1. No category

‫‪Group‬‬
‫‪A Publication of The‬‬
‫אוגוסט‪-‬ספטמבר ‪2011‬‬
‫כתב עת רופאי השיניים בישראל | גיליון מס' ‪ | 19‬אוגוסט‪-‬ספטמבר ‪2011‬‬
‫אידיאלי‬
‫להעמסה‬
‫מיידית‬
‫השתל הספירלי המקורי‬
‫להשגת יציבות ראשונית גבוהה במיוחד‪ ,‬גם במצבים מורכבים‪.‬‬
‫תת מינרליזציה של טוחנות וחותכות‬
‫רח' התנופה ‪7‬‬
‫‪10‬‬
‫אלחוש ממוחשב ברפואת‬
‫שיניים לילדים ולמבוגרים‬
‫שתלים בחולים פריודונטליים‬
‫‪16‬‬
‫‪34‬‬
‫טור ראשון‬
‫קוראים יקרים‪,‬‬
‫הרפורמה בבריאות השן החלה את דרכה לפני כשנה‪ ,‬במהלך שעורר חילוקי דעות רבים‪ .‬ד"ר שלמה זוסמן‪ ,‬מנהל האגף‬
‫לבריאות השן במשרד הבריאות‪ ,‬סוקר את השנה שחלפה ומתייחס לסוגיות מסוימות שהועלו בידי המתנגדים לה‪.‬‬
‫מערך כוח האדם הדנטאלי בישראל והתמורות שחלו בתחום זה‪ ,‬נסקרים ע"י פרופ' יונתן מן‪ ,‬אשר מוסיף המלצות‬
‫והצעות בתחום כוח האדם ברפואת השיניים‪.‬‬
‫בגליון זה ננסה לענות על שאלה חשובה בתחום השתלים‪ ,‬בהסתמך על הספרות העדכנית בנושא‪ :‬האם שתלים‬
‫דנטאליים המוחדרים בלסתות של מתרפאים הסובלים ממחלה פריודונטלית מועדים יותר לאובדן גרמי סביבם‬
‫ולכשלון‪ ,‬או שאולי המחלה הפריודונטלית סלקטיבית כלפי שיניים ואיננה פוגעת בשתלים? כמו כן‪ ,‬ינסו המחברים‬
‫לשרטט קווים מנחים לרופא השיניים בבואו להציע טיפול על‪-‬ידי שתלים דנטאליים למתרפאים שאובחנו כסובלים‬
‫ממחלה פריודונטלית‪.‬‬
‫אורתודונטיה ‪ -‬סקירה מעניינת לגבי תקופת הרטנציה לאחר טיפול אורטודונטי מובאת בגיליון זה‪ .‬תקופת הרטנציה‬
‫מושפעת משילוב של גורמים‪ .‬חשוב מאד ליידע את המטופל בנוגע להיבטים הכרוכים בתקופה זו‪ ,‬כדי לחסוך‬
‫חוסר הבנה‪ ,‬עוגמת נפש ולעתים אף תביעות משפטיות‪.‬‬
‫מתן אלחוש מקומי הכרחי לשליטה על הכאב שחשים המטופלים בזמן קבלת טיפול שיניים‪ .‬אולם‪ ,‬האלחוש עצמו‪,‬‬
‫המחט או המזרק‪ ,‬מהווים את הגורם העיקרי לפחד של המטופלים מפני טיפול שיניים‪ .‬הפחד מפני האלחוש‬
‫המקומי אינו נחלת המטופלים בלבד והוא שכיח גם בקרב רופאי השיניים עצמם‪ .‬מאמר הסוקר תחום מעניין זה‬
‫מובא כאן‪.‬‬
‫תת מינרליזציה של טוחנות וחותכות (‪ - )Molar Incisor Hypomineralzation - MIH‬הינה הפרעה התפתחותית‬
‫דנטאלית קשה‪.‬‬
‫עקירת שן מתחילה שרשרת אירועים המשפיעים לבסוף על טופוגרפיית הרכס‪ .‬טכניקות שימור רכס מובאות להלן‪.‬‬
‫האם הרופאים באמת מתרשלים יותר‪ ,‬או שמא הלקוחות החלו מגישים תביעות על כל דבר? ברור‪ ,‬כי קיימים‬
‫צעדים מסוימים שאם יבוצעו על ידי רופאי השיניים‪ ,‬יפחית הדבר באופן משמעותי את הסיכוי להגשת תביעות‬
‫כנגדם‪ ,‬כפי שמתואר על ידי העוסקים בדבר‪.‬‬
‫לסיום‪ ,‬כתמיד‪ ,‬תקצירי מאמרים מהספרות הרפואית העדכנית‪.‬‬
‫אנו מקווים שתיהנו מגליון זה ותפיקו ממנו תועלת‪.‬‬
‫תגובות‪ ,‬הארות והערות ניתן לשלוח לכתובת‬
‫‪[email protected]‬‬
‫פרופ' עודד נחליאלי‬
‫עורך מדעי‬
‫מנהל היחידה לכירורגיית הפה והלסתות‪,‬‬
‫מרכז רפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬
‫עורכת‪ :‬רינת אלוני עורך מדעי‪ :‬פרופ' עודד נחליאלי עיצוב גרפי‪ :‬רונן סאס משתתפים‪ :‬ד"ר שלמה זוסמן‪ ,‬פרופ' יהונתן מן‪ ,‬ד"ר אלי מס‪ ,‬ד"ר מלכה אשכנזי‪,‬‬
‫ד"ר יניב מאייר‪ ,‬ד"ר לירן לוין‪ ,‬ד"ר רונן אופק‪ ,‬ד"ר יואב גרוסמן‪ ,‬ד"ר רחל ענר‪ ,‬ד"ר נפתלי ברזניאק‪ ,‬עו"ד רן שפירא‪ ,‬עו"ד רפאל אלמוג מו"ל‪ :‬פורום מדיה בע"מ‬
‫מנכ"ל‪ :‬שלמה בואנו סמנכ"ל‪ :‬רונית בואנו מנהלת הפקה‪ :‬שירה אביסרור מנהלת פרויקט‪ :‬שירי שריד מחלקת כנסים‪ :‬תמר בקר‪ ,‬ענת שורץ‪ ,‬דולי בריח‬
‫מערכת‪ :‬פורום מדיה בע"מ‪ ,‬רחוב הברזל ‪ 34‬תל אביב טל‪ 03-7650500 .‬פקס‪ 03-6493667 .‬כתובת למשלוח דואר‪ :‬מדיקל‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 53378‬תל אביב ‪61534‬‬
‫דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫אין המערכת מתחייבת להחזיר כתבי יד כל הזכויות שמורות לפורום מדיה בע"מ‬
