guías norteamericanas (IDSA guidelines) para el tratamiento de la cistitis
aguda recomiendan actualmente la utilización de quinolonas y cotrimoxazol
como antibióticos de primera elección
cuando las tasas locales de resistencia
frente a estos fármacos sean bajas, y los
pacientes presenten un primer episodio
infeccioso, no hayan sido tratados previamente con estos fármacos y sean mujeres. Además, destacan los beneficios de
la administración en monodosis de fosfomicina, especialmente como ahorrador de quinolonas.
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Infección nosocomial en urología,
¿somos conscientes del problema?
Truls E. Berklund Johansen
Servicio de Urología. Telemark Hospital. Porsgrunn (Noruega)
Las infecciones nosocomiales en pacientes urológicos representan una elevada prevalencia e importancia tanto desde el punto de vista clínico como sociosanitario y económico. Durante su presentación, el Dr. Truls E. Berklund mostró los resultados de dos estudios realizados en hospitales europeos (el PEP-study y el PEAP-study) para ilustrar la
trascendencia de estas infecciones.
xisten cuatro razones por las que
estas infecciones son relevantes:
pueden, por sí mismas, hacer fracasar los resultados de una cirugía urológica, se consideran actualmente como un
parámetro de referencia sobre la calidad
de la asistencia, aumentan considerablemente los costes y están adquiriendo una
destacada trascendencia legal (causa frecuente de acciones judiciales por parte de
los afectados).
E
Aprendiendo de los estudios
El PEP-study y el PEAP-study son dos estudios realizados en el año 2003 y 2004
respectivamente que tuvieron como objetivo registrar a través de internet la prevalencia, los factores de riesgo, la etiología y
el tratamiento de las ITU nosocomiales en
departamentos de urología de una amplia
muestra de hospitales europeos.
En total, la población estudiada en ambos trabajos supera la cifra de 6.000 pacientes, participando en esta evaluación
un total de 152 hospitales de varios países europeos (42 de estos centros tomaron parte en los dos estudios). De todos
los pacientes sometidos a screening, un
total de 727 presentaban una infección
nosocomial.
La mayor parte de los hospitales implicados en estos estudios eran universitarios (un 44%). Respecto a los pacientes,
predomina el sexo masculino (74 vs 26%)
y la mayoría tenía una edad superior a
los 60 años (56%). En el día escogido para
realizar estos estudios, un 61% de los pacientes fueron operados, siendo la intervención quirúrgica más habitual en estos casos la endoscopia (50%) y la cirugía abierta (42%); según el tipo de hospital en el que se llevó a cabo el análisis,
el tipo de cirugía realizado a estos pacientes variaba sustancialmente (por
ejemplo, en los hospitales de distrito fue
más común la intervención endoscópica
mientras que en los universitarios y en
otros tipos de centros fue más habitual
la cirugía abierta).
En el día de estudio había un total de
2.849 catéteres insertados; en un 51% de
los casos éste era un catéter transuretral
cerrado.
Según el tipo de hospital o institución
de que se tratase, en general, se observó como todavía sigue habiendo un
alto porcentaje de centros/hospitales que no siguen los protocolos básicos para evitar o controlar una in-
En el caso concreto de España
hay aproximadamente
un 30-40% de centros
que no tienen aprobados
protocolos básicos para evitar
o controlar una infección
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Ponencia
La prevalencia media de las ITU
nosocomiales en la población
europea es superior
al 11%, con un total de 528
casos documentados en 4.662
pacientes ingresados
fección. En concreto, resulta llamativo comprobar como aún en cerca
de un tercio de estas instituciones
no se siguen las normas esenciales
que recogen las guías sobre la inserción del catéter urinario y sus cuidados o no tienen protocolos propios
en este ámbito. Estos estudios recogen
también las diferencias existentes entre
distintas regiones sobre el seguimiento
o la adopción de programas de control
de las infecciones nosocomiales, documentándose que en el caso concreto de
España hay aproximadamente un 3040% de centros que no tienen aprobados protocolos de este tipo.
La revisión de las características clínicas
de los pacientes con infecciones nosocomiales también ofrece algunos datos
para la reflexión. Un 74% tenían un catéter urinario, con promedio de duración
de 6-11 días; un 49% registraban una
obstrucción del tracto urinario; un 44%
habían tenido previamente una infección del tracto urinario; un 45% habían
sido previamente hospitalizados (en los
últimos 6 meses); un 20% de estos enfermos tenían piedras renales (la mayor
parte de ellas eran pélvicas).
De los 619 catéteres insertados en 537
pacientes con una infección urinaria nosocomial, la mayor parte de ellos eran catéteres uretrales, con un tiempo medio de
inserción de 6 días.
Ambos estudios han evaluado también el
estatus de contaminación registrado en
las 614 intervenciones quirúrgicas llevadas a cabo los días del estudio en los 588
pacientes que presentaron infecciones nosocomiales del tracto urinario. La mayor
tasa de infecciones se localiza en las intervenciones percutáneas (un 27%).
Datos para la reflexión
En el primero de estos estudios (el PEPstudy) se cifra la prevalencia de las infecciones nosocomiales del tracto urinario
en un 10%, documentándose la presencia de 322 casos en un total de 3.124 pacientes hospitalizados. En el estudio posterior (el PEAP-study) la prevalencia se
eleva hasta el 14%, registrándose 401 casos en 2.909 pacientes. El análisis combinado de ambos estudios muestra que la
prevalencia media de las ITU nosocomiales en la población europea es superior al
11%, con un total de 528 casos documentados en 4.662 pacientes ingresados.
