‫טופס הרשמה‬ ‫הכנס השנתי של איגוד הרדיולוגים בישראל‬ ‫מלון "דן אילת" ‪ 31 -‬באוקטובר ‪ 2 -‬בנובמבר ‪2012‬‬ ‫(אנא מלא‪/‬י בכתב יד ברור ושלח‪/‬י באמצעות דואר או פקס)‬ ‫‬ ‫לכבוד‬ ‫מזכירות כנס איגוד הרדיולוגים ‪ -‬באמצעות חברת "אופקים תיירות וכנסים בע"מ"‬ ‫דרך מנחם בגין ‪ ,80‬תל‪-‬אביב ‪( 67138‬לידי חן)‬ ‫הרשמה‪ ,03-7610804 :‬פקס‪e-mail: [email protected] ,03-7610799 :‬‬ ‫(מענה טלפוני בימים א'‪-‬ה' בשעות ‪ ,17:00-13:00‬עדיף לפנות במייל)‬ ‫ההרשמה תסתיים‬ ‫בתאריך ‪25.10.2012‬‬ ‫א‪ .‬פרטי הנרשם‪:‬‬ ‫תואר ______________ שם משפחה_________________________ שם פרטי _______________________‬ ‫כתובת‪ ___________________________________ :‬עיר ______________________ מיקוד ___________‬ ‫מס' טלפון‪ ______________________ :‬נייד‪ _____________________ :‬פקס‪______________________ :‬‬ ‫דואר אלקטרוני‪______________________________________________________________________ :‬‬ ‫איות שם באנגלית (עבור תג שם)‬ ‫‪First name‬‬ ‫‪Title‬‬ ‫‪Surname‬‬ ‫ב‪ .‬דמי הרשמה לכנס (נא סמן בחירתך)‪:‬‬ ‫‬ ‫מומחה ברדיולוגיה חבר איגוד ‬ ‫‬ ‫ציין יום ההשתתפות _______‬ ‫מתמחה ברדיולוגיה‪:‬‬ ‫‬ ‫ציין יום ההשתתפות _______‬ ‫ללא תשלום‬ ‫גמלאי(‪)3‬‬ ‫אחר(‪:)4‬‬ ‫‪ 1,350‬ש"ח‬ ‫השתתפות בכנס מלא למי שאינו חבר‬ ‫‬ ‫‪ 1,650‬ש"ח‬ ‫השתתפות בכנס מלא למי שאינו חבר ‪CME )2( +‬‬ ‫‬ ‫‪ 750‬ש"ח‬ ‫השתתפות יום אחד בלבד ‪ -‬ציין יום ההשתתפות _______‬ ‫‬ ‫מספר המקומות מוגבל‬ ‫השתתפות בסדנת הרענון ‪ -‬יום ד'‬ ‫(‪)1‬‬ ‫הרשמה לכנס מלא כוללת‪:‬‬ ‫‬ ‫דמי הרשמה‬ ‫‪ 550‬ש"ח‬ ‫השתתפות בכנס מלא‬ ‫השתתפות בכנס מלא ‪ 850 CME)2( +‬ש"ח‬ ‫‪ 440‬ש"ח‬ ‫ השתתפות יום אחד בלב ד‬ ‫‪ 300‬ש"ח‬ ‫השתתפות בכנס מלא‬ ‫‪ 200‬ש"ח‬ ‫השתתפות יום אחד בלבד‬ ‫(‪ )1‬חבר איגוד הינו מי ששילם לאיגוד‬ ‫הרדיולוגים בישראל דמי חבר מלאים‬ ‫בשנתיים האחרונות לפחות‪ ,‬על פי‬ ‫רשימות ההסתדרות הרפואית בישראל‪.‬‬ ‫(‪ CME )2‬ניתן לקבל ניקוד בעבור‬ ‫השתתפות בכנס מ‪Albert Einstein-‬‬ ‫‪College of Medicine.‬‬ ‫(‪ )3‬חבר איגוד בעבר (גמלאי) הינו מי‬ ‫ששילם דמי חבר לפחות שנתיים‪.‬‬ ‫(‪ )4‬מי שאינו חבר באיגוד הרדיולוגים‪.‬‬ ‫השתתפות בהרצאות ובסדנת הרענון‪ ,‬כיבוד בהפסקות‪ ,‬ארוחת צהריים‪,‬‬ ‫קוקטייל למשתתף ובן‪/‬בת הזוג וארוחת ערב גאלה למשתתף בלבד‪.‬‬ ‫ג‪ .