‫אין להעתיק‪ ,‬לשכפל‪ ,‬לצלם‪ ,‬לתרגם ולאחסן במאגר מידע או להפיץ מגזין זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי‪ ,‬אלקטרוני‪ ,‬אופטי או מכני ללא אישור בכתב מהמוציא לאור‪ .‬כל המידע‪ ,‬הנתונים‬
‫והדעות הכלולים במגזין הנם לאינפורמציה בלבד ואין לריאות בהם המלצה או יעוץ לקורא‪ ,‬בין באופן כללי ובין באופן אישי לצורך מתן טיפול רפואי‪ .‬הכתבות המוגשות מטעם הרופאים מייצגות את דעתם‬
‫בלבד והנן באחריותם המלאה‪ .‬המו"ל מסיר כל אחריות משפטית הנוגעת לתוכנן‪ .‬בכל מקרה יש להוועץ לפני מתן הטיפול‪ .‬הפרסום במגזין הנו באחריות המפרסמים בלבד ואין המערכת אחראית על תוכן‬
‫המודעות ועיצובן‪ .‬אם ברצונך להסיר את שמך ממאגר ההפצה אנא שלח את פרטיך כולל כתובת לפקס‪ 03-6493667 :‬ט‪.‬ל‪.‬ח‬
‫‪3‬‬
‫תוכן העניינים‬
‫בשטח‬
‫‪ 06‬שנה ראשונה לרפורמה בבריאות השן | ד"ר שלמה זוסמן‬
‫מנהל האגף לבריאות השן במשרד הבריאות מתייחס לסוגיות שהועלו במהלך השנה‬
‫‬
‫‪ 08‬מערך כח האדם הדנטאלי בישראל והתמורות בתחום זה | פרופ' יהונתן מן‬
‫סקירת המלצות והצעות בתחום כח האדם ברפואת השיניים‬
‫‬
‫סקירות‬
‫‪ 10‬תת מינרליזציה של טוחנות וחותכות (‪ | )MIH‬ד"ר אלי מס‬
‫הפרעת התפתחות דנטאלית‪ ,‬שבה לאבחון המוקדם יש חשיבות קריטית במניעת הדרדרות המצב‬
‫‬
‫‪30‬‬
‫‪ 16‬אלחוש ממוחשב ברפואת שיניים לילדים ולמבוגרים | ד"ר מלכה אשכנזי‬
‫טכניקות אלחוש חדשות לשיפור יעילות האלחוש והפחתת הכאב הכרוך במתן האלחוש‬
‫‬
‫‪ 30‬מדור מסביב לשן | ד"ר יניב מאייר‬
‫"אל תסתכל במכתשית אלא במה שיש בתוכה" ‪ -‬שימור רכס לאחר עקירה‬
‫‬
‫‪ 34‬שתלים בחולים פריודונטליים‪ :‬סוף מעשה במחשבה תחילה | ד"ר לירן לוין‪ ,‬ד"ר רונן אופק‪,‬‬
‫ד"ר יואב גרוסמן וד"ר רחל ענר‬
‫‬
‫דגשים לפני הטיפול‪ ,‬ולאחריו‬
‫‬
‫‪ 38‬רטנציה עד מתי? או‪ :‬רשלנות רפואית והקשר הגורדי | ד"ר נפתלי ברזניאק‬
‫ההיבטים הכרוכים בתקופת הרטנציה‬
‫‬
‫‪ 42‬לחוק יש שיניים ‪ -‬רשלנות רפואית דנטאלית | עו"ד רן שפירא‪ ,‬עו"ד רפאל אלמוג‬
‫רשלנות רפואית של רופאי שיניים ‪ -‬נקודת האיזון‬
‫‬
‫ענייין נוסף‬
‫‪ 2‬קונגרסים מסביב לעולם‬
‫‪6‬‬
‫‪ 44‬מחקרים אחרונים‬
‫‪34‬‬
‫‪4‬‬
‫בשטח‬
‫שנה ראשונה לרפורמה‬
‫בבריאות השן‬
‫ד"ר שלמה זוסמן‪ ,‬מנהל האגף לבריאות השן במשרד הבריאות‪ ,‬מתייחס‬
‫לסוגיות מסוימות שהועלו בשנה זו בידי המתנגדים לרפורמה‬
‫ד"ר שלמה זוסמן‬
‫ל‬
‫פני שנה נפל דבר במערכת הדנטאלית‬
‫ובתחום בריאות השיניים בישראל‪ .‬הכנסת‬
‫והממשלה הכירו בבריאות השיניים כחלק‬
‫מהבריאות הכללית וברפואת שיניים כטיפול‬
‫חשוב‪ ,‬בשורה אחת עם הטיפולים הרפואיים‬
‫החיוניים שמסופקים לאזרחים‪ .‬לסל הטיפולים‬
‫של חוק ביטוח בריאות ממלכתי נכנסו טיפולי‬
‫שיניים מניעתיים ומשמרים לילדים מלידה עד גיל‬
‫‪ .8‬כמו כן‪ ,‬הממשלה לקחה על עצמה את מלוא‬
‫מימון שירותי בריאות השן לתלמיד והרחבתו לכלל‬
‫התלמידים בחינוך חובה‪.‬‬
‫הממשלה החליטה להשקיע מאות מיליוני שקלים‬
‫להבטחת הזכות לטיפול שיניים‪ .‬הרפורמה בבריאות‬
‫השן שילבה את טיפולי השיניים לתוך הטיפולים‬
‫הרפואיים‪ ,‬ובכך הובהר בצורה ברורה שהטיפול‬
‫שאנחנו מעניקים הוא טיפול רפואי חשוב וחיוני‪.‬‬
‫במלאת לה שנה‪ ,‬ב‪ ,1.7.2011-‬עלה גיל הזכאות ל‪10-‬‬
‫שנים והוא מתוכנן לעלות ל‪ 14-‬בשנתיים הקרובות‪.‬‬
‫קיימים רופאי שיניים שמייחסים לרפורמה מטרה צרה‬
‫מדי ולא נכונה‪ .‬הם חושבים שהמטרה העיקרית הייתה‬
‫מענה לצרכי אוכלוסייה שלא יכולה להרשות לעצמה‬
‫מבחינה כלכלית להגיע לטיפול שוטף‪ ,‬ולא כך‪.‬‬
‫המטרה של הרפורמה במערכת רפואת השיניים‬
‫בישראל היא לשלב את רפואת השיניים בשאר‬
‫תחומי הרפואה ולאפשר גישה אוניברסאלית‬
‫ושיוונית לשירותים הללו לכלל האזרחים‪.‬‬
‫המחוקק קבע את עקרונות ביטוח הבריאות הממלכתי‬
‫בפתיח של החוק‪" :‬ביטוח הבריאות הממלכתי לפי‬
‫חוק זה‪ ,‬יהא מושתת על עקרונות של צדק‪ ,‬שוויון‬
