1. No category

Canada / Poland Agreement
Applying for a Polish Retirement Pension
Here is some important information you need to consider when completing your application.
Please ensure you sign the application. If you are signing with a mark, (for example: “X”) the
signature of a witness is required.
Your application must be supported by documentation. Please submit the documents requested.
Failure to complete the application and provide the requested documentation may result in delays in
processing your application.
Where original documents are specifically requested, originals must be submitted with your
application. You should keep a certified true copy of any originals you send us for your records.
Some countries require original documentation which will not be returned to you.
You may submit the original or a photocopy that is certified as true for any of the documents where
originals are not required. It is better to send certified copies of documents rather than originals. If
you choose to send original documents, send them by registered mail. We will return the original
documents to you. We can only accept a photocopy of an original document if it is legible and if it is a
certified true copy of the original. Our staff at any Service Canada centre will photocopy your
documents and certify them free of charge. If you cannot visit a Service Canada Centre, you can ask
a Notary or a Consul of the Republic of Poland to certify your photocopy.
People who certify photocopies must compare the original document to the photocopy, state their
official position or title, sign and print their name, give their telephone number and indicate the date
they certified the document.
They must also write the following statement on the photocopy: This photocopy is a true copy of
the original document which has not been altered in any way.
If a document has information on both sides, both sides must be copied and certified. You cannot
certify photocopies of your own documents, and you cannot ask a relative to do it for you.
Return your completed application, forms and supporting documents to:
International Operations
Service Canada
Ottawa, Ontario K1A 0L4
CANADA
Disclaimer:
This application form has been developed by external
sources in cooperation with Human Resources and
Skills Development Canada. The content and
language contained in the form respond to the
legislative needs of those external sources.
UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A KANADĄ
AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN THE REPUBLIC OF POLAND AND CANADA
CAN-PL 1
WNIOSEK
APPLICATION


O POLSKĄ EMERYTURĘ
FOR POLISH RETIREMENT PENSION
O POLSKĄ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
FOR POLISH INABILITY TO WORK PENSION
Formularz w pkt od 1 do 7 wypełnia wnioskodawca drukowanymi literami wpisując tekst w miejscach wykropkowanych
oraz zaznaczając krzyżykiem odpowiednią kratkę.
Formularz w pkt 8 wypełnia instytucja kanadyjska.
Applicants must complete Sections 1 to 7 of the form in block letters using the dotted lines and placing a cross in boxes.
The Canadian competent institution completes section 8 of this form.
1.
1.1
Informacje dotyczące osoby ubezpieczonej/ Information concerning the insured person
Nazwisko/ Family name
……………………………………………………………………………………………………………………...
1.2
Nazwisko rodowe/ Family name at birth
1.3
Imiona/ Given names …………………….……………………………………………………………………………………………………
1.4
Data urodzenia/ Date of birth
1.5
Imię ojca/ Father’s given name ………….……. …………………. Imię matki/ Mother’s given name .......……………………………
1.6
Płeć/ Sex
1.7
Stan cywilny/ Etat civil


│
……..……….…………………………………………………………………………………..
│ │ │
mężczyzna/ male
wolny/a
│
│
│ (1)
Miejsce urodzenia/ Place of birth
kobieta/ female

żonaty/zamężna

married

w separacji
separated
1.8
│

single

│
………..................................
rozwiedziony/a
divorced
wdowiec/ wdowa
widowed
Adres zamieszkania w Kanadzie/ Current address in Canada
..…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.9
Ostatni adres zamieszkania w Polsce/ Last home address in Poland
..………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(2)
(2)
1.10
Numer identyfikacyjny w Polsce
1.11
Numer ubezpieczenia w Kanadzie/ Canadian Social Insurance Number
1.12
Zgłaszałem/am poprzednio w polskiej instytucji ubezpieczeniowej wniosek o emeryturę – rentę z tytułu niezdolności do pracy
/ Polish Identification Number
………………………………………………………….............
......................................................................................
I already filed an application for a retirement pension or in respect of my inability to work with an insurance institution in Poland


