Rhinoplasty

‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪Rhinoplasty‬‬
‫‪By Noam Hai M.D‬‬
‫‪Sha’are Zedek Medical Center‬‬
‫תוכן העניינים‬
‫קצת על ההיסטוריה של ניתוחי אף‬
‫מובילי דרך בתקופות השונות‬
‫אנטומיה כירורגית – חיצונית ופנימית‬
‫פיזיולוגיה של הנשימה ‪ -‬בקצרה‬
‫אסתטיקה של האף והפנים‬
‫‪Basic Rhinoplasty‬‬
‫דפורמציות נזליות שונות‬
‫•‪1‬‬
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫תוכן העניינים‬
‫טכניקות כירורגיות שונות‬
‫הבנה תלת מימדית של השפעת מרכיבי הניתוח השונים על‬
‫מבנה האף (‪)3D Dynamic interplays‬‬
‫שימוש בשתלים אוטולוגיים בניתוחי אף‬
‫אף עקום‪ ,‬סטיית מחיצה ושחזור שסתומי האף‬
‫בחירה נכונה של מטופלים‬
‫סיבוכים ותוצאות לא רצויות‬
‫ניתוח מקרים קליניים‬
‫‪Rhinoplasty – Art and Science‬‬
‫"‪ ...‬מכל אברי גוף האדם נחשב‬
‫האף לאיבר של כבוד והערכה‬
‫כלפי הזולת ‪"...‬‬
‫‪Sushruta 500 B.C‬‬
‫•‪2‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Evolution of Rhinoplasty
Augmentation Rhinoplasty
(Reconstruction)
Reduction Rhinoplasty
Balanced Rhinoplasty
Nasal Surgery Mentioned in Hyeroglyphs
Egypt - 600 B.C
3•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Sushruta
India - 500 B.C
Gaspare Tagliacozzi
Bologna - 1597 A.D
4•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Article by B. Lucas in Gentleman’s Magazine
witnessed nose repair by an indian brickmaker (Poonah 1794)
Illustration by James Wales
Cowasjee was an Indian bullock driver punished by Sultan
Tippoo – Enemy of the british Raj
Joseph Carpue FRCS
London – Oct 1814
5•
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪Carl Fredinand Von Graefe‬‬
‫‪Germany 1787-1840‬‬
‫נולד בוורשה‪ ,‬התחנך בגרמניה‬
‫מאבות הכירורגיה הפלסטית‬
‫פרסם ספר בן ‪ 208‬עמ' ב‪1818-‬‬
‫תיאר בפרוט שלוש שיטות‬
‫לשחזור אף כולל שיטתו‬
‫ה"גרמנית" (שתל עור מהיד)‬
‫טבע את המונח ‪Rhinoplasty‬‬
‫מהמילה הגרמנית פלסטיקוס‬
‫"שינוי צורה"‬
‫‪Johann Diefenbach‬‬
‫‪Germany 1794-1847‬‬
‫ממשיך דרכו של פון גראף בברלין‬
‫מהאבות הבולטים של הכירורגיה‬
‫הפלסטית וניתוחי אף בפרט‬
‫הדגיש רקונסטרוקציה מול‬
‫דסטרוקציה או אבלציה‬
‫‪ – 1845‬ספר בן ‪ 100‬עמ' על‬
‫שחזורי אף‬
‫בין הראשונים באירופה להשתמש‬
‫באתר להרדמה‪.‬‬
‫•‪6‬‬
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪John O Roe‬‬
‫‪U.S.A 1848-1915‬‬
‫כירורג אא"ג אמריקאי‬
‫הראשון שהשתמש בגישה אנדונזלית לניתוחי אף‬
‫הרחיב את השימוש בניתוחים גם לתחום האסתטי‬
‫ולא רק שחזורי אף‬
‫לא זכה להכרה ופרסום מרובים‬
‫ב‪ 1887-‬השתמש בהצלחה בקוקאין לאלחוש אף‬
‫לאחר שלמד מעמיתו‬
‫‪ H. Knapp‬שהשתמש בו לראשונה ב‪1884-‬‬
‫‪Robert Fulton Weir‬‬
‫‪U.S.A 1838-1927‬‬
‫הראשון להשתמש בשתלים‪:‬‬
‫(סטרנום של אווז‪ ,‬קפיץ פלטינה)‬
‫לתיקון ‪Saddle Nose‬‬
‫תיאר לראשונה ‪Alar reduction‬‬
‫בשיטה הקרויה עד היום על שמו‬
‫תיאר שתי תופעות חשובות ‪:‬‬
‫‪Parrot Beak deformity‬‬
‫”…‪“Rhinomania‬‬
‫•‪7‬‬