‫ועזרה הדדית"‪ .‬שוויון ועזרה הדדית נמצאים בבסיס‬
‫החוק‪ .‬מדינת ישראל רוצה להבטיח טיפול רפואי‬
‫חשוב לכל אזרח באשר הוא אזרח‪ ,‬בין שהוא נזקק‬
‫לטיפול מתמשך ובין שהוא נזקק מבחינה כלכלית‪.‬‬
‫המחוקק קבע שבנושא הזה של טיפול רפואי חיוני‪,‬‬
‫נתנהל לפי עקרונות של שוויון ועזרה הדדית‪.‬‬
‫כיצד עברה השנה הראשונה של הרפורמה? האם‬
‫היא מקיימת את מטרות החוק?‬
‫השנה הראשונה של הרפורמה עברה בצורה טובה‪,‬‬
‫במידה רבה כפי שהאגף לבריאות השן ציפה שיהיה‪.‬‬
‫למרות האתראה הקצרה‪ ,‬התארגנו קופות החולים‬
‫בצורה טובה‪ .‬הטיפולים ניתנים במימון קופות‬
‫‪6‬‬
‫החולים‪ ,‬אך לא בהכרח על ידן‪ .‬בשנה הראשונה‬
‫ניתן הטיפול ב‪ 517-‬מרפאות שיניים ברחבי הארץ‪.‬‬
‫הקופות לא פתחו מאות מרפאות שיניים כפי שחזו‬
‫כמה רואי שחורות‪ .‬למעשה‪ ,‬נפתחה בשנה זו רק‬
‫מרפאה אחת בבעלות קופות החולים‪ .‬הקופות חתמו‬
‫על הסכמים עם ספקי שירות פרטיים‪ ,‬רובם רופאי‬
‫שיניים פרטיים‪ ,‬שיספקו את השירות למבוטחיהם‪.‬‬
‫מתוך למעלה מ‪ 500-‬ספקי שירות‪ ,1‬רק כשליש הן‬
‫מרפאות שיניים בבעלות קופות החולים‪ .‬רוב הספקים‬
‫הם ספקים חיצוניים‪ ,‬המשתייכים לשוק הפרטי‪.‬‬
‫לא הייתה התנפלות של הורים על ספקי השירות‬
‫של הקופה‪ .‬צריכת השירותים עלתה‪ ,‬אך במידה‬
‫מתונה‪ 7,000 .‬רופאי שיניים לא הפכו למובטלים‪,‬‬
‫כפי שחזו אותם רואי שחורות‪ .‬נהפוך הוא‪ :‬כאמור‪,‬‬
‫מאות רופאים חתמו על הסכם עם קופות החולים‪,‬‬
‫הייתה עלייה בדרישה לטיפולי שיניים בקופות אבל‬
‫ללא נטישה המונית של מטופלים את המרפאות‬
‫הפרטיות‪ .‬יש להניח שעם העלייה במודעות‬
‫לחשיבות בריאות השיניים‪ ,‬הייתה עלייה בדרישה‬
‫לטיפולי שיניים גם בסקטור הפרטי‪ ,‬אך על כמות‬
‫הטיפולים הניתנים בסקטור זה לא מתפרסמים‪,‬‬
‫מטבע הדברים‪ ,‬נתונים אמינים ובדוקים‪.‬‬
‫אתייחס למספר סוגיות כדי להעמיד דברים על‬
‫דיוקם ולהפריך טענות שאין להן תימוכין בעובדות‪:‬‬
‫טענה ששמעתי‪" :‬עיקר הטיפולים ניתנים היום בקופות‬
‫החולים ע"י בוגרים צעירים של בתי הספר לרפואת‬
‫שיניים להם אין ידע ונסיון לטפל בילדים צעירים"‪.‬‬
‫אין רגליים לסברה שרוב המטפלים בילדים במרפאות‬
‫של הקופות הם בוגרים צעירים‪ .‬מטבע הדברים נתונים‬
‫מדויקים לא פורסמו‪ ,‬אך רוב הרופאים הם רופאי‬
‫שיניים ותיקים שסיימו מזמן את חוק לימודיהם‪.‬‬
‫הקורא ודאי תמה איך זה שלבוגרים צעירים אין את‬
‫הכישורים שהמדינה נזקקת ולמה בתי הספר לרפואת‬
‫שיניים בישראל‪ ,‬שפועלים מתקציב ציבורי‪ ,‬לא עדכנו‬
‫את תוכנית הלימודים לפי צרכי האומה‪ .‬המדובר‬
‫בשאלה לגיטימית שצריכה להיות מופנית לבתי הספר‪.‬‬
‫טענה אחרת ששמעתי‪" :‬ההורים מעדיפים לקבל‬
‫טיפול (בחינם) בקופות החולים (רופאים "מנוסים"‬
‫וקרוב לבית) ולא על ידי הסטודנטים בבתי הספר‬
‫לרפואת שיניים"‪ .‬יש בעיה לבתי הספר לרפואת‬
‫שיניים למצוא מטופלים לסטודנטים‪ ,‬אך לבעיה‬
‫הזאת אין שום קשר לרפורמה‪ .‬טרם פורסמו נתונים‬
‫על השנה שחלפה מאז תחילת הרפורמה‪ ,‬אך על‬
‫שנים שקדמו לרפורמה הציג פרופ' גידי הולן‬
‫נתונים‪ .2‬הבעיה של מחסור במטופלים התחילה‬
‫שנים לפני הרפורמה וסיבותיה נעוצות בגורמים‬
‫בהם לא נדון במאמר זה‪ .‬נמצאו לבעיה זו פתרונות‬
‫במדינות המפותחות הרבות בהן טיפולי השיניים‬
‫כלולים בסל וניתנים על ידי המדינה‪.‬‬
‫טענה אחרת ששמעתי מספר פעמים‪ ,‬היא מאד‬
‫לא קולגיאלית וגובלת בהוצאת דיבה‪" :‬בגלל חוסר‬
‫ניסיונם של הרופאים‪ ,‬נעשים הרבה טיפולים שלא‬
‫לצורך וילדים קטנים (בערך עד גיל ‪ )4-3‬מופנים‪,‬‬
‫במקרים רבים‪ ,‬לטיפולים תחת הרדמה כללית"‪.‬‬
‫העובדות הן שמספר הילדים המטופלים בהרדמה‬
‫כללית נמוך ובינתיים‪ ,‬בשנה הראשונה לרפורמה‪,‬‬
‫לא הייתה עלייה בטיפול ביתר‪.‬‬
‫לפני הרפורמה‪ ,‬בוצע הרוב המוחלט של הטיפולים‬
‫בשוק הפרטי ולא היה שום מידע על היקפו‪ .‬כעת‪,‬‬
‫בזכות הרפורמה‪ ,‬יש דיווח שוטף על טיפולי השיניים‬
‫ויש אפשרות למעקב ולזיהוי של טיפול ביתר‪.‬‬
