‫טופס הרשמה‬ ‫הכנס השנתי של איגוד הרדיולוגים בישראל‬ ‫מלון "דן אילת" ‪ 30 -‬באוקטובר ‪ 1 -‬בנובמבר ‪2013‬‬ ‫(אנא מלא‪/‬י בכתב יד ברור ושלח‪/‬י באמצעות דואר או פקס)‬ ‫‬ ‫לכבוד‬ ‫מזכירות כנס איגוד הרדיולוגים ‪ -‬באמצעות חברת "אופקים תיירות וכנסים בע"מ"‬ ‫דרך מנחם בגין ‪ ,80‬תל‪-‬אביב ‪( 67138‬לידי חן)‬ ‫הרשמה‪ ,03-7610804/5 :‬פקס‪e-mail: [email protected] ,03-7610799 :‬‬ ‫(מענה טלפוני בימים א'‪-‬ה' בשעות ‪ ,17:00-13:00‬עדיף לפנות במייל)‬ ‫ההרשמה תסתיים‬ ‫בתאריך ‪25.10.2013‬‬ ‫א‪ .‬פרטי הנרשם‪:‬‬ ‫תואר ______________ שם משפחה_________________________ שם פרטי _______________________‬ ‫כתובת‪ ___________________________________ :‬עיר ______________________ מיקוד ___________‬ ‫מס' טלפון‪ ______________________ :‬נייד‪ _____________________ :‬פקס‪______________________ :‬‬ ‫דואר אלקטרוני‪______________________________________________________________________ :‬‬ ‫איות שם באנגלית (עבור תג שם)‬ ‫‪First name‬‬ ‫‪Title‬‬ ‫‪Surname‬‬ ‫ב‪ .‬דמי הרשמה לכנס (נא סמן בחירתך)‪:‬‬ ‫דמי הרשמה‬ ‫‬ ‫(‪)1‬‬ ‫‪ 550‬ש"ח‬ ‫השתתפות בכנס מלא‬ ‫מומחה ברדיולוגיה חבר איגוד ‬ ‫‬ ‫השתתפות בכנס מלא ‪ 900 CME)2( +‬ש"ח‬ ‫‪ 490‬ש"ח‬ ‫ השתתפות יום אחד בלב ד‬ ‫ציין יום ההשתתפות‪ :‬ד' ‪ /‬ה' ‪ /‬ו'‬ ‫‪ 300‬ש"ח‬ ‫מתמחה ברדיולוגיה‪ :‬חבר איגוד(‪ )1‬השתתפות בכנס מלא‬ ‫‪ 200‬ש"ח‬ ‫השתתפות יום אחד בלבד‬ ‫‬ ‫ציין יום ההשתתפות‪ :‬ד' ‪ /‬ה' ‪ /‬ו'‬ ‫ללא תשלום‬ ‫גמלאי(‪)3‬‬ ‫אחר(‪:)4‬‬ ‫‪ 1,390‬ש"ח‬ ‫השתתפות בכנס מלא למי שאינו חבר‬ ‫‬ ‫‪ 1,720‬ש"ח‬ ‫השתתפות בכנס מלא למי שאינו חבר ‪CME )2( +‬‬ ‫‬ ‫‪ 790‬ש"ח‬ ‫השתתפות יום אחד בלבד ‪ -‬ציין יום ההשתתפות _______‬ ‫‬ ‫(מספר המקומות מוגבל)‬ ‫השתתפות בסדנת הרענון ‪ -‬יום ד' ‪30.10.2013‬‬ ‫(‪ )1‬חבר איגוד הינו מי ששילם לאיגוד‬ ‫הרדיולוגים בישראל דמי חבר מלאים‬ ‫בשנתיים האחרונות לפחות‪ ,‬על פי‬ ‫רשימות ההסתדרות הרפואית בישראל‪.‬‬ ‫(‪ CME )2‬ניתן לקבל ניקוד בעבור‬ ‫השתתפות בכנס מ‪Albert Einstein-‬‬ ‫‪College of Medicine.‬‬ ‫(‪ )3‬חבר איגוד בעבר (גמלאי) הינו מי‬ ‫ששילם דמי חבר לפחות שנתיים‪.‬‬ ‫(‪ )4‬מי שאינו חבר באיגוד הרדיולוגים‪.‬‬ ‫הרשמה לכנס מלא כוללת‪ :‬השתתפות בהרצאות‪ ,‬ארוחות צהריים‪ ,‬כיבוד בהפסקות וקוקטייל למשתתף ולבן‪/‬בת הזוג‪.‬‬ ‫ארוחת ערב גאלה למשתתף בלבד (ללנים במלונות הכנס)‪.‬‬ ‫‬ ‫ג‪ .