Данное заявление должно быть заполнено на
иврите либо английском языке!
‫מדינת ישראל – משרד הפנים‬
‫מינהל האוכלוסין‬
Государство Израиль – Министерство Внутренних дел
Отдел по работе с населением
‫שאלון לבירור מעמד בישראל‬
Анкета для уточнения статуса в Израиле
)‫נוכחות אישית חובה (או בצירוף יפויי כוח נוטריוני‬
Заявление должно быть подано лично (или с предоставлением нотариально заверенной доверенности)
‫מספר הזהות‬
№ теудат-зеута
‫שם הנעורים‬
Девичья фамилия
‫השם הפרטי‬
Имя
‫שם המשפחה‬
Фамилия
‫בלועזית‬
Английский
‫הדת‬
Религия
‫בעברית‬
Иврит
‫המצב האישי‬
Семейное положение
‫אה‬/‫נשוי‬
Женат/
Замужем
‫ה‬/‫אלמנ‬
Вдовец/
Вдова
‫ה‬/‫רווק‬
Холост/
Не замужем
‫ה‬/‫גרוש‬
Разведен/
Разведен
‫תאריך הלידה‬
Дата рождения
‫יום‬
День
‫חודש‬
Месяц
‫בלועזית‬
Английский
‫מקום הלידה‬
Место рождения
‫בעברית‬
Иврит
‫השמות הקודמים‬
Предыдущие фамилии,
имена
‫שנה‬
Год
____________________________________________________________________________________________________________ :‫הכתובת המלאה‬
(на латинице для заявителей за рубежом) ‫באותיות לועזיות לגבי מי שנמצא בחו"ל‬
Полный адрес
‫תאריך לידתו‬
Дата рождения
‫מקום לידתו‬
Место рождения
‫מספר הזהות‬
№ теудат-зеута
‫השם המלא של האב‬
Полное имя отца
‫תאריך לידתה‬
Дата рождения
‫מקום לידתה‬
Место рождения
‫מספר הזהות‬
№ теудат-зеута
‫השם המלא של האם‬
Полное имя матери
‫ת‬/‫בני משפחה נוספים של המבקש‬
Родственники заявителя
‫מקום הימצאם‬
Место
проживания
‫אזרחות‬
Гражданство
‫מקום לידתה‬
Место рождения
‫תאריך הלידה‬
Дата рождения
‫מספר הזהות‬
№ теудат-зеута
‫השם‬
Имя
‫יום‬
День
‫חודש‬
Месяц
‫שנה‬
Год
‫בת הזוג‬/‫בן‬
Супруг(-а)
‫יום‬
День
‫חודש‬
Месяц
‫שנה‬
Год
‫ילד‬
Ребенок
‫יום‬
День
‫חודש‬
Месяц
‫שנה‬
Год
‫ילד‬
Ребенок
'‫א‬17 / ‫אז‬
‫לא‬
Нет
‫כן‬
Да
?‫הייתה בארץ כעולה‬/‫האם היה‬
Заявитель находился в Израиле в качестве иммигранта?
.1
_________________ :‫תאריך עלייה‬
Дата иммиграции
.2
__________________________________________________________ :‫י באיזה מעמד‬/‫עובד זמני) ציינ‬/‫ארעי‬/‫הייתה בארץ שלא כעולה (תייר‬/‫אם היה‬
Заявитель находился в Израиле НЕ в качетсве иммигранта (туризм, временное проживание, временная работа). Указать статус.
