לצפייה במצגת

‫?‪Raynaud’s or Peugeot’s‬‬
‫ד"ר שי קויתי‬
‫יחידה לראומטולוגיה ‪ -‬מכון אוטואימוני‬
‫תל השומר‬
‫סיפור המקרה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בן ‪ 29‬נ‪1+‬‬
‫מוצא תימני‪/‬פולני‬
‫עובד בבריכות דגים‬
‫מעשן )‪(P.Y. 25‬‬
‫סיפור המקרה‬
‫לפני ‪ 10‬חודשים‪:‬‬
‫• הופעת נגעים אורטיקריאלים מכויבים‪,‬‬
‫בגפיים תחתונות‪ ,‬גב‪ ,‬ובטן‬
‫רופא משפחה <<אנטיהיסטמינים‪ +‬פרדניזון מ"ג ‪20‬‬
‫לאחר שבועיים‪:‬‬
‫• החמרה בגפיים תחתונות ‪ +‬חום חד פעמי‬
‫• חולשה ושלשול‬
‫אשפוז ראשון )בי'ח אחר(‬
‫• יל"ד ‪, 170/90‬ללא חום‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫טווח‬
‫תוצאה‬
‫‪8-60‬‬
‫‪150‬‬
‫‪40-130‬‬
‫‪142‬‬
‫‪0-1‬‬
‫‪0.8‬‬
‫טווח‬
‫‪15000‬‬
‫‪16‬‬
‫–‪( 40%) 6000 Eosinophilia‬‬
‫‪30‬‬
‫‪0-40‬‬
‫– הפרעה כולסטאטית‬
‫‪100‬‬
‫‪0-40‬‬
‫– הפרעה הפטוצלולרית‬
‫– תפקודי כליות ‪ ANA ANCA, RF,C3 C4, HIV ,‬תקינים‬
‫‪320‬‬
‫תוצאה‬
‫‪GGT‬‬‫‪WBC‬‬
‫‪Alk.P‬‬
‫‪HB‬‬
‫‪Bilirubin‬‬
‫‪PLT‬‬
‫‪AST‬‬
‫הדמיה‬
‫– ‪ US‬כליות ‪ +‬דופלר זרימות –תקין‬
‫– ‪ CT‬חזה בטן ואגן – לימפדנופטיה דיפוזית קלה ) עד ‪ 1.6‬סמ'(‬
‫– ‪ TEE‬תקין‬
‫‪ALT‬‬
‫אשפוז ראשון )בי'ח אחר(‬
‫ביופסיית מח עצם –‬
‫– היפרפלזיית אאוזינופילים‬
‫– ללא ריבוי תאי מאסט‪ ,‬תאי בלאסטים או לימפוציטים‬
‫– ללא מוטציה ‪FIP1L1-PDGFRA‬‬
‫•‬
‫‪- Flow cytometry‬ללא ‪ clone‬לימפואידי אבנורמלי‬
‫ביופסיה מהנגעים בעור‪-‬‬
‫– הסננה אאוזנופילית‬
‫– ‪(Eosinophilic cellulitus ) Well’s syndrome‬‬
‫טיפול‬
‫ביעוץ המטולוגי הוגדר כ ‪-‬‬
‫‪Primary Idiopathic Hypereosinophilic Syndrome‬‬
‫– פרדניזון ‪ 60‬מ"ג‬
‫– הידראה ‪ 2‬גרם‬
‫טיפול ליל"ד ‪ACE-I + CCB‬‬
‫• נסיגת הנגעים‪ ,‬ירידת אאזינופילים ל‪1000-2000-‬‬
‫• אך בנסיון גמילה מתחת ל ‪ 30‬מ"ג← חזרת הסימפטומים‬
‫אשפוז שני )ביח' אחר(‬
‫לאחר חודשיים‪:‬‬
‫• כחלון וכאב באצבעות יד ימין וכפות רגליים‪.‬‬
‫‪?? Raynaud’s Syndrome‬‬
‫– ‪( 10% ) 2000 EOS‬‬