tak/ yes
nie/ no
Jeśli tak, podać/ If yes, please indicate:
nazwę instytucji/ name of the institution
adres instytucji/ address of the institution
………………………………………………………………………………………..................
..……………………………………………………………………………………………......
numer sprawy/ file number …………………………………………………………………………………………...................................
1.13
Ubiegam się o rentę z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej/ I apply for a pension for my inability to work due to:
- wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową/ an accident at work or an occupational disease

tak
(3)
/ yes
(3)

nie/ no
- wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy/ accident on the way to or from work

1.14
tak
(4)
/ yes
(4)

nie/ no
Ubiegam się o rentę rolniczą z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy rolniczej lub rolniczą chorobą
zawodową/ I am applying for an agricultural pension since my inability to work was caused by an accident at work in agricultural
functions or caused by an agricultural occupational disease

tak
(5)
/ yes
(5)

nie/ no
w związku z wypadkiem przy pracy rolniczej w dniu
│
│ │ │
│
│
│
│
│ (1)
in connection with an accident at work on agricultural functions
Prawo do jednorazowego odszkodowania jest/ było rozpatrywane przez jednostkę KRUS w ……………………………………….
Right to a single compensation is /was considered by the Agricultural Social Insurance Fund in
CAN-PL 1
2.
Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia/ Information concerning the insurance periods
W okresie/ During which periods
od/ From
do/ To
(rok–miesiąc–dzień)
(Year-Month-Day)
(rok–miesiąc–dzień)
(Year-Month-Day)
Podać kolejno, co Pan/ i robił/ a
od ukończenia 15 lat życia:
studia, praca najemna, praca na
własny rachunek, służba wojskowa,
pozostawanie bez pracy,
(6)
wychowywanie dzieci
Please indicate in chronological order
information on your career from age 15:
studies, work and self-employment,
military service, inactivity,
(6)
parental leave
2
Dokładnie określić
rodzaj
wykonywanego
zawodu lub pracy
Please specify the
nature of your
profession
or activity
Państwo
wykonywanej
pracy
Wymienić
dołączone
(7)
dowody
Country where Please list the
documents
the profession or
(7)
activity occurred
attached
CAN-PL 1
3.
3.1
Ustalenie podstawy wymiaru emerytury–renty
(8) (9)
/ Determination of the retirement pension
(8) (9)
Do ustalenia podstawy wymiaru emerytury–renty proszę przyjąć/ To determine the base of your retirement pension, please choose:

przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe
na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych, wybranych z ostatnich
20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku,
tj. od …….....................…… do .....................……….......
the average basis of the contributions made to the social insurance, pension or inability to work scheme under the Polish law within
10 consecutive calendar years chosen from the past 20 calendar years immediately preceding the year of notification of the
proposal from …….....................……
to
…….....................……

przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe
na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 20 lat kalendarzowych przypadających przed rokiem zgłoszenia
wniosku, wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu/
the average basis of the contribution made to the social insurance, pension or inability to work scheme under the Polish law chosen
from 20 calendar years immediately preceding the year of filing the application and selected through all of your insurance periods

przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe
na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok,
w którym rozpocząłem/ęłam ubezpieczenie za granicą po raz pierwszy, ponieważ w okresie 20 lat kalendarzowych
poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku nie byłem/am ubezpieczona w Polsce/
the average basis of the contributions made to the social insurance, pension or inability to work scheme under Polish law within
10 consecutive calendar years preceding the year I first registered to social insurance abroad, because during the period of
20 calendar years immediately preceding the year of filing the application, I have not contributed to any social insurance scheme
in Poland