Cerca de un 30% de los pacientes con infecciones nosocomiales del tracto urinario presentaban una bacteriuria asintomática, un 26% tenían cistitis y un 21%
registraban una pielonefritis. Menos comunes, aunque no por eso menos importantes, son otras presentaciones clínicas
de estas infecciones, como la urosepsis
(12%) (Figuras 6 y 7).
Figura 6. Principales presentaciones clínicas de las ITU nosocomiales.
10
Estos y otros estudios han puesto la base
para mejorar el conocimiento sobre los
principales factores de riesgo asociados
con la aparición de infecciones nosocomiales en el tracto urinario. El sexo y la
edad de los pacientes no parecen ser factores de riesgo de primer orden; en cam-
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Ponencia
bio, sí que se constata la existencia de
una alta tasa de intervenciones y de cateterizaciones entre el grupo de pacientes que desarrolla una infección nosocomial urinaria (p <0,001). A juicio del Dr.
Truls E. Berklund, “la prevalencia de este
tipo de infecciones se reduciría en un
12% si el departamento de Urología del
centro sanitario de referencia tuviera un
protocolo de inserción y cuidados de los
catéteres”.
Pero el impacto de estas infecciones no
sólo es clínico. Su repercusión económica es evidente, sobre todo por el incremento que supone en el número de días
que los pacientes deben permanecer en
el hospital; en concreto, se estima que la
aparición de una infección nosocomial
urinaria supone, por término medio, tres
días más de hospitalización y se calcula
que el incremento de los costes por un
día de hospitalización es de 500 euros/día.
Haciendo un cálculo aproximado, el experto noruego señaló que para un departamento de Urología que tiene más de
1.900 ingresos al año, los costes extra que
suponen estas infecciones se aproximan
a los tres millones de euros. Actualmente, se calcula que los costes totales de las
infecciones nosocomiales en el tracto urinario suponen en Europa casi 6 billones
de euros.
Conclusiones
En sus conclusiones, el Dr. Truls E. Berklund subrayó que la prevalencia de las
infecciones nosocomiales del tracto uri-
Figura 7. Principales presentaciones clínicas de la ITV nosocomiales en distintas zonas.
nario es del 11% en Europa, siendo la bacteriuria asintomática la presentación clínica más habitual (29%), y destacando el
elevado número de casos que se presentan como urosepsis (12%). Además, se revelan diferencias significativas tanto en
la prevalencia como en la evidencia microbiológica para el diagnóstico de urosepsis entre distintas regiones y tipos de
hospitales. La inserción y persistencia
de los catéteres urinarios es, sin duda,
el principal factor de riesgo para esta
clase de infecciones. Se calcula que
en estos momentos aproximadamente un 70% de los departamentos de
Urología tienen protocolos sobre la
inserción y el cuidado de los catéteres, y un 43% preparan informes
anuales sobre las infecciones nosocomiales del tracto urinario.
La prevalencia de este tipo
de infecciones se reduciría
en un 12% si el departamento
de Urología del centro sanitario
de referencia tuviera
un protocolo de inserción
y cuidados de los catéteres
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Ponencia
Adherencia bacteriana y biopelículas: papel
en la patogenia y tratamiento de las ITU.
Álvaro Pascual
Servicio de Microbiología. Hospital Virgen Macarena. Sevilla
Habitualmente se relaciona el concepto de biocapa o de biopelícula bacteriana con la existencia de infecciones asociadas a cuerpo extraño. La frecuencia de este tipo de infecciones es realmente elevada, y se estima que en un país
como los Estados Unidos se producen anualmente más de 35 millones de infecciones relacionadas a un cuerpo extraño, incrementando significativamente el riesgo de mortalidad, la estancia hospitalaria y los costes (de 5 a 7 veces). También en datos de Estados Unidos se pone de manifiesto que de las 5 millones de sondas uretrales que se
insertan anualmente en este país entre un 5 y un 10% de ellas se infectan.
as biocapas bacterianas no sólo
tienen una especial trascendencia
en las infecciones asociadas a cuerpo extraño. Como indicó el Dr. Pascual, “se
estima que en estos momentos las biocapas bacterianas están implicadas en más
de un 60% de las infecciones urinarias”.
L
El problema de las biocapas
La formación de estas biocapas se caracteriza por ser un proceso complejo. El he-
Figura 8. Proceso de formación de las biocapas bacterianas.
12
cho de que una bacteria se adhiera a un
biomaterial (en este caso a una sonda urinaria) depende de muchos factores; se trata de un fenómeno inespecífico, que depende de determinadas fuerzas de naturaleza físico-química. Si la bacteria es capaz de acercarse a la superficie del biomaterial, va a establecer una adherencia específica e irreversible que depende de un
componente bacteriano (la adhesina) y de
un componente de la superficie tisular (un
receptor, que es lo que favorece la existencia de un tropismo especial por determinadas bacterias para colonizar determinadas zonas del organismo). Finalmente,
esta bacteria adherida y consolidada en la
superficie tisular termina por replicarse y
formar colonias bacterianas, lo que posibilita la generación de microcolonias de
bacterias recubiertas de un lecho polímero de naturaleza normalmente polisacárida; en definitiva, como lo describió el ponente, “se crea un manto protector que salvaguarda a estas bacterias de los mecanismos de defensa humanos y de los agentes antimicrobianos” (Figura 8).