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪Jacques Joseph‬‬
‫‪Father of Modern Rhinoplasty‬‬
‫‪Germany 1865-1934‬‬
‫פיתח את ניתוחי האף לרמה של מדע‬
‫ואומנות‪.‬‬
‫צבר ניסיון רב‪ ,‬למד בדקדקנות את סוגי‬
‫הדפורמציות השונות‬
‫הציע ניתוחים לפתרונן‬
‫המציא מכשירים לצורך ביצוע הניתוחים‬
‫היה צייר אומן‪ ,‬תיעד את עבודתו בצורה‬
‫"ייקית" טיפוסית‪.‬‬
‫‪Jacques Joseph‬‬
‫‪Nasenplastik und Sonstige Gesichtsplastik‬‬
‫ספרו פורסם ב‪1928-‬‬
‫מהווה אבן פינה בהתפתחות ניתוחי האף‬
‫תיאר ניתוחים להקטנת האף‪:‬‬
‫‪Reduction Rhinoplasty‬‬
‫השתמש בגישה קדמית תוך כריתת עודפי‬
‫עור עם צלקת בגב האף‬
‫נולד בקניגסברג והתחנך בלייפציג‬
‫מת בנסיבות מסתוריות כפליט‬
‫בצ'כוסלובקיה בתקופת היטלר‪.‬‬
‫•‪8‬‬
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪Joseph Safian‬‬
‫‪1886-1983‬‬
‫‪Gustave Aufricht‬‬
‫‪1894-1980‬‬
‫תלמידיו של ג'וזף‪ ,‬היו אלו שהחדירו את ניתוחיו של ג'וזף לארה"ב‬
‫‪Jack H. Sheen‬‬
‫מהמשפיעים הבולטים של התקופה המודרנית‬
‫פיתח שיטות אלגנטיות ויעילות לשחזור‬
‫צורה ומבנה של האף תוך שימוש בשתלים‬
‫החזרת צורה והתבלטות של קצה האף‬
‫שימוש נרחב בשתלי סחוס עצמיים‬
‫ניסיון קליני עשיר ותוצאות נהדרות‬
‫•‪9‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Surgical Anatomy of the nose
“…The nose is the man’s most
paradoxical organ. It has its root
above, its back in front, its wings
below and one likes to poke it
where it does not belong...”
Johann Diefenbach
Nasal Dorsum
Nasal Bones
Ascending process of
maxilla
Rhinion
K (Keystone) area
Cartilaginous Vault:
Upper laterals (ULC)
Septum
10•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Nasal Dorsum
Radix = Nasion
Rhinion
Supratip Breakpoint
Pronasale
Most prominent point
Tip definig point
Bony Vault
Nasal Bones
Ascending process of maxilla
Intercanthal line – most Narrow
‫ מ"מ‬25 ‫אורך העצמות הנזליות בממוצע‬
– )Sheen( ‫עצמות נזליות קצרות מדי‬
‫תת קבוצה שחשוב לזהות‬
11•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Piriform Fossa
12•
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪Anterior Nasal Spine‬‬
‫‪Keystone Area‬‬
‫נקודת מפגש של עצמות וסחוסים‪:‬‬
‫עצמות נזליות‪ ,‬פלטה פרפנדיקולרית של‬
‫עצם אתמואידלית‬
‫סחוס המחיצה וסחוסי ‪ULC‬‬
‫חשובה כנקודת תמיכה למרכז גשר האף‬
‫בניתוח מנתקים את ה‪ ULC-‬מהספטום‬
‫ואם מבצעים אוסטאוטומיות מבטלים‬
‫את יציבות האזור‪.‬‬
‫לפעמים יש צורך לשחזרו‪.‬‬
‫•‪13‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Cartilaginous Vault
Mckinney (PRS 1986)
Bony Septum
Perpendicular Plate
of Ethmoid Bone
Vomer
14•
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪Cartilaginous Septum‬‬
‫‪Dorsal septum \ Caudal Septum‬‬
‫‪Cartilaginous Septum‬‬
‫החיבור בין סחוס המחיצה לעצם‬
‫המקסילה בתצורת תעלה ולשונית‬
‫בעיקר בחלק הקדמי‬
‫סיבים חוצים מעגנים ונותנים גם‬
‫גמישות‬
‫מוקופריכונדריום‪>-‬מוקופריאוסט‬