‫המחסור במומחים ברפואת שיניים לילדים בישראל‬
‫לא נגרם ע"י הרפורמה‪ ,‬אם כי המחסור במומחים‬
‫ברפואת שיניים לילדים החריף כתוצאה ממנה‪.‬‬
‫המחסור מתבטא בכל הסקטורים‪ ,‬פרטי וציבורי‬
‫כאחד‪ ,‬אך אין רגליים לטענה שבודדים מועסקים‬
‫במסגרת קופות החולים‪ .‬אחוז המומחים בין רופאי‬
‫השיניים‪ ,‬ספקי השירות של הקופות‪ ,‬גבוה יותר‬
‫מאחוז המומחים בקרב האוכלוסיה הכללית של‬
‫רופאי השיניים (הסקטור הפרטי)‪.‬‬
‫אפשר לסכם את השנה הראשונה של הרפורמה‬
‫במילים‪ .so far so good :‬הרפורמה טובה לעם‬
‫ישראל ובוודאי טובה לרופאי השיניים שלה‪.‬‬
‫ד"ר שלמה זוסמן‪ ,‬מנהל האגף לבריאות השן‪ ,‬משרד‬
‫הבריאות‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪ .1‬משרד הבריאות‪ ,‬דיווח למועצת הבריאות על יישום‬
‫הרפורמה ברפואת שיניים‬
‫‪ 16 .2‬בדצמבר ‪ ,2010‬המחלקה לרפואת שיניים קהילתית‪,‬‬
‫הדסה עין כרם‪.‬‬
‫בשטח‬
‫מערך כח האדם הדנטאלי‬
‫בישראל והתמורות בתחום זה‬
‫סקירת המלצות והצעות בתחום כח האדם ברפואת השיניים‬
‫פרופ' יהונתן מן‬
‫ב‬
‫משך שנים הייתה הרפואה על כל שלוחותיה‬
‫נושא לדיונים‪ ,‬ועדות ממלכתיות‪ ,‬ביקורות‬
‫ורעיונות לשיפור וייעול‪.‬‬
‫ועדת נתניהו פרסמה ב‪ 1990-‬את מסקנותיה‪:‬‬
‫א‪.‬לכלול בשרותי הבריאות הציבוריים שהקופות‬
‫חייבות לספק לחבריהן‪:‬‬
‫‪.1‬שירותים דנטאליים לילדים ונוער מגיל ‪ 5‬ועד‬
‫לגיוס לצה"ל‪.‬‬
‫‪.2‬הדרכה והקניית הרגלי תזונה וטיפול בפה‬
‫לפעוטות מתחת לגיל ‪.5‬‬
‫‪.3‬רפואת שיניים כוללת לבני ‪ 65‬ומעלה‪ ,‬העונים‬
‫לתנאי הזכאות‪.‬‬
‫‪.4‬להאיץ את תהליך ההפלרה‪.‬‬
‫‪.5‬לקדם ולפתח תוכניות לשיפור בריאות השן בקרב‬
‫הציבור הרחב‪.‬‬
‫ב‪.‬לעודד תוכניות חסכון לרפואת שיניים‪.‬‬
‫ג‪.‬להקים מאגר מידע לבריאות השן‪.‬‬
‫ד‪.‬להקצות כספים למימון מחקרים אפידמיולוגיים‬
‫מקרנות מחקר מתאימות‪.‬‬
‫בעקבות ועדת החקירה הממלכתית הוצע חוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי שעקרונותיו‪:‬‬
‫ חובת ביטוח על כל תושב מעל גיל ‪ 18‬באחת‬
‫ מקופות החולים‬
‫ סל שירותים מוגדר ומעוגן בחקיקה‬
‫ חופש בחירה של קופת החולים‬
‫ גביית דמי הביטוח על ידי ביטוח לאומי‬
‫ הקצאת מקורות המימון לקופות החולים על פי‬
‫ מפתח מסודר‬
‫ אחריות המדינה להשלמת מימון הסל‬
‫המלצות הוועדה בכל הקשור לרפואת שיניים לא‬
‫יושמו‪.‬‬
‫‪ 14‬שנים לאחר מכן התפרסמו ממצאי דו"ח מבקר‬
‫המדינה בנוגע לתחום רפואת השיניים בארץ‪:‬‬
‫‪ .1‬הנתונים מצביעים על חוסר יעילות של מערכת‬
‫רפואת השיניים בארץ ועל "כשל" של המדינה‬
‫בפתרון בעיית שירותי בריאות השן בישראל‪.‬‬
‫‪ .2‬עדיין קיים חוסר מידע אפידמיולוגי מספק וטרם‬
‫הוקם מאגר מידע לבריאות השן‪.‬‬
‫‪ .3‬המלצות דו"ח ועדת נתניהו היו בסיס לחקיקת‬
‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬אולם בהגדרת שירותי‬
‫הבריאות שנכללה בחוק לא נכללו שירותים של‬
‫‪8‬‬
‫רפואת שיניים לכל המבוטחים‪ ,‬אלא‪ ,‬רק תחום‬
‫"רפואת שיניים מונעת לילדים‪ ,‬עד גיל שיקבע שר‬
‫הבריאות בתקנות"‪.‬‬
‫‪ .4‬מלבד מספר תוכניות שגובשו בנושא הרחבת‬
‫השירותים לתלמידים והתקדמות ניכרת בתחום‬
‫הפלרת מי השתייה‪ ,‬שאר ההמלצות שהועלו לא‬
‫נבחנו ולא נדונו בהנהלת המשרד‪.‬‬
‫‪ .5‬בכ‪ 66-‬אחוז מהרשויות המקומיות בהן יש‬
‫אוכלוסיה ברמה חברתית‪-‬כלכלית נמוכה‪ ,‬אין עדיין‬
‫שירותי בריאות לתלמיד‪ .‬לא נמצא פתרון להרחבת‬
‫נושא שירותי בריאות השן לכלל התלמידים וטרם‬
‫נמצאה הדרך למימונו‪.‬‬
‫‪ .6‬נושא השירות לנזקקים הוא בין משרדי ולכן על‬
‫הנהלות משרד הבריאות ומשרד הרווחה לבחון במשותף‬
‫תכניות להרחבת השירותים וכיצד הן מועילות‪.‬‬
‫נתוני רקע‬
‫ ההוצאה השנתית על רפואת שיניים בישראל היא‬
‫כ‪ 5-‬מיליארד שקל בשנה‪.‬‬
‫ סכום זה משקף כ‪ 10-‬אחוזים מההוצאה הלאומית‬
‫לבריאות ומייצג כאחוז אחד מהתל"ג‪.‬‬
‫ ההוצאה השנתית הממוצעת על רפואת שיניים‬
‫למשג בית עומדת על יותר מ‪ 1,500-‬שקל‪.‬‬
