מיימת

‫מיימת‬
‫מיימת‪ -‬הצטברות נוזל בחלל הצפק‪ 10% .‬מכלל מקרי המיימת הם ממאירים ‪.‬‬
‫הסתמנות‪:‬כאבי בטן‪ ,‬תפיחות הבטן‪/‬מתן‪ ,‬עצירות‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬צבירת משקל‪,‬קשיי נשימה‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪ -‬חסימה ע"י המחלה עצמה של ניקוז לימפתי‪/‬ורידי‪ ,‬עליה בלחץ קפילרי )יל"ד פורטלי(‪,‬‬
‫מודולציה של ציטוקינים וגורמי צמיחה )‪ ,( MMP,VEGF,IL,TNF‬ירידה בלחץ אונקוטי‬
‫)היפואלבומין(‪ ,‬עליה בחדירות קפילרות בצפק )מעורבות ממאירות‪ ,‬זהום(‪.‬‬
‫מיימת חוזרת וקשה לטיפול )‪ ( Intractable tense ascites‬במחלה ממארת מתקדמת היא בעיה שכיחה‬
‫למדי שלרוב קשורה לתחזות גרועה וירידה באיכות החיים‪.‬‬
‫הסיבות להופעת מיימת לקראת סוף החיים הן מרובות ויכולות להיות קשורות באופן ישיר למחלה‬
‫ממארת והתפשטותה בחלל הבטן והצפק‪ ,‬עם זאת תיתכנה סיבות הקשורות בעקיפין לממאירות‬
‫ומייצגות את תוצאות סיבוכי המחלה באיברים השונים כגון‪ :‬היפואלבומינמיה עקב תת תזונה ו‪/‬או נזק‬
‫כבדי‪,‬או מישנית לאי ספיקת כליות‪.‬‬
‫הטיפולים התרופתיים במיימת ממארת אינם יעילים לרב‪.‬‬
‫אם יש אי ספיקה כבדית נילווית‪ ,‬וביחוד אם קיימות גם בצקות היקפיות‪ ,‬ניתן לבצע ניסיון טיפולי ע"י‬
‫שילוב של ‪ Fusid 40 mg & Aldospirone 50mg:‬עם הגבלת מלח בכלכלה ותוך ניטור תפקודי כילייה‬
‫ומלחים בדם‪.‬‬
‫תימוכין למתן משתנים כרשום לעיל‪ ,‬כאשר בדיקת ביוכימיה של נוזל המיימת מראה – ‪SAAG-Serum‬‬
‫‪Albumin –Ascites-Gradient >1.1‬‬
‫הטיפול המקובל לרוב מבוסס על ניקור מחטי של נוזל המיימת‪.‬‬
‫בכל ניקור מיימת יש לבצע את הפעולה באופן סטרילי‪.‬‬
‫הפעולה ניתנת לביצוע באופן אמבולטורי‪ ,‬וללא צורך בדימות מוקדמת במרב המקרים‪.‬‬
‫לפני ביצוע הפעולה יש לוודא ‪:‬‬
‫‪ (1‬שהמטופל אינו סובל מעצירות קשה‪.‬‬
‫‪ (2‬תפקודי קרישה שמורים עם ‪ INR<1.5‬וטסיות מעל ל‪50,000-‬‬
‫‪ (3‬מומלץ לבקש מהמטופל לרוקן את כיס השתן לפני הניקוז‬
‫‪ (4‬מדידת לחץ דם בסיסית‪.‬‬
‫התוויות לניקוז‪ -‬לרוב סוביקטיביות והמטרה –הקלת תסמינים‪.‬‬
‫הסיבות המרכזיות שמצדיקות ניקוז הן ‪:‬‬
‫‪ (1‬החמרה נשימתית עקב כמות הנוזל‬
‫‪ (2‬כאבי בטן‬
‫‪ (3‬החמרה של בקע טבורי‬
‫נפח הנקוז ‪ :‬ניקוז של נפח נוזל מרבי )רקון של מרב הנוזל התוך הצפקי( יתרונו בהקלה רבה‬
‫וממושכת יותר למטופל‪ ,‬ובהפחתה של מס' ותדירות הפעולות הנדרשות‪ ,‬ובהתאם גם הסיכוי לסיבוכים‬
‫בעיקבותן‪.‬‬
‫מצד שני‪ ,‬כאשר מנוקזים יותר מ‪ 5-6 -‬ליט' בפעם אחת‪ ,‬קיים סיכון מוגבר לסיבוכים כדוגמת ‪ :‬תת‬
‫נפח‪ ,‬היפונתרמיה‪ ,‬ואי‪-‬ספיקה כילייתית פרה‪-‬רנלית‪.‬‬