‬סידורי לינה (נא סמן בעיגול את בחירתך)‪( :‬למשתתפי הכנס בלבד)‬ ‫הילטון‬ ‫הילטון‬ ‫‬ ‫‬ ‫דן אילת‬ ‫ דן אילת‬ ‫מלכת שבא*‬ ‫מלכת שבא*‬ ‫לילה ו'‬ ‫לילות ד'‪+‬ה'‬ ‫לילה ו'‬ ‫לילות ד'‪+‬ה'‬ ‫‬ ‫‪ 1,243‬ש"ח‬ ‫‪ 2,405‬ש"ח‬ ‫‪ 1,350‬ש"ח‬ ‫‪ 2,600‬ש"ח‬ ‫חדר יחיד‬ ‫‪ 1,495‬ש"ח‬ ‫‪ 2,815‬ש"ח‬ ‫‪ 1,440‬ש"ח‬ ‫‪ 2,880‬ש"ח‬ ‫חדר זוגי‬ ‫‪ 2,424‬ש"ח‬ ‫‪ 4,575‬ש"ח‬ ‫‪ 2,760‬ש"ח‬ ‫‪ 5,520‬ש"ח‬ ‫זוג ‪ +‬שני ילדים בשני חדרים‬ ‫‪ 305‬ש"ח ללילה‬ ‫‪ 348‬ש"ח ללילה‬ ‫תוספת לילד (גיל ‪ )12-2‬בחדר זוגי‬ ‫הילטון מלכת שבא חדר זוגי‬ ‫* מתמחים המעונינים בלינות זולות ‪ -‬מוזמנים לפנות אלינו‪.‬‬ ‫‪ 2 +‬ילדים בחדר ג'וניור ‪1‬‬ ‫אנא הזמינו עבורי חדר _______ (אנא ציין‪/‬י את סוג החדר) מלון ________________‬ ‫מתאריך ______________ עד תאריך _______________ סה"כ לילות _________‬ ‫מוגבלת‪ .‬אנא הקדימו להירשם על מנת סה"כ עבור לינה _______________ ש"ח‬ ‫‬ ‫כמות החדרים‪ ,‬בעיקר במלון "דן אילת"‬ ‫להבטיח את מקומכם במלון הרצוי לכם‪ .‬ההרשמה הינה על בסיס "כל הקודם זוכה"‪.‬‬ ‫שימו לב‪ :‬שעת קבלת החדרים החל מהשעה ‪ .15:00‬פינוי חדרים עד השעה ‪.11:00‬‬ ‫ד‪ .‬הטיסות המוצעות מחברת "ארקיע" ‪ -‬למעט אם נרשם אחרת (מספר המקומות מוגבל)‪.‬‬ ‫פירוט‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫הלוך‬ ‫יום רביעי ‪30.10.2013 -‬‬ ‫יום חמישי ‪1.10.20133 -‬‬ ‫חזור‬ ‫יום שישי ‪1.11.2013‬‬ ‫מוצ"ש ‪2.11.2013 -‬‬ ‫מסלול‬ ‫עלות בש"ח‬ ‫שעת טיסה מס' טיסה מבוגר ילד תינוק‬ ‫שדה דב ‪ -‬איל ‬ ‫ת‬ ‫שדה דב ‪ -‬אילת‬ ‫חיפה ‪ -‬אילת‬ ‫נתב"ג ‪ -‬אילת‬ ‫שדה דב ‪ -‬אילת‬ ‫‪0 9:00‬‬ ‫‪12:25‬‬ ‫‪10:10‬‬ ‫‪08:30‬‬ ‫‪08:00‬‬ ‫‪8 07‬‬ ‫‪5803‬‬ ‫‪831‬‬ ‫‪2821‬‬ ‫‪803‬‬ ‫‪2 59‬‬ ‫‪259‬‬ ‫‪368‬‬ ‫‪213‬‬ ‫‪259‬‬ ‫‪2 19‬‬ ‫‪219‬‬ ‫‪230‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪219‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫אילת ‪ -‬שדה דב‬ ‫אילת ‪ -‬שדה ד ב‬ ‫אילת ‪ -‬חיפה‬ ‫אילת ‪ -‬נתב"ג‬ ‫אילת ‪ -‬שדה דב‬ ‫‪13:20‬‬ ‫‪1 5:55‬‬ ‫‪16:30‬‬ ‫‪18:55‬‬ ‫‪17:15‬‬ ‫‪818‬‬ ‫‪8 28‬‬ ‫‪836‬‬ ‫‪844‬‬ ‫‪5802‬‬ ‫‪253‬‬ ‫‪2 53‬‬ ‫‪403‬‬ ‫‪259‬‬ ‫‪294‬‬ ‫‪219‬‬ ‫‪2 19‬‬ ‫‪265‬‬ ‫‪207‬‬ ‫‪219‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫ מחירי הטיסות הינם למבוגר לכיוון אחד וכוללים דמי ביטוח וביטחון‪.‬‬ ‫ (‪ )1‬הטיסות המפורטות לעיל הינן למשתתפי הכנס ובני משפחתם בלבד!‬ ‫ (‪ )2‬מחירי הטיסות המפורטים מעלה הינם מחירים מיוחדים וזולים לרוב מן התעריפים הרגילים המוצעים‪ .‬החברות השונות‬ ‫מציעות אפשרות להזמנת כרטיסי טיסה במחירים שונים‪ ,‬העשויים להיות זולים יותר ממחירים אלה‪ ,‬על בסיס מספר‬ ‫‬ ‫מקומות מוגבל ובתנאים מגבילים במסגרת מסלולים הזולים למזמינים מראש‪ .