מיימת
מיימת מיימת -הצטברות נוזל בחלל הצפק 10% .מכלל מקרי המיימת הם ממאירים . הסתמנות:כאבי בטן ,תפיחות הבטן/מתן ,עצירות ,בחילות והקאות ,צבירת משקל,קשיי נשימה. פתופיזיולוגיה -חסימה ע"י המחלה עצמה של ניקוז לימפתי/ורידי ,עליה בלחץ קפילרי )יל"ד פורטלי(, מודולציה של ציטוקינים וגורמי צמיחה ) ,( MMP,VEGF,IL,TNFירידה בלחץ אונקוטי )היפואלבומין( ,עליה בחדירות קפילרות בצפק )מעורבות ממאירות ,זהום(. מיימת חוזרת וקשה לטיפול ) ( Intractable tense ascitesבמחלה ממארת מתקדמת היא בעיה שכיחה למדי שלרוב קשורה לתחזות גרועה וירידה באיכות החיים. הסיבות להופעת מיימת לקראת סוף החיים הן מרובות ויכולות להיות קשורות באופן ישיר למחלה ממארת והתפשטותה בחלל הבטן והצפק ,עם זאת תיתכנה סיבות הקשורות בעקיפין לממאירות ומייצגות את תוצאות סיבוכי המחלה באיברים השונים כגון :היפואלבומינמיה עקב תת תזונה ו/או נזק כבדי,או מישנית לאי ספיקת כליות. הטיפולים התרופתיים במיימת ממארת אינם יעילים לרב. אם יש אי ספיקה כבדית נילווית ,וביחוד אם קיימות גם בצקות היקפיות ,ניתן לבצע ניסיון טיפולי ע"י שילוב של Fusid 40 mg & Aldospirone 50mg:עם הגבלת מלח בכלכלה ותוך ניטור תפקודי כילייה ומלחים בדם. תימוכין למתן משתנים כרשום לעיל ,כאשר בדיקת ביוכימיה של נוזל המיימת מראה – SAAG-Serum Albumin –Ascites-Gradient >1.1 הטיפול המקובל לרוב מבוסס על ניקור מחטי של נוזל המיימת. בכל ניקור מיימת יש לבצע את הפעולה באופן סטרילי. הפעולה ניתנת לביצוע באופן אמבולטורי ,וללא צורך בדימות מוקדמת במרב המקרים. לפני ביצוע הפעולה יש לוודא : (1שהמטופל אינו סובל מעצירות קשה. (2תפקודי קרישה שמורים עם INR<1.5וטסיות מעל ל50,000- (3מומלץ לבקש מהמטופל לרוקן את כיס השתן לפני הניקוז (4מדידת לחץ דם בסיסית. התוויות לניקוז -לרוב סוביקטיביות והמטרה –הקלת תסמינים. הסיבות המרכזיות שמצדיקות ניקוז הן : (1החמרה נשימתית עקב כמות הנוזל (2כאבי בטן (3החמרה של בקע טבורי נפח הנקוז :ניקוז של נפח נוזל מרבי )רקון של מרב הנוזל התוך הצפקי( יתרונו בהקלה רבה וממושכת יותר למטופל ,ובהפחתה של מס' ותדירות הפעולות הנדרשות ,ובהתאם גם הסיכוי לסיבוכים בעיקבותן. מצד שני ,כאשר מנוקזים יותר מ 5-6 -ליט' בפעם אחת ,קיים סיכון מוגבר לסיבוכים כדוגמת :תת נפח ,היפונתרמיה ,ואי-ספיקה כילייתית פרה-רנלית. לא יבוצע ניקוז מיימת של יותר מ 5-ליטרים כאשר : (1לחולה טרם הניקוז יש היפונתרמיה של Na<125meq/lit (2נוכחות אי ספיקה כילייתית– Creat>2.8mg/dl - (3נוכחות היפואלבומינמיה –– Alb <3U/L כאשר מבוצע ניקוז של יותר מ 6 -ליט' : (1יש לנטר את ערכי לחץ הדם לפני הפעולה וכל חצי שעה במהלכה (2בחולים המטופלים במשתנים מומלץ להימנע מנתינתם ביממה לפני הניקור על מנת לא להחמיר תת נפח כילי. (3אם במהלך הניקור נצפית ירידה בלחצי הדם ,ניתן לאחר ניקוז 5הליטרים הראשונים לבצע Clampingלמשך שעה על צינור הניקוז לפני המשך הפעולה. (4נושא שנוי במחלוקת –האם יש יעילות להמרת הנפח הציפקי שנוקז ,בעירוי תוך ורידי להעלאת הנפח התוך הכילי ,כגון :אלבומין. haemaccel , כאשר הסיכון לאי ספיקה כילייתית/היפוולמיה הוא גבוה ,ניתן לתת 150 – Haemaccelמל' עבור כל ליטר מיימת שנוקזה .את העירוי יש לתת תוך כדי הניקור או תוך זמן קצר לאחר מכן . חשוב להבהיר שלמרות שקיים אובדן של נוזלים והן של חלבון במהלך ניקורים חוזרים ,במיוחד אם מנוקר נפח רב ,הרי שהערך והמטרה היחידה למתן עירוי מסוג של ה haemaccel -הוא תיקון נפח ווסקולרי ומניעת נזק לכליות. מדדים מעבדתיים: (1כימיה –– SAAG-serum ascites albumin gradientמדד לאבחון בין טרנסודט –נוזל דל חלבון –, SAAG>1.1או יחס אלבומין בין סרום ומיימת נמוך מ 0.5 -ולא ימצא בנוזל יותר מ2.5- מג' אלבומין .