Estas biocapas adoptan un lenguaje especialmente complejo, y las bacterias se
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Ponencia
comunican por medio de un lenguaje bacteriano conocido con el nombre de quorum sensing, que va determinando la manera en la que estas bacterias tienen que
expresarse o multiplicarse.
Las biocapas bacterianas son acúmulos de
microorganismos adheridos a las superficies no biológicas, englobados en sustancias poliméricas, que permiten la colonización de nuevos nichos y que se
muestran como un sistema dinámico de
estructura muy compleja. Los estilos de
vida bacterianos de las bacterias flotantes y de aquellas asociadas a biocapas son
completamente distintos, tal y como se
describe en la Figura 9.
La estructura y el funcionamiento interno
de las biocapas bacterianas son complejos.
Poseen unos canales de distribución de nutrientes, de oxígeno y de agua, siendo un
proceso extraordinariamente dinámico. Una
vez que se constituye una biocapa, algunas de las bacterias que la componen se
desprenden y se inicia un nuevo proceso
de creación de otra biopelícula.
Para tratar de minimizar el desarrollo de
este tipo de biocapas, es preciso apostar
por la utilización de catéteres que se relacionen con una menor adherencia bacteriana. Como recomendó el Dr. Pascual,
“las diferentes sondas urinarias, los catéteres venosos o las cánulas percutáneas
existentes en el mercado no presentan las
mismas características en términos de adherencia bacteriana”. En un clásico estudio de López y cols., de 1991, se ponía ya
de manifiesto que dos uropatógenos,
como son E. coli y P. aeruginosa, tenían
una adherencia considerablemente superior a los materiales que contenían látex
siliconizado que a aquellos producidos
con otros materiales habitualmente utilizados para fabricar catéteres venosos
(como el PVC o el teflón). El látex siliconizado libera sustancias que son usadas
Figura 9. Principales diferencias entre los estilos de vida de las bacterias flotantes y de
aquellas asociadas a biocapas.
por P. aeruginosa como nutrientes y que
son tóxicas para otras bacterias.
La simple colocación de un cuerpo extraño en el organismo supone una agresión
al mismo. Básicamente, los biomateriales
pueden producir cuatro tipos de efectos
en los mecanismos de defensa del ser humano: disfunción de los polimorfonucleares (PMN), activación del complemento, respuesta inflamatoria y/o efectos
sistémicos. Pero, además, algunos de estos materiales liberan sustancias que son
muy tóxicas para los PMN, reduciendo significativamente su capacidad bactericida.
Una de las peculiaridades de las biocapas
bacterianas, que le confieren una trascendencia clínica relevante, es su capacidad para mostrar resistencias frente a
las defensas endógenas y frente a los
principales antibióticos de elección. Son
muchos los mecanismos de resistencia
que poseen estas biocapas: frente a la
vancomicina se observa una impermeabilidad de la biocapa; respecto a los aminoglucósidos, existe un fenómeno de secuestro o atrapamiento por parte del glicocálix; también se ha documentado un
Una de las peculiaridades
de las biocapas bacterianas,
que le confieren una trascendencia
clínica relevante, es su capacidad
para mostrar resistencias frente
a las defensas endógenas
y frente a los principales antibióticos
de elección
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fenómeno de expresión de nuevos mecanismos de resistencia o de hiperexpresión de mecanismos de defensa clásicos;
además, las bacterias que se incluyen
dentro de las biocapas consiguen adaptarse eficazmente al estrés (bacterias persistentes); recientemente se ha descubierto también que los propios biomateriales son capaces de inducir resistencias
(frente a los carbapenems).
Diferentes estudios, de Ramírez y cols.
y de Pascual y cols. entre otros, han servido para poner de relieve que los principales antibióticos de elección son inactivos frente a las biocapas bacterianas,
con tasas de resistencia exageradamente
elevadas. Únicamente la combinación
de algunos de estos fármacos se asocia
con una cierta susceptibilidad, siendo
capaces de esterilizar en algunos casos
la superficie bacteriana (glicopéptidos
+ rifampicina o glicopéptidos + amikacina).
Hasta el 20% de las bacteriemias
de origen urinario
de la comunidad están
producidas por E. coli
multirresistente, lo que conlleva
necesariamente la adaptación
de unas estrategias terapéuticas
distintas a las que se han llevado
a cabo hasta el momento
14
Respecto a la capacidad que tienen algunos biomateriales de inducir resistencias,
el ponente mostró las evidencias que existen con el látex siliconizado y P. aeruginosa. Esta bacteria, que es un agente causal de ITU en pacientes sondados, cuando se adhiere a una sonda de látex siliconizada se hace inmediatamente resistente a los antibióticos carbapenémicos. Y es
que P. aeruginosa se adhiere mejor al látex siliconizado que a otros biomateriales; se ha demostrado que en presencia
de este material la actividad de algunos
antimicrobianos se reduce significativamente. Esto es así porque el látex siliconizado tiene mucho zinc en su composición; esta sustancia se libera en grandes
cantidades y la bacteria al defenderse
frente a estas altas concentraciones de
zinc deja de producir una proteína que
tiene en su membrana externa, que es por
donde deberían penetrar los fármacos carbapenémicos.
Abordaje terapéutico
En un reciente estudio realizado en el Servicio de Microbiología del Hospital Virgen
de la Macarena de Sevilla, a cargo del Dr.
