‫טופס חידוש תעודת צלילה‬ ‫טופס זה אינו מהווה טופס הסמכה ‪,‬אלא טופס חידוש תעודה עבור דרגה קיימת ‪,‬במקרה של‬ ‫אובדן‪/‬גניבה או בלאי התעודה ‪.‬‬ ‫אנו מודים לך על פנייתך לקבלת תעודת צלילה חדשה‪.‬‬ ‫‪ .1‬יש למלא את כל הפרטים בטופס‪.‬‬ ‫‪ .2‬יש לסרוק תמונת פספורט (בפורמט ‪ )JPG‬ולשלוח ל‪[email protected] -‬‬ ‫‪ .3‬יש לשלוח את הטופס ל‪ Sea Tel Aviv -‬בפקס מספר ‪ 33-6253225‬או לסרוק אותו ולשלוח ל‪-‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫עם קבלת הטופס והתמונה במשרדנו ‪,‬נאמת את הפרטים וננפיק תעודה אשר תשלח לכתובת‬ ‫המופיעה בטופס ‪.‬אם מסיבה כלשהי לא נוכל‬ ‫לאמת את הפרטים ‪,‬תקבל על כך הודעה בדואר האלקטרוני‪.‬‬ ‫פרטי הצולל (יש למלא את כל הפרטים(‪:‬‬ ‫שם פרטי באנגלית‪_______________ :‬‬ ‫שם פרטי בעברית‪_______________ :‬‬ ‫שם משפחה באנגלית‪_____________ :‬‬ ‫שם משפחה בעברית‪_____________ :‬‬ ‫מס 'ת‪.‬ז‪. |__|__|__|__|__|__|__|__|__| :‬תאריך לידה‪_____ / ____ / ____ :‬‬ ‫טלפון בבית‪ _____-__________:‬נייד‪_____-__________:‬‬ ‫_____‪E-mail: _______________@___________._____.‬‬ ‫כתובת ‪:‬רחוב‪ _______________ :‬מספר בית‪ _____ :‬מספר דירה‪_____ :‬‬ ‫עיר‪ _____ :‬מיקוד‪__________:‬‬ ‫פרטי הסמכה‪:‬‬ ‫מועדון מסמיך‪____________________ :‬מדריך מסמיך‪__________________ :‬‬ ‫תאריך הסמכה‪___/___/_____ :‬‬ ‫דרגת הסמכה‪_____________:‬‬ ‫מספר צלילות רשומות‪_______:‬‬ ‫סכום לתשלום‪:‬‬ ‫‪ - ₪163‬הנפקת תעודת צולל חדשה של ארגון‪.SSI‬‬ ‫‪ - ₪163‬הנפקת תעודת צולל חדשה של ארגון ‪.PADI‬‬ ‫‪ - ₪140‬הנפקת תעודת צולל חדשה של ארגון ‪.ANDI‬‬ ‫תשלום‪:‬‬ ‫אבקשכם לחייב את כרטיס האשראי שלי בסך של‪_____:‬ש"ח‬ ‫סוג כרטיס‪:‬‬ ‫ויזה‬ ‫שמספרו‪:‬‬ ‫ישראכרט‪/‬מסטרכארד‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫(‪ CVV‬הספרות שמופיעות בגב הכרטיס)‪:‬‬ ‫תוקף (חודש ושנה)‪:‬‬ ‫דיינרס‬ ‫‪/‬‬ ‫הסכום במילים‪_____:‬ש"ח‬ ‫אמריקן אקספרס‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫פרטי בעל כרטיס האשראי‪:‬‬ ‫שם (שם פרטי ומשפחה)‪ _______________:‬ת‪.‬ז‪_______________ :‬‬ ‫טלפון בבית‪ _______________:‬נייד‪_______________:‬‬ ‫כתובת ‪:‬רחוב‪ _______________ :‬מספר בית‪ _____ :‬מספר דירה‪_____ :‬‬ ‫עיר‪ _____ :‬מיקוד‪__________:‬‬ ‫תאריך‪ ___/___/_____:‬חתימה‪__________:‬‬ ‫העתק חשבונית‪/‬קבלה תישלח ללקוח‪.‬‬ ‫‪www.seatelaviv.co.il‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫טלפון‪250-6806262:‬‬ ‫פקס‪20-5280008 :‬‬