‫בס"ד‬ ‫טופס קליטת מטופל רגשי‬ ‫תאריך מילוי הטופס‪__________ :‬‬ ‫פרטים כללים על המטופל‪:‬‬ ‫תאריך פתיחת התיק‪ ___________:‬שם קופת חולים‪_______________ :‬‬ ‫ת‪.‬ז‪ __________ :.‬שם משפחה‪ ________ :‬שם פרטי‪___________ :‬‬ ‫מין‪ :‬ז ‪ /‬נ‬ ‫תאריך לידה‪ ______________ :‬ארץ לידה‪____________ :‬‬ ‫כתובת‪ ______________________ :‬ישוב‪________ :‬‬ ‫מיקוד‪______:‬‬ ‫טלפון בבית‪_______________________ :E.MAIL ______________ :‬‬ ‫לומד ב‪ ___________ :‬בישוב‪_______:‬‬ ‫פרטים כללים על ההורים )לא חובה(‪:‬‬ ‫שם האב‪ _________ :‬תפקיד‪ _________ :‬מקום עבודה‪___________ :‬‬ ‫טלפון בעבודה‪_____________ :‬‬ ‫נייד‪________________ :‬‬ ‫שם האם‪___________ :‬תפקיד‪_________ :‬מקום עבודה‪___________ :‬‬ ‫טלפון בעבודה‪_____________ :‬‬ ‫נייד‪________________ :‬‬ ‫בכל שאלה ובקשה ניתן לפנות לצוות‪ .‬שעות קבלת קהל וטלפונים במשרד בימים‬ ‫א‪-‬ה'‪ ,‬בין השעות ‪ .8:00-13:00‬ניתן להשאיר הודעות בתא הקולי‪.‬‬ ‫בברכה‪ ,‬ובתקווה לשיתוף פעולה‬ ‫בשם צוות מפג"ש‬ ‫בס"ד‬ ‫חוזה לטיפול רגשי‬ ‫)מועבר לבני ‪ 18‬ומעלה(‬ ‫לכבוד‬ ‫________________‬ ‫שלום רב!‬ ‫במפג"ש‬ ‫– מרכז פעילות )טיפולית( גוש שילה ניתנים טיפולים של ריפוי בעיסוק‪ ,‬ריפוי‬ ‫בדיבור‪ ,‬פיזיותרפיה‪ ,‬סנוזלן וטיפול רגשי‪ ,‬כל זאת בהדרכת מומחים בכל תחום והתיעצות קבועה‬ ‫עם "יחידת האם" בשער בנימין‪ ,‬ובפיקוח רופא התפתחותי בתחומים הרלוונטיים‪.‬‬ ‫לקראת עבודה משותפת עם במפג"ש‪ ,‬הצוות מברך ומייחל לעבודה פורייה ומוצלחת‪.‬‬ ‫ברצוננו להפנות את תשומת לבכם למספר נקודות על מנת לאפשר מהלך תקין ויעיל‪.‬‬ ‫הטיפולים‪:‬‬ ‫הטיפול הוא שבועי וחשוב לשמור בו על רצף‪.‬‬ ‫מטופל שנאלץ לבטל טיפול חייב להודיע על כך לפחות ‪ 48‬שעות מראש‪ ,‬ולא –‬ ‫יחוייב בתשלום‪.‬‬ ‫חוסר עקביות מצדכם בהגעה לטיפולים יביא להפסקת הטיפול‪.‬‬ ‫הערה חשובה‪ :‬כאשר יוחלט על פגישות עם גורמים חיצוניים )בתאום עם המטופל( תתקיים פגישה‬ ‫בעלות של טיפול רגיל‪.‬‬ ‫זמן הטיפולים‪:‬‬ ‫מאחר ומערכת הטיפולים מלאה‪ ,‬אנו מבקשים מכם להקפיד להגיע לטיפול בזמן שנקבע לכם‬ ‫וליהנות משעת טיפול שלימה ולא מקוצרת בשל הטיפול הבא‪.