‫תאור מקרה‪ -‬טיפול פליאטיבי בשלבים‬ ‫תאור מקרה‪ -‬שלב ‪1‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫גיורא בן ‪ ,47‬נ‪ 3+‬מהנדס במקצועו‪ ,‬עובד במשרה‬ ‫מלאה‪,‬בעבר עישן‪ ,‬רוכב אופניים בהרים כתחביב‪.‬‬ ‫אובחן כחולה ב‪ SCLC-‬המוגבל לבית חזה ימין‬ ‫‪,‬לאחר קורס ראשון של ‪.CISPLATIN+VP16‬‬ ‫סובל מבחילות והקאות‪ ,‬כאבים עמומים בחזה‪-‬‬ ‫‪ ,VAS=5‬קוצר נשימה ושיעול‪.‬‬ ‫לאחר הטיפול נח בבית ‪ 5‬ימים ולאחר מכן חוזר‬ ‫לפעילות מלאה ולעבודה מלאה‪.‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בעיות‪:‬‬ ‫בחילה והקאה‬ ‫כאב‬ ‫שיעול‬ ‫(במידה שפתאומי‪ -‬ייתכן תסחיף ראתי)‬ ‫• עבודה במהלך טיפול כימותרפי‬ ‫שלושת הסוגים הכי חשובים של תרופות לטיפול‬ ‫הקאה כתוצאה מכימותרפיה‬/‫בבחילה‬  Serotonin receptor antagonists =5-HT3 receptors antagonists =Type3 5-Hydroxytryptamine receptor antagonists]: Ondansetron (Zofrane) Granisetron (Setron, Kytril) Palonosetron  NK1 receptor antagonist: Aprepitant (Emend)  Corticosteroids: Dexamethasone (Dexacort) 4 ‫עקרונות כלליים למניעת בחילה ‪/‬הקאה בחולים‬ ‫שמקבלים טיפול בדרגה אמטוגנית גבוהה‬ ‫בשלב החריף‪:‬‬ ‫מנה בודדת לפני הכימותרפיה = צורות מתן אחרות‪.‬‬ ‫‪ ‬מומלץ לתת לפני הכימותרפיה מנה אחת של כ"א מ‪ 3-‬התרופות הבאות‪:‬‬ ‫‪5-HT3 antagonist‬‬ ‫‪Dexamethasone‬‬ ‫)‪Aprepitant (Emend‬‬ ‫• בשלב המאוחר‪:‬‬ ‫‪ ‬יש לתת שילוב של‪:‬‬ ‫‪Dexamethasone‬‬ ‫)‪Aprepitant (Emend‬‬ ‫‪ ‬יש לתת טיפול מניעתי לתקופה של ‪ 3‬ימים לפחות אחרי המנה האחרונה של כימותרפיה‬ ‫(‪.)NCCN‬‬ ‫‪5‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ :‫בחילות והקאות‬ EMEND DEXAMETHASONE 4mg x2/d LOSEC 20mg x1/d • • • • :‫תרופות נוספות‬ GRANISETRON 1mg x 2/d .‫ פעמים ביום‬4 ‫ עד‬,‫ לפי הצורך‬PRAMIN 10mg I.M. MODAL 100mg x3 / P.O. cap MODAL 50 mg x3/d ‫ (עלול לגרום‬Tab. PHENERGAN 12.5mg 1-3/d ‫או‬ )‫לישנוניות רבה במהלך היום‬ Tab HALIDOL 1mg x3/d ‫או‬ • • • • • • ‫כאב‬ T/SOL.OPTALGIN 2CCX3-4/D • T.NAXYN 500 MGX2-3/D • LOSEC 20 MG X 1/D • ‫‪NSAIDS‬‬ ‫• ‪XEFO (lornoxicam) 8mg X2‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בעלת אפקט מאוזן לחסימת רצפטורים‬ ‫‪COX 1&COX 2‬‬ ‫זמן מחצית חיים ‪ 3-5‬ש‪ .‬פחות תו"ל‪-‬פחות פגיעה‬ ‫במע‪ .