A. Pascual, pendiente de publicación, se
analiza la actividad de cuatro antimicrobianos (ciprofloxacino, amoxicilina-ácido
clavulánico, co-trimoxazol y fosfomicina)
frente a biocapas bacterianas formadas
por patógenos urinarios (P. aeruginosa,
E. coli y E. coli BLEE+) en sondas de látex
siliconizado. En todos los casos, se observa una marcada disminución de la supervivencia bacteriana en biocapas, pero en
ningún caso se alcanza la erradicación absoluta (la esterilización de la superficie del
catéter).
Entre un 15 y 20% de los E. coli que
están implicados en ITU de la comunidad son bacterias que producen betalactamasas de espectro extendido,
que son resistentes a todos los fármacos betalactámicos y más del 50%
son resistentes a las quinolonas, al cotrimoxazol y a amoxicilina-ácido clavulánico. Aludiendo a los datos propios
que se recogen en su centro hospitalario, el Dr. Pascual afirmó que “hasta el
20% de las bacteriemias de origen urinario de la comunidad están producidas
por E. coli multirresistente, lo que conlleva necesariamente la adaptación de
unas estrategias terapéuticas distintas a
las que se han llevado a cabo hasta el momento”.
De ahí el interés por evaluar la distinta
capacidad que tienen los antibióticos de
elección para penetrar y concentrarse en
las biocapas bacterianas. De los antibióticos analizados, el ponente resaltó especialmente la capacidad de penetración de fosfomicina a través de biocapas bacterianas en membrana de
policarbonato. En comparación con ciprofloxacino, co-trimoxazol y amoxicilina-ácido clavulánico, fosfomicina trome-
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tamol es el fármaco que se asocia con una
mayor capacidad de penetración en la biocapa bacteriana; a las seis horas de su administración, más del 75% del fármaco
había sido capaz de atravesar la biocapa
bacteriana. Estos resultados contrastan
con los obtenidos con otros antibióticos;
por ejemplo, co-trimoxazol se muestra
prácticamente incapaz de superar esta
barrera (y si lo hace, es a un ritmo muy
lento), mientras que ciprofloxacino y ácido-clavulánico sí que son capaces de superar la biocapa bacteriana y concentrarse en su interior.
Recientemente se han apuntado los posibles efectos sinérgicos que tienen algunos antibióticos para actuar frente a las
biocapas bacterianas. Un trabajo in vitro
de Mikuniya y cols. ha apuntado la existencia de dicho efecto entre fosfomicina
y las fluoroquinolonas. Se ha sugerido que
la destrucción de la membrana externa
de las bacterias que se logra con fosfomicina favorecería la penetración de las
fluoroquinolonas.
Prevención
Sin embargo, lo ideal sería poder prevenir la aparición y desarrollo de estas
biocapas bacterianas. Como estrategias
básicas que se pueden adoptar en este
ámbito, destacar cuatro: sustituir el látex siliconizado por otros biomateriales
(como la silicona), utilizar sustancias
con actividad anti quorum sensing
(como las furanonas), usar sondas impregnadas con quelantes de hierro o favorecer la interferencia bacteriana (colonización de la vejiga con cepas manipuladas genéticamente y poco virulentas de E. coli).
Fosfomicina trometamol
es el fármaco que se asocia
con una mayor capacidad
de penetración en la biocapa
bacteriana; a las seis horas
de su administración,
más del 75% del fármaco había
sido capaz de atravesarla
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Ponencia
Vamos a por las prostatitis.
Félix Millán
Servicio de Urología. Fundació Puigvert. Barcelona
Los urólogos disponen de la formación apropiada para el diagnóstico y manejo de las prostatitis; sin embargo, la formación continuada en este ámbito sigue siendo indispensable, especialmente cuando quedan aún retos importantes.
n el transcurso de su conferencia, el Dr. Millán trató de arrojar luz sobre algunos de estos
problemas pendientes de resolución.
En primer término, aclaró que “el término prostatitis se utiliza de forma genérica, pero engloba una variedad de
entidades clínicas diferenciadas con
una múltiple fisiopatología y presentación clínica”. Es por ello, recomendó,
“que debemos ser rigurosos y colocar
el apellido adecuado tras el término
prostatitis”. Esto es lo que en 1968 realizaron Meares y Stamey, y posterior-
E
Figura 10. Clasificación de los diferentes tipos de prostatitis. NIH/NIDDKD, 1995.
16
mente en 1995 la NIDDKD (National
Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases) al ofrecer una clasificación a partir de unos datos objetivos basados en el cultivo de la secreción prostática. Estas clasificaciones
establecieron las bases diagnósticas y
terapéuticas de los diferentes tipos de
prostatitis (Figura 10).
Más protagonismo
Pero para optimizar el abordaje de las
prostatitis se debe recuperar el interés de los urólogos por este tipo de
patologías. Por diversos motivos, la
patología infecciosa, en general, y la
prostatitis, en particular, ha perdido
gran parte de su atractivo para este
especialista. “Esta desidia puede ser la
causa del protagonismo creciente que
van adquiriendo otros especialistas no
urólogos en el manejo de las prostatitis”, apuntó el ponente. Así, por
ejemplo, la vigente clasificación de
1995 no la estableció un equipo de
urólogos sino el National Institute of
Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
Mejor tratamiento
También se debe mejorar en el abordaje diagnóstico y terapéutico de esta pa-
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Ponencia
tología. En un estudio de McNaughton
Collins et al. (Diagnosing and treating
chronic prostatitis: do urologists use
the four-glass test? Urology 2000;55:
403-7) se pone de manifiesto, por ejemplo, que el 80% de los urólogos no usan
nunca o raramente el test de Stamey
para el diagnóstico y manejo de la prostatitis crónica; además, se observa cómo
su uso es menor en los urólogos que
prescribían tratamiento antibiótico.