‫– ‪ CT-Angio‬של אאורטה וענפיה תקין‬
‫בהמשך‪:‬‬
‫• נימול‪ ,‬ירידה בתחושה‪/‬כאבים בכף רגל שמאל‬
‫– ‪ : EMG‬הפרעה סנסורית של עצב פריניאלי‬
‫‪?? Peripheral Neuropathy‬‬
‫טיפול‬
‫‪ IV‬אילומידין ) ‪:( ILOPROST‬‬
‫• טיפול ב ‪ 5‬ימי פעם בחודש ‪ASA +‬‬
‫<<<הטבה חלקית בכאבי ידיים‬
‫מח עצם שני בבלינסון‪:‬‬
‫• נשלח ל ‪NIH‬‬
‫– מתאים ל ‪ HES‬או ‪2nd Eos‬‬
‫‪CT‬חוזר‪:‬‬
‫• הטבה בלימפדנופטיה‬
‫←החליט לעבור לשיבא‬
‫פנה למיון בשל החמרה בידיים‬
‫‪Raynaud’s – like‬‬
‫בקבלתו לפנימית א' ‪:‬‬
‫• מצב כללי טוב‬
‫• יד ימין ‪ +‬אצבעות שתי רגליים –קרים לבן‪/‬אדום‪ .‬קבוע‬
‫וללא קשר לקור‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫העלמות דפקים‪ :‬אולנרי מימין‪ ,‬פופליאטלי‪ ,‬ודורסליס‬
‫פדיס דו"צ‪ .‬ללא פצע‪/‬נמק‬
‫רגל שמאל –סימני ‪Lower motor neuron disease‬‬
‫‪ Clubbing‬בידיים‬
‫עור – נגעים ישנים‬
‫מעבדה‬
‫מעבדה כימית‬
‫ספירה דם‬
‫‪22‬‬
‫‪GOT‬‬
‫‪10000‬‬
‫‪WBC‬‬
‫‪37‬‬
‫‪GPT‬‬
‫)‪1300 (13%‬‬
‫‪EOS‬‬
‫‪4‬‬
‫)‪2-8 (0-5‬‬
‫)‪480 (4-180‬‬
‫‪Albumin‬‬
‫‪CRP‬‬
‫‪IgE‬‬
‫‪15‬‬
‫‪HB‬‬
‫‪180‬‬
‫‪PLT‬‬
‫בירור קרישה‪-‬תקין‬
C3
124 (90-180)
C4
26 (10-40)
ANA
+1 1:160
( nucleus)
Anti DNA
Negative
Anti Scl-70
Negative
Anti-Centromere
Negative
Anti- CCP
Negative
Anti- Cardiolipin
Negative
Anti-B2GP1
Negative
Anti-RO, LA
Negative
Anti-GBM
Negative
Anti-SM,RNP
Negative
LAC
Negative
cryoglobulin
Negative
‫מעבדה‬
‫אוטואימונית‬
ANCA P/C IFA
NEGATIVE
Anti MPO (0-1)
0.2
1.9
Anti PR3 (0-1)
1.3
0.3
IL-5
0.8320 pg/ml
(normal- 0)
‫מעבדת גסטרו‬
Antibody
ELISA
HAV IgM
Negative
HAV Total antibody
Positive
HBV Core total
Negative
HBV sAg
Negative
HBV sAb
Positive
HBv e (ag+ab)
Negative
HCV Antibody
(2.4) Positive
PCR- HCV
In-process
(‫ פרזיטים )הדסה‬-‫מעבדה‬
Parasite
ELISA
Echinococcus
Negative
Schistosoma (Bilharziasis)
Negative
Trichinella
Negative
Tenia solium

