“A Cave in the Ancient Silk Route” Amir Bar-Shai M.D Institute of Pulmonary Diseases, Tel Aviv Medical Center Department of Immunology, Weizmann Institute of Science ‫סיפור המקרה‬ ‫• בן ‪ ,29‬נשוי ‪ ,2 +‬יליד ישראל‪ ,‬מוצא תורכי‬ ‫• עובד בתחום ההדברה‬ ‫• ברקע‪:‬‬ ‫– ‪CP‬‬ ‫– עישון כבד )‪(PY20‬‬ ‫סיפור המקרה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪ 10‬ימים טרם קבלתו‪ ,‬החל לסבול משיעול יבש‬ ‫לאחר כשבוע כאבים ממוקדים בבית חזה אחורי‬ ‫מימין )בעלי אופי פלאוריטי(‪ ,‬וביום קבלתו חש‬ ‫כאבים עזים בכל פלג גופו הימני עם קושי ניכר‬ ‫בנשימה‬ ‫שולל חום‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬טיסה לאחרונה‬ ‫בבדיקתו נראה סובל‪ ,‬דיספנאי‪ ,‬ללא ממצא מכוון‬ ‫בחשד ל‪ PE-‬מבוצע ‪ CTA‬דחוף במיון‬ ? ‫מהלך האשפוז‬ ‫• מאושפז בפנימית‪ ,‬הוחל טיפול אנטיקואגולנטי‬ ‫בקלקסאן‪ ,‬אנלגטיקה‪ ,‬שיפור קליני הדרגתי‪.‬‬ ‫• מבוצעות מספר בדיקות נוספות‪:‬‬ Cardiac CT ‫מהלך האשפוז‪2-‬‬ ‫• ‪ US‬דופלר גפיים תחתונות‪ -‬ללא ‪.DVT‬‬ ‫• אקו לב ‪ -‬תפקוד וגודל תקינים של חדר שמאל ללא עדות‬ ‫לסימני לחץ על חדר ימין‪ ,‬נצפה גוש סולידי גדול בחדר ימין‪.‬‬ ‫• ‪ MRI‬לב‪ -‬פגם מילוי בחדר הימני צמוד לדופן הקדמי רק‬ ‫בחלקו בעל מבנה גבעולי שקוטרו עד ‪ 2‬ס"מ ‪ -‬חשוד‬ ‫לתרומבוס‪.‬‬ ‫מהלך האשפוז‪2-‬‬ ‫• ‪ US‬דופלר גפיים תחתונות‪ -‬ללא ‪.DVT‬‬ ‫• אקו לב ‪ -‬תפקוד וגודל תקינים של חדר שמאל ללא עדות‬ ‫לסימני לחץ על חדר ימין‪ ,‬נצפה גוש סולידי גדול בחדר ימין‪.‬‬ ‫• ‪ MRI‬לב‪ -‬פגם מילוי בחדר הימני צמוד לדופן הקדמי רק‬ ‫בחלקו בעל מבנה גבעולי שקוטרו עד ‪ 2‬ס"מ ‪ -‬חשוד‬ ‫לתרומבוס‪.‬‬ ‫• דיון ‪ -‬האם להתערב כירורגית ?‬ ‫חודש מאוחר יותר‪.....‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מגיע שוב למיון בשל קוצר נשימה‪ ,‬כאב פליאוריטי‬ ‫קשה וחום‪.‬‬ ‫‪ INR‬תת תרפואיטי‪ ,‬היענות מאד ירודה לטיפול‪.‬‬ ‫לא ביצע בירור קרישיות יתר‬ ‫בוצע ‪ CTA‬חוזר במיון‪:‬‬ Lung cavities & PE • Various noninfectious disease processes have been associated with lung cavities • Of these, the most common is pulmonary embolismpulmonary infarction and necrosis may result in a cavitary lesion • Computed tomography noted infarction in up to 32% of patients with pulmonary embolism, and cavitation has been observed in up to 32% of patients with pulmonary infarction • The lesions tend to be located in the lung periphery but may be located in any lobe, and there is nothing specific about the distribution or appearance of the cavities J. Thorac Imaging. 2006:21(1); 1-7 ‫חודשיים לאחר מכן‪......‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫פונה שוב למיון בשל קוצר נשימה‪ ,‬שיעול‬ ‫פרודוקטיבי וכאב בחזה )פלאוריטי ובתנועה(‪.