podstawę wymiaru składki na podstawie przepisów prawa polskiego z okresu faktycznego podlegania ubezpieczeniu,
tj. od ………………………… do …………………………
the average basis of the contribution base as required by Polish law during the period of insurance
from
…….....................……. to …….....................……

podstawę wymiaru wcześniej pobieranej emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy
the average basis of benefits previously collected from the social insurance, pension or inability to work scheme

podstawę wymiaru emerytury przyjętej do ustalenia świadczenia przedemerytalnego/
the average basis of the pension base established at the time of the approval of a pre-retirement benefit
Jeżeli Pan/i nie zaznaczy odpowiedniej kratki, podstawa wymiaru emerytury–renty zostanie ustalona przez ZUS na podstawie
przedłożonych dokumentów – w wariancie najkorzystniejszym./
If you do not mark the appropriate boxes, the base-retirement pension will be determined by the ZUS on the basis of the submitted
documents and at the most advantageous option for the applicant.
4.
Oświadczenie wnioskodawcy/ Declaration of the applicant
Oświadczam, że/ I declare that:
4.1
Nadal wykonuję działalność zawodową/ I am still performing a professional activity
│
Data, od której ustała lub ustanie działalność zawodowa

│ │ │

tak/ yes
│
│
│
│
nie/ no
│ (1)
Current date or date of termination of the occupation
Miesięczna wysokość przychodu z tytułu wykonywanej działalności zawodowej
…………………………………………………..
Please indicate the monthly income of this occupation or professional activity
4.2
Pobieram/ I am currently receiving

wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, zasiłek chorobowy z ubezpieczenia społecznego lub świadczenie
rehabilitacyjne

(10)

tak/ yes
nie/ no
the payment of wages for a disease or a disease or rehabilitation benefit from a social insurance scheme
│
Data zaprzestania pobierania tych świadczeń
Date of cessation of collection of these benefits
3
│ │ │
│
│
│
│
(10)
│ (1)
CAN-PL 1
4.3

Pobieram polską emeryturę–rentę
tak/ yes

nie/ no
I am currently receiving a Polish retirement pension
Jeśli tak, podać/ If yes, please indicate:
nazwę instytucji wypłacającej świadczenie/ name of the institution …………………………………………………………….............
adres instytucji/ address of the institution
…………………………………………………………………………………………………
numer świadczenia/ pension number or file number
4.4


Jestem/ I am
Nie jestem/ I am not
członkiem otwartego funduszu emerytalnego (OFE)
4.5
4.6
..………………………………………………………………………………........
(11)
/ a member of the open pension fund (OFE)
(11)
Wnoszę o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w OFE – za pośrednictwem ZUS – na dochody budżetu
(12)
(12)
państwa
/ I would like to transfer funds accumulated in my account at OFE; via ZUS; in the State Budget
Zgłaszałem/am wniosek o ustalenie kapitału początkowego
I filed an application to set my initial capital
Jeśli tak, należy podać oddział ZUS
(11)
(11)

tak/ yes

nie/ no

tak/ yes

nie/ no
……………………………………………………………………………………………………….
If yes, please indicate with which ZUS unit
4.7


Jestem/ I am
Nie jestem/ I am not
właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni ……………................ ha położonego
(13) (14)
w Polsce, w Kanadzie lub w innym państwie
(13) (14)
owner, co-owner or holder of a farm of ..………..………… hectares located in Poland, in Canada or in any country
5.
Informacje dotyczące małżonki/ a osoby ubezpieczonej
5.1
Nazwisko/ Family name
5.2
Imiona/ Given names
5.3
Data urodzenia/ Date of birth
5.4
(13)
/ Information concerning the spouse of the insured
(13)
………………………………………………………………………………………...……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
│
│ │ │
│
│
│
│
│ (1)
Miejsce urodzenia/ Place of birth ……….......…..................
Małżonka/ małżonek
Spouse