‫ משקי הבית מימנו ‪ 95‬אחוז מהוצאה זו‪.‬‬
‫ההוצאה הפרטית על שירותים שמחוץ לסל‬
‫הבריאות‪ 10.2 :‬מיליארד שקל‪ ,‬מתוכם ‪ 4.2‬שקל‬
‫על רפואת שיניים (כ‪ 41-‬אחוז)‪.‬‬
‫ נטל כלכלי כבד זה גורם לחוסר שימוש בשירותים‬
‫אלה‪ ,‬בעיקר על ידי שכבות מעוטות יכולת‪ .‬דבר‪,‬‬
‫הגורר פערי בריאות‪.‬‬
‫בשנים האחרונות הוקמו ועדות שונות הקשורות‬
‫לרפואת השיניים‪:‬‬
‫‪ .1‬ועדת ‪ - 2020‬משרד הבריאות‬
‫‪ .2‬ועדה למעקב אחרי הפלרת המים בישראל‬
‫‪ .3‬הקואליציה לנושא חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫‪ .4‬הוצא פרסום‪/‬חורב‪ ,‬מן בנושא‪ :‬רפואת הפה‬
‫והשיניים ‪ -‬בנושא אחריות המדינה לתושביה‬
‫יישום הרפורמה ברפואת השיניים‬
‫פרסומים‪ ,‬לחצים‪ ,‬פוליטיקה וסגן שר הבריאות‬
‫הביאו‪ ,‬בסופו של דבר‪ ,‬לרפורמה ברפואת השיניים‬
‫שתחילתה ביולי ‪ ,2010‬אשר העניקה טיפול חינם‬
‫לגילאי ‪ .8-0‬ביולי האחרון עלה הגיל ל‪ ,10-‬אח"כ‬
‫יעלה לגיל ‪ 12‬ואולי אף ל‪.14-‬‬
‫לפני האישור התעוררה סוגיית נותן השירות והוצעה‬
‫על‪-‬ידינו הקמת מינהלת‪ ,‬אשר תהיה בנויה עפ"י‬
‫תרשים מס' ‪( 1‬ראה תרשים)‪ .‬הצעתנו לא התקבלה!‬
‫על מנת לספק שירותים אלה ואחרים‪ ,‬יש צורך בכח‬
‫אדם דנטאלי על מרכיביו וכמובן‪ ,‬חיזוי להערכת כח‬
‫האדם שיהא במצאי‪ .‬כך‪ ,‬למשל‪ ,‬הוקמה ברפואה‬
‫ועדת פזי לבדיקת הצרכים העתידיים של רופאים‪,‬‬
‫דו"ח שבעקבותיו שונה מספר הסטודנטים לרפואה‬
‫ונפתח בית ספר נוסף בצפת‪.‬‬
‫ברפואת שיניים לא הוקמה מעולם ועדה ולמיטב‬
‫ידיעתנו לא התקיים מעולם דיון מעמיק בנושא‬
‫במערכות ממשלתיות‪.‬‬
‫חייבות להתבצע תחזיות בנוגע לכל אחד ממרכיבי‬
‫הצוות הדנטאלי‪:‬‬
‫ רופאים‬
‫ סייעות‬
‫ שינניות‬
‫ טכנאים‬
‫סייעות‬
‫תחזיות לגבי סייעות אינן קיימות ולא תהיינה‪ ,‬כל‬
‫עוד לא מוסדר המקצוע בחוק‪ .‬ומכאן‪ ,‬שרק שלושה‬
‫מארבעת המרכיבים ניתנים למדידה‪.‬‬
‫שינניות‬
‫בארץ רשומות כיום כ‪ 1,600-‬שינניות שהן בוגרות‬
‫בתי הספר בירושלים‪ ,‬תל אביב‪ ,‬רמת גן וחיפה‪.‬‬
‫האם נראה חוסר באופק? כמדומני שלהיפך‪ ,‬יש‬
‫עודף‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬יש לפתוח בהקדם מסלול אקדמי כדי‬
‫לאפשר את פיתוח המקצוע וקידומו‪.‬‬
‫בארצות הברית‪ ,‬היחס בין רופאי השיניים והשינניות‬
‫הוא ‪ 1:2‬לערך‪ .‬בארץ‪ ,‬היחס הוא כ‪ ,1:4-‬השונה‬
‫מיחס של ‪ 1:13‬שהיה בעבר‪.‬‬
‫המגמה ברורה‪ ,‬אך נתוני השימוש בשירותי‬
‫השינניות אינם ברורים‪:‬‬
‫ האם קיימת עזיבת המקצוע בשל שחיקה גבוהה?‬‫ האם השיננית מועסקת בעיקר בתפקיד סייעת?‬‫ האם השיננית עוסקת בעיקר באדמיניסטרציה?‬‫‪ -‬כמה שעות בשבוע עובדת שיננית וכמה תרצה לעבוד‬
‫בנוסף‪ ,‬אילו כמות המתרפאים לא הייתה מוגבלת?‬
‫ מתוך כך‪ ,‬כמה שעות שבועיות מועסקות הן‬‫כשינניות?‬
‫תרשים ‪ .1‬מבנה המנהלת‬
‫מינהלת‬
‫מניעה ראשונית‬
‫טכנאים‬
‫בעבר הלא רחוק היו מספר בתי ספר לטכנאות‬
‫שיניים‪ .‬חלקם נסגרו (כולל מכללת הדסה) בשל‬
‫בעיות תקציביות שנגרמו עקב עלויות גבוהות‪.‬‬
‫כיום יש בארץ ‪ 8‬בתי ספר‪ 4 :‬תיכונים ו‪ 4-‬על תיכוניים‬
‫ברמה בינונית ומטה‪ .‬האם צפוי חוסר בשנים הקרובות?‬
‫אין ספק‪ ,‬ואת זה ירגישו בוגרינו בקרוב‪ .‬האם עושים‬
‫דבר מה לתיקום המצב? למיטב ידיעתי ‪ -‬לא‪.‬‬
‫מספר הטכנאים עומד כיום על כ‪ ,3,900-‬כאשר‬
‫מדי שנה מונפקים כ‪ 90-‬רשיונות חדשים‪.‬‬
‫ביקורת איכות‬
‫איסוף מידע‬
‫טיפול בסוגיות‬
‫אחרות‬
‫תשלומים‬
‫נותני שירות רשומים‬
‫נותני שירות שאינם רשומים‬
‫‪Capitation + FFS‬‬
‫החזר לנותן השירות עפ"י ‪FFS‬‬
‫טבלה ‪ .1‬מספר רופאי השיניים החזוי לשנת ‪2017‬‬
‫שנה‬
‫‪2008‬‬
‫מספר רפ"ש‬
‫‪5,800‬‬
‫מספר בוגרים ישראלים‬
‫‪70‬‬
‫מספר בוגרי חו"ל‬
‫‪142‬‬
‫פרישה‬
‫‪147‬‬
‫סה"כ‬
‫‪5,838‬‬
‫‪2009‬‬
‫‪5,838‬‬
‫‪70‬‬
‫‪140‬‬
‫‪175‬‬
‫‪5,873‬‬
‫‪2010‬‬
‫‪5,873‬‬
‫‪5,907‬‬
‫‪70‬‬
‫‪70‬‬
‫‪140‬‬
‫‪140‬‬
‫‪176‬‬
‫‪177‬‬
‫‪5,907‬‬
