Form 14026 (Rev. 08-2008) Department of the Treasury – Internal Revenue Service Identity Theft Cover Sheet (No Current Tax Related Issue) Name in Print Last 4 Digits of Your Social Security Number Current Mailing Address Address on Last Return Filed (Enter NRF if not required to file) Telephone Number Tax Year of Last Return Filed (if applicable) Best Time to Call Primary Language English Spanish By submitting this form and the required documentation you are reporting that you may be at risk for tax related identity theft. Your account will be marked to monitor for questionable activity. Please submit this form with the documentation required below for processing. 1. Please send us a photocopy of at least one of the following documents to verify your identity: Social Security Card Passport Driver’s License Other Federal or State Issued Identification 2. Please send us a photocopy of at least one of the following documents to verify you reported the identity theft: A police report indicating identity theft as the issue A Federal Trade Commission Identity Theft Affidavit, notarized or signed by at least one witness (non-relative) NOTE: While the ID Theft Affidavit currently states “DO NOT SEND AFFIDAVIT TO THE FTC OR ANY OTHER GOVERNMENT AGENCY”, at this time IRS does accept this document. Please submit the photocopies required above using one of the following methods. Use of this form as a cover sheet is optional. By mail: By fax: Internal Revenue Service PO Box 9039 Andover, MA 01810-0939 (978) 247-9965 NOTE: (This is not a toll-free number. Your telephone company or a third party service provider, if applicable, may charge to send faxes.) You should receive a notice from the IRS acknowledging your account has been marked for monitoring within 30 days of receipt of this form and all required documentation. Catalog Number 51817T Form 14026 (Rev. 08-2008) Formulario 14026SP (Rev. 08-2008) Departmento de la Tesorería - Internal Revenue Service Hoja Informativa - Robo de Identidad (Ningún asunto tributario relacionado actualmente) Nombre Últimos 4 dígitos de su Número de Seguro Social Domicilio Actual Domicilio de la última declaración presentada Número Telefónico Año Tributario de la última declaración presentada Mejor hora para llamarle Idioma que prefiere inglés español Al suministrar este formulario con la documentación requerida, esta informando que podría ser victima de robo de identidad relacionado a su impuestos. Su cuenta será anotada y monitoreada para actividades cuestionables. Favor de suministrar este formulario con la documentación requerida. 1. Favor de enviarnos una fotocopia de por lo menos unos de los siguientes documentos para verificar su identidad: Tarjeta de Seguro Social Pasaporte Licencia de conducir Otra idenficación expedida por institución federal o estatal 2. Favor en enviar una fotocopia de por lo menos uno de los siguientes documentos para verificar que usted reportó el robo de identidad: Un reporte policial indicando el robo de identidad reportado Declaración Jurada del Robo de Identidad de la Comisión Federal de Comercio, notariada o firmada por lo menos por un testigo (no-pariente) NOTA: Aunque la Declaración Jurada del Robo de Identidad actualmente estipula “NO ENVIAR ESTA DECLARACIÓN AL FTC NI NINGUNA OTRA DEPENDENCIA GUBERNAMENTAL”, el IRS a la fecha si acepta este documento. Favor de enviar las fotocopias requeridas mediante uno de los siguientes medios. Uso de éste formulario como hoja índice es opcional. Por correo: Por fax: Internal Revenue Service PO Box 9039 Andover, MA 01810-0939 (978) 247-9965 NOTA: (Este no es número libre de cargos. Su compañia telefónica o proveedor podrían cobrarle una cuota, si el cargo es aplicable por el uso de fax.) Usted deberá recibir notificación de parte del IRS informándole que su cuenta ha sido marcada para ser monitoreada a partir de 30 días del recibo de este formulario, junto con la documentación requerida. Catalog Number 51817T Form 14026 (Rev. 08-2008)