מרמז על סיבות של עליה בלחץ הורידי וירידה בלחץ האונקוטי כדוגמת * :אי ספיקת לב * ,אי ספיקת כבד. אקסודט –, SAAG<1.1רמות אלבומין בנוזל יתכנו מעל 2.5מג' או היחס בין רמתו בסרום/מיימת<-. 0.5לרוב מייצג נוזל ממאיר/מזוהם/דלקתי וכו'. (2ספירת תאים -עליה בתאים לבנים תבוצע בחשד לתהליך דלקתי ,כשהשכיח הוא –SBP- . Spontaneous bacterial peritonitisעם זאת ,יש לזכור שכל ניקור בפני עצמו מעלה את הסיכון לזיהום יאטרוגני של נוזל המיימת . זהום ייחשד בנוכחות ספירה לבנה כוללת מעל /WBC 500מיק"ל ,ו/או נויטרופיליםמעל /PMN 250מיק"ל. יש להשלים משטח ישיר ובדיקה לתרבית בהמשך ב SBP -המזהם השכיח הוא E.Coliוטיפול ע"י ) Ceftriaxone (Rocefinלרב מספק.במיקרים עקשנים לטיפול והמצריכים ניקוזים חוזרים ,מרובים ותדירים –יש אפשרות לשקול ביצועניקוז מיימת ממושך ע"י הכנסת נקז קבוע .לרוב הפעולה מבוצעת אם ניתנת ,במכון הרנטגן ,מונחית אולטרסונוגרפית. בנוסף ,קיימת אפשרות במשולב עם הטיפולים שצוינו לעיל לנסות ולשלב גם זריקות Intra- Peritonealשל . Iskadorמדובר בצמח . Viscum Album - הטיפול ב Iskador -ניתן לאחר כל ביצוע של ניקוז מיימת וישירות לחלל הצפק ,במינון של 10מג' . מוקדם להעריך עדיין את מידת המשמעות הקלינית של מתן הטיפול הנ"ל ,אך בהעדר דיווח על רעילות נילווית ,ומשום שישנן תוצאת המדגימות מירווחי זמן מתארכים בין ניקוזי המיימת במהלך ההזרקות ,יש להתייחס לאפשרות טיפול נוספת זו. לציין ,שהטיפול נרכש ע"י המטופל תכשיר נוסף ,שטרם הוכלל בסל התרופות –) -Catumaxomab (Removabיש לבדוק האם הגידולהינו – ,(+) Ephitelial cell adhesion molecule -EpCAMועבור ממאירויות חיוביות בלבד ,ועמידות לטיפולים קודמים -ניתן לנסות מתן בהזרקה תוך פריטוניאלית ישירה .לפני ההזרקה מומלץ לשטוף עם 500מל' סליין את הצפק לשפור פזור החומר בהמשך .הפעולה כרוכה במס' הזרקות במינונים עולים דרך נקז במסגרת אישפוז .מחקרים הראו התארכות משמעותית של הזמן בין הניקורים. תופעות לוואי –הקאות ,חום ,אנמיה ועלייה בתססי כבד ,לרוב חולפות עצמונית. סכום תרופות למיימת : שם מסחרי שם גנרי מינון מינון מירבי תפקודי כיליה תפקודי כבד תחילי Fusid, furosemide p.o Furovenir, 20- As needed 40mg Furosemide אפשר לתת מינון לשקול הפחתת גבוה באי ספיקה מינון באיספיקה כל עוד נותן שתן טוב Aldactone Spironolactone 25mg 100mg להיזהר במצבי קשה או משולבת - .אוליגוריה ,aldospirone -אין לתת ב ,spironol . CCT<15 'מעקב אלקט שכיחה.חשוב -החמרה זמנית ב BUN -עובר מטבוליזם ' גר2 במנות עד 4gr 1gr ללא צורך אין צורך רק-בהתאמות התאמות באי ספיקה קשה לדיאליזות לא ידוע לא ידוע לא ידוע ceftriaxone Rocephine לא ידוע 10mg Viscum Album Iskador לא ידוע150mcg/50ml 10mcg Catomaxomab Removab /10ml :מקורות 1. Peritoneal catheter for continous drainage of ascites in advanced cancer patients Supp. Care in Cancer. 2008' Vol 16: 975-8, by Sebastino Mercadante et al. 2. Reducing malignant ascites accumulation by repeated intraperitoneal administration of a Viscum album extract Anticancer Research 2006' Vol 26: 709-14; by- Gil Bar-Sela, Hadassah Goldberg ,Dan Beck,Amnon Amit & A. Kuten 3. Palliative treatment of malignant ascites- Profile of Catomaxomab. Biologics. 2010; 4: 103– 110, By- Lila Ammouri and Eric Prommer
© Copyright 2024