‫‪5,940‬‬
‫סיכום ביניים של הנתונים שהוצגו‬
‫‪2012‬‬
‫‪5,940‬‬
‫‪70‬‬
‫‪140‬‬
‫‪178‬‬
‫‪5,972‬‬
‫ סייעות ‪ -‬כנראה שקיים חוסר (ללא רישום)‬
‫ טכנאים ‪ -‬חוסר בטכנאים באיכות מעולה‬
‫ שינניות ‪ -‬עודף‪ ,‬שכרגע בא לידי ביטוי על רקע‬
‫המתרחש בקופות החולים‬
‫ רופאי שיניים ‪ -‬מסתמן חוסר (ראה גרף ‪.)1‬‬
‫תמורות אלו בכח האדם ברפואת השיניים‪ ,‬יביאו‬
‫תוך שנים ספורות למספר שינויים משמעותיים‪:‬‬
‫‪ .1‬צמצום מספר רופאי הסכם בחברת הביטוח‪.‬‬
‫‪ .2‬צמצום כח האדם שיעמוד לרשות קופות החולים‪.‬‬
‫‪ .3‬צמצום מערכות דנטאליות בקופות‪ ,‬כולל‬
‫מרפאות הסדר‪.‬‬
‫‪ .4‬הגדלת נתח השוק הפרטי‪.‬‬
‫‪ .5‬צמצום מספר השינניות המוסמכות (‪.)R.D.H‬‬
‫‪ .6‬הרחבת נתח השינניות האקדמיות‪.‬‬
‫‪ .7‬הגברת זרם משלוחי עבודות מעבדה לחו"ל‪.‬‬
‫‪ .8‬צורך גובר בסייעות מוסמכות‪.‬‬
‫‪ .9‬מעורבות המדינה תגדל בנושאי רגולציה ותהיה‬
‫יד מכוונת בנושאי כח‪-‬אדם‪.‬‬
‫‪ .10‬שינויים נוספים רבים צפויים בתחום המחשוב‬
‫והדיגיטציה‪ ,‬בחומרים‪ ,‬בפרוצדורות לביצוע‪,‬‬
‫בהתמחויות‪ ,‬בלימודי ההמשך וכד'‪.‬‬
‫מובן‪ ,‬שיש לחשוב על מצב שבו הרפורמה‬
‫ברפואת השיניים תיכשל בשל‪:‬‬
‫ חוסר תקציב מספק‬
‫ פגיעה בנותני השירות‬
‫ פגיעה במקבלי השירות‬
‫ צעד שיגרום לצמצום מסוים בביקוש לטיפול‬
‫ובכך יואט קצב התמורות‪.‬‬
‫עם זאת להערכתי‪ ,‬התמורות יוותרו כפי שהוצגו‪.‬‬
‫‪2013‬‬
‫‪5,972‬‬
‫‪6,003‬‬
‫‪6,033‬‬
‫‪6,062‬‬
‫‪6,090‬‬
‫‪70‬‬
‫‪70‬‬
‫‪70‬‬
‫‪70‬‬
‫‪70‬‬
‫‪140‬‬
‫‪140‬‬
‫‪140‬‬
‫‪140‬‬
‫‪140‬‬
‫‪179‬‬
‫‪180‬‬
‫‪181‬‬
‫‪182‬‬
‫‪183‬‬
‫‪6,033‬‬
‫‪6,033‬‬
‫‪6,062‬‬
‫‪6,090‬‬
‫‪6,117‬‬
‫רופאים‬
‫לגבי הרופאים קיימת תחזית מעודכנת (ראה‬
‫טבלאות ‪.)2 ,1‬‬
‫פרופ' יהונתן מן‪ ,‬מנהל המחלקה לרפואת שיניים‬
‫קהילתית‪ ,‬הפקולטה לרפואת שיניים‪ ,‬האוניברסיטה‬
‫העברית והדסה‪ ,‬ירושלים‬
‫‪2011‬‬
‫‪2014‬‬
‫‪2015‬‬
‫‪2016‬‬
‫‪2017‬‬
‫טבלה ‪ .2‬יחס רופא שיניים לאוכלוסיה לשנת ‪( 2017‬למ"ס ‪ -‬לוח סיכום א' ‪ -‬אוכלוסיה ‪ -‬תחזית בינונית)‬
‫שנה‬
‫‪2008‬‬
‫מספר רופאי שיניים‬
‫‪5,800‬‬
‫אוכלוסין‪/‬באלפים*‬
‫‪7,374‬‬
‫יחס רפ"ש אוכלוסין‬
‫‪1:1271‬‬
‫‪2009‬‬
‫‪5,838‬‬
‫‪7,587‬‬
‫‪1:1300‬‬
‫‪2010‬‬
‫‪5,873‬‬
‫‪5,907‬‬
‫‪7,693‬‬
‫‪7,800‬‬
‫‪1:1310‬‬
‫‪1:1320‬‬
‫‪2012‬‬
‫‪5,940‬‬
‫‪7,910‬‬
‫‪1:1332‬‬
‫‪5,972‬‬
‫‪6,003‬‬
‫‪6,033‬‬
‫‪6,062‬‬
‫‪6,090‬‬
‫‪8,020‬‬
‫‪8,133‬‬
‫‪8,174‬‬
‫‪8,288‬‬
‫‪8,404‬‬
‫‪1:1343‬‬
‫‪1:1355‬‬
‫‪1:1355‬‬
‫‪1:1367‬‬
‫‪1:1380‬‬
‫‪2011‬‬
‫‪2013‬‬
‫‪2014‬‬
‫‪2015‬‬
‫‪2016‬‬
‫‪2017‬‬
‫גרף ‪.1‬‬
‫טיות‬
‫ת פר‬
‫רפאו‬
‫מ‬
‫מר‬
‫פאות‬
‫ת‬
‫א‬
‫ג‬
‫ידים‬
‫זמן‬
‫‪2015‬‬
‫‪1980‬‬
‫‪9‬‬
‫סקירות‬
‫תת מינרליזציה של‬
‫טוחנות וחותכות )‪)MIH‬‬
‫הפרעת התפתחות דנטאלית שבה לאבחון המוקדם‬
‫יש חשיבות קריטית במניעת הדרדרות המצב‬
‫ד"ר אלי מס‬
‫ה‬
‫פרעות התפתחות דנטאליות לפני בקיעת‬
‫השיניים מקבלות אפיונים והתיחסויות‬
‫שונות אחרי הבקיעה לחלל הפה‪.‬‬
‫בתחילת העשור הקודם‪ ,‬הציעו ‪Weerheijm‬‬
‫וחב' לראשונה את השם ‪Molar Incisor - MIH‬‬
‫‪ ,Hypomineralization‬ללא התייחסות לסיבות‬
‫האפשריות לפגם‪ .‬הם (הן) הגדירו את התופעה‬
‫כתת מינרליזציה של הזגוגית (אמייל) ממקור‬
‫סיסטמי של ‪ 4-1‬טוחנות ראשונות קבועות‪,‬‬
‫הקשורות לעיתים קרובות לחותכות נגועות ‪.1‬‬
‫לפני כן‪ ,‬הוצגה התופעה כהפרעה התפתחותית‬
‫של הזגוגית בטוחנת קבועה ראשונה ( ‪enamel‬‬
‫‪ 3,2 )developmental defect‬וגם כונתה בשמות‬
‫שונים כגון‪:‬‬
‫תמונה ‪ .1‬תת מינרליזציה אסימטרית של שתי טוחנות‬
‫מקסילריות ראשונות קבועות‬
‫תמונה ‪ .2‬כתמים לבנים של תת מינרליזציה על פני‬
‫המשטח הלביאלי של חותכות מקסילריות מרכזיות‬
‫קבועות‪ .‬יתר המשנן הנשיר ו‪/‬או הקבוע אינו פגום בדרך‬
‫כלל‪ .‬הטוחנות רגישות מאד (בהתאם לדרגת הפגיעה) ואם‬
‫יש צורך בטיפול‪ ,‬יש קושי לקבל אלחוש מספק‬