‬עיכול ופחות דימומים‬ ‫‪BREXIN (piroxicam) 20mg X1‬‬ ‫)‪ARCOXIA (etoricoxib) CELOCOX (celecoxib‬‬ ‫חוסמים ספציפית את ‪ COX 2‬ומעכבים תהליכים‬ ‫דלקתיים וכאבים‪.‬פחות תו"ל במערכת העיכול‪.‬‬ ‫סיכון מוגבר להתקפי לב‪.‬‬ ‫תאור מקרה‪ -‬שלב ‪2‬‬ ‫• סיים ‪ 4‬טיפולים של כימוטרפיה‪ ,‬הופנה לקרינה‬ ‫לבית החזה‪.‬‬ ‫• ‪ 7‬ימים מסיום הטיפול הופיעו שלשולים‪ ,‬כאבים‬ ‫לוחצים בצד ימין של הגוף‪ .‬גיורא תשוש מאוד‪ .‬כמו‬ ‫כן החל נימול בכפות ידיים ורגליים‪ ,‬חוסר תאבון‪,‬‬ ‫אינו מסוגל ללכת סדיר לעבודה‪.‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בעיות‪:‬‬ ‫שלשולים‬ ‫תשישות‬ ‫חוסר תאבון‬ ‫נימול‬ ‫כאב בחזה‬ ‫עבודה ופנאי‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫שלשולים‬ ‫לשלול סיבות שאינן מכימותרפיה(זיהום‪ ,‬תזונה‪),‬‬ ‫בהנחה שהסיבה היא כימותרפיה‪:‬‬ ‫‪ IMODIUM 4mg‬לאחר כל שלשול‪ ,‬או ‪IMODIUM‬‬ ‫‪2mg x6/d‬‬ ‫אם לא עוזר ‪ s.c. SANDOSTATIN‬ו‪/‬או ‪tinct OPIUM‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫תשישות‬ ‫גורמים אפשריים‪ :‬מחלה‪ ,‬טיפול‪ ,‬מצב נפשי‪,‬‬ ‫אלקטרוליטים‪ ,‬תזונה‪ ,‬חוסר פעילות גופנית‬ ‫‪+CBC‬כימיה וטיפול בהתאם;‬ ‫תכשירי אריטרופואטין (?)‬ ‫אומדן מצב נפשי והפניה לפסיכולוג לפי הצורך‬ ‫נוגדי דיכאון וחרדה‬ ‫‪MEGACE‬‬ ‫‪)?(STEROIDS‬‬ ‫הנחיה לפעילות גופנית‪ ,‬תזונה‪ ,‬המלצות לטיפול‬ ‫משלים (קלטות דמיון מודרך)‬ ‫תאור מקרה‪ -‬שלב ‪3‬‬ ‫• ‪ 4‬חודשים מסיום טיפול שכלל כימותרפיה וקרינה לבית‬ ‫החזה (תגובה חלקית בבית החזה ולכן לא קיבל טיפול‬ ‫קרינתי למוח)הגיע למיון‪-‬טיפול יום עם כאב בגב חותך‬ ‫ודוקר‪ ,‬אינו ממוקד‪ ,VAS=6 ,‬הופנה ל‪ CT-‬עמ"ש שם התגלו‬ ‫גרורות מרובות בעצמות השלד‪ ,‬ללא לחץ נוירולוגי‪.‬‬ ‫• גיורא מתלונן גם על חוסר שינה‪ ,‬שיהוק שמקשה עליו מאוד‪,‬‬ ‫נראה חרד‪ ,‬מכונס בעצמו‪ ,‬ממעט לדבר‪.‬‬ ‫• אשתו אתי‪ ,‬מדברת בשבילו והוא מגיב אליה בחוסר‬ ‫סבלנות‪ .‬בשיחה‪ ,‬אתי בוכה ומספרת שהיא נקרעת בין‬ ‫המחויבות לילדים ולבעלה שמתפקד פחות ופחות‪ ,‬הופך‬ ‫להיות תלוי בה יותר ויותר ומגיע לבית חולים לעיתים‬ ‫תכופות‪.‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בעיות‪:‬‬ ‫כאבי שלד‬ ‫חוסר שינה‬ ‫שיהוק‬ ‫חרדה‪ /‬דיכאון‪ /‬חוסר שקט‬ ‫קשיי תקשורת‪ ,‬יחסים במשפחה‬ ‫אומדן הכאב‪:‬‬ ‫התייחס לדיווחו של החולה‪:‬‬ ‫• אופי הכאב‪:‬‬ ‫• איכות חיים‪:‬‬ ‫• טיפול קודם‬ ‫והשפעתו‪:‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מיקום אינטנסיביות‬ ‫ועוצמה‬ ‫אופי הבעת הכאב‬ ‫משך‪ /‬זמן‬ ‫גורמים מזרזים או‬ ‫מעכבים‬ ‫שינה‬ ‫תפקוד יומי‬ ‫מצב רוח‬ ‫מינון‬ ‫יעילות‬ ‫צורת מתן‬ W.H.O. ANALGESIC LADDER 3 By the 2 Clock 1 Non-opioid +/- adjuvant VAS 0-3 Weak opioid +/- adjuvant VAS 4-6 Strong opioid +/- adjuvant VAS 7-10 ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫כאבי שלד‬ ‫אנמנזה יסודית של כאב‬ ‫תרופות‪:‬‬ ‫‪NSAID / STEROIDS‬‬ ‫‪ OPIOIDS‬קלים ומעלה‪(.‬איך להתחיל ‪,‬כמה לתת)‬ ‫נוגדי עצירות‪ ,‬וסותרי חומצה‬ ‫‪ AREDIA/ ZOMERA‬ביספוספנטים‬ ‫לשקול טיפול קרינתי‬ ‫טיפול כימותרפי‪-‬קו שני‬ ‫התחלת טיפול משכך כאבים קשים‬ ‫• חולה שאף פעם לא טופל באופיואידים‬ ‫– מיר ‪ 7.5‬מ"ג ‪( 6 X‬במידה שיש כאב)‬ ‫מנת הצלה‪ :‬מיר ‪ 7.5‬מ"ג נוספים על פי הצורך‬ ‫• גיורא לקח ‪ 7.5‬מג של ‪ 8 MIR‬פעמים‪.‬‬ ‫• כיצד תמשיך?‬ ‫• לחלופין‪ MCR 10MG X2 :‬ומנות הצלה של ‪7.5‬‬ ‫‪MIR‬‬ ‫• מינון קבוע‪30 x2 :‬מ"ג ‪MCR‬‬ ‫מנת הצלה‪ :‬חמישית מהמינון היומי ‪MIR 15 MG :‬‬ ‫עד ‪ 8‬פעמים ביום‪.‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫כל ‪ 24-48‬שעות יש לספור את מנות ההצלה‬ ‫להוסיף למינון היומי‬ ‫לחלק ב‪2-‬‬ ‫להתאים מנת הצלה‪.‬‬ :‫גיורא יקבל כעת‬ MCR 30 MG X 2/D MIR 15 MG SOS NAXYN 500 MG X 3/D LOSEC 20 MG X 1/D AVILAC 30 ML 1-3/D ‫ הפחתה הדרגתית‬-‫במידה שניתנו סטרואידים‬ IV AREDIA • • • • • • • • ‫אפשרות ב‬ ‫• גיורא סובל מכאבים ‪ VAS=6‬בעצמות הגב‬ ‫התחתון והגפיים התחתונות‪.‬‬ ‫• הכאב לוחץ ודוקר‪.‬‬ ‫• מקבל כבר ‪. NAXIN‬‬ ‫• כיצד תטפלו?‬ ‫• ‪DROPS TRAMADEX 10 X 4 / D‬‬ ‫• אם יש תו"ל יש להמשיך באותו מינון עד אשר‬ ‫יחלפו‬ ‫• אם אין תו"ל והכאב ממשיך יש לעלות ל‪:‬‬ ‫• ‪DROPS TRAMADEX 20 X 4 / D‬‬ ‫• וכן הלאה עד ‪ 40‬טיפות ליום ‪ 4‬פעמים או עד איזון‪.‬‬ -‫• כעת אפשר לעבור ל‬ T.TRAMADEX 100 MG X 2-4/D • T.DEXAMETHASONE 8 MG-O ‫• בבוקר‬ CAP.LOSEC 20 MG X1/D ‫• בבוקר לפני אוכל‬ ‫אפשרות נוספת להתחלת טיפול באופיאטים‬ ‫‪1. Syr Oxycod‬‬ ‫‪2. Oxycontin or Targin‬‬ ‫‪ .3‬מינוני תרופות בהתחלה‪ -‬על פי אותם עקרונות‬ ‫‪ .4‬כמה מ"ג מורפין= ‪ 1cc‬אוקסיקוד‬ Epithelium Oxycodone Meissner W et al. Eur J Pain 2009;13:56-64 Reimer K et al. Pharmacology 2009;83:10-7 Diagram adapted from: Kurz A