‫חשוב במקרים של חבלה ‪ ,‬ואף‬
‫עקום )‪ (Twisted‬כאשר צריך‬
‫לבצע ספטופלסטיה‬
‫•‪15‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Septal deviation
Lateral Nasal Wall
Sup. / Middle / Inf. Turbinates & Meati
16•
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪Lateral Nasal Wall‬‬
‫במקרה של מחיצה עקומה‬
‫תהיה צמיחה קומפנסטורית של‬
‫הטורבינות בצד ה"פתוח"‬
‫ובאופן פרדוקסלי דווקא בצד‬
‫זה יש שכיחות יתר של‬
‫קושי בנשימה ‪" -‬אף סתום"‬
‫‪Nasal Mucosa‬‬
‫רקמה עשירה מאד בכלי דם‬
‫בדומה לרקמה ארקטילית עוברת‬
‫גודש והתכווצות לסירוגין‬
‫זהו מחזור האף ‪Nasal Cycle -‬‬
‫בתדירות של ‪ 30‬דקות – ‪ 4‬שעות‬
‫לסירוגין מצד לצד‬
‫קורה ב‪ 80%-‬מהאנשים‬
‫למרות זאת תנגודת לזרימת אויר‬
‫באף נשארת קבועה למדי לאורך‬
‫היממה‬
‫•‪17‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Nasal Lobule
Supratip Lobule \ Infratip Lobule \ Soft Triangle
18•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Alar Cartilages = Lower Lateral
Medial \ Middle (Sheen 1987) \ Lateral Crus
Alar Cartilages = Lower Lateral
Medial \ Middle \ Lateral Crus
19•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Towards
Pupil
45o
20•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Cephalically Oriented LLC
Parenthesis Alar Cartilages
Lateral Crus Configuration
C,D Favorable - Zelnick & Gingras (PRS 1979)
Domal
Notch
21•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Dome
Convex
“Boxy”
Tip Configuration
Angle of Dome
Definition
Angle of Dome
Divergence
Soft tissue thickness
22•
Bifid
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Interdomal Ligament
Columella
Medial Crus & Footplate
23•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Columella
Different configurations - Natvig et al.
75%
12.5%
12.5%
Soft Tissue camouflages asymmetry
The Nostrils
24•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Alar Scroll
Internal Nasal Valve
Accessory Cartilages form Ring
25•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Internal Nasal Valve
Paradoxical Movement (Flutter)
External Nasal Valve
26•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Soft Tissue Covering of The Nose
‫קרניאלית עור דק ומובילי‬
‫קאודלית עור עבה ודבוק‬
Rim & Columella: extra-thin
‫קאודלית עשיר בטפולות עור‬
‫בעיקר בגזעים לא קווקזיים‬
SMAS of the Nose:
Nasion – 1.25mm
Rhinion – 0.6 mm
:‫הזדקנות עור האף‬
Tip Drooping \ Lengthening
Soft Tissue Covering of The Nose
5 Layers:
Skin
Supf. Fat
SMAS - Fibromuscular layer
Deep Fatty Layer
Perichondrium \ Periostium
SMAS-‫חשיבות שמירה על ה‬
‫מישור ההפרדה האראולרי‬
27•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Levators:
Procerus
Lev. Labii Sup. Alaeque Nasi
Depressors:
Alar part of Nasalis m.
Depressor Septi m.
Dilators:
Dilator Naris Anterior
Compressors:
Transverse part of Nasalis m.
