‫בקשה לשינויים בכיסויים הביטוחיים בפוליסות פרט ועצמאי‬ ‫(הוספה ‪ /‬הגדלה ‪ /‬הקטנה ‪ /‬ביטול)‬ ‫א‪ .‬פרטי המבוטחים‬ ‫פוליסה‪/‬ות מספר‪:‬‬ ‫המבוטח הראשי‬ ‫המשפחה‬ ‫פרטים‬ ‫שם המשפחה‬ ‫והשם הפרטי‬ ‫הפרטי‬ ‫ס"ב‬ ‫מס׳ הזהות‬ ‫לא‬ ‫הפסקתי לפני‬ ‫כן‬ ‫האם אתה מעשן או שעישנת ב‪ 3 -‬השנים האחרונות?‬ ‫שנים‬ ‫המבוטח השני‬ ‫המשפחה‬ ‫הפרטי‬ ‫ס"ב‬ ‫לא‬ ‫הפסקתי לפני‬ ‫כן‬ ‫שנים‬ ‫המקצוע ‪ /‬העיסוק‬ ‫כן‪,‬‬ ‫פרט‪-‬‬ ‫כן‪,‬‬ ‫פרט‪-‬‬ ‫כן‪,‬‬ ‫פרט‪-‬‬ ‫כן‪,‬‬ ‫פרט‪-‬‬ ‫כן‪,‬‬ ‫פרט‪-‬‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫הכתובת‬ ‫לא‬ ‫האם יש סיכון מיוחד במקצועך או באורח חייך?‬ ‫האם אתה בעל רישיון טיס או איש צוות אויר או‬ ‫האם בדעתך ללמוד טיס בששת החודשים הקרובים?‬ ‫תחביב מסוכן לדוגמה‪ :‬צלילה‪ ,‬טיסה‪ ,‬דאייה וכד׳‬ ‫האם נדחתה או נתקבלה בתנאים חריגים‬ ‫הצעתך לביטוח חיים או ביטוח רפואי בעבר?‬ ‫האם אתה שוהה בחו"ל לצורכי עבודה‪,‬‬ ‫לתקופה של יותר מחודשיים?‬ ‫מספר הפקס‬ ‫מספר הטלפון‬ ‫מיקוד‬ ‫כן‪,‬‬ ‫פרט‪-‬‬ ‫כן‪,‬‬ ‫פרט‪-‬‬ ‫כן‪,‬‬ ‫פרט‪-‬‬ ‫כן‪,‬‬ ‫פרט‪-‬‬ ‫כן‪,‬‬ ‫פרט‪-‬‬ ‫דוא"ל‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫@‬ ‫אני פונה אליכם בבקשה להוסיף את הביטוחים הנוספים לפי המדד בתאריך הבקשה והפירוט שלהלן‪.‬‬ ‫יש להעביר מסמכי הוכחת מצב בריאות על‪-‬פי סך‪-‬כל סכומי הביטוח ‪ -‬הקיימים והנוספים וכן שאלון החלפה והשוואה‪ ,‬אם נדרש‪.‬‬ ‫ב‪( .‬קוד פנימי ‪ )65‬הוספה ו‪/‬או הגדלה של כיסוי‬ ‫מועמד ראשי‬ ‫לגיל ולא יותר מתום לתקופה סכום הכיסוי בש"ח סוג הפוליסה‬ ‫תקופת הביטוח‬ ‫פרופיל‬ ‫"הדור החדש‬ ‫‪ -‬אישי" בלבד‬ ‫עד תום תקופת‬ ‫הפוליסה‬ ‫"קלאסי"‬ ‫(בפוליסה‬ ‫נפרדת)‬ ‫פרופיל "הדור‬ ‫החדש ‪ -‬אישי"‬ ‫‪70‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪67‬‬ ‫סוג הכיסוי‬ ‫מועמד שני‬ ‫לגיל ולא יותר מתום לתקופה סכום הכיסוי בש"ח סוג הפוליסה‬ ‫תקופת הביטוח‬ ‫ביטוח למקרה מוות‬ ‫עלות כיסוי ביטוחי משתנה כל שנה‬ ‫עד תום תקופת‬ ‫כולל חיסכון מצטבר לא כולל חיסכון מצטבר‬ ‫הפוליסה‬ ‫(רק לראשי)‬ ‫ספיר בפרמיה משתנה*‬ ‫כל שנה‬ ‫כל שנה‬ ‫כל ‪ 5‬שנים‬ ‫כל ‪ 5‬שנים‬ ‫ברקת ‪ -‬בפרמיה משתנה*‬ ‫‪65‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪70‬‬ ‫מוות מתאונה*‬ ‫נכות מתאונה*‬ ‫אחריות לחיים*‬ ‫נכות מתאונה לילד‬ ‫‪21‬‬ ‫‪21‬‬ ‫רפואה שלמה לילד‬ ‫ביטוח הכנסה‬ ‫ביטוח הכנסה ‪ -‬עיסוקי‬ ‫"קלאסי"‬ ‫(בפוליסה‬ ‫נפרדת)‬ ‫‪70‬‬ ‫לכל הילדים הרשומים בהצהרת הבריאות‬ ‫עלות כיסוי ביטוחי משתנה כל שנה חובה לפרט!