‫תת ישראל ‪ /‬רשות םם לל‬ ‫ ‪PROCURATION‬‬ ‫בב הה ןן סס )יי כח (‬ ‫)םם ‪ 168‬ו‪ 169-‬תת סס (‬ ‫סס סס ‪) 165‬הה ז'(_______________________________________________________________________________ _‬ ‫‪ X‬יי םם הה‬ ‫ )םם יי וםם משפחה ‪/‬םם תאגיד (‬ ‫‪Nom, prénom‬‬ ‫ןן‬ ‫‪Numéro d'identité‬‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬מס'‪ /‬מס ' םם דד‬ ‫הה תת תת ןן סס‬ ‫תת הה יי עע תת תת סס )טט ןן בסעיפים ‪ (4-1‬תת ןן הטובין ‪*:‬‬ ‫סוכן המכס האמור ‪ ,‬יהא רשאי לפעול בשמי ובמקומי בכל הפעולות הבאות‪ ,‬ןן או מקצתן – לל בקרר‬ ‫לעניין הנ"ל לל עע ממנו‪ ,‬כדלקמן ‪:‬‬ ‫עע תת סס יי אא הטובין ‪ ,‬דד םם מפחח המכס ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫ ‪X‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫עע תת סס רר םם לל הטובין ‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫שש הה ןן וו רר םם לל ןן וו תת פקדון‪ ,‬יי הרשימוםם הבאים‪:‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫וו לל יי רשהה תת המצ "ב הה ע "י ןן המכס ‪ ,‬הה קק יי דד יי חח זה ‪.‬‬ ‫רר הרהה זו ‪ ,‬הה וו הה ןן סס רר םם תת הה לאחרים ‪ ,‬םם וו תת םם‬ ‫במקומם‪ ,‬ולעתת תת לל תת תת יי חח הה יי אא ןן ולמועיל ‪ ,‬יי רר תת וו וו‬ ‫יי יי םם ףף בב הה )יי כח ( הה מראש ‪.‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫התאריך‬ ‫‪Date‬‬ ‫םם הםם‬ ‫‪Nom‬‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬לל םם‬ ‫‪No d'identité‬‬ ‫םם דד‬ ‫יי הה תת וו לל סוכן סס‬ ‫הה‬ ‫‪Signature‬‬ ‫תת התאגיד‬ ‫ת"ז‪/‬מס' םם התאגיד‬ ‫לל יי את םם וו יי תת םם לל ןן הה רר סס ו‪/‬וו הה ןן ו‪/‬וו הה‬ ‫תת ןן יי הרשימוםם םם לל ףף ‪.3‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫ךך‬ ‫םם הםם‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬לל םם‬ ‫םם דד‬ ‫חותתת התאגיד‬ ‫ ** יי רר תת תת יי הנ"ל‬ ‫‪/ /‬‬ ‫ךך‬ ‫םם רר‬ ‫הה‬ ‫ ‪FAIRE AUTHENTIFIER ICI‬‬ ‫ת‪.‬ז‪ .‬של המאשר‬ ‫הה תת רר‬ ‫הה‬ ‫ * ןן טט ןן םם בלבד ‪ ,‬וו ןן יי יי חח סס לל ןן של הה הכח ‪ ,‬שש לבעע תת סס‬ ‫בעניינם‪.‬‬ ‫ ** רר הה הה דד הה בלבד ‪ :‬ןן מכס ‪/‬דד רשוי‪/‬עו"ד‪/‬רו"ח‪ /‬ץץ מס ‪/‬דד בבתת המכס ‪.‬‬ ‫הערה‪ :‬הה ףף בב הה הה צלםם תת תת לל הםם עליו‪.‬‬