‫נספח ב'‪ -‬טבלת גבולות האחריות‪-‬‬ ‫הכיסוי‬ ‫הסעיף‬ ‫גבול אחריות‬ ‫בפוליסה‬ ‫השתתפות‬ ‫עצמית‬ ‫המסלול המורחב‬ ‫כיסוי לפי פרקים ‪ 4-11‬גבול אחריות המבטח ‪$3,000,000 -‬‬ ‫גבול אחריות המבטח ‪ -‬במקרה של מצב רפואי קיים‪$600,000 -‬‬ ‫ללא‬ ‫כלול בגבול האחריות‬ ‫‪4.1‬‬ ‫הוצאות רפואיות בעת אשפוז בחו"ל‬ ‫השתתפות‬ ‫הוצאות רפואיות שלא בעת אשפוז‬ ‫‪4.2‬‬ ‫כלול בגבול האחריות‬ ‫‪$35‬‬ ‫בחו"ל‬ ‫‪4.2.3‬‬ ‫‪$ 1,000‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫טיפול חירום שיניים‬ ‫‪4.2.3.2‬‬ ‫‪$ 1,000‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫הוצאות העברה ברכב יבשתי‬ ‫‪5.1‬‬ ‫כלול בגבול האחריות‬ ‫‪$35‬‬ ‫פינוי אווירי ממקום האירוע לבי"ח‬ ‫‪5.2‬‬ ‫כלול בגבול האחריות‬ ‫ללא‬ ‫טיפול חירום שיניים הנובע מתאונה‬ ‫קרוב‬ ‫הטסה רפואית לישראל‬ ‫השתתפות‬ ‫‪5.3‬‬ ‫כלול בגבול האחריות‬ ‫העברת גופה‬ ‫‪5.4.1‬‬ ‫כלול בגבול האחריות‬ ‫העברת גופה שלא בוצעה על ידי‬ ‫‪5.4.2‬‬ ‫‪$ 4,000‬‬ ‫ללא‬ ‫השתתפות‬ ‫ללא‬ ‫השתתפות‬ ‫‪$35‬‬ ‫המבטח‬ ‫המשך הוצאות אשפוז בישראל‬ ‫‪6.1‬‬ ‫‪$ 120,000‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫עקב אירוע תאונתי‬ ‫המשך הוצאות רפואיות בישראל‬ ‫‪6.2‬‬ ‫‪$ 5,000‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫שלא בעת אשפוז עד ‪ 3‬חודשים‬ ‫מיום החזרה‬ ‫המשך הוצאות טיפולי פיזיותרפיה‬ ‫‪6.3‬‬ ‫‪$ 10,000‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫בישראל‬ ‫ביטול או קיצור נסיעה‬ ‫‪7‬‬ ‫‪$ 10,000‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫‪ 90‬יום לפני היציאה מהארץ‬ ‫פיצוי מיוחד במקרה של אשפוז‬ ‫‪9.1‬‬ ‫בחו"ל‬ ‫הוצאות נסיעת חרום של בן‬ ‫משפחה קרוב למקום אשפוזו של‬ ‫המבוטח בחו"ל‬ ‫‪9.2‬‬ ‫הוצאות הארכת שהות המבוטח‬ ‫עקב אירוע רפואי שארע בחו"ל‬ ‫‪9.3‬‬ ‫‪ $ 40) $ 4,000‬לכל יום‬ ‫ללא‬ ‫אשפוז החל מהיום ה‪( 3-‬‬ ‫השתתפות‬ ‫‪ 5,000‬כולל כרטיס טיסה‬ ‫‪$35‬‬ ‫במחלקת תיירים‬ ‫כרטיס טיסה חזרה‬ ‫לישראל‪ /‬למדינת‬ ‫המוצא‪ -‬עד לסך‬ ‫‪6‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫‪ $3,000‬למבוטח ועד‬ ‫לסך ‪ $2,000‬למלווה‪.‬‬ ‫מלון בחו"ל – ‪$ 150‬‬ ‫ליום למבוטח ו‪$150 -‬‬ ‫למלווה ועד ‪$ 1,500‬‬ ‫למבוטח ולמלווה יחד‬ ‫‪9.4‬‬ ‫‪$ 5,000‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫הוצאות הגנה משפטית בהליכים‬ ‫פליליים בחו"ל‬ ‫חבות כלפי צד שלישי‬ ‫‪10‬‬ ‫‪$ 250,000‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫תאונות ‪ -‬מוות‬ ‫‪11.1‬‬ ‫‪$ 25,000‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫תאונות ‪ -‬נכות‬ ‫‪11.2‬‬ ‫אחוז מהסך הנקוב‬ ‫‪$35‬‬ ‫בסעיף ‪10.1‬‬ ‫כבודה )מטען אישי נלווה( מתוכה‪:‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪$ 3,000‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫הגבלה לפריט‬ ‫‪12‬‬ ‫‪$ 500‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫סה"כ דברי ערך‬ ‫‪12‬‬ ‫‪$750‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫סה"כ גניבה מרכב ‪ /‬מתא לשמירת‬ ‫חפצים‬ ‫סה"כ איחור בהגעת כבודה‬ ‫‪12‬‬ ‫‪$ 750‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫‪12.1‬‬ ‫‪$ 500‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫סה"כ הוצאות לשחזור מסמכים‬ ‫‪12.2‬‬ ‫‪$ 400‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫מחשב אישי נישא‬ ‫‪12.3‬‬ ‫‪$ 2,000‬‬ ‫‪$ 100‬‬ ‫‪13.1.1.1‬‬ ‫‪$200,000‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫‪13.2.3‬‬ ‫‪$ 10,000‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫הוצאות הריון‪ -‬עד שבוע ‪23‬‬ ‫הוצאות אשפוז בגין הריון מחוץ‬ ‫לרחם שהתגלה לראשונה במהלך‬ ‫תקופת הביטוח‬ ‫‪7‬‬ ‫‪ .2‬דמי הביטוח‪-‬‬ ‫‪ 2.1‬דמי בטוח בסיסיים הכוללים‪-‬‬ ‫·‬ ‫כיסוי לתאונות אישיות פרק ‪11‬‬ ‫·‬ ‫כיסוי לכבודה פרק ‪12‬‬ ‫·‬ ‫כיסוי להריון עד שבוע ‪ 23‬סעיף ‪13.1.1.1‬‬ ‫פרמיה יומית‪-‬‬ ‫דמי הביטוח‬ ‫פרק בפוליסה‬ ‫כיסויי הבסיס‬ ‫ליום‬ ‫‪$ 1.70‬‬ ‫‪$ 1.90‬‬ ‫‪$ 2.50‬‬ ‫‪, 12.3 , 4-12‬‬ ‫‪$ 3.40‬‬ ‫‪, 13.1.1.1‬‬ ‫בסיס – מסלול מורח ב‬ ‫‪13.2.3‬‬ ‫‪$ 4.70‬‬ ‫‪$ 6.30‬‬ ‫‪$ 8.00‬‬ ‫*ביטול מטען‪ -‬הפחתה של ‪ 10%‬מדמי הביטוח הבסיסיים ליום למבוטח‪.‬‬ ‫גיל מרבי‬ ‫‪30‬‬ ‫‪31-50‬‬ ‫‪51-65‬‬ ‫‪66-71‬‬ ‫‪72-76‬‬ ‫‪77-81‬‬ ‫‪81-85‬‬ ‫*הפרמיות לגילאי ‪ 77-85‬הינן פרמיות מינימאליות לפני חיתום המבטח‪.‬‬ ‫‪ 2.2‬הרחבות בתוספת פרמיה‬ ‫הרחבות‬ ‫הסעיף‪/‬‬ ‫פרק‬ ‫בפוליסה‬ ‫גבול‬ ‫אחריות‬ ‫גיל‬ ‫מרבי‬ ‫השתתפות‬ ‫עצמית‬ ‫תוספת‬ ‫לדמי‬ ‫הביטוח‬ ‫הבסיסיים‬ ‫‪$ 1.85‬‬ ‫‪$80,000‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫‪ $ 10‬לכל‬ ‫התקופה‬ ‫גבול‬ ‫אחריות‬ ‫הפוליסה‬ ‫גבול‬ ‫אחריות‬ ‫הפוליסה‬ ‫‪$ 1,500‬‬ ‫‪76‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫‪76‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫‪76 - 24‬‬ ‫‪$35‬‬ ‫‪76‬‬ ‫‪76‬‬ ‫ללא‬ ‫השתתפות‬ ‫‪$150‬‬ ‫הריון משבוע ‪24-32‬‬ ‫סעיף‬ ‫‪13.1.1.2‬‬ ‫סעיף ‪14.1‬‬ ‫ספורט חורף‬ ‫סעיף ‪14.2‬‬ ‫‪$ 2.00‬‬ ‫בטול דמי השתתפות‬ ‫עצמית ברכב שכור‬ ‫איתור וחילוץ‬ ‫פרק ‪15‬‬ ‫‪$ 6.00‬‬ ‫פרק ‪16‬‬ ‫‪$ 1.00‬‬ ‫‪$120,000‬‬ ‫פרק ‪17‬‬ ‫‪$ 1.00‬‬ ‫‪$750‬‬ ‫מתוכם ‪$75‬‬ ‫לכל‬ ‫האביזרים‬ ‫יחד‬ ‫החזר בגין‬ ‫ביטול‪/‬שינוי‬ ‫כרטיס‬ ‫טיסה‪:‬‬ ‫ללא תקרה‬ ‫עד לסך‬ ‫של ‪1,000‬‬ ‫‪$‬‬ ‫‪$ 1,500‬‬ ‫ספורט אתגרי‬ ‫גניבת‬ ‫טלפון סלולארי‬ ‫ביטול פגישת עסקים‬ ‫דמי שינוי או ביטול‬ ‫כרטיס‬ ‫‪18‬‬ ‫‪$ 1.00‬‬ ‫דמי ביטול‪ -‬הזמנת‬ ‫בתי מלון‬ ‫פשיטת רגל של‬ ‫חברת תעופה‬ ‫פרק ‪20‬‬ ‫‪ $ 25‬לכל‬ ‫התקופה‬ ‫‪2‬‬ ‫‪76‬‬ ‫‪76‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪$35‬‬