Данное заявление должно быть заполнено на иврите либо английском языке! מדינת ישראל – משרד הפנים מינהל האוכלוסין Государство Израиль – Министерство Внутренних дел Отдел по работе с населением שאלון לבירור מעמד בישראל Анкета для уточнения статуса в Израиле )נוכחות אישית חובה (או בצירוף יפויי כוח נוטריוני Заявление должно быть подано лично (или с предоставлением нотариально заверенной доверенности) מספר הזהות № теудат-зеута שם הנעורים Девичья фамилия השם הפרטי Имя שם המשפחה Фамилия בלועזית Английский הדת Религия בעברית Иврит המצב האישי Семейное положение אה/נשוי Женат/ Замужем ה/אלמנ Вдовец/ Вдова ה/רווק Холост/ Не замужем ה/גרוש Разведен/ Разведен תאריך הלידה Дата рождения יום День חודש Месяц בלועזית Английский מקום הלידה Место рождения בעברית Иврит השמות הקודמים Предыдущие фамилии, имена שנה Год ____________________________________________________________________________________________________________ :הכתובת המלאה (на латинице для заявителей за рубежом) באותיות לועזיות לגבי מי שנמצא בחו"ל Полный адрес תאריך לידתו Дата рождения מקום לידתו Место рождения מספר הזהות № теудат-зеута השם המלא של האב Полное имя отца תאריך לידתה Дата рождения מקום לידתה Место рождения מספר הזהות № теудат-зеута השם המלא של האם Полное имя матери ת/בני משפחה נוספים של המבקש Родственники заявителя מקום הימצאם Место проживания אזרחות Гражданство מקום לידתה Место рождения תאריך הלידה Дата рождения מספר הזהות № теудат-зеута השם Имя יום День חודש Месяц שנה Год בת הזוג/בן Супруг(-а) יום День חודש Месяц שנה Год ילד Ребенок יום День חודש Месяц שנה Год ילד Ребенок 'א17 / אז לא Нет כן Да ?הייתה בארץ כעולה/האם היה Заявитель находился в Израиле в качестве иммигранта? .1 _________________ :תאריך עלייה Дата иммиграции .2 __________________________________________________________ :י באיזה מעמד/עובד זמני) ציינ/ארעי/הייתה בארץ שלא כעולה (תייר/אם היה Заявитель находился в Израиле НЕ в качетсве иммигранта (туризм, временное проживание, временная работа). Указать статус. .3 ___________________________ : ____________________ עד תאריך:מתאריך До (дата) С (дата) לא Нет כן Да :(ג) לחוק האזרחות2 ה בהצהרה על אי רצון להיות ישראלי לפי סעיף/ה או נכלל/האם הצהיר Заявитель подавал заявление (или был вписан в заявление) о непринятии гражданства Израиля Согласно Параграфа 2(С) Закона о гражданстве .4 ___________________________________________________________________________________________________ :בטענה לאזרחות (указать другое гражданство) י האזרחות האחרת/ציינ На основании гражданства ____________________________________________________________________________________________ :הכתובת האחרונה בישראל Последний адрес в Израиле .5 :)ה בחו"ל (יש להמציא ראיות/ שהחל ממנו השתקע,תאריך היציאה מן הארץ Дата выезда из Израиля на постоянное жительство в другую страну (Предоставить доказательства) .6 _________________________________________________________ : _________________________________ ניתן במקום:מס' היתר יציאה оформленное в (место) Разрешение на выезд № .7 __________________________________________________________ : ______________________________________ לאיזו מטרה:בתאריך Указать причину Оформленное (дата) פרטי מסמך נסיעה שניתן ע"י שלטונות ישראל ליציאה מן הארץ Информация о проездном документе, выданном властями Израиля для выезда из страны .8 ביום Дата выдачи ) (מקום-ניתן ב Место выдачи מספר Номер סוג המסמך Вид документа .9 סוג רישיון ישיבה בכל מדינה Вид разрешения на пребывание в каждой стране תאריכי השהייה Даты пребывания מדינות בהן שהית עד היום Страны, в которых Вы пребывали до настоящего времени _____________________________________________ : _________________________________ ניתנה בתאריך: אזרחויות שרכשת כולל נוכחית.11 Дата принятия Страны, гражданство которых Вы принимали, включая ткущее _______________________________ : _______________________________________ מספר:י של איזה מדינות/ ציינ,ה בדרכונים זרים/ אם מחזיק.11 Номер Если Вы являетесь владельцем иностранных паспортов, укажите их страновую принадлежность ________________________________________________________________________________________________________ :בתוקף עד Срок действия ___________________________________________________________________ :י תאריכים ותקופות ובאיזה מסמך נסיעה/ה בארץ ציינ/ אם ביקר.12 Если посещали Израиль, укажите даты и периоды пребывания, а также документ, удостоверяющий личность, с которым приезжали לא Нет כן Да :?)ית פלשתינה (ארץ ישראל/הייתה אזרח/ האם היה.13 Заявитель был гражданином Палестины (до создания Государства Израиль) ? 'ב17 / אז )(במקרה חיובי נא לצרף צילום של האישור (Если подтверждение конструктивное приложите копию) לא Нет כן Да :ת/ית ישראלי/ה אזרח/ אי היותו/ ה/ה אישור קודם על היות/ האם ברשותו.14 У заявителя имеются какие-либо подтверждения касательно того, является ли он(-а)гражданином (-кой) Израиля или нет? ______________ : _____________ מספר אישי: ___________ עד תאריך:מתאריך Армейский номер До (дата) С даты לא Нет כן Да :ה בצה"ל/ האם שרת.15 Заявитель служил в Армии Обороны Израиля? _________________________________________________________________________________________________ :מטרת הבקשה לבירור האזרחות Цель подачи заявления на уточнение статуса в Израиле __________________________________ : ___________________________________ חתימה: _______________________________ התאריך:המקום Подпись Дата Место . צירוף מסמכים המעידים על מעמד המבקש או על מעמד הוריו יקלו על ברור ומתן התשובה:הערה Примечание: любые приложенные документы относительно статуса заявителя или его/ее родителей способствуют более быстрой обработке запроса 'ג17 / אז
© Copyright 2024