Schistosoma (Bilharziasis)
(Cysticercosis)

Trichinella
Strongyloides
Negative

Strongyloides

Entamoeba histolytica

Toxocara

Trypanosoma cruzi (Chagas disease)
Negative
Entamoeba histolytica
Negative
Toxocara
Negative
Trypanosoma cruzi
(Chagas disease)
Negative
‫כלי דם ‪Work–up‬‬
‫• ‪ :NILI‬היצרות קשה ברגל שמאל בינונית מימין‬
‫• ‪ :NIHI‬זרימה טובה לשתי כפות ידיים‪ ,‬הפרעה‬
‫קשה באספקת הדם לכל אצבעות יד ימין ואצבעות‬
‫‪ 1-3‬משמאל‬
‫• ‪ :CT-Angio‬חסימת עורקים בגפיים עליונות‬
‫ותחתונות עם נוכחות קולטרלים‬
‫• ‪:Angiography‬‬
‫תמונה קלינית ורנטגנית המתאימה ל‬
‫‪Buerger’s disease‬‬
NIHI
‫‪Brachial.A‬‬
‫אנגיו‪-‬זרוע יד ימין‬
Radial.A
Ulnar.A??
‫אמה ימין‬-‫אנגיו‬
‫אנגיו‪ -‬יד ימין‬
Fem. Artery
Pop. Artery
‫טיפול‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הפסקת עישון מיידית‬
‫המשך טיפול פרדניזון ‪ 30‬מ"ג ) הידראה הופסק (‬
‫אימוראן ‪ 100 ←50‬מ"ג‬
‫קורס אילומידין ‪ IV‬פעם בחודש‬
‫←‬
‫הופעת נמק באצבע ‪ 4‬יד ימין‬
‫תמונה שך נמק באצבע‬
‫←‬
‫בוצעה סימפטקטומיה‬
:‫סיכום‬
Hypereosinophila with:
– Skin involvement/Well’s syndrome
– Peripheral neuropathy
– Raynaud syndrome with distal limb Ischemia/
Buerger’s like disease ?
Thromboangiitis obliteransbuerger’s disease
•
•
•
•
Male, from far east and middle east
Jews-no difference
Age 40-45
Smokers
– ESR/ CRP are usually normal
– Autoantibodies,complement levels, immune
complex, cryoglobulins – are normal
Thromboangiitis obliteransbuerger’s disease
• Non- atherosclerotic segmental
inflammatory disease
• Medial and small sized arteries,
veins (superficial) and nerves of
extremities
• Initially: inflammatory thrombus
Chronic: organized thrombus and
fibrosis
Thromboangiitis obliteransClinical presentation
• Small digit ischemia leading to gangrene
• Classic Raynauld’s phenomena- in 40%
• “Joint complaints” , superficial
thrombophlebitis, visceral involvement
Thromboangiitis obliteransCorkscrew collateral’s
Corkscrew DD
Crest – limited SScl
SLE
n
Amphetamines
Cocaine
cannabis
Shionoya’s criteria
5/5
•
•
•
•
•
Smoking Hx
Onset before 50
Infrapoplteal arterial involvement
Upper limb or phlebitis migrans
No other artherosclerotic risk factors
‫אבחנה מבדלת‬
• Lymphoproliferative?
– lymphadenopathy resolved
• Vasculitis ( CSS/ Wegener’s)?
– Negative ANCA
– No asthma/sinusitis/lung/kidney involvement
• Buerger’s disease with eosinophilia?
• Hypereosiniphilic syndrome
with digital ischemia D/T eosinophilic
microthromi?
Buerger’s disease
with eosinophilia?
Thromboangiitis obliterans with
eosinophilia/HES
Eosinophilia
with digital
ischemia?
HES with large arterial occlusion
(15 cases)
15 cases of HES and large AO Internal med 2007
HES with small/ medium arterial
occlusion (4 cases)
‫ בגבר מעשן‬Hypereosinophilia-induced digital necrosis
•
Stephan D, International angiology 2003
digital necrosis + ‫ שהתייצגו עם ביטוי עורי‬HES ‫שני חולים עם‬
•
K-A.Jang ,et al British journal of dermatology 2003
TNF ‫ מעכבי‬+ ‫ עם נקרוזיס בקצות הידיים –טופל בפרדניזון‬HES
Takegawa M et al. Intern Med 2002
•
Can HES cause Microthrombus?
:‫לעור‬
HES ‫ עם‬, ‫ מעשנת‬23 ‫• חולה יפנית בת‬
Cutaneous microthrombi + ‫ בארבעת הגפיים‬Raynaud's ‫התייצגה עם‬
Archives of dermatology 2007
HES ‫ בחולה‬cutanoeus microthrombi ‫• מקרה נוסף של‬
Am J Dermatopathol 1987
:‫לכליה‬
‫ עם מיקרואנגיופטיה טרומבוטית בכליה‬HES ‫• שני מקרים של‬
Kidney Int. 2005
‫חזרה לחולה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫תחת אימוראן ‪,100‬פרדניזון ‪ ,30‬אילופרוסט ‪ ,IV‬אספירין‪,‬‬
‫אופיאטים‪ ,‬ליריקה << ‪ ,‬רנו אקטיבי וכאוב‪ ,‬כיב סטטי‬
‫אאוזנופילים ל ~ ‪1200-1500‬‬
‫חזרת נגעים בעור ‪ +‬עליה ב‪Alk Phos ,ALT‬‬
‫נבדק ביו‪-‬מרקר לעישון ‪:‬שלילי‬
‫– ‪ - Cotinine‬מטבוליט יציב של ניקוטין ‪ 20- T1/2‬שעות‪.‬‬
‫)החולה לא המשיך לעשן (‬
‫• תוכנית‪ :‬החזרת פרדניזון ל ‪, 30‬החלפת אימוראן ל‬
‫הידראה ‪ 2‬גר‬
‫• בקשה לטיפול "רחמני" באנטגוניסט ל ‪IL-5‬‬
‫אבחנה‪Raynaud’s or Peugeot’s? :‬‬
‫בירגר עם תסמונת רנו ואאוזינופיליה?‬
‫‪ HES‬עם ווסקולופטיה קשה?‬
…….Your unfortunate patient sounds like classic severe idiopathic HES.
The disease not uncommonly involved vasculopathy with procoagulopathy that does not respond to anti-coag or platelet therapy but
rather primary treatment of the hypereosinophilia. The treatment is
primarily focused on lowering eosinophils; in this case with the
prednisone and then steroid sparing agents such as hydroxyurea and
compassionate usage of anti-IL-5 (for the latter, contact GSK;
[email protected]). Marc
Marc E. Rothenberg MD, PhD
Director, Division of Allergy and Immunology
Director, Cincinnati Center for Eosinophilic Disorders
Professor of Pediatrics
Cincinnati Children's Hospital Medical Center
University of Cincinnati College of Medicine
‫תודה!‬