‬ ‫פרופיל‬ ‫"הדור החדש‬ ‫‪ -‬אישי" בלבד‬ ‫לכל הילדים הרשומים בהצהרת הבריאות‬ ‫ביטוח אובדן כושר עבודה‬ ‫הוספת כיסויים מפוליסות שהופקו‬ ‫מ‪ 01.04.2007-‬ואילך‪-‬‬ ‫תום תקופת הכיסוי חייב להיות זהה‬ ‫לתום תקופת הפוליסה‬ ‫‪60‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪67‬‬ ‫גיל הכניסה המרבי הוא ‪ 17‬שנים‬ ‫גיל הכניסה המזערי הוא שנה והמרבי ‪ 17‬שנים‬ ‫ביטוח הכנסה ביטוח הכנסה ‪ -‬עיסוקי‬ ‫עלות כיסוי ביטוחי משתנה כל שנה חובה לפרט!‬ ‫* בכיסויים המסומנים לעיל ב‪ , *-‬ניתן לרכוש רק מרכיב אישי‪ :‬הון או קצבה‪.‬‬ ‫סכום הכיסוי הביטוחי ברכיב עצמאי‪ ,‬כפוף למגבלת קניית כיסויים ביטוחיים מתוך ההפרשות לקופת‪-‬גמל‪ .‬אם הכיסויים יעלו על המגבלות‪ ,‬הם יוקטנו באופן יחסי‪.‬‬ ‫הפרמיה בפוליסות עדיף וקלאסי הכיסויים יירכשו נוסף על הפרמיה בפוליסה‪/‬ות‪.‬‬ ‫עצמאי קצבה ________________ ש"ח‬ ‫בפוליסת פרופיל בפרמיה נוספת‪ :‬אישי הון ________________ ש"ח‬ ‫הערה‪ :‬הוספת הפרמיה אפשרית רק אם קיים הרכיב המבוקש בפוליסה‪ .‬אם הוא אינו קיים‪ ,‬יש צורך במילוי הצעה חדשה‪.‬‬ ‫ג‪( .‬קוד פנימי ‪ )60‬ביטול ו‪/‬או הקטנה של כיסוי‬ ‫ביטול‬ ‫סוג הכיסוי‬ ‫ביטול‬ ‫סוג הכיסוי‬ ‫ייתכן וביטול כיסוי מתוך ההפרשות יצריך הוצאת פוליסה נוספת‪.‬‬ ‫ש"ח לפי המדד ביום הבקשה‬ ‫ש"ח לפי המדד ביום הבקשה‬ ‫הקטנה‪ ,‬סכום הביטוח לאחר הקטנה‬ ‫הקטנה‪ ,‬סכום הביטוח לאחר הקטנה‬ ‫ד‪ .‬הצהרת המועמדים לבעלות על הפוליסה ולביטוח‬ ‫א‪ .‬אני מצהיר‪ ,‬מסכים ומתחייב בזה כי כל התשובות המפורטות‬ ‫תנאי לחוזה הביטוח ביני לבין המבטח ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪ .‬ג‪ .‬בביטוח משלים לפנסיית נכות בלבד ‪ -‬ידוע לי‪/‬נו כי בעת עריכת‬ ‫בהצעה שמולאו על‪-‬ידי הן נכונות ומלאות‪ ,‬ולא העלמתי מן המבטח ב‪ .‬אני‪/‬ו מאשר‪/‬ים ומסכים‪/‬ים בזה כי קיבולה או דחייתה של הצעתי‪/‬‬ ‫הצעה זו הייתי‪/‬נו עמיתים בקרן הפנסיה כרשום בהצעה‪.‬‬ ‫דבר העלול להשפיע על החלטתו לקבל את ההצעה לביטוח‪.‬‬ ‫נו זו נתון לשיקול דעתו הבלעדי של המבטח והוא רשאי להחליט ד‪ .