‫‪ ‬לא יבוצע ניקוז מיימת של יותר מ‪ 5-‬ליטרים כאשר ‪:‬‬
‫‪ (1‬לחולה טרם הניקוז יש היפונתרמיה של ‪Na<125meq/lit‬‬
‫‪ (2‬נוכחות אי ספיקה כילייתית‪– Creat>2.8mg/dl -‬‬
‫‪ (3‬נוכחות היפואלבומינמיה –‪– Alb <3U/L‬‬
‫כאשר מבוצע ניקוז של יותר מ‪ 6 -‬ליט' ‪:‬‬
‫‪ (1‬יש לנטר את ערכי לחץ הדם לפני הפעולה וכל חצי שעה במהלכה‬
‫‪ (2‬בחולים המטופלים במשתנים מומלץ להימנע מנתינתם ביממה לפני הניקור על מנת לא‬
‫להחמיר תת נפח כילי‪.‬‬
‫‪ (3‬אם במהלך הניקור נצפית ירידה בלחצי הדם‪ ,‬ניתן לאחר ניקוז ‪ 5‬הליטרים הראשונים לבצע‬
‫‪ Clamping‬למשך שעה על צינור הניקוז לפני המשך הפעולה‪.‬‬
‫‪ (4‬נושא שנוי במחלוקת –האם יש יעילות להמרת הנפח הציפקי שנוקז‪ ,‬בעירוי תוך ורידי‬
‫להעלאת הנפח התוך הכילי ‪,‬כגון‪ :‬אלבומין‪. haemaccel ,‬‬
‫כאשר הסיכון לאי ספיקה כילייתית‪/‬היפוולמיה הוא גבוה‪ ,‬ניתן לתת ‪ 150 – Haemaccel‬מל' עבור‬
‫כל ליטר מיימת שנוקזה‪ .‬את העירוי יש לתת תוך כדי הניקור או תוך זמן קצר לאחר מכן ‪.‬‬
‫חשוב להבהיר שלמרות שקיים אובדן של נוזלים והן של חלבון במהלך ניקורים חוזרים ‪ ,‬במיוחד‬
‫אם מנוקר נפח רב‪ ,‬הרי שהערך והמטרה היחידה למתן עירוי מסוג של ה‪ haemaccel -‬הוא תיקון‬
‫נפח ווסקולרי ומניעת נזק לכליות‪.‬‬
‫מדדים מעבדתיים‪:‬‬
‫‪ (1‬כימיה –‪– SAAG-serum ascites albumin gradient‬מדד לאבחון בין טרנסודט –נוזל דל חלבון‬
‫–‪, SAAG>1.1‬או יחס אלבומין בין סרום ומיימת נמוך מ‪ 0.5 -‬ולא ימצא בנוזל יותר מ‪2.5-‬‬
‫מג' אלבומין‪ .‬מרמז על סיבות של עליה בלחץ הורידי וירידה בלחץ האונקוטי כדוגמת ‪* :‬אי‬
‫ספיקת לב‪ * ,‬אי ספיקת כבד‪.‬‬
‫אקסודט –‪, SAAG<1.1‬רמות אלבומין בנוזל יתכנו מעל ‪ 2.5‬מג' או היחס בין רמתו‬
‫בסרום‪/‬מיימת<‪-. 0.5‬לרוב מייצג נוזל ממאיר‪/‬מזוהם‪/‬דלקתי וכו'‪.‬‬
‫‪ (2‬ספירת תאים‪ -‬עליה בתאים לבנים תבוצע בחשד לתהליך דלקתי‪ ,‬כשהשכיח הוא –‪SBP-‬‬
‫‪. Spontaneous bacterial peritonitis‬עם זאת‪ ,‬יש לזכור שכל ניקור בפני עצמו מעלה את‬
‫הסיכון לזיהום יאטרוגני של נוזל המיימת ‪.‬‬
‫ זהום ייחשד בנוכחות ספירה לבנה כוללת מעל ‪/WBC 500‬מיק"ל‪ ,‬ו‪/‬או נויטרופילים‬‫מעל ‪/PMN 250‬מיק"ל‪.‬‬
‫ יש להשלים משטח ישיר ובדיקה לתרבית בהמשך‬‫ ב‪ SBP -‬המזהם השכיח הוא ‪ E.Coli‬וטיפול ע"י )‪ Ceftriaxone (Rocefin‬לרב מספק‪.‬‬‫במיקרים עקשנים לטיפול והמצריכים ניקוזים חוזרים ‪,‬מרובים ותדירים –יש אפשרות לשקול ביצוע‬‫ניקוז מיימת ממושך ע"י הכנסת נקז קבוע‪ .‬לרוב הפעולה מבוצעת אם ניתנת‪ ,‬במכון הרנטגן‪ ,‬מונחית‬