‬סידורי לינה (נא סמן בעיגול את בחירתך)‪( :‬למשתתפי הכנס בלבד)‬ ‫הילטון‬ ‫הילטון‬ ‫‬ ‫‬ ‫דן אילת‬ ‫ דן אילת‬ ‫מלכת שבא*‬ ‫מלכת שבא*‬ ‫לילות ד'‪+‬ה'‬ ‫לילה ו'‬ ‫לילות ד'‪+‬ה'‬ ‫לילה ו'‬ ‫‬ ‫‪ 1,207‬ש"ח‬ ‫‪ 2,315‬ש"ח‬ ‫‪ 1,285‬ש"ח‬ ‫‪ 2,470‬ש"ח‬ ‫חדר יחיד‬ ‫‪ 1,415‬ש"ח‬ ‫‪ 2,735‬ש"ח‬ ‫‪ 1,425‬ש"ח‬ ‫‪ 2,750‬ש"ח‬ ‫חדר זוגי‬ ‫‪ 2,405‬ש"ח‬ ‫‪ 4,708‬ש"ח‬ ‫‪ 2,405‬ש"ח‬ ‫‪ 4,708‬ש"ח‬ ‫זוג ‪ +‬שני ילדים בשני חדרים‬ ‫‪ 305‬ש"ח ללילה‬ ‫‪ 335‬ש"ח ללילה‬ ‫תוספת לילד (גיל ‪ )12-2‬בחדר זוגי‬ ‫הילטון מלכת שבא חדר זוגי‬ ‫* מתמחים המעונינים בלינות זולות ‪ -‬מוזמנים לפנות אלינו‪.‬‬ ‫‪ 2 +‬ילדים בחדר ג'וניור ‪1‬‬ ‫אנא הזמינו עבורי חדר _______ (אנא ציין‪/‬י את סוג החדר) מלון ________________‬ ‫מתאריך ______________ עד תאריך _______________ סה"כ לילות _________‬ ‫מוגבלת‪ .‬אנא הקדימו להירשם על מנת סה"כ עבור לינה _______________ ש"ח‬ ‫‬ ‫כמות החדרים‪ ,‬בעיקר במלון "דן אילת"‬ ‫להבטיח את מקומכם במלון הרצוי לכם‪ .‬ההרשמה הינה על בסיס "כל הקודם זוכה"‪.‬‬ ‫שימו לב‪ :‬שעת קבלת החדרים החל מהשעה ‪ .15:00‬פינוי חדרים עד השעה ‪.11:00‬‬ ‫ד‪ .‬הטיסות המוצעות מחברת "ארקיע" ‪ -‬למעט אם נרשם אחרת (מספר המקומות מוגבל)‪.‬‬ ‫פירוט‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫הלוך‬ ‫יום רביעי ‪31.10.2012 -‬‬ ‫יום חמישי ‪1.11.2012 -‬‬ ‫חזור‬ ‫יום שישי ‪2.11.2012‬‬ ‫מוצ"ש ‪3.11.2012 -‬‬ ‫מסלול‬ ‫עלות בש"ח‬ ‫שעת טיסה מס' טיסה מבוגר ילד תינוק‬ ‫שדה דב ‪ -‬איל ‬ ‫ת‬ ‫שדה דב ‪ -‬אילת‬ ‫חיפה ‪ -‬אילת‬ ‫נתב"ג ‪ -‬אילת‬ ‫שדה דב ‪ -‬אילת‬ ‫‪0 9:30‬‬ ‫‪12:25‬‬ ‫‪10:10‬‬ ‫‪10:00‬‬ ‫‪08:30‬‬ ‫‪8 07‬‬ ‫‪5803‬‬ ‫‪831‬‬ ‫‪2821‬‬ ‫‪803‬‬ ‫‪2 70‬‬ ‫‪270‬‬ ‫‪368‬‬ ‫‪225‬‬ ‫‪310‬‬ ‫‪2 19‬‬ ‫‪219‬‬ ‫‪265‬‬ ‫‪207‬‬ ‫‪219‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫אילת ‪ -‬שדה דב‬ ‫אילת ‪ -‬שדה ד ב‬ ‫אילת ‪ -‬חיפה‬ ‫אילת ‪ -‬נתב"ג‬ ‫‪13:20‬‬ ‫‪1 5:55‬‬ ‫‪16:30‬‬ ‫‪18:55‬‬ ‫‪803‬‬ ‫‪8 28‬‬ ‫‪834‬‬ ‫‪844‬‬ ‫‪310‬‬ ‫‪2 53‬‬ ‫‪402‬‬ ‫‪270‬‬ ‫‪219‬‬ ‫‪2 07‬‬ ‫‪265‬‬ ‫‪206‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪45‬‬ ‫ מחירי הטיסות הינם למבוגר לכיוון אחד וכוללים דמי ביטוח וביטחון‪.‬‬ ‫ (‪ )1‬הטיסות המפורטות לעיל הינן למשתתפי הכנס ובני משפחתם בלבד!‬ ‫ (‪ )2‬מחירי הטיסות המפורטים מעלה הינם מחירים מיוחדים וזולים לרוב מן התעריפים הרגילים המוצעים‪ .‬החברות השונות‬ ‫מציעות אפשרות להזמנת כרטיסי טיסה במחירים שונים‪ ,‬העשויים להיות זולים יותר ממחירים אלה‪ ,‬על בסיס מספר‬ ‫‬ ‫מקומות מוגבל ובתנאים מגבילים במסגרת מסלולים הזולים למזמינים מראש‪ .