.3
___________________________ :‫ ____________________ עד תאריך‬:‫מתאריך‬
До (дата)
С (дата)
‫לא‬
Нет
‫כן‬
Да
:‫(ג) לחוק האזרחות‬2 ‫ה בהצהרה על אי רצון להיות ישראלי לפי סעיף‬/‫ה או נכלל‬/‫האם הצהיר‬
Заявитель подавал заявление (или был вписан в заявление) о непринятии гражданства Израиля
Согласно Параграфа 2(С) Закона о гражданстве
.4
___________________________________________________________________________________________________ :‫בטענה לאזרחות‬
(указать другое гражданство) ‫י האזרחות האחרת‬/‫ציינ‬
На основании гражданства
____________________________________________________________________________________________ :‫הכתובת האחרונה בישראל‬
Последний адрес в Израиле
.5
:)‫ה בחו"ל (יש להמציא ראיות‬/‫ שהחל ממנו השתקע‬,‫תאריך היציאה מן הארץ‬
Дата выезда из Израиля на постоянное жительство в другую страну (Предоставить доказательства)
.6
_________________________________________________________ :‫ _________________________________ ניתן במקום‬:‫מס' היתר יציאה‬
оформленное в (место)
Разрешение на выезд №
.7
__________________________________________________________ :‫ ______________________________________ לאיזו מטרה‬:‫בתאריך‬
Указать причину
Оформленное (дата)
‫פרטי מסמך נסיעה שניתן ע"י שלטונות ישראל ליציאה מן הארץ‬
Информация о проездном документе, выданном властями Израиля для выезда из страны
.8
‫ביום‬
Дата выдачи
)‫ (מקום‬-‫ניתן ב‬
Место выдачи
‫מספר‬
Номер
‫סוג המסמך‬
Вид документа
.9
‫סוג רישיון ישיבה בכל מדינה‬
Вид разрешения на пребывание в каждой
стране
‫תאריכי השהייה‬
Даты пребывания
‫מדינות בהן שהית עד היום‬
Страны, в которых Вы пребывали до
настоящего времени
_____________________________________________ :‫ _________________________________ ניתנה בתאריך‬:‫ אזרחויות שרכשת כולל נוכחית‬.11
Дата принятия
Страны, гражданство которых Вы принимали, включая ткущее
_______________________________ :‫ _______________________________________ מספר‬:‫י של איזה מדינות‬/‫ ציינ‬,‫ה בדרכונים זרים‬/‫ אם מחזיק‬.11
Номер
Если Вы являетесь владельцем иностранных паспортов, укажите их страновую
принадлежность
________________________________________________________________________________________________________ :‫בתוקף עד‬
Срок действия
___________________________________________________________________ :‫י תאריכים ותקופות ובאיזה מסמך נסיעה‬/‫ה בארץ ציינ‬/‫ אם ביקר‬.12
Если посещали Израиль, укажите даты и периоды пребывания, а также документ, удостоверяющий личность, с которым приезжали
‫לא‬
Нет
‫כן‬
Да
:?)‫ית פלשתינה (ארץ ישראל‬/‫הייתה אזרח‬/‫ האם היה‬.13
Заявитель был гражданином Палестины (до создания Государства Израиль) ?
'‫ב‬17 / ‫אז‬
)‫(במקרה חיובי נא לצרף צילום של האישור‬
(Если подтверждение конструктивное
приложите копию)
‫לא‬
Нет
‫כן‬
Да
:‫ת‬/‫ית ישראלי‬/‫ה אזרח‬/‫ אי היותו‬/ ‫ה‬/‫ה אישור קודם על היות‬/‫ האם ברשותו‬.14
У заявителя имеются какие-либо подтверждения касательно того,
является ли он(-а)гражданином (-кой) Израиля или нет?
______________ :‫ _____________ מספר אישי‬:‫ ___________ עד תאריך‬:‫מתאריך‬
Армейский номер
До (дата)
С даты
‫לא‬
Нет
‫כן‬
Да
:‫ה בצה"ל‬/‫ האם שרת‬.15
Заявитель служил в
Армии Обороны Израиля?
_________________________________________________________________________________________________ :‫מטרת הבקשה לבירור האזרחות‬
Цель подачи заявления на уточнение статуса в Израиле
__________________________________ :‫ ___________________________________ חתימה‬:‫ _______________________________ התאריך‬:‫המקום‬
Подпись
Дата
Место
.‫ צירוף מסמכים המעידים על מעמד המבקש או על מעמד הוריו יקלו על ברור ומתן התשובה‬:‫הערה‬
Примечание: любые приложенные документы относительно статуса заявителя или его/ее родителей способствуют более быстрой обработке запроса
'‫ג‬17 / ‫אז‬