How to Report a
Workers’ Compensation Claim
Step 1: Determine Medical Need.
Emergency:
In an emergency situation, call 911 or transport the injured worker to the nearest emergency
facility. Within 24 hours of initial emergency treatment, report the injury
using one of the three methods below.
Non-Emergency:
In a non-emergency situation, report the injury using one of the three methods below. A
case nurse or adjuster will assist you in finding medical treatment at one of our approved
medical facilities or providers.
Step 2: Report the Claim.
1. Call 800-444-9098:
During business hours (Monday-Friday, 8:00 am – 5:00 pm) dial extension 6353.
After business hours dial extension 6370.
2. Email a First Report of Injury Form* to [email protected].
3. Fax a First Report of Injury Form* to 407-352-5788.
Important Reminder: The FCBI Fund requires you (the employer) to send injured
workers to medical providers (doctors, hospitals, clinics, etc.) that participate in FCBI’s
managed care arrangement. Failure to do so (unless in an emergency situation) is a
violation of our underwriting guidelines and could result in the termination of your workers’
compensation policy.
*A First Report of Injury Form may be obtained at FUBAWorkersComp.com/Resources.cfm.
Claims Serviced for the FCBI Fund By:
USIS, Inc.
PO Box 616648
Orlando, FL 32861-6648
800-444-9098
Por favor vea al reverso para instrucciones en español.
Como Reportar
un Reclamo de Compensación Laboral
1er. Paso: Determine la Necesidad Médica.
Emergencia:
En una situación de emergencia, llame al 911 o transporte al trabajador lesionado al
centro médico de emergencia más cercano. Dentro del período de 24 horas a
partir del tratamiento inicial de emergencia, reporte la lesión usando uno de
los tres métodos siguientes:
Si No es de Emergencia:
En una situación que no sea de emergencia, reporte la lesión usando uno de los tres
siguientes métodos. Un(a) enfermero(a) administrador(a) de casos o ajustador(a) lo asistirá
para encontrarle atención médica en uno de nuestros centros médicos aprobados o
proveedores.
2do. Paso: Reporte el Reclamo.
1. Llame al 800-444-9098:
Durante horas de trabajo (lunes-viernes, 8:00 am – 5:00 pm) marque la extensión
6353.
Después de horas de trabajo marque la extensión 6370.
2. Envíe por correo electrónico el Formulario de Primer Reporte de Lesión* a
[email protected].
3. Envíe por fax el Formulario de Primer Reporte de Lesión* a 407-352-5788.
Recordatorio Importante: El FCBI Fund requiere que usted (el empleador) envié a los
trabajadores lesionados a un proveedor de atención médica (doctores, hospitales, clínicas,
etc.) que participan bajo el plan de cuidados médicos de FCBI. El incumplimiento de este
requerimiento (a menos que se trate de una situación de emergencia) significa un
incumplimiento de nuestras pautas de seguro y podría causar la terminación de su póliza
de compensación laboral.
*El Formulario de Primer Reporte de Lesión lo puede obtener en FUBAWorkersComp.com/Resources.cfm.
Los Reclamos de FCBI Fund son procesados por:
USIS, Inc.
PO Box 616648
Orlando, FL 32861-6648
800-444-9098