‬אני ‪/‬ו מצהיר‪/‬ים בזה‪ ,‬שגובה הפיצוי המבוקש יחד עם הפיצויים‬ ‫התשובות המפורטות בהצעה וכן כל מידע אחר בכתב שיימסר‬ ‫על קבלת ההצעה או דחייתה‪ .‬כמו‪-‬כן קבלת סכום כלשהו על‪-‬ידי‬ ‫החודשיים המבוטחים בחברת ביטוח אחרת ו‪/‬או קרן פנסיה‪ ,‬אינו‬ ‫למבטח על‪-‬ידי וכן התנאים המקובלים אצל המבטח לעניין זה‪ ,‬ישמשו‬ ‫המבטח‪ ,‬בקשר עם הצעה זו‪ ,‬לא תיחשב לאישור ההצעה על ידו או‬ ‫עולה על ‪ 75%‬מהכנסתי‪/‬נו ומתחייב‪/‬ים להודיע לחברה על כל מקרה‬ ‫כהסכמתו לכריתת חוזה הביטוח‪.‬‬ ‫של שינוי במקצועי‪/‬נו או בעיסוקי‪/‬נו או בתחביב‪/‬נו‪.‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת בעל הפוליסה‬ ‫חתימת‬ ‫המבוטח הראשי‬ ‫חתימת‬ ‫המבוטח השני‬ ‫כלל חברה לביטוח בע״מ דרך מנחם בגין ‪ ,48‬תל‪-‬אביב ‪ ,6618003‬טל‪ ,6387777-03 :‬פקס‪ 6387676-03 .‬מוקד שרות לקוחות טל‪ *5454 :‬או ‪www.clal.co.il 9420440-03‬‬ ‫‪06_2013‬‬ ‫משלים לפנסיית נכות עד גיל ‪ ,50‬תקופת המתנה ‪ 3‬חודשים‪ .‬אפשר להוסיף רק אם יש פיצוי ו‪/‬או שחרור באובדן כושר עבודה מסוג "ביטוח הכנסה עיסוקי"‪.‬‬ ‫אפשר להוסיף ב"קלאסי" ובסדרת "ביטוח הכנסה" כביטוח יסודי בלבד‪ .‬סכום הביטוח______________ ש"ח‪ .‬המבוטח הראשי בקרן הפנסיה__________‬ ‫‪Clal_Design_Life_004‬‬ ‫פיצוי ושחרור שחרור בלבד‬ ‫פיצוי ושחרור שחרור בלבד‬ ‫תקופת המתנה ‪ 1‬ח׳ ‪ 3‬ח׳ ‪ 6‬ח׳‬ ‫תקופת המתנה ‪ 1‬ח׳ ‪ 3‬ח׳ ‪ 6‬ח׳‬ ‫אם לא סומנה הרחבות לכיסוי אכ"ע פיצוי ו‪/‬או שחרור‬ ‫אם לא סומנה הרחבות לכיסוי אכ"ע פיצוי ו‪/‬או שחרור‬ ‫מורחב פרנצ'יזה (לא ניתן לרכוש אם תק' המתנה היא ‪ 1‬ח') למלא אם מבוקש פיצוי לאבדן כושר עבודה אחת מן‬ ‫אחת מן‬ ‫מורחב פרנצ'יזה (לא ניתן לרכוש אם תק' המתנה היא ‪ 1‬ח')‬ ‫האפשרויות‪,‬‬ ‫האפשרויות‪,‬‬ ‫ביטול קיזוז בטל"א מפיצוי חודשי (לא חל על פיצוי חודשי מורחב)‬ ‫מורחב)‬ ‫חודשי‬ ‫פיצוי‬ ‫על‬ ‫חל‬ ‫(לא‬ ‫חודשי‬ ‫מפיצוי‬ ‫בטל"א‬ ‫קיזוז‬ ‫ביטול‬ ‫הביטוח‬ ‫הביטוח‬ ‫יירכש לגיל ‪___________ ___________ 67‬‬ ‫יירכש לגיל ‪___________ ___________ 67‬‬ ‫סכום הפיצוי החודשי השתכרות בחודש האחרון‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫האם יש לך ביטוח כלשהו (כולל קרן פנסיה)‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לפיו אתה זכאי לתשלום פיצוי חודשי במקרה‬ ‫ש"ח‬ ‫כן‪ ,‬סכום הפיצויים‬ ‫ש"ח‬ ‫הפיצויים‬ ‫סכום‬ ‫כן‪,‬‬ ‫של אובדן כושר עבודה?‬