et al. Drugs 2003;63:649–71 Naloxone UK/OXN-09012 The liver – our key player Oxycodone Naloxone UK/OXN-09012 Reimer K et al. Pharmacology 2009;83:10-7 ‫עקרונות למניעת עצירות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מעקב אחר סימפטומים (תדירות‪ ,‬כמות‪ ,‬מאפיינים)‬ ‫פעילות גופנית‬ ‫שתייה מרובה‬ ‫הגברת סיבים במזון‬ ‫סביבה מתאימה (פרטיות‪ ,‬חיתול‪-‬מבוגרים?)‬ ‫להוריד תרופות משרות עצירות או לתת טיפול‬ ‫מניעתי‬ ‫תרופות‪" -‬מרככות צואה"‬ ‫‪• Lubricant laxative: liquid paraffin 10ml/d‬‬ ‫לא מומלץ‪ :‬דלקת ראות‪ ,‬הפרשות שומניות •‬ ‫‪• Osmotic laxative: lactulose 15ml bd‬‬ ‫• ביחד עם אופיאטים‪ -‬כמויות גדולות‪ ,‬כאבי בטן‬ ‫‪• Saline laxative: magnesium sulfat 2-4g/d‬‬ ‫• מהיר )‪ 1-6‬ש)‪ ,‬יכול לגרום לשלשול חזק‪-‬זהירות‬ ‫)‪• Polyethylene glycol (PEG) (normolax‬‬ ‫• עובד לאט‪ 1-3 ,‬ימים במינון גבוה‪ ,‬יעיל בחסימה‬ ‫צואתית חלקית ‪500ml bd of 110g/L PEG‬‬ ‫‪solution‬‬ ‫‪Peristalsis stimulant‬‬ ‫‪• Anthracenes: senna 15mg/d‬‬ ‫‪• Polyphenolics: bisacodyl 10mg/d‬‬ ‫• מגרים את הפלקסוס המזנטרי ליצירת‬ ‫פריסטלטיקה‬ ‫• עובדים ‪ 6-12‬שעות‬ ‫• שילובים עם משלשל אוסמוטי‪ -‬פופולרי ויעיל‪.‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫חוסר שינה‬ ‫שיחה על הסיבות וטיפול בהתאם‪,‬‬ ‫משלימה‪ :‬דמיון מודרך‪ ,‬קלטות‪ ,‬תרפיה נשימתית‪,‬‬ ‫תמיכה רוחנית‪,‬‬ ‫סדר עדיפות בפעילות (לא לעשות פעילות גופנית‬ ‫אחרי ‪ .)18:00‬לצמצם שינה במשך היום‪.‬‬ ‫תרופות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫שיהוק‬ ‫ייתכן התקדמות של הגידול במדיאסטינום‬ ‫אפשריות טיפול תרופתיות‪:‬‬ ‫‪PRAMIN‬‬ ‫‪ 25-75‬ליום מחולק ל‪CHLORPROMAZINE 3-‬‬ ‫)‪(TAROCTYL‬‬ ‫במצבים קשים‪-‬עמידים‪BACLOFEN(LIORASAL) :‬‬ ‫)‪GABAPENTIN (NEURONTIN‬‬ ‫ביופידבק‪ ,‬דיקור סיני‬ ‫תאור מקרה‪ -‬שלב ‪4‬‬ ‫• ‪ 4‬חודשים אח"כ‪ ,‬מגיע למיון אונקולוגי עם תלונות‬ ‫שבימים האחרונים ממעט מאוד לאכול ולשתות‪.‬‬ ‫סובל מעצירות מזה ‪ 4‬ימים‪ .‬בצקתי‪ ,‬סובל מכאבים‬ ‫בשכם ובאגן המקרינים לרגל ימין‪ ,‬כאב כמו זרם‬ ‫חשמל וחותך כמו סכין ‪ VAS‬נע בין ‪ 6-10‬עם‬ ‫התרופות‪ ,‬סובל מסיוטים בלילה מאז שהועלה‬ ‫מינון האופיטים וישנוני רוב היום‪ .‬בבדיקות דם‬ ‫אלבומין ‪ .2.3‬בבדיקה פיסיקלית התרשמות של‬ ‫מיימת‪ .‬כמו כן סובל מקוצר נשימה קל המוקל‬ ‫בישיבה‪.