ניקן ישראל בע”מ רח` העצמאות 1 אבן יהודה טל.www.nikkenil.com 09

‫לקוח יקר‪,‬‬
‫אנו מברכים אותך על הצטרפותך למעגל הלקוחות של חברת ניקן ומאחלים לך חווית קניה מהנה ונעימה‪.‬‬
‫פרטים אישיים‪:‬‬
‫שם פרטי‪_______________________________ :‬‬
‫שם משפחה‪_____________________________ :‬‬
‫שם פרטי (באנגלית)‪_______________________________ :‬‬
‫שם משפחה (באנגלית)‪_____________________________ :‬‬
‫ת‪.‬ז‪____________________________________ :‬‬
‫טלפון‪__________________________________ :‬‬
‫נייד‪___________________________________ :‬‬
‫פקס‪__________________________________ :‬‬
‫דוא”ל‪__________________________________ :‬‬
‫תאריך לידה‪______________________________:‬‬
‫כתובת למשלוח‪:‬‬
‫רחוב‪__________________________________________________ :‬מס’ בית‪ _________:‬מס’ דירה‪________:‬‬
‫ישוב‪ ___________________________:‬מיקוד‪ __________:‬מספר טלפון‪___________________________:‬‬
‫המפיץ שלי בניקן‪:‬‬
‫שם המפיץ‪ ______________________________ :‬טלפון‪________________________________________ :‬‬
‫מס' מפיץ‪ _______________________________:‬נייד‪_________________________________________ :‬‬
‫‬
‫* יש למלא את כל הפרטים (טופס שיגיע ללא פרטים מלאים לא יוזן במערכת)‬
‫ניקן ישראל בע”מ רח’ העצמאות ‪ 1‬אבן יהודה טל‪www.nikkenil.com 09-7668861.‬‬