Comment mesurer la
progression du glaucome?
Pr. Jean-Philippe Nordmann
Hôpital des Quinze-Vingts, Paris
Doit on poursuivre l’évaluation au « feeling »?




Semble commode
Mais grandes variations
d’un examen à l’autre
Et d’un examinateur à
l’autre
La modernité : approches
statistiques rigoureuses
La pression oculaire varie dans le glaucome
1. Placer la lentille
4. Retour au domicile du patient...
2. Placer l’antenne
3. Connecter l’enregistreur
5. ...et 2e visite le lendemain
6. Télécharger et analyser les données
Taux de progression
Proportion développant un GPAO
% Progression
Suivi (mois)
OHTS
ÉtudeSuivi
EMGT
(mois)
atteinte précoce
% Progression
Suivi (mois)
Étude EMGT
Étude EMGT
Glaucome de forme précoce Glaucome de forme modérée
à avancée
Le traitement fait la différence :
plus l'intervention est précoce,
plus la progression est faible
Kass et al. Arch Ophthalmol 2002;120:701–13. Heijl et al. Arch Ophthalmol 2002;120:1268-79.
Patients sous traitement
Patients sans traitement
Progression de l'atteinte structurale et fonctionnelle - Étude OHTS
Premier critère d'évaluation du GPAO pour chaque participant
Groupe sous
traitement
n (%)
Groupe sous
observation
n (%)
Champ visuel (CV)
15 (41,7)
29 (32,6)
Papille optique
18 (50,0)
51 (57,3)
3 (8,3)
9 (10,1)
36 (100,0)
89 (100,0)
Champ visuel et papille
optique - Données
convergentes
Total
Kass et al. Arch Ophthalmol 2002;120:701–13.
Étude OHTS = Ocular Hypertension Treatment Study
La progression :
structure et fonction
Détection de la progression de l'atteinte structurale :
évènements et tendances

La progression peut se présenter sous forme d'un évènement (oui/non) ou sous
forme d'une tendance (apparemment une variation continue avec le temps)
Variation
confirmé
e
Facteur : rapport C/D vertical
Facteur : rapport C/D vertical
0,4
0,5
Progression de la
tendance
0,6
0,7
0,8
2005
Années
2006
2007
2008
Années
2009
2010
2011
Méthodes actuelles d’évaluation de l'atteinte
structurale



Stéréophotographie de la tête du nerf optique
Photographie de la couche de fibres nerveuses rétiniennes
Techniques d'imagerie informatisées

GDx (polarimétrie à balayage laser)
 HRT (ophtalmoscopie confocale par balayage laser, tomographe
rétinien de Heidelberg)
 OCT (tomographie par cohérence optique)



« Time domain »
« Spectral domain »
Optique adaptative
Photographies de la papille

Deux clichés d'une papille optique sont pris
selon deux angles différents et sont
associés l'un à l'autre pour obtenir une
image en relief

Les clichés sont ensuite comparés avec un
cliché de référence, en fonction du temps

Variations essentiellement qualitatives
de l'anneau neuro-rétinien et de l'excavation
(cup)

Les résultats dépendent étroitement de la
qualité de l'image

Utilisée comme un critère d'évaluation dans
l'étude OHTS pour définir la conversion au
glaucome (évaluation masquée)
OHTS = étude OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study)
Temps
Progression HRT : analyse
topographique des variations
Bowd et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50:691–701.
Module 3
OCT-Spectral Domain Cirrus
Structure évaluée

Couche des fibres nerveuses
rétiniennes (CFNR)
–
–
Épaisseur de l'anneau neuro-rétinien
Papille 200 x 200
Variable



Épaisseur de la CFNR (μm)
Épaisseur de l'anneau neurorétinien (μm)
Surface de l'anneau neurorétinien (mm2)


Globale
Sectorielle

Base de données normative pour la
comparaison
Module 3
OCT-SD Cirrus
Évaluation qualitative
Force du signal:
Épaisseur de la CFNR :
cartographie du profil
Épaisseur :
cartographie
de la surface
Épaisseur de la CFNR :
quadrants comparés aux
valeurs normales
Épaisseur de la CFNR :
secteurs horaires
comparés aux valeurs normales
Module 3
OCT-SD Cirrus : Guided Progression Analysis
Variable