‫תמונה ‪ .3‬היפופלזיה של הזגוגית‬
‫תמונה ‪Amelogenesis Imperfecta .4‬‬
‫‪ hypomineralized permanent first molars4‬‬
‫‪ Idiopathic enamel hypomineralisation in‬‬
‫‪permanent molars5‬‬
‫‪ Nonfluoride hypomineralization in the‬‬
‫‪permanent first molars6‬‬
‫‪ Cheese molars7,8‬‬
‫מאפיינים קליניים‬
‫אבחנה‬
‫מראה פני הזגוגית של הטוחנות עכור‪ ,‬בגווני‬
‫לבן‪-‬קרם‪-‬חום בהתאם לדרגת הפגיעה‪ ,‬כאשר‬
‫הגוון החום מצביע על חומרת פגיעה קשה יותר‬
‫ונקבוביות (‪ )porosity‬קשה‪ .‬הנגעים נמצאים על‪-‬פי‬
‫רוב על המשטחים האוקלוזלי (בתלוליות)‪ ,‬בוקלי‬
‫ו‪/‬או פלטנינלי ומובדלים היטב מהזגוגית התקינה‪,‬‬
‫שנמצאת בדרך כלל בשליש הצווארי של השן‪.‬‬
‫בחותכות הקבועות (מקסילריות ו‪/‬או מנדיבולריות)‬
‫הפגמים קלים יותר‪ ,‬נראים על פני המשטח הלביאלי‬
‫ומהווים בעיקר בעיה אסתטית‪ .‬הסיכון להארעות‬
‫פגמים בחותכות נמצא ביחס ישר לחומרת הפגמים‬
‫בטוחנות‪ .‬פגמי ה‪ MIH-‬הנם אסימטריים (תמונות‬
‫‪.)2 ,1‬‬
‫חשוב לאבחן ‪ MIH‬מוקדם ככל האפשר ולהבדיל‬
‫אותו מהפרעות התפתחות אחרות כגון‪:‬‬
‫ ‪( Enamel Hypoplasia‬תמונה ‪.)3‬‬
‫ ‪( Amelogenesis Imperfecta‬תמונה ‪.)4‬‬
‫ ‪( Fluorosis‬תמונה ‪.)5‬‬
‫ עששת‪ ,‬שאיננה הפרעת התפתחות‪ ,‬אלא מחלה‬
‫זיהומית בחלל הפה‪ ,‬הפוגעת בשיניים‪.‬‬
‫בתהליך האמלוגנזיס‪ ,‬כאשר לאמלובלסטים יש‬
‫פוטנציאל להשתקם‪ ,‬כתמי הנגעים על פני הזגוגית‬
‫מופיעים בצבעי קרם צהבהב‪/‬לבנבן עם שוליים‬
‫ברורים (תמונה ‪ .)6‬כאשר האמלובלסטים נפגעים‬
‫באופן בלתי הפיך‪ ,‬כתמי הנגעים מופיעים בצבעי‬
‫צהוב‪/‬חום והם נקבוביים (‪ )porous‬מאד (תמונה ‪.)7‬‬
‫‪10‬‬
‫תמונה ‪ .5‬פלואורוזיס‬
‫סקירות‬
‫תמונה ‪ .6‬טוחנת מנדיבולרית ראשונה קבועה עם שוליים‬
‫ברורים של צבעי קרם צהבהב‪/‬לבנבן‬
‫תמונה ‪ .7‬טוחנת מקסילרית ראשונה קבועה בצבעי‬
‫צהוב‪/‬חום‬
‫סיווג דרגות הפגיעה‪:‬‬
‫ ‪ MIH‬קל (‪( )Mild‬תמונות ‪.)8,7‬‬
‫ ‪ -‬כתמי זגוגית מעורפלים‪ ,‬מוגבלים למשטחים‬
‫ אוקלוזליים (לא תמיד)‪.‬‬
‫ ‪ -‬אין איבוד חומר שן בכתמים‪.‬‬
‫ ‪ -‬אין תלונה על רגישות לגירויי טמפרטורה ומזון‪,‬‬
‫ אין עששת הקשורה לפגמים‪.‬‬
‫ ‪ -‬מעורבות החותכות קלה מאד‪ ,‬או חסרה‬
‫ לחלוטין‪.‬‬
‫ ‪ MIH‬מתון (‪( )Moderate‬תמונה ‪.)9‬‬
‫ ‪ -‬שחזורים לא אופייניים ולרוב פגומים‪.‬‬
‫ ‪ -‬כתמים מעורפלים נמצאים על השליש‬
‫ האוקלוזלי‪/‬להבי של שיניים ללא איבוד חומר‬
‫שן כבר בשלבי הבקיעה‪ ,‬אבל ‪ -‬מיד לאחר‬
‫בקיעת השיניים‪ ,‬הזגוגית מתמוטטת ונגרמת‬
‫עששת מוגבלת למשטח אחד או שניים‪.‬‬
‫תמונה ‪ MIH .9‬מתון‬
‫הקריטריונים האבחנתיים לביסוס ממצא של ‪MIH‬‬
‫כוללים‪:‬‬
‫שנ ֵה את‬
‫ עמימות ברורה (‪( )opacity‬פגם ה ְמ ַ‬
‫שקיפות האמייל)‪.‬‬
‫ במקרים קשים (‪ )severe‬או מתונים (‪- )moderate‬‬
‫התמוטטות הזגוגית מיד אחרי הבקיעה‪ ,‬או מאוחר‬
‫יותר (בהתאמה)‪.‬‬
‫ שחזורים קודמים‪ ,‬לא אופיינים‪ ,‬הכוללים‪ ,‬לרוב‬
‫משטחים בוקליים או פלטינליים‪ ,‬עפ"י מתאר‬
‫הגבולות הפגומים‪.‬‬
‫תמונה ‪ .8‬טוחנת מנדיבולרית ראשונה קבועה במהלך‬
‫בקיעה‪ ,‬עם סימני תת מינרליזציה קלה‪ ,‬שעלולה להפוך‬
‫למתונה ואפילו לקשה‬
‫תמונה ‪ .10‬טוחנת קבועה ראשונה עם פגם תת‬
‫מינרליזציה חמור‪ ,‬איבוד חומר שן ועששת אגרסיבית‬
‫תמונה ‪ .11‬חותכת מקסילרית מרכזית קבועה עם פגם‬
‫של תת מינרליזציה ואיבוד חומר שן‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫ בשיניים הפגועות יש רגישות קשה‪.‬‬‫ עששת "מתלבשת" על הזגוגית הפגועה‬‫והמתפוררת‪.‬‬
‫ הרס הכותרת עלול לגרום נזק למוך השן‪.‬‬‫ שחזורים פגומים ולא אופיינים‪ ,‬אלא אם כן‬‫הטוחנות טופלו באמצעות כתרים טרומיים‪.‬‬
‫ קיימת דאגה של ההורים והמטופל למצב‬‫האסתטי של החותכות‪.‬‬
‫‪ - MIH‬הבעיות‬
‫הבעיות העומדות בפני רופא‪/‬ת השיניים הן‪:‬‬
‫ התפתחות עששת אגרסיבית כתוצאה מהמבנה‬