Factores pronóstico
En los últimos años se ha tratado de
identificar la posible existencia de predictores de éxito del tratamiento de la
prostatitis crónica. Un trabajo de referencia de Nickel JC et al. (Predictors of
patient response to antibiotic therapy
for the chronic prostatitis/chronic pelvic
pain syndrome: a prospective multicenter clinical trial. J Urol 2001;165:153944) ha servido, por lo menos, para determinar que ni el resultado del cultivo
previo, ni la leucocituria, ni el nivel de
anticuerpos son predictores de la respuesta antibiótica en las categorías II,
IIIa y IIIb.
Revisión del sistema de clasificación
Distinguir adecuadamente los distintos tipos de prostatitis es crucial para
incrementar la eficacia y seguridad de
los tratamientos usados clásicamente. Aludiendo a la experiencia propia
recopilada por su grupo de trabajo, el
Dr. Millán, destacó los resultados de
un estudio (World J Urol (2006)24: 4550) en el que se demuestra que la
prostatitis aguda se puede dividir en
dos subcategorías: espontánea y secundaria a manipulación. Tal y como
señaló, “esta última se presenta en
personas de mayor edad, con próstatas de mayor tamaño, que tienen más
riesgo de presentar un absceso prostático y una mayor frecuencia de infección múltiple y por gérmenes dife-
rentes a E. coli; además, estos pacientes no parecen presentar una obstrucción infravesical”.
En la clasificación vigente de las prostatitis se descubren algunas deficiencias importantes. Entre ellas, “la categoría IV responde a una definición académica con
poca utilidad clínica”. Por su parte, la categoría I tiene una entidad propia que la
diferencia de las demás; se puede distinguir un grupo de aparición espontánea y
otro de aparición secundaria a manipulación. Además, las categorías II y III, a pesar de ser las más estudiadas, también son
las que más confusión ofrecen al no estar aún clara su etiopatogenia ni disponer de tratamientos altamente eficaces;
es un abanico de posibilidades donde se
entremezclan factores infecciosos, inflamatorios, inmunológicos y hasta psicosomáticos (Figura 11).
El término prostatitis se utiliza
de forma genérica, pero
engloba una variedad
de entidades clínicas
diferenciadas con una múltiple
fisiopatología y presentación
clínica
Todo esto plantea dudas razonables sobre la actual clasificación; por eso,
como puntualizó el Dr. Millán, “quizás
habría que replanteársela e ir hacia una
individualización de las categorías”. En
cualquier caso, añadió, “el urólogo ha
de recuperar el interés por la prostati-
Figura 11. Definiciones en la clasificación de la NIH/NIDDRD.
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tis para no perder su protagonismo, y
una forma de hacerlo es siendo riguroso y usar siempre el test de Stamey y
seguir la clasificación vigente mientras
ésta no cambie. Si ha de modificarse la
clasificación o establecerse nuevas estrategias, ha de ser el urólogo quien lleve la iniciativa” (Figura 12).
Figura 12. Implicación de los urólogos en el manejo de la prostatitis.
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Distinguir adecuadamente
los distintos tipos de prostatitis es
crucial para incrementar la eficacia
y seguridad de los tratamientos
usados clásicamente
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Entrevistas
“La resistencia a fosfomicina es escasa, además
de ser un antibiótico bien tolerado y cómodo
de administrar”.
Juan Palou
Servicio de Urología. Fundació Puigvert. Barcelona
- Como co-organizador de este sim-
naria han disminuido dramáticamente y la
que aportan conocimientos y consejos no-
posio, ¿cuál cree que han sido los
mejor muestra la tenemos en este mismo Con-
vedosos sobre aspectos no resueltos hasta
mensajes esenciales que se pueden
greso.
ahora. Es loable la labor que ha hecho esta
extraer de las distintas aportaciones
institución para ofrecer respuestas a du-
efectuadas por los ponentes?
- ¿Se trata de recuperar el protago-
das clásicas; además, no deja de ser otra
- En general, se ha hecho un ejercicio teóri-
nismo en este ámbito?
forma de llamar la atención de los urólo-
co y práctico de concienciación del urólogo
- No es tanto la necesidad de ser protagonis-
gos sobre las infecciones urinarias. Esta
sobre la necesidad que tiene de abordar co-
tas como, por lo menos, de ser copartícipes en
guía sobre infecciones urinarias es, sin
rrectamente las infecciones urinarias. Debe-
la identificación y tratamiento de este tipo de
duda, de las más copiosas y bien formadas
mos retomar la infección urinaria desde di-
problemas. Sabemos que la mayor parte de los
de la EAU.
