‫שאלון לתמיכה במוסדות מורשת העיר חיפה והנצחת בניה‬ ‫ובנותיה‬ ‫‪.1‬‬ ‫פרטים על המוסד הציבורי‪:‬‬ ‫שם המוסד הציבורי (כפי שמופיע באישור רשם העמותות ‪ /‬תאגידים) ________________‬ ‫שם איש הקשר _________________‬ ‫טלפון __________________ נייד ___________________‬ ‫כתו בת על פי מסמכי ההתאגדות הרשמיים _________________________________‬ ‫כתובת למכתבים __________________________________‬ ‫תאריך רישום של מוסד ציבורי _________________‬ ‫צורת התאגדות (חברה‪ ,‬עמותה) ___________________‬ ‫מרחב פעילות המוסד הציבורי (חיפה‪ ,‬ארצי) ________________‬ ‫‪ . 2‬תחום פעילות _____________________ (מורשת העיר חיפה‪ ,‬הנצחת בני העיר‬ ‫חיפה)‪.‬‬ ‫‪.3‬נא לפרט עבודות איסוף ומחקרים ייחודיים שבוצעו בחיפה בשנת ‪?2015‬‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫‪.4‬מה היקף הנושאים שטופלו בשנת ‪ 2015‬בחיפה ?‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫‪.5‬נא לפרט את אינטרס ציבורי מיוחד בנושא שטופל בחיפה בשנת ‪: 2015‬‬ ‫_____________________ ___________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫‪.6‬נא לפרט את הפעולות לקהל הרחב בחיפה בשנת ‪: 2015‬‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________ ________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫‪.7‬נא לפרט שת"פ מיוחד עם פעולות עיריית חיפה בשנת ‪: 2015‬‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫______________________ __________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________ ________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫‪.8‬נא לפרט את התרומה של העמותה לתיירות בחיפה בשנת ‪: 2015‬‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫‪.9‬נא לפרט את התרומה של העמותה לחינוך בחיפה בשנת ‪: 2015‬‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________ ________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________ ________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫אנו מורשי החתימה של ______________ מאשרים בזאת את הנתונים הנ"ל (‪ 2‬חתימות)‬ ‫_____________ _ _______________ _________________ _______________‬ ‫חתימה‬ ‫מספר תעודת זהות‬ ‫שם מלא‬ ‫תאריך‬ ‫_____________ ________________ _________________ _______________‬ ‫חתימה‬ ‫מספר תעודת זהות‬ ‫שם מלא‬ ‫תאריך‬