Compressor Narium Minor
Muscles of The Nose
Griesman classification
Levators: Shorten nose, Dilate nares
Depressors: Lengthen nose, Dilate nares
Minor Dilators: Dilate nares
Compressors: Compress nares
28•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Motor Innervation
External Blood Supply
29•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Internal Blood Supply
Kisselbach’s Plexus
Ant. Ethmoidal
Sphenopalatine
Sup.Labial
Venous Drainage
Follows arterial axis
Same terminology
Drain to:
Facial v. -> Pterygoid plexus
Ophthalmic V. -> Cavernous sinus
Infection may spread to the brain
30•
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪External Sensory Innervation‬‬
‫‪Trigeminus‬‬
‫‪V1‬‬
‫‪V2‬‬
‫‪External Sensory Innervation‬‬
‫‪External Branch of Anterior Ethmoidal n.‬‬
‫פורץ בין העצמות‬
‫לסחוסים בנק' ה‪K -‬‬
‫יחסית פגיע‬
‫חשוב לשמרו ע"י‬
‫דיסקציה קרוב לעצמות‬
‫ולסחוסים‬
‫לשמר את ה‪SMAS -‬‬
‫שם הוא עובר‬
‫סיבה שכיחה לנימול‬
‫בקצה האף‬
‫•‪31‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
V1
Ant. Ethmoidal
V2
Facial Esthetics & Balance
The “Ideal” Nose
32•
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪33‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
NHFP =
Frankfort’s
Plane
34•
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪35‬‬
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪36‬‬
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪37‬‬
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪38‬‬
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪39‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Nasofacial Angle
40•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Nasomental Angle
Nasion-Tip line
Tip - Pogonion line
Normally 120-132o
41•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Basic Rhinoplasty
Technical steps
42•
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪43‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Nasal Packing
Cocaine
Amethocaine
Oxymethazoline
44•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Shaving Vibrissae
Endonasal approach incisions
45•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Surgical approaches to the tip
Retrograde Technique
Cartilage Splitting
Cartilage Delivery
External approach
(Open)
Transcartilaginous incision
46•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Preserving the mucosa
Cephalic Rim Trimming
47•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Cartilage Delivery
48•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Skeletonization of the dorsum
49•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Transfixion
Transfixion
50•
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪51‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Joseph Periosteal Elevator and Cottle Knife
52•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Dorsum Reduction - Rasping
53•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Dorsum Reduction
Rasping
54•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Radix Reduction
Nasion (Glabellar & Anti-glabellar)
Pull Rasp
Push Rasp
Cartilaginous Dorsum Reduction
55•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Aufricht Retractor & Scissors
56•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Cartilage Planer
57•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Skoog Technique
Open Roof Deformity
58•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Open Roof Deformity
Lateral Osteotomy
59•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Various Osteotomes
Lateral Osteotomy
60•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Lateral Osteotomy
Medial Osteotomy
61•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Combined Osteotomy
Percutaneous Combined Osteotomy
62•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Infracturing
63•
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪64‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Alar Base Reduction
65•
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪66‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Alar Base Reduction
67•
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪68‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Packing
Telfa
Merocel
Taping
69•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Splinting
Classical Sequence
Soft Tissue Elevation
Primary Tip Surgery
Primary Dorsum Surgery
Septum
Turbinates
Osteotomies
Final Dorsum
Final Tip
Tip – Lip Complex
Alar Base
Closure
Splinting
70•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
External (Open) approach incisions
71•
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪72‬‬
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪73‬‬
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪74‬‬
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪75‬‬
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪76‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Dorsum Reduction
Chiesel (Osteotome)
Dorsum Reduction
Chiesel (Osteotome)
77•
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Lateral Crus Trimming
Cephalic rim strip
78•
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪79‬‬
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪80‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Open Vs. Closed
Photography
Anterior
Lateral x2
Basal view
81•
Oblique x2
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫•י"ג‬
Documentation
82•
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫•‪83‬‬
‫•י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪Dynamic Interplay of Nasal‬‬
‫‪Elements‬‬
‫ניתוחי אף כה מורכבים מכיוון שיש לשלוט בו‬
‫זמנית על מספר רב של אלמנטים שכל אחד‬
‫אחראי למרכיב קטן אך חשוב במראה‬
‫החיצוני של האף‪.‬‬
‫שינוי אחד מהם יגרור אחריו את שינוי האחר‪.‬‬
‫בחירת האלמנטים שיש לשנות ומידת השינוי‬
‫שיש ליצור הם הסוד להצלחת הניתוח‪.‬‬
‫•‪84‬‬