ferentes ámbitos: desde el punto de vista clí-
pacientes con prostatitis o cistitis acuden di-
nico, en cuanto a su diagnóstico y manejo
rectamente a Urgencias o al médico general;
- Respecto al tratamiento antibió-
terapéutico; respecto a las resistencias, se ha
no es patrimonio del urólogo ni del microbió-
tico de las infecciones urinarias,
puesto de manifiesto la importancia de ac-
logo, se trata de hacer un abordaje global. El
durante este encuentro se ha des-
tualizar nuestros conocimientos sobre la sen-
urólogo no debe olvidar las infecciones uri-
tacado la baja tasa de resistencias
sibilidad de los distintos uropatógenos a los
narias, más aún cuando a su consulta suelen
que se asocia con la administra-
antibióticos actuales; por otra parte, se ha
acudir muchos enfermos con cistitis crónica
ción de fosfomicina. ¿Qué valora-
subrayado la importancia clínica y socioe-
recidivante, la prostatitis crónica e, incluso, las
ción hace sobre el uso de este an-
conómica de la infección urinaria nosoco-
infecciones urinarias agudas. Tenemos la ten-
tibiótico?
mial, y se ha dejado claro que la cateteriza-
dencia a dejarnos llevar más por intervencio-
- Éste es un fármaco que está demostran-
ción de los pacientes, puede tener conse-
nes quirúrgicas complejas, pero nuestra espe-
do tener una muy baja resistencia, en com-
cuencias muy negativas.
cialidad es médico-quirúrgica.
paración con otros fármacos de elección.
- ¿A qué achaca esta falta de interés
- En su presentación ha revisado las
todavía no se trata de un antibiótico que
de los urólogos por la infección uri-
nuevas guías europeas en el abor-
esté bien posicionado en el arsenal tera-
naria?
daje de las infecciones urinarias, ¿re-
péutico de los urólogos. Las resistencias a
- No encuentro una explicación lógica y úni-
suelven dudas y controversias plan-
fosfomicina son muy bajas, además de
ca, pero las evidencias nos señalan claramen-
teadas por guías previas?
ser un antibiótico bien tolerado y có-
te que ésta es una realidad. Las aportaciones
- No son la panacea, pero es cierto que su-
modo de administrar, de ahí que deba-
de los urólogos al manejo de la infección uri-
peran muchas limitaciones tradicionales y
mos plantearnos un uso más extendido.
Sin embargo, es curioso comprobar cómo
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Entrevistas
“Fosfomicina se aproxima al perfil ideal
del antibiótico de elección
en infecciones del tracto urinario inferior”.
Juan Pablo Horcajada
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
- ¿Cómo ha evolucionado la sensibi-
forma empírica en muchos pacientes, da-
principales uropatógenos. Para nosotros es
lidad de los uropatógenos a los an-
das las elevadas tasas de resistencia de los
tremendamente positivo disponer aún de
timicrobianos de elección?
uropatógenos frente a estos agentes en
este tipo de fármacos, capaces de asegu-
- En los últimos años se ha experimentado tal
nuestro medio. Cada vez nos estamos que-
rarnos una alta sensibilidad antimicrobia-
cambio en la sensibilidad de los principales
dando con menos antibióticos disponibles e,
na, más aún si tenemos en cuenta que la
uropatógenos que tiene una trascendencia real
incluso, debemos recurrir a antimicrobianos
mayor parte de las veces tenemos que
y directa en la clínica diaria, de forma que ha
clásicos que teníamos algo olvidados.
realizar un tratamiento empírico, sin conocer el germen causante.
motivado el cambio de estrategias terapéuticas y los fármacos de primera elección. Como
- ¿A cuál se refiere exactamente?
es lógico, el aumento de las resistencias de es-
- A fosfomicina trometamol o a nitrofuran-
- ¿Y no se ha perdido con su uso y/o
tos patógenos ha hecho que muchos de los
toína que son agentes con un largo historial
el paso del tiempo sensibilidad a este
antibióticos de referencia para nosotros en la
en nuestro arsenal terapéutico. La evolución
fármaco?
última década se hayan tenido que reposicio-
de las cepas y las resistencias nos obliga a
- No, recientes estudios llevados a cabo en Es-
nar en el arsenal terapéutico, dejando paso a
utilizar estos fármacos que, por otro lado,
paña certifican que la tasa de resistencias de
otros nuevos fármacos o simplemente priori-
presentan un óptimo perfil de eficacia y se-
E. coli, que es el principal uropatógeno, a fos-
zando el uso de otros agentes que tienen la
guridad.
fomicina se mantienen estables y tan sólo alcanzan cifras del 2-3%, algo que lo distingue
suerte de no inducir resistencias. La evolución
es clara y el impacto en clínica es obvio.
- Incluso, en su presentación ha
de otros antibióticos que han sido considera-
mostrado que fosfomicina se apro-
dos de elección hasta el momento.
- En concreto, ¿qué cambios básicos
xima al perfil ideal del antibiótico de
se han producido en las estrategias
elección en infecciones del tracto
- ¿Cuál es la pauta ideal de adminis-
antibióticas a emplear en estos ca-
urinario inferior.
tración de fosfomicina en pacientes
sos?
- Así es. Es un fármaco eficaz, que se aso-
con cistitis aguda no complicada?
- Fármacos como el cotrimoxazol o, más
cia con pocos efectos adversos, muy có-
- Habría que administrar un sobre de 3 g en
recientemente, las quinolonas y fluoro-
modo de administrar, que no induce recu-
unidosis y con eso estaremos garantizando la
quinolonas están dejando de utilizarse de
rrencias y que es muy activo frente a los
curación de prácticamente todos los casos.
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Entrevistas
“La prevalencia de infecciones nosocomiales
en Europa es de un 11%”.