‬‬ :‫מקבל‬ /d Tab. OXYCONTIN 60 mg x3 ‫ פעמים ביום לערך‬4 Syr.OXYCOD 5cc Tab. NAXYN 500 mg x3/d ‫ שבועות‬3 ‫כל‬IV. AREDIA Syr. AVILAC 30 cc x 2 /d Tab. CIPRALEX 20 mg x 1 /d T. LORIVAN (SOS) LOSEC 20mg x 1/d • • • • • • • • • ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בעיות‪:‬‬ ‫כאב‬ ‫חוסר תאבון (אלבומין נמוך)‬ ‫עצירות‬ ‫מיימת‬ ‫בצקות פרפריות‬ ‫סיוטי לילה‬ ‫ישנוניות‬ ‫קוצר נשימה‬ ‫הפסקת טיפול אקטיבי‪-‬מעבר לתומך בלבד‬ ‫כאב‬ /d Tab. OXYCONTIN 80 mg x3 Syr.OXYCOD 10cc ‫השאר ללא שינוי‬ ELATROL / GABAPENTIN / CYMBALTA / LYRICA / LIDOCAINE / AMANTADINE • • • • • • ‫‪CYMBALTA - DULOXETINE‬‬ ‫• נוגד דכאון‬ ‫• חוסם ספיגת נוראדרנלין וסרוטונין באופן סלקטיבי‬ ‫• תו"ל חולפות עם הזמן‪.‬‬ ‫• בערב‬ ‫• אם אין הקלה מספקת‬ ‫‪CYMBALTA 60 MG‬‬ ‫• כעבור שבוע‬ ‫‪CYMBALTA 30 MG‬‬ ‫‪LYRICA - PREGABALIN‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫נוגד כפיון‬ ‫חוסם תעלות סידן על גופי העצב הפגועים‪.‬נקשר‬ ‫פי ‪ 6‬מהגבפנטין לסידן ולכן יותר סלקטיבי וגורם‬ ‫פחות תו"ל מנוגדי דכאון אחרים‪.‬‬ ‫• ‪LYRICA 75 MG X 1 /D‬‬ ‫‪LYRICA 75 MG X 2 /D‬‬ ‫כעבור שבוע‬ ‫‪LYRYCA 150 MG X 2 /D‬‬ ‫כעבור שבוע‬ ‫‪LYRICA 300 MG X 2 / D‬‬ ‫כעבור שבוע‬ ‫• נגד התכווצויות ‪ -‬לכאב עצבי כללי‬ ‫‪GABAPENTIN‬‬ ‫• אנטי חרדתי ‪-‬לכאב לוחץ‬ ‫‪CLONEX‬‬ ‫• אנטי דכאוני ‪-‬לכאב שורף‬ ‫‪ELATROL‬‬ ‫נגד התכווצויות‪ -‬לכאב כמו זרם חשמל‬ ‫‪TEGRETOL‬‬ ‫אפשרות נוספת‪ -‬מעבר לפנטניל‬ ‫• )‪OXYCONTIN 220 (180+40‬‬ ‫• מדבקת פנטניל חזקה פי ‪1.25‬מאוקסיקונטין‪ .‬לכן‬ ‫להכפיל ב‪ 0.75-‬שווה ‪( 165‬בהמרה כדאי להפחית‬ ‫מינון ב‪ 20-30%-‬לכן אם חולה לא מאוזן‪ -‬פשוט‬ ‫לא מעלים)‬ ‫•‬ ‫‪PATCH DUROGESIC 100 MCG+ 50+25=175mcg/72h‬‬ ‫אפשרות שניה‬ ‫• ‪METHADONE‬‬ ‫• להמרה למטדון עוברים דרך ‪MCR‬‬ ‫• ‪ MCR‬חלש פי ‪ 1.5‬מאוקסיקונטין‬ ‫• ‪OXYCONTIN 220 = MCR 330 MG‬‬ ‫‪METHADONE‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫• ‪MCR 330 MG : 10 = 33 MG‬‬ ‫את המינון היומי נחלק לשתיים‪:‬‬ ‫• ‪SOL. METHADONE 16MG X 2 /D‬‬ ‫יש ריכוזים של ‪ 1‬מל = ‪ 1‬מג‬ ‫‪ 1‬מל = ‪ 10‬מג‪ .‬נא לשים לב‪.‬‬ ‫לכן לגיורא ‪ 1.5‬מ"ל פעמיים בריכוז של ‪ 10‬מ"ג‬ ‫למ"ל‬ ‫מחצית חיים של מטדון =‪ 24-96‬שעות‪.‬‬ ‫לכן מעלים מינון רק כל ‪ 4‬ימים‪.