‬ההזמנה במסלולים המוזלים נעשית‬ ‫‬ ‫ישירות מול חברות התעופה‪ .‬חברת "אופקים כנסים" אינה אחראית להזמנה ‪ /‬שינוי ‪ /‬ביטול כרטיסים אלה‪.‬‬ ‫‬ ‫ (‪ )3‬מספר המקומות בכל טיסה מוגבל ולכן כל הקודם זוכה‪ .‬כמו כן במידה ובאחת הקבוצות הנ"ל לא תירשם כמות‬ ‫משתתפים מינימלית‪ ,‬התעריף ישתנה או שהטיסה בתעריף קבוצה תבוטל‪.‬‬ ‫‬ ‫ (‪ )4‬הגדרות גיל‪" :‬תינוק" מוגדר מי שטרם מלאו לו שנתיים‪" .‬ילד" מוגדר מי שמלאו לו שנתיים‪ ,‬אך טרם מלאו לו ‪ 12‬שים‪.‬‬ ‫ (‪ )5‬אנא הקפידו להגיע כשעה וחצי לפני זמן ההמראה לשדה התעופה המבוקש עם ת"ז ‪ /‬דרכון‪ .‬ילדים חייבים להופיע‬ ‫בספח תעודת הזהות של הוריהם‪.‬‬ ‫‬ ‫הלוך‪ :‬אנא הזמינו עבורנו ______ מקומות בטיסה מס' ________ לאילת (לפי הפירוט שלעיל) היוצאת מנתב"ג ‪ /‬חיפה ‪/‬‬ ‫שדה דב בשעה‪ .____________ :‬נא לציין שמות מלאים עבור ילדים ו‪/‬או תינוקות‪ .‬יש לציין גם תאריכי לידה‪:‬‬ ‫‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫חזור‪ :‬אנא הזמינו עבורנו ______ מקומות בטיסה מס' ________לנתב"ג ‪ /‬חיפה ‪ /‬שדה דב (לפי הפירוט שלעיל)‬ ‫היוצאת בשעה‪ .____________ :‬נא לציין שמות מלאים עבור ילדים ו‪/‬או תינוקות‪ .‬יש לציין גם תאריכי לידה‪:‬‬ ‫‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫* המקומות בכל טיסה מוגבלים‪ ,‬לכן אין אנו יכולים‬ ‫סה"כ עבור טיסות‪ __________________ :‬ש"ח‬ ‫ להבטיח מקומות בטיסה בשעה הנוחה לך‪.‬‬ ‫ה‪ .‬הזמנת שוברים נוספים לערב הגאלה והקוקטייל‪:‬‬ ‫‬ ‫גאלה למשתתף הלן במלונות הכנס‬ ‫גאלה למשתתף הלן במקום אחר‬ ‫קוקטייל‬ ‫כרטיס למשתתף כרטיס לבן‪/‬בת הזוג‬ ‫ללא עלות‬ ‫‪ 220‬ש"ח‬ ‫‪ 350‬ש"ח‬ ‫‪ 220‬ש"ח‬ ‫ללא עלות‬ ‫ללא עלות‬ ‫כרטיס נוסף‬ ‫‪ 350‬ש"ח‬ ‫‪ 350‬ש"ח‬ ‫‪ 220‬ש"ח‬ ‫ו‪ .‬מדיניות ביטול‪ :‬בביטול השתתפות עד לתאריך ‪ 14.10.2013‬יוחזרו דמי הרישום בניכוי ‪ 100‬ש"ח דמי טיפול‪.‬‬ ‫ לאחר מועד זה לא יהיו החזרים כלל‪.‬‬ ‫ז‪ .‬אופן התשלום‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫תשלום בהמחאה לפקודת "אופקים תיירות כנסים בע"מ"‪ ,‬דרך מנחם בגין ‪ 82‬תל‪-‬אביב ‪.67138‬‬ ‫חתימה _______________‬ ‫המחאה מס' __________________ בסך כולל ________________ ש"ח‬ ‫תשלום בכרטיס אשראי‪ :‬ויזה ‪ /‬ישראכרט ‪ /‬אמריקן אקספרס ‪ /‬דיינרס ‪ /‬אחר ___________________________‬ ‫חיוב ב‪ ________-‬תשלומים (עד ‪ 3‬ללא ריבית)‬ ‫מס' כרטיס‬ ‫תוקף ______________ ע"ש _____________________________ ת‪.‬ז‪________________________ .‬‬ ‫חתימה‪___________________ :‬‬ ‫סה"כ ההזמנה __________________ ש"ח‬