1. No category

Télécopie 1-866-206-4442
À:
BioAdvanceMD
{et le nom du gestionnaire de cas, si nec.} Date: ___________
DE: ____________________________ {Nom de la coordonnatrice/ du coordinateur}
Page: 1
Sujet: Page de présentation - Autorisation spéciale
Patient référé: _______________________________________________
Colite Ulcéreuse
Spondylarthrite Ankylosante
Arthrite Rhumatoïde
Arthrite Psoriasique
Autre : _____________________________________________________
Psoriasis
Crohn
Indication:
Remicade®
Simponi™
Programme à titre humanitaire limité
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Programme de transition BioAdvance
Répond aux critères Oui / Non
Si Non, demande au bureau chef Oui / Non
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Raisons pour critères non répondues :
Aide financière au paiement de la contribution

Résultats de demande au bureau chef :
Oui  Non  Inconnu 
Aide financière au paiement de la contribution 
Aide n’est plus requise
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Aide n’est plus requise
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Rx
Bon de Commande
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
FORMULAIRES :
Bon de Commande
Formulaire de collecte des données
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Consentement
Aucune Assistance Requise
Aucune Assistance Requise
Changement en posologie/ fréquence
Fioles _______________
Fréquence Q_________ semaines
Commentaires:
Changement du contrat des assurances
____________________________________________________________________________
Patient a cessé le traitement
Rapport d’effets Indésirable soumis
Rendez-vous à la clinique a été pris : Oui  Non 
Nom de la clinique/Lieu:
Date du rendez-vous: ___________________________________________________________
REM_FR BioAdvance Program Authorization Cover Sheet FR All indications_Sept2010 .doc7
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