‬‬ ‫השיעול חדש ‪ -‬כיח לבן‪ ,‬ללא המופטיזיס‬ ‫ללא חום‪ ,‬ללא ירידה במשקל‪ ,‬ללא הזעות לילה‪,‬‬ ‫ללא גרד‬ ‫הפסיק ליטול קלקסאן על דעת עצמו‪ ,‬לטענתו בשל‬ ‫כאבים מהזריקות‬ ‫שוב ‪ CTA‬במיון‬ Mediastinal and Hilar Lymphadenopathy ‫‪Growing Lymphadenopathy + PE‬‬ ‫• במקביל לחידוש נוגדי קרישה הוחלט על בירור‬ ‫הלימפאדנופתיה במיצר‬ ‫• תורקוסקופיה – דגימת הבלוטות‬ ‫• בפתולוגיה‪ -‬בלוטות ריאקטיביות בלבד‬ ‫• בירור קרישיות יתר‪ -‬שלילי‬ ‫סיכום ביניים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫גבר בן ‪ PE ,29‬דו"צ שהולך ומחמיר‪ ,‬קריש בחדר‬ ‫ימין‪ ,‬היענות מאד ירודה לטיפול אנטיקואגולנטי‬ ‫ללא קרישיות יתר‬ ‫לימפאדנופתיה מדיאסטינלית ריאקטיבית בלבד‬ ‫יתר ל"ד ריאתי‬ ‫ועוד חודשיים חולפים‪....‬‬ ‫• מגיע שוב למיון הפעם בשל אירוע של איבוד הכרה‬ ‫למספר דקות ולאחריו הזעה וטכיפנאה למשך‬ ‫כחצי שעה‬ ‫• הכאבים באיזור חזה ימין ממשיכים‪ ,‬ללא שינוי‪.‬‬ ‫מהלך האשפוז‬ ‫• באנמנזה חוזרת‪ -‬כיבים חוזרים בפה ובגניטליה‬ ‫• אבחנת העבודה כעת ‪Pulmonary Behcet‬‬ ‫• מטופל בסטרואידים ובציקלופוספמיד‬ ‫• שיפור קליני‬ ‫• לאחר שבועיים ארוע של המופטיזיס‪ ,‬מבצעים ‪CT‬‬ ‫חוזר‬ ‫ממשיכים לעקוב‬ ‫• הקויטציה ב‪ RUL-‬הולכת וגדלה‪ ,‬המופטיזיס‬ ‫ממשיך‪ ,‬מופיע חום‪ CRP ,‬עולה‬ ‫המופטיזיס‪+‬קויטציה‪+‬דיכוי חיסוני‬ ‫ברונכוסקופיה ??‬ ‫בברונכוסקופיה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מיד לאחר הכנסת הברונכוסקופ החולה החל‬ ‫להשתעל והופיע המופטיזיס קשה‬ ‫דסטורציה של ‪83-88%‬‬ ‫הנשמה‬ ‫בברונכוסקופיה חוזרת דימום פעיל מ‪ RUL -‬בוצעו‬ ‫שטיפות סליין קר והקסקפרון‪ ,‬הסטורציה השתפרה‬ ‫והדימום נעצר‬ ‫• מיד הועבר לאנגיו‪-‬אמבוליזציה‪ ,‬והדימום פסק‬ ‫החולה מתייצב !‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫הדימום פסק‬ ‫סטורציה עלתה‬ ‫עבר אקסטובציה‬ ‫האם ללכת לפנאומונקטומיה ?‬ :‫ממשיכים לעקוב‬ May July June Aug. ‫וממשיכים לעקוב‪.....‬‬ ‫• אירוע של ‪ Massive Hemoptysis‬עד אובדן‬ ‫הכרה ואסיסטולה‪ .‬בוצעה החייאה כולל הנשמה‪,‬‬ ‫עיסוי לב‪ ,‬מתן מנות דם ותרופות החייאה‪ ,‬חזר‬ ‫דופק ול"ד עצמוני‬ ‫• יורד לניתוח חרום לפנאומונקטומיה‬ ‫מהלך אחר כריתת הריאה הימנית‪:‬‬ ‫• במהלך הניתוח מספר החייאות‪ ,‬אך החולה יוצא‬ ‫מחדר הניתוח לטיפול נמרץ‬ ‫• מספר שעות לאחר הניתוח שוב א‪-‬סיסטולה‪,‬‬ ‫החייאה ממושכת ללא הצלחה‬ ‫• המטופל נפטר‬ Vascular Behçet Behcet’s disease A systemic inflammatory vasculitis of unknown etiology, characterized by relapsing episodes of oral aphthous ulcers, genital ulcers, skin lesions, ocular lesions and other manifestations, including vascular, gastrointestinal, neurological involvement. Epidemiology • Occurs most frequently in Asian and Eurasian populations in an area that coincides with the Ancient Silk Route • Estimated prevalence is 1/1000 to 1/10,000 in the Ancient Silk Route (highest prevalence is in Turkey) vs. 1/15,000 to 1/500,000 in North American • M>F, worse clinical course in men • Usually develops between the 3rd and 4th decades of life, rarely appearing before puberty and after the age of 50 Clinical features Diagnostic criteria Clinical features • Pathergy reaction – non-specific hyper-reactivity of the skin following minor trauma. Vascular Behçet • Most clinical manifestations of Behçet’s