jest/ is

nie jest/ is not
właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni
………………………………
(14)
położonego w Polsce, w Kanadzie lub w innym państwie
(14)
owner, co-owner or holder of a farm of ………………………… hectares located in Poland, in Canada or in any country
5.5
ha
Małżonka/ małżonek
Spouse

ma/ his

nie ma/ his not
ustalonego prawa do emerytury–renty/ receiving a retirement pension
Jeśli tak, podać/ If yes, please indicate:
nazwę instytucji wypłacającej świadczenie/ name of the institution ………………………………………………………………………
numer świadczenia/ pension number
5.6
………………………………………………………………………………………..................
Małżonka/ małżonek
Spouse

podlega/ is subject to

nie podlega/ is not subject to
obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu rolników/ compulsory social security scheme for farmers
4
CAN-PL 1
6.
6.1
Identyfikacja bankowa/ Bank information
Należności z tytułu przysługującej emerytury–renty proszę przekazywać na rachunek bankowy/ Please pay the amounts due for
my retirement in this bank account:
6.2
Pełna nazwa banku/ Full name of the bank …………………………………………………………………………………………………
6.3
Pełny adres banku/ Full address of the bank
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.4
6.5
6.6
Kod identyfikacyjny banku (BIC/SWIFT)/ Bank identification code (BIC/SWIFT)
Numer rachunku bankowego