‬‬ ‫מנת ההצלה תהיה חמישית מהמינון היומי‬ ‫ סכמה שימושית‬-‫פקטורי הכפלה להמרה בין אופיואידים שונים‬ 1.5 0.66 2 PO morphine 1.25 Fentanyl Patch 0.5 0.33 I.V morphine 0.2 hydromorphone oxycodone 0.75 ‫)‪Catumaxomab (Removab‬‬ ‫מיימת‬ ‫ניקור על פי קליניקה או בהכוונת אולטרא‪-‬סאונד‬ ‫• בצקת גפיים‬ ‫• ‪FUSID, ALDACTONE‬‬ ‫• הכנסת ניקוז נוזלים במערכת סגורה‪,‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫סיוטי לילה‬ ‫ניסיון לשנות אופיואיד‪HALIDOL ,‬‬ ‫לשנות טיפול נוגד חרדה‬ ‫ישנוניות‬ ‫ניסיון לשינוי אופיואיד‪RITALIN ,‬‬ ‫קוצר נשימה‬ ‫אינהלציות‪STEROIDS ,‬‬ ‫הפחתת חרדה (כנ"ל)‬ ‫בדיקת אמפולה ושלפוחית‬ ‫כאב‬ ‫תאור מקרה‪ -‬שלב ‪5‬‬ ‫• חולה ב‪ ,SCLC -‬גרורות בעצמות השלד‪ ,‬מסה‬ ‫גדולה במדיאסטינום‪ .‬נמצא במסגרת הוספיס בית‪.‬‬ ‫אשתו אתי קראה לצוות ההוספיס כיוון שאינו‬ ‫מסוגל לבלוע את הכדורים‪ ,‬חסר שקט‪ ,‬בטנו‬ ‫תפוחה‪ ,‬קוצר הנשימה והשיעול התגברו מאוד‬ ‫ונשמעים חרחורים קשים‪ ,‬מדי פעם מקיא‪ .‬לא‬ ‫מתקשר עם בני המשפחה רוב הזמן‪ .‬אין החמרה‬ ‫בכאב‪ .‬אשתו מודאגת מכך שהילדים יראו אותו‬ ‫במצב הזה ושולחת אותם לבני משפחה אחרים‬ :‫עד כה קיבל בבית במסגרת היחידה להמשך טיפול‬ s.c.1000cc n.s. Oxycontin 80mg x3/d ‫מקבל‬ ‫ פעמים ביום לערך‬6 Syr. Oxycod 10cc ‫לוקח‬ T.naxin 500 mg x3/d IV. Lidocaine 250 mg/week Drops. Ubsalax 40x1/d T. Cipralex 20 mg x 1 /d T. Lorivan sos T. Fusid 40 mgx2/d T. Aldactone 200 mg x1/d .‫עו"ס נכנסת פעם בשבוע‬ • • • • • • • • • • • • ‫• בעיות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫כאב‪-‬שינוי צורת מתן‬ ‫קוצר נשימה‬ ‫מיימת‬ ‫חוסר שקט‬ ‫הקאות‬ ‫סגירת מעגלים‪-‬סיום חיים‬ ‫הוספיס אשפוז או המשך בבית‬ ‫• כאב‬ 100cc N.S ‫ בתוך‬S.C. MORPHINE 180mg • OXN 240mg+ 120mg (60cc)x1.5 (MCR):3 (MO) IV. Lidocaine 250 mg/week ‫• המשך‬ (S.O.S) S.C. MORPHINE 30-40 mg • • ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫חוסר שקט‬ ‫בדיקה לאצירת שתן או עצירות קשה וטיפול בהתאם‬ ‫(צנתר שתן‪/‬חוקן)‬ ‫מדידת חום‬ ‫אם ממשיך‪ ,‬להוסיף לעירוי ‪PHENERGAN‬‬ ‫מיימת‬ ‫להשאיר ניקוז קבוע (‪ 48-72‬שעות)‬ ‫קוצר נשימה ‪ /‬שיעול ‪ /‬חרחורים‬ ‫אם הנ"ל לא עזרו‪ ,‬להוסיף ‪ ,DORMICUM‬טיפות‬ ‫‪ ,ATROPIN‬השכבה על הצד‬ ‫להימנע מסקשן‬ ‫הקאות‬ ‫אם כל הנ"ל לא עזרו‪S.C. SANDOSTATIN ,‬‬