disease are believed to be due to vasculitis, and Behçet’s disease is remarkable for its ability to involve blood vessels of all sizes (small, medium, and large) on both the arterial and venous sides of the circulation. Vascular disease in Behçet’s is more common in men • Large vessel vascular involvement occurs in approximately one-third of patients with Behçet’s disease. In these patients, perivascular and endovascular inflammation may lead to hemorrhage, stenosis, aneurysm formation, thrombus formation in both arteries and veins, and varices. Progression and recurrence are frequent J Rheumatol. 1992;19(3):402 Curr Opin Rheumatol 2004; 17:1–8 Vessel involvement in Behcet’s disease • Pathology: • Intense inflammatory cell infiltration, especially around the vasa vasorum • Severe destruction of the media and disarray of the internal elastic membrane during the active stage of the disease and periadventitial fibrosis at the chronic stage of the disease Inflammatory process Acute and destructive process to the vessel wall Formation of true and/or false aneurysms Vessel occlusion by extensive adherent thrombus formation Pulmonary arterial vasculitis • Pulmonary artery aneurysms (PAA) are the most common pulmonary lesion in Behcet’s disease • They are the most lethal complication of the disease (1 year mortality 50%) • Almost exclusively affects men and has a strong association with the vasculoBehcet phenotype • May erode into bronchi leading to hemoptysis which may be massive and lethal Medicine 2012: 91; 1 Therapeutic considerations • All attempts should be made to treat PAA with aggressive medical therapy. • The current protocol includes: – Pulse therapy with methylprednisolone followed by prednisolone tapered over 2–5 months. – Intravenous cyclophosphamide for 2 years. – Following this maintenance with azathioprine. Embolization +/- IS IS alone Anti Coagulation +/- IS Embolization + IS + AC Surgery +/- IS CHEST 2005; 127:2243–2253 Other Therapeutic considerations • Emergency surgery for ruptured pulmonary aneurysms has a very high mortality rate and should be avoided unless hemorrhage is life threatening. • Endovascular embolization techniques have been used successfully to thrombose bleeding PAA. • Amplatzer duct occluder device has been used successfully to treat large aneurysms Cavitation & Behcet Medicine 2012: 91; 1 Vascular Behçet • Vasculo-Behçet is associated with a high risk of progressive complications, morbidity, and mortality • Pulmonary artery aneurysm (PAA) is typical for Behcet disease and is a significant sign of a poor prognosis • Early detection of vasculitis and the need for aggressive treatment are essential for optimal care of these patients • Pulmonary cavitations are frequent in Pulmonary Behcet