Truls E. Berklund Johansen
Servicio de Urología. Telemark Hospital. Porsgrunn (Noruega)
- ¿Hasta qué punto son importantes
- Esta es una cifra considerable...
hospitales que no disponen de estos proto-
y frecuentes las infecciones noso-
- Sí, sin duda. Quiere decir que los pacientes
colos. Además, se debe tener un conoci-
comiales?
que ingresamos en nuestros hospitales tienen
miento adecuado sobre los principales
- Estas son infecciones que no están presentes
un riesgo demasiado elevado de adquirir un
patógenos implicados en este tipo de in-
en el momento en el que un determinado pa-
tipo de infección de esta clase, lo cual es ina-
fecciones y su susceptibilidad a los an-
ciente es ingresado en un centro hospitalario
ceptable.
timicrobianos disponibles.
po de estancia en este centro. Aparecen con
- ¿Y qué se podría hacer para mini-
- Antes comentaba la trascendencia
frecuencia, y aunque su trascendencia clínica
mizar este problema?
que tienen las infecciones nosoco-
varía significativamente según el microorga-
- La clave está en la prevención. Y para hacer
miales a nivel económico. ¿Tanto es
nismo implicado, son obvias sus consecuencias
una buena profilaxis es preciso atender a to-
su impacto?
clínicas, su impacto sobre el pronóstico y su
dos los posibles factores de riesgo que se aso-
- En esta reunión he presentado datos que
efecto negativo sobre los costes sanitarios.
cian con un incremento de la incidencia de
claramente ponen de manifiesto el dramá-
infecciones nosocomiales.
tico efecto que tienen estas infecciones en
y que, por tanto, se adquieren durante el tiem-
- ¿Se tiene una idea aproximada de
los costes de hospitalización. No hay más
la prevalencia real de este tipo de in-
- ¿Cuáles son estos factores de
que tener en cuenta que la presencia de un
fecciones en Europa?
riesgo?
trastorno de estas características puede pro-
- Sí. Disponemos de los resultados de dos im-
- El más importante es la utilización de ca-
longar, por término medio, tres días el tiem-
portantes estudios europeos, uno llevado a
téteres, por eso se deben extremar las me-
po de hospitalización, con los gastos que
cabo en el año 2003 y otro en el año 2004. En
didas profilácticas en los pacientes que re-
esto supone. Se calcula que el incremento
el primero de ellos se estimaba una prevalen-
quieren esta clase de procedimiento médi-
de los costes por un día de hospitalización
cia del 10%, mientras que en el segundo ésta
co. Necesitamos buenos protocolos para la
es de 500 euros/día. Los costes totales de
ascendía hasta cifras del 14%. Por tanto, po-
inserción de un catéter, de manera que no
las infecciones nosocomiales en el tracto
demos calcular que la prevalencia de infeccio-
haya dudas o lagunas en su utilización. Aun-
urinario suponen en Europa casi 6 billones
nes nosocomiales en Europa es de un 11%.
que parece increíble, todavía hay muchos
de euros.
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Entrevistas
“Fosfomicina demuestra una buena actividad
in vitro frente a las biocapas bacterianas”.
Álvaro Pascual
Servicio de Microbiología. Hospital Virgen Macarena. Sevilla
- ¿Qué papel desempeñan las biopelí-
ras son más biocompatibles y se relacionan
biano, no cabe duda que se debe optar por
culas o las biocapas bacterianas en la
con la aparición de muchas menos complica-
aquellos antibióticos que tengan una buena
patogenia de las infecciones urinarias?
ciones en estos pacientes.
actividad sobre las biocapas.
te, en muchas ocasiones las bacterias para pro-
- ¿Se puede adoptar alguna medida
- ¿A qué antibióticos se refiere?
ducir una infección forman unas biocapas que
profiláctica adicional?
- Especialmente a fosfomicina trometamol. He-
se adhieren a la superficie de las mucosas o
- Sí. Por ejemplo, se está probando con éxito la
mos trabajado con este fármaco durante este úl-
de los cuerpos extraños y constituyen una or-
posibilidad de hacer materiales que están im-
timo año, obteniendo unos resultados muy bue-
ganización especial, de forma que se hacen
pregnados con sustancias que, de alguna ma-
nos. Fosfomicina tiene una muy buena activi-
especialmente resistentes a la acción de gran
nera, impiden la formación de biocapas. Igual-
dad in vitro frente a las biocapas bacterianas;
parte de los antibióticos disponibles en el ar-
mente, en pacientes sondados de larga duración
pero, además, lo que resulta especialmente
senal terapéutico.
se están investigando los posibles beneficios que
significativo es que tiene una muy buena ac-
- Al contrario de lo que se creía clásicamen-
se podrían derivar de la colonización con bacte-
tividad antibiocapa frente a una de las bacte-
- ¿Qué se debe hacer cuando existe una
rias poco virulentas, con el objetivo de que ocu-
rias que está emergiendo de una forma más
infección asociada a una biopelícula?
pen todos los nichos ecológicos e impidan que
importante en la comunidad, como es E. coli.