Oświadczam, że
I declare that
(15)
/ Bank account number

jestem
I am
(15)
……………………………………………………….
…………………………..………………………………………………..
nie jestem
I am not
właścicielem lub współwłaścicielem ww. rachunku bankowego
owner or co-owner of above-mentioned bank account
Do wniosku dołączam
....……............
I am including with this application
7.
dowodów
documents
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że wszystkie dane zawarte we
wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem/ I am aware of the criminal liability for
making false statements and I can certify that all the information contained in this application form is true.
Data
………………………………………
Podpis wnioskodawcy
Date
8.
8.1
…………………….…………………………….
Signature of the applicant
WYPEŁNIA INSTYTUCJA KANADYJSKA/ TO BE COMPLETED BY THE LIAISON AGENCY IN CANADA
Potwierdzamy, że dane osobowe zawarte w tym formularzu są zgodne z danymi zawartymi w oryginalnych dokumentach
przedłożonych przez wnioskodawcę/ We confirm that the personal information contained in this form is consistent with the data
contained in the original documentation submitted by the applicant.
8.2
Data złożenia wniosku
│
│ │ │
│
│
│
│ (1)
│
Date of claim
8.3
Pieczątka
8.4
Stamp
Data
……………………………………………………………
Date
8.5
Podpis urzędnika
…………………………………..…………
Signature of the authorized agent
5
CAN-PL 1
UWAGI / NOTES
(1)
(2)
│2│0│0│9│1│2│0│1│.
Please write the date in the following order: year, month, day. Example: │2│0│0│9│1│2│0│1│.
Datę należy wpisać podając rok, miesiąc, dzień np.
Należy podać numer ewidencyjny PESEL oraz numer identyfikacji podatkowej NIP, a w razie ich braku serię i numer dowodu
osobistego lub paszportu.
Please indicate the identification number of the population PESEL and tax identification number NIP, or the serial number of the identity
card or passport.
(3)
W odniesieniu do wypadku przy pracy należy dołączyć protokół powypadkowy sporządzony przez pracodawcę lub kartę wypadku
sporządzoną przez inne właściwe podmioty dotyczącą ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, a w odniesieniu do choroby
zawodowej – decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej wydaną przez państwowego inspektora sanitarnego.
In case of an accident please attach a report of the accident prepared by the employer or a report established by another competent body on
the circumstances and causes of this accident or in case of an occupational disease: a decision report confirming the existence of an
occupational disease established by a national competent institution.
(4)
Należy dołączyć kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy.
Please attache report of accident on way to or from work.
(5)
Należy dołączyć dokument potwierdzający rolniczą chorobę zawodową.
Please provide evidence that the occupational disease was caused by agricultural functions.
(6)
Należy wymienić wszystkie formy i okresy aktywności (lub jej braku) od ukończenia 15 lat życia również wówczas, gdy nie wynikają
one z przedłożonych dokumentów.
Please list all types and periods of activity (or inactivity) from the age of 15, even if it is not apparent from the documents presented.
Osoby wykonujące pracę na własny rachunek będące rolnikami (domownikami) powinny podać miejsce położenia gospodarstwa
rolnego (miejscowość, powiat, województwo).
Persons performing work on their own account on a farm should specify the location of the farm (town, district, province).
(7)
Przyznanie świadczeń uzależnione jest od udokumentowania okresów ubezpieczenia.
It is necessary to submit the supporting documents relating to the periods of insurance in order to be entitled to a benefit.
Dokumentami potwierdzającymi okresy ubezpieczenia w Polsce są m.in.: zaświadczenia o zatrudnieniu wydawane przez
pracodawców lub następców prawnych, legitymacje ubezpieczeniowe, dowody potwierdzające ubezpieczenie z tytułu prowadzenia
działalności na własny rachunek, książeczka wojskowa, jak również zaświadczenie uczelni stwierdzające fakt ukończenia studiów
wyższych i programowy ich wymiar – w przypadku nauki w szkole wyższej, skrócony akt urodzenia dziecka – w przypadku
niewykonywania pracy z powodu opieki nad dzieckiem w wieku do lat 4.
In Poland, the evidence concerning periods of insurance are: employment certificates issued by employers or their legal successors,
insurance booklets confirming insurance under self-employment, military record, certificate issued by a college confirming the fact of having
completed their studies and duration of the program, certificate of birth of a child - in case of inactivity caused by parental leave for the care
of a child until the age of 4 years.
Dokumentami potwierdzającymi okresy prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pracy w nim przed dniem 1.07.1977 r. są:
zaświadczenie urzędu gminy, zeznania świadków, inne.
Evidence accepted for working periods in a farm before 1.07.1977 are as follows: certificate from municipal office or the testimony of
witnesses.
Wszelkie dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez kanadyjską instytucję ubezpieczeniową,
notariusza lub konsula RP. Uwierzytelnieniu podlega każda strona sporządzonej kopii dokumentu. Kopie dokumentów
uwierzytelnione przez inną instytucję lub osobę, niż wymienione wyżej, nie będą honorowane.
All documents submitted must be in original or copies certified by the Canadian pension institution, a notary or a consul of the Republic of
Poland. Each page of the document must be certified. Copies of documents certified by another institution or person not listed above will not
be accepted.
Nieudokumentowanie okresów ubezpieczenia w Polsce spowoduje brak możliwości ustalenia prawa do polskiego
świadczenia.
Please note that if you do not provide documentation about your periods of insurance in Poland, the Polish competent institution
will not be able to establish your right to a pension.
(8)
Dla celów ustalenia podstawy wymiaru emerytury – renty:
- w przypadku pracowników najemnych należy dołączyć zaświadczenie zawierające dane o podstawie wymiaru składki na
ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo zaświadczenie o wynagrodzeniu wystawione przez
pracodawcę (lub następcę prawnego) na druku ZUS-Rp 7 lub legitymację ubezpieczeniową zawierającą wpisy o wysokości
wynagrodzenia;
- w przypadku osób pracujących na własny rachunek należy podać numer konta płatnika składek, a jeżeli działalność była
