‫מדינת ישראל‬ ‫המשרד לפיתוח הנגב והגליל‬ ‫נספח ב'‬ ‫כרטיס פרויקט‬ ‫‪.1‬‬ ‫כללי‪:‬‬ ‫שם הרשות המקומית _________________________ ________________________‬ ‫גודל הרשות המקומית לפי נתוני למ"ס _____________________________________‬ ‫תיאור האישיות המשפטית של המבקש _____________________________________‬ ‫שמות מורשי החתימה של הגוף _________________________________‬ ‫שם ותפקיד איש הקשר______________________ טלפון___________‬ ‫דואר אלקטרוני__________________________‬ ‫פקס _____________________________‬ ‫‪.2‬‬ ‫ליבת הפרויקט‪:‬‬ ‫א‪ .‬תחום הפרויקט (ספורט‪ ,‬תרבות וחברה)‬ ‫ב‪ .‬תקציב הפרויקט (על פי התוכנית ו‪/‬או כתבי כמויות ולא אומדן)‬ ‫ג‪ .‬שיעור (באחוזים) רכיב התכנון בפרויקט (אם ישנו)‬ ‫ד‪ .‬מטרה מרכזית‬ ‫ה‪ .‬מיקומו המדויק של הפרויקט בתחומי הרשות המקומית‬ ‫‪1‬‬ ‫ו‪ .‬אבני דרך ליישום הפרויקט (לרבות מועד סיום צפוי)‬ ‫ז‪ .‬סטאטוס תכנוני‬ ‫ח‪ .‬קהל יעד‬ ‫ט‪ .‬שותפים נוספים‬ ‫י‪ .‬עלות הפרויקט (ניתן להיעזר בטבלה)‬ ‫תקציב‬ ‫סה"כ תקציב מתוכנן ‪2112‬‬ ‫סעיפים‬ ‫‪2‬‬ ‫יא‪ .‬השתתפות עצמית‬ ‫מקורות מימון‬ ‫סה"כ תקציב מתוכנן ‪2112‬‬ ‫מקורות מימון‬ ‫מקורות עצמיים‬ ‫הלוואות‬ ‫התקצוב המבוקש מהמשרד‬ ‫תרומות ותמיכות אחרות‬ ‫(פירוט)‬ ‫סה"כ‬ ‫יב‪ .‬היתרים ואישורים‬ ‫יג‪ .‬שלבי הפרויקט‬ ‫שלב‬ ‫אבן דרך*‬ ‫מועד סיום משוער סכום נדרש לביצוע‬ ‫(חודש ושנה)‬ ‫‪3‬‬ ‫אבן הדרך**‬ ‫‪‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫רמת בשלות‬ ‫א‪ .‬רעיוני ‪/‬מגובש במועצה טרם תכנון‪/‬אחרי תכנון ראשוני או אחר‪ /‬בשל לביצוע‪.‬‬ ‫ב‪ .‬עמדת משרדי ממשלה רלוונטיים במידה וקיימת (לפרויקט בתחום התרבות‬ ‫עמדת משרד התרבות והספורט)‪ ,‬לרבות הודעה על תמיכה תקציבית‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫כל מידע כל מידע רלבנטי אחר שהפונה סבור שיש בו כדי לסייע למשרד בבחינת הבקשה‪.‬‬ ‫‪4‬‬