‬‬ ‫תשלומים עבור הטיפולים‪:‬‬ ‫אנו מבקשים מאוד להקפיד על התשלום בזמן מראש על מנת לחסוך אי‪-‬נעימויות‪.‬‬ ‫אין טיפולים ללא תשלום מראש‪.‬‬ ‫יש להעביר תשלום עבור חצי שנה מראש בצ'קים דחויים ובמידה ולא יתקיימו‬ ‫טיפולים יוחזר כספים! )עבור ‪ 5‬חודשים מראש(‬ ‫בס"ד‬ ‫צוות מפג"ש‬ ‫ציפי פישר –‬ ‫מנהלת מפג"ש‬ ‫שולי דודסון –‬ ‫הדס בית יעקב –‬ ‫מזכירה )מנהלת משרד(‬ ‫מזכירה )מנהלת משרד(‬ ‫שרון וולפמן –‬ ‫פיזיותרפיסטית‬ ‫רוני נורדן ‪-‬‬ ‫פיזיותרפיסטית‬ ‫אילת ירדן –‬ ‫חגית שני‪-‬‬ ‫מרפאה בדיבור ומאבחנת‬ ‫מרפאה בדיבור‬ ‫תמר אברמוביץ‪-‬‬ ‫מרפאה בדיבור‬ ‫צופית זיו –‬ ‫מרפאה בעיסוק ומאבחנת‬ ‫אפרת ממן ‪-‬‬ ‫יעל גי'מדני –‬ ‫מרפאה בעיסוק‬ ‫מרפאה בעיסוק‬ ‫בת שבע סדן ‪-‬‬ ‫מטפלת רגשית באומנות‬ ‫שחרית שמעון –‬ ‫מטפלת רגשית במוסיקה‬ ‫אושרת אמיר ‪-‬‬ ‫נעמי גלזר ‪-‬‬ ‫מטפלת רגשית בבעלי חיים‬ ‫מטפלת רגשית בתנועה‬ ‫אפרת גרשוני‪-‬‬ ‫מטפלת בתנועה‬ ‫שרה זיו ‪-‬‬ ‫מטפלת רגשית בתנועה‬ ‫יסכה קמפה ‪-‬‬ ‫הידרותרפיסטית – מטפלת‪ /‬סנוזלן‬ ‫בכל שאלה ובקשה ניתן לפנות לצוות‪ .‬שעות קבלת קהל וטלפונים במשרד בימים‬ ‫א‪-‬ה'‪ ,‬בין השעות ‪ .8:00-13:00‬ניתן להשאיר הודעות בתא הקולי‪.‬‬ ‫בברכה‪ ,‬ובתקווה לשיתוף פעולה‬ ‫בשם צוות מפג"ש‬ ‫בס"ד‬ ‫נספח לחוזה לבני ‪ 18‬ומעלה‪:‬‬ ‫נא להעביר למפג"ש את הנספח החתום בהקדם!‬ ‫אני הח"מ קיבלתי לידי את ההסכם ביני ומפג"ש בנושא תכנית הטיפולים‪.‬‬ ‫קראתי אותו על כל סעיפיו – הדברים ברורים לי ומחייבים אותי‪.‬‬ ‫שם המטופל‪/‬ת ______________________‬ ‫כתובת‬ ‫_______________________‬ ‫טלפון‬ ‫_______________________‬ ‫מייל‬ ‫_______________________‬ ‫חתימה ____________________‬ ‫תאריך ________________‬ ‫בס"ד‬ ‫טופס ויתור סודיות לבני ‪ 18‬ומעלה‪:‬‬ ‫לתחום טיפול רגשי‬ ‫אני‪ , _______________ ,‬נותנת בזאת אישור להיות בקשר עם גורמים מקצועיים‬ ‫כגון פסיכולוג‪/‬ית‪ ,‬עו"ס ורופאים ‪.‬‬ ‫כמו כן אני מאשר‪/‬ת העברת חומר לגורמים מקצועיים מוסמכים במידת הצורך‪.‬‬ ‫_____________________‬ ‫תאריך‬ ‫שם המטופל‪_________________ :‬‬ ‫חתימה‪__________________ :‬‬