wykonywana przed objęciem jej obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym – zaświadczenie organizacji społecznozawodowej (np. Cechu Rzemiosł).
For purposes of determining the base of your retirement pensions:
- In the case of a non self-employed worker, these documents should accompany your application: a certificate containing information
about contributions to a social insurance scheme or a pension fund, a certificate of earnings issued by your employer (or successor) on
form ZUS-Rp 7 or an insurance card that contains entries of your salary;
- In the case of the self-employed worker, please provide your account number where you paid your contributions, and if the activity was
carried out before taking the compulsory social insurance – a certificate of socio-professional organizations (i.e. the Guild of Handicraft).
Dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez kanadyjską instytucję ubezpieczeniową, notariusza
lub konsula RP. Uwierzytelnieniu podlega każda strona sporządzonej kopii dokumentu. Kopie dokumentów uwierzytelnione przez
inną instytucję lub osobę, niż wymienione wyżej, nie będą honorowane.
All documents must be submitted in original or copies certified by the Canadian pension institution, a notary or a consul of the Republic of
Poland. Each page of the document must be certified. Copies of documents certified by another institution or person not listed above will not
be accepted.
6
CAN-PL 1
(9)
Nie dotyczy osób wnioskujących o polską emeryturę – rentę z tytułu niezdolności do pracy z systemu ubezpieczenia społecznego
rolników.
Does not apply for persons applying for a Polish retirement pension base on inability to work with the Agriculture social security scheme.
(10)
Należy wypełnić, jeśli osoba wnioskująca o polską emeryturę – rentę pobiera świadczenie związane z czasową niezdolnością do
pracy – chorobą (bez względu na podmiot wypłacający to świadczenie) lub też świadczenie rehabilitacyjne wypłacane po
wyczerpaniu zasiłku chorobowego w przypadku, gdy osoba jest nadal niezdolna do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują
odzyskanie zdolności do pracy.
To be completed if the person applying for Polish Retirement Pension base on the provision of temporary incapacity to work – or a disease
(irrespective of paying a service), or on the provision of rehabilitation after the exhaustion of a paid sick pay if the person is still unfit for work
or if further treatment and prognosis for recovery or rehabilitation of their ability to work is needed.
(11)
Dotyczy wyłącznie osób urodzonych po 31.12.1948 r.
This applies only to persons born after December 31st 1948.
(12)
Wypełnia osoba ubezpieczona, która jest członkiem OFE. Osobie urodzonej po 31.12.1948 r. przysługuje emerytura w wieku
niższym niż powszechnie obowiązujący, tj. niższym niż 60 lat – dla kobiet i 65 lat dla mężczyzn (art. 46, 50, 50a, 50e lub art.184
ustawy z dnia 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, art. 88 ustawy z dnia 26.01.1982 r. –
Karta Nauczyciela, art. 3 ustawy z dnia 27.07.2005 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z FUS oraz ustawy – Karta
Nauczyciela) pod warunkiem nie przystąpienia do otwartego funduszu emerytalnego. Warunek ten jest spełniony także wówczas,
gdy osoba, która przystąpiła do OFE, wystąpi o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w OFE, za pośrednictwem
ZUS, na dochody budżetu państwa.
To be completed by a member of the OFE. A person born after 31.12.1948 entitled to a retirement age below the age being in force, less
than 60 years for women and less than 65 years for men (art. 46, 50, 50a, 50e, or art. 184 17.12.1998 Law on pensions and pension fund
Social Security, art. 88 of the Law of 26.01.1982 -, art. 3 of the Law of 27.07.2005 on changes to the law on pensions and pension fund
Social Security and the Law - on condition of not being a member of OFE. This condition is satisfied if the person is a member of OFE files
a request to transfer funds accumulated in his account at OFE - via ZUS - the state budget.
(13)
Dotyczy wyłącznie osób wnioskujących o polską emeryturę – rentę z tytułu niezdolności do pracy z systemu ubezpieczenia
społecznego rolników.
This applies only to applicants for a Polish Retirement Pension for their inability to work with the social security system for farmers.
(14)
Przez „posiadanie gospodarstwa rolnego” należy rozumieć faktyczne władanie takim gospodarstwem, jak np. użytkowanie,
dzierżawienie.
The term "owner of a farm" should be understood as: the actual possession of the farm.
(15)
Należy dołączyć zaświadczenie banku potwierdzające podany numer rachunku bankowego.
Please attach the certificate from the bank confirming your bank account number.
7
Service
Canada
Protected when completed - B
Personal Information Bank
HRSDC PPU 175
CANADIAN RESIDENCE
Canadian Social Insurance Number
Mr.
Mrs.
Ms.
Miss First Name and Initial
Last Name
The following information is required to support your application for benefits under a social security agreement.
If required, please provide additional information on a separate sheet of paper.
1. If you were born outside of Canada, please provide us with the following information:
• Date of arrival in Canada:
• Place of arrival in Canada:
2. List all the places where you have lived in Canada after the age of 18 and provide proof of all your entries and
departures (immigration 1000, complete passport, airline tickets, etc.):
From
(Year/Month/Day)
To
(Year/Month/Day)
City
Province/Territory
3. List all absences from Canada, which were longer than six months, during your Canadian residence listed in
number 2 above:
Departure
(Year/Month/Day)
Return
(Year/Month/Day)
Reason
Destination
4. Please give us the names, addresses and telephone numbers of at least two people, not related to you by blood or
marriage, who can confirm your Canadian residence:
Address
Name
City
Telephone Number
(
)
-
(
)
-
DECLARATION OF APPLICANT
I declare that this information is true and complete. (It is an offence to make a misleading statement)
Signature:
X
Telephone number:
Date:
(
)
-
Year
Service Canada delivers Human Resources and Skills Development Canada
programs and services for the Government of Canada.
SC ISP5013 (2009-04-005) E
Month
Day
Canada / Poland Agreement
Documents and/or information required to support your application [CAN-PL 1]
for a Polish Retirement Pension
Complete the attached form:

Canadian Residence [ISP 5013] indicating your period(s) of residence in Canada
The applicant must submit original or certified copies of the following:



Birth certificate
Proof of nationality
Proof of the dates of entry(ies) to Canada and departure(s) from Canada (such as: Immigration
1000, passport, visa, ship or airline tickets etc.)
IMPORTANT: If you have already submitted any of these documents when you applied for a
Canada Pension Plan or Old Age Security benefit, you do not need to resubmit
them.
The original or certified copies of the following documents must accompany the application to
Poland:
IMPORTANT: All of the following documents must be provided in their original form, or as
copies certified by one of the following: Service Canada , a notary or a consul of
the Republic of Poland. Copies of documents certified by other institutions or
persons not listed above will not be recognized. Please note that every page of a
document must be certified.
In all cases:
 Documents confirming periods of insurance in Poland (such as certificates issued by employers
or their legal successors confirming employment; insurance cards; documents confirming selfemployment or business insurance, and military documents)
If applicable:
 For farmers or persons that perform farm activity: documents confirming periods of farming
or work activity on a farm prior to July 1, 1977, such as: a certificate from the administrative
office of a communal council, or; depositions of witnesses attesting to the periods of farm activity
of the applicant
 For employed persons: a certificate containing information on the basis of calculation of
contribution for social insurance, old age or disability insurance, or; a statement of earnings
issued by the employer (or a legal successor thereof), or; a social insurance card containing a
record of earnings

For self-employed persons: the account number of the insurance payer, and, if the activity
was performed before enlisting it into the mandatory social insurance plan, a certificate of a
socio-professional organisation (e.g. a Trade Guild)
1
Canada / Poland Agreement
For direct deposit (if applicable), the applicant must submit the following (original only):
 Certificate issued by the bank in Canada, containing the following information:
o Full name and address of Canadian bank
o Bank’s identification code (BIC SWIFT No)
o Confirmation that the applicant is the account holder or joint account holder
o Complete number of bank account for international transactions (IBAN)
Cheques and statements are not sufficient for the purpose of establishing direct deposit for Polish
benefits payments.
2