Épaisseur de la CFNR
Variation

Évènement : épaisseur de la CFNR
points par points

Tendance : épaisseur moyenne ou
par quadrants
Module 3
OCT-SD Cirrus : analyse d’événements
Variation
• Évènement :
– augmentation
(en bleu)
– réduction possible,
premier examen
(en jaune)
– réduction confirmée
(en rouge)
• Progression :
– évènement de réduction confirmée
Module 3
OCT-SD : analyse de tendance
Variation
• Tendance
– Pentes
positive/neutre/négative
• Progression
– Pente négative
statistiquement significative
–
Vitesse de progression
affichée (μm/an)
μm
150
100
50
0
Épaisseur globale
53
54
55
56
57
58
Âge (ans)
57
58
Âge (ans)
57
58
Âge (ans)
Épaisseur supérieure
μm
150
100
50
0
53
54
55
56
Épaisseur inférieure
μm
150
100
50
0
53
54
55
56
Interprétation des analyses de tendance
μm
150
Superior thickness
Épaisseur supérieure
Épaisseur de la CFNR
100
50
0
53
μm
150
54
55
56
58 Age (years)
57
Épaisseur supérieure
Vitesse d'évolution –4,3 ± 2,1 μm/an (p < 0,01)
• Variabilité inter-essai réduite et fiable
• Stabilité réelle (si le nombre d'examens est suffisant)
Superior thickness
100
50
0
70
71
72
73
75 Age (years)
74
• Progression réelle
(pente négative, analyse statistique)
• Donne une estimation de la vitesse d'évolution
et de la significativité statistique le cas échéant
Inferior RNFL thickness
Épaisseur inférieure de la CFNR
Vitesse d'évolution -7,36 ± 5,44 μm/an
μm
160
130
100
70
40
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82 Age (years)
Inferior RNFL thickness
Épaisseur moyenne de la CFNR
Vitesse d'évolution -1,93 ± 1,79 μm/an
Réduction de l'épaisseur de la CFNR globale
μm
120
100
80
60
40
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
Réduction de l'épaisseur de la CFNR sectorielle
82 Age (years)
OCT-SD Spectralis
Epaisseur
de la CFNR
Effet « plancher »
temps
Complexe Cellulaire Ganglionnaire Maculaire
(GCC)
L’atteinte fonctionnelle
Atteinte
fonctionnelle (subjective)
• Altération du champ
visuel
• Variation de la sensibilité
aux contrastes
• Réduction de l'acuité
visuelle
• Variation de la vision des
couleurs
Atteinte
fonctionnelle (objective)
•Examens électrophysiologiques
Méthode de détection de la progression du champ visuel
Analyses d’événements vs taux de
La fonction visuelle
progression
Analyses d’événements
 Quantifient le changement du
champ visuel
 Détectent s’il y a progression
à partir d'un seuil de base
 Nécessitent un examen pour
que l'événement soit retenu
pire ?
Analyse de tendance
 Utilisent les différents
indices rapportés sur le
relevé du CV et analysent
leur évolution dans le temps
 Donnent un taux de progression
taux de la
progression ?
pire?
pire?
Cartes de probabilité d'évolution du
glaucome
Dans les cartes du logiciel GPA, les triangles
marquent les positions des points testés qui se
sont significativement aggravés
Champs de base
1 mois après l'état de base
7 mois après l'état de base
≤ 3 triangles noir / blanc
11 mois après l'état de base
Progression possible
≥ 3 triangles noir /
blanc ou noir
12 mois après l’état de base
Progression probable
≥ 3 triangles noir
Pas de progression
Analyses de tendance
Deux méthodes courantes de mesure du taux de progression :
MD
Bengtsson & Heijl. Am J Ophthalmol 2008;145:343–53.
VFI
Déficit visuel moyen/déviation moyenne,
MD (dB)
Association du changement de la PIO
et du changement de la vitesse de progression
PIO cible de
Nouvelle PIO
référence
cible
Réduction ≥ 30 % Réduction ≥ 20 %
-4
-6
-8
PIO médiane
18 mmHg
Vitesse de MD
–0,11 dB/an
Vitesse de MD
–0,36 dB/an
PIO médiane
14,8 mmHg
Référence
1er critère
d'évaluation
Graphique réalisé avec les données de Chauhan et al. Arch Ophthalmol 2010;128:1249-55.
2e critère
d'évaluation
La QdV du patient peut être préservée en agissant sur la
vitesse de progression des lésions du champ visuel
Lésions associées au glaucome
MD
Avec une vitesse de
progression
de -0,6 dB/an, le
patient présentera
une perte de champ
conséquente à l'âge de
77 ans
Patient atteint de glaucome,
diagnostic posé à l'âge de
60 ans, MD = –5 dB
Avec une réduction de la PIO
de 2 mmHg de plus, la
progression est ralentie de
30 %
Le patient peut alors
atteindre
–15 dB à 84 ans
Soit 7 années de vision
et de qualité de vie
préservées
Heijl. Acta Ophthalmol 2012, epub.
Âge
Une approche de modélisation associant des tests de l'atteinte
structurale et fonctionnelle peut significativement améliorer la détection
de la progression du glaucome
Patient présentant une excavation progressive,
un amincissement de la CFNR et une diminution
de la TSNIT
•
Les pentes de modification par régression
étaient significatives pour la structure, mais pas
pour le VFI
•
Toutefois, la pente bayésienne pour le VFI
était significative en raison de l'influence du
changement important de la structure
Medeiros et al. IOVS 2011;52:5794-803.
Futurs outils pour mieux évaluer la discordance
entre la structure et la fonction
L'utilisation de cartes de
discordance
structure/fonction aide les
cliniciens à se fier aux
mesures de la S/F offrant
une bonne concordance et
à identifier les mesures
peu fiables présentant une
concordance médiocre
Zhu et al. Arch Ophthalmol 2011;129:167–74.
Récapitulatif : progression de l'atteinte
structurale versus fonctionnelle
• La progression structurale et la progression fonctionnelle mesurent des
paramètres différents
• La concordance entre les mesures de la progression structurale et
fonctionnelle est limitée: c'est pourquoi il est nécessaire de combiner les
deux
• Le meilleur résultat de chaque méthode diffère en fonction du stade de
la maladie
• Sensibilité probablement supérieure pour la progression structurale dans les
atteintes précoces
• Effet de plancher de la progression structurale dans les cas modérés avancés
Combien d’examens et avec quelle fréquence?

Glaucome



Champ visuel : 3 /an pendant 2 ans, puis tous les 6 mois
OCT : Tous les 6 mois à tous les ans
Hypertonie isolée : tous les ans