טופס בקשה לטופס 4

‫גרסה ‪001 :‬‬
‫בקשה לאישור סיום בניה )לטופס ‪(4‬‬
‫אגף הנדסה – הועדה לתכנון ובניה‬
‫מועצה אזורית שומרון‬
‫ישוב‪:‬‬
‫מגרש‪:‬‬
‫תב“ע‪:‬‬
‫מתאריך‪:‬‬
‫מס‘ היתר‪:‬‬
‫מבקש הבקשה‪:‬‬
‫מגורים )רחוב(‪:‬‬
‫שם ‪:‬‬
‫טלפון‪:‬‬
‫ת‪.‬ז‪:.‬‬
‫מבקש בזה מהוועדה המקומית שומרון להנפיק עבורי אישור סיום בניה לבניין הנ"ל‪.‬‬
‫עיר‪:‬‬
‫נייד‪:‬‬
‫עורך הבקשה‪:‬‬
‫מגורים )רחוב(‪:‬‬
‫טלפון‪:‬‬
‫שם ‪:‬‬
‫ת‪.‬ז‪:.‬‬
‫עיר‪:‬‬
‫נייד‪:‬‬
‫מצהיר בזה שהבניין הנ"ל‪ ,‬נבנה בהתאם להיתר ולנספחים שנחתמו והוגשו על ידי ואושרו על ידי הוועדה המקומית שומרון‬
‫ובהתאם לתקנות התכנון והבניה )בקשה להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות( תש"ל ‪ .1970‬כי מילאתי אחר כל התנאים המיוחדים‬
‫שהוועדה המקומית האמורה התנתה בהיתר‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת עורך הבקשה‬
‫מתכנן השלד‪:‬‬
‫מגורים )רחוב(‪:‬‬
‫טלפון‪:‬‬
‫שם ‪:‬‬
‫ת‪.‬ז‪:.‬‬
‫עיר‪:‬‬
‫נייד‪:‬‬
‫מספר רישיון‪:‬‬
‫מצהיר בזה‪ ,‬שעבודת תכנון השלד‪ ,‬קירות תומכים ומסלעות בוצעה בהתאם לבקשה ובהתאם לתקנות התכנון‬
‫והבניה )בקשה להיתר תנאיו ואגרות התש“ל‪(1970 -‬‬
‫חתימת מהנדס‪+‬מס‘ רישיון‬
‫תאריך‬