‫אולטרסונוגרפית‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬קיימת אפשרות במשולב עם הטיפולים שצוינו לעיל לנסות ולשלב גם זריקות ‪Intra-‬‬‫‪ Peritoneal‬של ‪. Iskador‬מדובר בצמח ‪. Viscum Album -‬‬
‫הטיפול ב‪ Iskador -‬ניתן לאחר כל ביצוע של ניקוז מיימת וישירות לחלל הצפק‪ ,‬במינון של ‪ 10‬מג' ‪.‬‬
‫מוקדם להעריך עדיין את מידת המשמעות הקלינית של מתן הטיפול הנ"ל‪ ,‬אך בהעדר דיווח על‬
‫רעילות נילווית‪ ,‬ומשום שישנן תוצאת המדגימות מירווחי זמן מתארכים בין ניקוזי המיימת במהלך‬
‫ההזרקות‪ ,‬יש להתייחס לאפשרות טיפול נוספת זו‪.‬‬
‫לציין‪ ,‬שהטיפול נרכש ע"י המטופל‬
‫ תכשיר נוסף‪ ,‬שטרם הוכלל בסל התרופות –)‪ -Catumaxomab (Removab‬יש לבדוק האם הגידול‬‫הינו –‪ ,(+) Ephitelial cell adhesion molecule -EpCAM‬ועבור ממאירויות חיוביות בלבד‪ ,‬ועמידות‬
‫לטיפולים קודמים‪ -‬ניתן לנסות מתן בהזרקה תוך פריטוניאלית ישירה‪ .‬לפני ההזרקה מומלץ לשטוף‬
‫עם ‪ 500‬מל' סליין את הצפק לשפור פזור החומר בהמשך‪ .‬הפעולה כרוכה במס' הזרקות במינונים‬
‫עולים דרך נקז במסגרת אישפוז ‪ .‬מחקרים הראו התארכות משמעותית של הזמן בין הניקורים‪.‬‬
‫תופעות לוואי –הקאות‪ ,‬חום‪ ,‬אנמיה ועלייה בתססי כבד‪ ,‬לרוב חולפות עצמונית‪.‬‬
‫סכום תרופות למיימת ‪:‬‬
‫שם מסחרי‬
‫שם גנרי‬
‫מינון‬
‫מינון מירבי‬
‫תפקודי כיליה‬
‫תפקודי כבד‬
‫תחילי‬
‫‪Fusid,‬‬
‫‪furosemide p.o‬‬
‫‪Furovenir,‬‬
‫‪20-‬‬
‫‪As needed‬‬
‫‪40mg‬‬
‫‪Furosemide‬‬
‫אפשר לתת מינון‬
‫לשקול הפחתת‬
‫גבוה באי ספיקה‬
‫מינון באיספיקה‬
‫כל עוד נותן‬
‫שתן טוב‬
‫‪Aldactone‬‬
‫‪Spironolactone‬‬
‫‪25mg‬‬
‫‪100mg‬‬
‫להיזהר במצבי‬
‫קשה‬
‫או משולבת‬
‫‪-‬‬
.‫אוליגוריה‬
,aldospirone
-‫אין לתת ב‬
,spironol
. CCT<15
'‫מעקב אלקט‬
‫ שכיחה‬.‫חשוב‬
-‫החמרה זמנית ב‬
BUN
-‫עובר מטבוליזם‬
'‫ גר‬2 ‫במנות עד‬
4gr
1gr
‫ללא צורך‬
‫אין צורך‬
‫ רק‬-‫בהתאמות‬
‫התאמות‬
‫באי ספיקה קשה‬
‫לדיאליזות‬
‫לא ידוע‬
‫לא ידוע‬
‫לא ידוע‬
ceftriaxone
Rocephine
‫לא ידוע‬
10mg
Viscum Album
Iskador
‫ לא ידוע‬150mcg/50ml
10mcg
Catomaxomab
Removab
/10ml
:‫מקורות‬
1. Peritoneal catheter for continous drainage of ascites in advanced cancer patients
Supp. Care in Cancer. 2008' Vol 16: 975-8, by Sebastino Mercadante et al.
2. Reducing malignant ascites accumulation by repeated intraperitoneal administration of a
Viscum album extract
Anticancer Research 2006' Vol 26: 709-14; by- Gil Bar-Sela, Hadassah Goldberg ,Dan
Beck,Amnon Amit & A. Kuten
3. Palliative treatment of malignant ascites- Profile of Catomaxomab. Biologics. 2010; 4: 103–
110, By- Lila Ammouri and Eric Prommer