‫טופס הזמנה ללקוח‬ ‫‪CUSTOMER ORDER FORM‬‬ ‫)נא למלא בעט שחור(‬ ‫)‪(Please fill it with a black pen‬‬ ‫‪Ha’atzmaut 1 Even Yehuda 40500 P.O Box 3045 Tel. 09-7668861 Fax.09-7668872/63‬‬ ‫העצמאות ‪ 1‬אבן יהודה ת‪.‬ד‪ 3045 .‬מיקוד ‪ 40500‬טל‪ 09-7668861.‬פקס‪09-7668872/63 .‬‬ ‫הנחיות למילוי הטופס‪:‬‬ ‫‪Date‬‬ ‫תאריך‬ ‫‪ .1‬אנא מלאו את כל הפרטים הדרושים‪ :‬קוד מוצר‪ ,‬תאור מוצר‪ ,‬כמויות‪ ,‬מחירים כולל מע”מ‪.‬‬ ‫‪ .2‬הכפילו את מחירו של כל פריט בכמויות הדרושות‪ .3 .‬חברו את העמודות ומלאו את הסכומים המתאימים במשבצות‪.‬‬ ‫מספר לקוח‬ ‫‪NIKKEN ID‬‬ ‫מספר טלפון‬ ‫‪Phone Number‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫‪Last Name‬‬ ‫מספר פקס‬ ‫‪Fax Number‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫‪First Name‬‬ ‫מספר נייד‬ ‫קוד מוצר‬ ‫‪If you are ordering more then six‬‬ ‫‪different item codes at this time:‬‬ ‫‪Please enter the total number‬‬ ‫‪of Order Forms you are now‬‬ ‫‪submittting in this box.‬‬ ‫‪Mobile Number‬‬ ‫תאור מוצר‬ ‫‪Item Code‬‬ ‫אם מזמינים יותר משישה פריטים‬ ‫בהזמנה אחת‪ ,‬יש לרשום במשבצת‬ ‫זו את סך כל הטפסים המצורפים‬ ‫להזמנה זו‪.‬‬ ‫מחיר לקוח כולל מע”מ‬ ‫‪Item Description‬‬ ‫כמות‬ ‫)‪Customer Price (Inc.VAT‬‬ ‫סה”כ בש”ח כולל מע”מ‬ ‫)‪Total Price NIS (Inc.VAT‬‬ ‫‪Qty.‬‬ ‫שיטת תשלום סמן אחד ‪METHOD OF PAYMENT Please Tick ‬‬ ‫העברה בנקאית‬ ‫‪Bank Transfer‬‬ ‫מזומן‬ ‫‪Cash‬‬ ‫‪Credit Card‬‬ ‫כרטיס אשראי‪:‬‬ ‫‪American Express‬‬ ‫‪Visa :‬‬ ‫‪MasterCard :‬‬ ‫‪IsraCard :‬‬ ‫אמריקן אקספרס‪:‬‬ ‫ויזה‪:‬‬ ‫מסטרקארד‪:‬‬ ‫ישראכרט‪:‬‬ ‫דיינרס קלאב לא מתקבל‬ ‫מספר כרטיס אשראי‬ ‫‪Credit Card Number‬‬ ‫שם בעל כרטיס אשראי‬ ‫‪Cardholder’s Name‬‬ ‫תוקף‬ ‫שנה ‪Year‬‬ ‫‪Exp.Date‬‬ ‫חודש ‪Month‬‬ ‫עלות המשלוח ‪Shipping Cost‬‬ ‫(ראה מחירון)‬ ‫‪.‬‬ ‫ש”ח‬ ‫‪N.I.S‬‬ ‫‪Diners-Club not accepted‬‬ ‫‪Govt. ID. No‬‬ ‫תעודת זהות‬ ‫סה”כ לתשלום‬ ‫שם‬ ‫‪No. of Payments‬‬ ‫‪Credit only‬‬ ‫חתימת נושא כרטיס האשראי‬ ‫‪SHIP TO‬‬ ‫‪First Name‬‬ ‫רחוב‬ ‫‪Street‬‬ ‫ישוב‬ ‫‪Town‬‬ ‫איסוף עצמאי‬ ‫שם משפחה‬ ‫‪x‬‬ ‫מספר ‪No.‬‬ ‫‪PICK UP‬‬ ‫משלוח לכתובת‬ ‫‪Last Name‬‬ ‫מספר דירה ‪Apt. No .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪Cardholder’s Signature‬‬ ‫‪Cardholder’s Address‬‬ ‫כתובת בעל כרטיס אשראי‬ ‫פרטים למשלוח‬ ‫מספר תשלומים‬ ‫קרדיט בלבד‬ ‫‪Total Payment‬‬ ‫מיקוד ‪Zip Code‬‬ ‫ש”ח‬ ‫‪N.I.S‬‬ ‫‪SHIP TO ADDRESS‬‬ ‫טלפון‬ ‫טלפון נייד‬ ‫קוד‪9020-‬‬ ‫בחתימתי הנני לאשר כי במידה ולא אבצע איסוף עצמאי של מוצרי ניקן‪ ,‬תוך ‪ 14‬יום ממועד ההזמנה‪ ,‬חברת ניקן תהא רשאית לשלוח את המוצרים לכתובתי‪ ,‬כפי‬ ‫שציינתי לעיל ולחייב אותי בעלות הטיפול והמשלוח‪ ,‬בהתאם למחירון ניקן‪ ,‬באמצעות כרטיס אשראי אשר פרטיו מצויינים בטופס הזמנה זה‪.‬‬ ‫‪Tel. No.‬‬ ‫‪Mobile Phone No.‬‬