- Lo primero que se debe hacer es tratar de
otras bacterias más patógenas puedan ocupar
retirar el cuerpo extraño, puesto que si no es
estos lugares. En general, para evitar la forma-
- ¿Por qué considera tan importan-
realmente difícil conseguir el éxito terapéuti-
ción de estas biocapas bacterianas lo más im-
te este efecto de fosfomicina trome-
co; sin duda, es realmente complejo destruir
portante es que se sonde al paciente sólo cuan-
tamol sobre E. coli?
o esterilizar una biocapa bacteriana con anti-
do sea necesario, durante el menos tiempo po-
- Escherichia coli puede producir una beta-
bióticos únicamente.
sible y con el material menos citotóxico.
lactamasa de espectro extendido, que está am-
- Ante esta situación, la prevención
- ¿Las infecciones urinarias con bio-
tos momentos, se estima que hasta el 15% de
pasa a jugar un papel esencial.
capas bacterianas resultan más vi-
las cepas de E. coli que producen infección uri-
¿Cómo es posible evitar la aparición
rulentas y tienen una mayor reper-
naria en la comunidad son de espectro am-
de estas biocapas bacterianas?
cusión sobre el pronóstico del pa-
pliado o extendido. Son bacterias que, prácti-
- Lo primero que se debía hacer, especialmente
ciente sondado?
camente por definición, son resistentes a be-
en España, es dejar de utilizar la sondas uri-
- Sí, de ahí la importancia de adoptar estra-
talactámicos, quinolonas, cotrimoxazol, a amo-
narias de látex siliconizado, que son muy ba-
tegias preventivas adecuadas.
xicilina-ácido clavulánico..., sin embargo, son
pliamente difundida en nuestro medio; en es-
ratas pero que resultan tremendamente tóxi-
sensibles a fosfomicina.
cas. Se ha demostrado in vitro que son cito-
- En estos casos, ¿cuándo se deben
tóxicas, afectan a los leucocitos polimorfonu-
utilizar antibióticos y cuáles serían
- ¿Este efecto antibiocapa de fosfo-
cleares, inducen resistencia a antibióticos,...
de elección?
micina es determinante para que sea
Una buena medida para tratar de disminuir la
- En determinadas circunstancias, como cuan-
considerada una terapia antibiótica
frecuencia de aparición de infecciones en pa-
do se presentan infecciones complicadas en
de primera elección?
cientes sondados sería sustituir este tipo de
las que se requiere una intervención quirúr-
- Sí, sobre todo en el tratamiento coadyuvan-
sondas por otras, que a pesar de ser más ca-
gica y la utilización de un agente antimicro-
te de las infecciones urinarias complicadas.
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Entrevistas
“Los urólogos debemos implicarnos más
en el manejo de las prostatitis”.
Félix Millán
Servicio de Urología. Fundació Puigvert. Barcelona
Realmente, ¿los urólogos están pres-
virtiéndose en una enfermedad crónica, que
aquellas en las que la etiología es menos co-
tando menos atención a las prosta-
provoca que el paciente vaya deambulando
nocida y donde los distintos tratamientos no
titis de lo que sería deseable?
entre diferentes urólogos. Personalmente, con-
se han mostrado muy eficaces.
En mi opinión, los urólogos nunca hemos de-
sidero que uno de los factores de confusión
jado de prestar atención clínica al paciente
más importante es lo poco afortunada que es
Usted ha presentado un estudio de
afecto de prostatitis. Sin embargo, en los úl-
la clasificación internacional vigente de la pros-
su centro hospitalario en el que, por
timos años los avances sobre el conocimien-
tatitis, que por cierto, no fue consensuada por
lo menos, se ha logrado hacer una
to y manejo de esta patología no han tenido
urólogos sino por otros especialistas. Ha aca-
correcta subclasificación de una de
el desarrollo que ha experimentado la Urolo-
bado siendo un cajón de sastre donde convi-
las prostatitis más complejas y me-
gía en otros campos: oncología, incontinen-
ven afecciones prostáticas claramente infec-
nos estudiadas, como es la prosta-
cia, hiperplasia benigna de próstata, trans-
ciosas, con otras inflamatorias, psicosomáti-
titis aguda bacteriana.
plante renal o técnica quirúrgica. Esto se com-
cas, de etiología incierta y hasta una catego-
Así es. Hemos logrado demostrar que dentro
prueba al comparar lo anecdótico de las co-
ría basada en una definición histológica.
de este grupo de infecciones podemos identificar dos subclases: la secundaria a manipu-
municaciones o publicaciones sobre prostatitis en comparación con el resto de temas uro-
Por lo menos, parece que algo se va
lación y la espontánea. Las secundarias a ma-
lógicos.
avanzando en la clasificación y sub-
nipulación, sabemos que aparecen en perso-
clasificación de las prostatitis.
nas de mayor edad, con próstatas de mayor
¿Por qué considera que los urólogos
La categoría I (prostatitis aguda bacteriana)
tamaño, y presentan un riesgo superior de abs-
han perdido el interés por las pros-
tiene una etiología clara y un tratamiento efi-
ceso prostático, con una mayor frecuencia de
tatitis?
caz. Quizá por ello, no abundan muchos estu-
infección múltiple y por gérmenes diferentes
Son muchos los factores que han podido con-
dios. La categoría IV es meramente una clasi-
a E. coli. Esta información puede ser de gran
tribuir a este fenómeno. En primer lugar, al-
ficación académica de poca utilidad clínica.
ayuda clínica para mejorar el manejo de estos
gunos tipos de prostatitis no disponen de un
Sin embargo, donde abundan más estudios es
casos, que al fin y al cabo es lo que interesa al
tratamiento efectivo, por lo que acaba con-
en la categoría II y III que son precisamente
paciente y al urólogo.
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