1. No category

‫גרסה ‪001 :‬‬
‫בקשה לחיבור חשמל זמני לאתר בניה )טופס ‪(1‬‬
‫אגף הנדסה – הועדה לתכנון ובניה‬
‫מועצה אזורית שומרון‬
‫ישוב‪:‬‬
‫מגרש‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫מס‘ היתר‪:‬‬
‫מבקשי הבקשה‪:‬‬
‫שם ‪:‬‬
‫מגורים )רחוב(‪:‬‬
‫ת‪.‬ז‪:.‬‬
‫טלפון‪:‬‬
‫עיר‪:‬‬
‫ניד‪:‬‬
‫מבקש בזה מהוועדה המקומית שומרון להנפיק עבורי אישור לחיבור חשמל זמני לאתר הבניה במגרש‬
‫ובישוב המצויין לעיל‪.‬‬
‫אני מצהיר כי העבודות באתר מבוצעות עפ"י היתר הבניה המצויין לעיל‪.‬‬
‫חתימת מגיש הבקשה‬
‫חתימה וחותמת אדריכל ‪ /‬מהנדס‬