‬ההזמנה במסלולים המוזלים נעשית‬ ‫‬ ‫ישירות מול חברות התעופה‪ .‬חברת "אופקים כנסים" אינה אחראית להזמנה ‪ /‬שינוי ‪ /‬ביטול כרטיסים אלה‪.‬‬ ‫‬ ‫ (‪ )3‬מספר המקומות בכל טיסה מוגבל ולכן כל הקודם זוכה‪ .‬כמו כן במידה ובאחת הקבוצות הנ"ל לא תירשם כמות‬ ‫משתתפים מינימלית‪ ,‬התעריף ישתנה או שהטיסה בתעריף קבוצה תבוטל‪.‬‬ ‫‬ ‫ (‪ )4‬הגדרות גיל‪" :‬תינוק" מוגדר מי שטרם מלאו לו שנתיים‪" .‬ילד" מוגדר מי שמלאו לו שנתיים‪ ,‬אך טרם מלאו לו ‪ 12‬שים‪.‬‬ ‫ (‪ )5‬אנא הקפידו להגיע כשעה וחצי לפני זמן ההמראה לשדה התעופה המבוקש עם ת"ז ‪ /‬דרכון‪ .‬ילדים חייבים להופיע‬ ‫בספח תעודת הזהות של הוריהם‪.‬‬ ‫‬ ‫הלוך‪ :‬אנא הזמינו עבורנו ______ מקומות בטיסה מס' ________ לאילת (לפי הפירוט שלעיל) היוצאת מנתב"ג ‪ /‬חיפה ‪/‬‬ ‫שדה דב בשעה‪ .____________ :‬נא לציין שמות מלאים עבור ילדים ו‪/‬או תינוקות‪ .‬יש לציין גם תאריכי לידה‪:‬‬ ‫‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫חזור‪ :‬אנא הזמינו עבורנו ______ מקומות בטיסה מס' ________לנתב"ג ‪ /‬חיפה ‪ /‬שדה דב (לפי הפירוט שלעיל)‬ ‫היוצאת בשעה‪ .____________ :‬נא לציין שמות מלאים עבור ילדים ו‪/‬או תינוקות‪ .‬יש לציין גם תאריכי לידה‪:‬‬ ‫‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫* המקומות בכל טיסה מוגבלים‪ ,‬לכן אין אנו יכולים‬ ‫סה"כ עבור טיסות‪ __________________ :‬ש"ח‬ ‫ להבטיח מקומות בטיסה בשעה הנוחה לך‪.‬‬ ‫ה‪ .‬הזמנת שוברים נוספים לערב הגאלה‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫ו‪.‬‬ ‫‬ ‫__________________ ש"ח‬ ‫אנא הזמינו עבורי __________ שוברים לערב הגאלה‪ 220 :‬ש"ח לכרטיס =‬ ‫* כל משתתף מקבל ‪ 2‬כרטיסים למסיבת הקוקטייל וכרטיס אחד לערב הגאלה‪.‬‬ ‫מדיניות ביטול‪ :‬בביטול השתתפות עד לתאריך ‪ 15.10.2012‬יוחזרו דמי הרישום בניכוי ‪ 75‬ש"ח דמי טיפול‪.‬‬ ‫לאחר מועד זה לא יהיו החזרים כלל‪.‬‬ ‫ז‪ .‬אופן התשלום‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫תשלום בהמחאה לפקודת "אופקים תיירות כנסים בע"מ"‪ ,‬דרך מנחם בגין ‪ 82‬תל‪-‬אביב ‪.67138‬‬ ‫חתימה _______________‬ ‫המחאה מס' __________________ בסך כולל ________________ ש"ח‬ ‫תשלום בכרטיס אשראי‪ :‬ויזה ‪ /‬ישראכרט ‪ /‬אמריקן אקספרס ‪ /‬דיינרס ‪ /‬אחר ___________________________‬ ‫חיוב ב‪ ________-‬תשלומים (עד ‪ 3‬ללא ריבית)‬ ‫מס' כרטיס‬ ‫‬ ‫תוקף ______________ ע"ש _____________________________ ת‪.‬ז‪________________________ .‬‬ ‫‬ ‫חתימה‪___________________ :‬‬ ‫סה"כ ההזמנה __________________ ש"ח‬