‫הלקוי של הזגוגית‪.‬‬
‫ קושי לקבל אלחוש ְמ ַס ֵפּק לשם טיפול‬
‫משמר‪.10,9‬‬
‫ התנהגות בלתי צפויה של נגעים בשיניים‪,‬‬
‫שנראות לכאורה שלמות‪ ,‬כגון שולי חלל שאינם‬
‫מגיעים לזגוגית תקינה והתפוררות הזגוגית בשולי‬
‫שחזורים‪.‬‬
‫ גישה קשה לטוחנות בפה של ילד‪/‬ה בגיל ‪( 6‬גיל‬
‫בקיעת הטוחנת הקבועה הראשונה) ושיתוף פעולה‬
‫לקוי בגין רגישות יתר מתמשכת ביום‪-‬יום ובטיפול‬
‫עצמו‪ .‬לילדים עם ‪ MIH‬יש רגישות וכאבים‪ ,‬אפילו‬
‫כאשר הזגוגית נראית‪ ,‬לכאורה‪ ,‬לא פגועה‪ .‬לדוגמה‪,‬‬
‫בזמן הברשת שיניים הטוחנות רגישות מאד ולכן‪,‬‬
‫ילדים אלה נמנעים מלגעת בשיניים וגם נמנעים‬
‫מללעוס בעזרתן‪.‬‬
‫ מראה לא אסתטי של החותכות‪.‬‬
‫‪ - MIH‬השכיחות‬
‫הבדלים בשכיחות נובעים מהבדלים בשיטות מחקר‬
‫ומסקרים לא סטנדרטיים במדינות שונות‪ .‬בקבוצה‬
‫של ‪ 516‬ילדים שבדים בני ‪ 8-7‬שנים נמצאה לפחות‬
‫טוחנת אחת עם עמימות מוגדרת (‪Demarcated‬‬
‫‪ (opacity‬ב‪ 18.4-‬אחוז‪ ,‬כאשר ב‪ 6.5-‬אחוזים מהם‬
‫נמצא ‪ MIH‬חמור (‪ ,)severe‬ב‪ 5-‬אחוזים מתון‬
‫(‪ ,)moderate‬וב‪ 7-‬אחוזים קל (‪.11)mild‬‬
‫בסקירה סיסטמתית (‪ )Systematic review‬של ‪414‬‬
‫מאמרים שעמדו בקריטריונים של איפיוני הבדיקות‪,‬‬
‫בחירת סוגי הקבוצות הנבדקות‪ ,‬כיול הבודקים‬
‫והצגת הממצאים‪ ,‬נמצאו ‪ 24‬מתאימים ובהם נמצאה‬
‫שונות רבה של ‪ 40.2-2.4‬אחוז בשכיחות הפגם‪.12‬‬
‫‪ - MIH‬האטיולוגיה‬
‫ ‪ MIH‬חמּור (‪( )severe‬תמונות ‪ 10‬ו‪.)11-‬‬
‫ ‪ -‬התמוטטות הזגוגית נוכחת כבר עם בקיעת‬
‫ הטוחנת‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫יצירת זגוגית )‪ )Amelogenesis‬היא תהליך מוּוסַת‬
‫ומסּוַדר מאד‪ .‬הארעות אסימטרית של ‪ MIH‬מרמזת‬
‫על כך שהאמלובלסטים נפגעים בשלב מאד ספציפי‬
‫בהתפתחות‪ .‬המסקנה המתבקשת היא שהסיכון‬
‫ל‪ MIH-‬גדל בילדים שבריאותם לקויה ב‪ 3-‬השנים‬
‫הראשונות לחייהם‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬אין בספרות‬
‫עדויות על הקשר הזה‪ .‬לאטיולוגיה של היווצרות‬
‫הפגם יוחסו סיבות שונות‪ ,‬כגון תנאים סביבתיים;‬
‫זיהומי דרכי הנשימה; סיבוכים פרי‪-‬נטליים; ‪Dioxins‬‬
‫סקירות‬
‫(תרכובת כימית רעילה‪ ,‬המשמשת בתעשייה); הפרעה‬
‫בקליטת חמצן ומשקל לידה נמוך; הפרעות מטבוליות‬
‫של סידן ופוספט; מחלות ילדות; אנטיביוטיקה; הנקה‬
‫טבעית מתמשכת‪ .‬למרות הצטברות מידע רב על‬
‫האטיולוגיה‪ ,‬אין די ראיות כדי לאמת קיום גורמים‬
‫ספציפיים לגרימת הנגע‪.13‬‬
‫‪ - MIH‬משמעות קלינית‬
‫כאמור‪ ,‬הטיפולים בילדים עם ‪ MIH‬קשים‪ .‬הם‬
‫מטופלים בתדירות גבוהה יותר מילדים ללא‬
‫התופעה ויש להם יותר פחדים וחרדה מטיפול‬
‫דנטאלי‪ .‬הזגוגית בטוחנות פריכה‪ ,‬שבירה וחשופה‬
‫להתקפת עששת אלימה והמצב מחמיר יותר‬
‫כתוצאה מהמנעות הברשה ופונקציה (לעיסה)‪ .‬כדי‬
‫להקטין את הסיכון לאיבוד חומר שן ונזקי עששת‪,‬‬
‫נדרשים פרוטוקולים של מניעה וטיפול קפדניים‪.‬‬
‫כבר בגיל ‪ 5‬שנים יש צורך ליידע את ההורים‬
‫לאפשרות של הופעת הפגם עם בקיעת הטוחנות‬
‫הקבועות סביב גיל שש‪ .‬מיד עם בקיעת הטוחנות‬
‫הקבועות הראשונות מומלץ לבדוק אותן ביסודיות‬
‫ולהחליט אם יש צורך במניעה ו‪/‬או בטיפול‪.‬‬
‫האמצעים העומדים לרשות רופא השיניים הם‬
‫לכות פלואורידים‪ ,‬איטומי יונומר הזכוכית (‪Glass‬‬
‫‪ )Ionomer‬ומשחות מקבוצת ה‪Casein) CPC-ACP-‬‬
‫‪)phosphopetide-amorphous calcium phosphate‬‬
‫שמעודדות רה‪-‬מינרליזציה של הזגוגית‪ .‬זימונים‬
‫תכופים וקבועים של בקרה דרושים כדי למנוע את‬
‫התפוררות הזגוגית וכדי לשמור על המוטיבציה של‬
‫הילד‪/‬ה לשמור על שיניים אלה‪.‬‬
‫שיקום חומר שן חסר חייב להיעשות באמצעות‬
‫חומרי השחזור הטובים והמתאימים ביותר‪ .‬החומר‬
‫האידיאלי הוא יונומר הזכוכית (‪ .)GI‬בזכות היותו‬
‫"מחסן" ליוני הפלואוריד‪ ,‬היותו "סלחני" לתהליך‬
‫הביצוע והצמדותו המעולה לחומר השן‪ ,‬הוא מגן‬
‫עליה ומאפשר פונקציה של שנים ארוכות‪ .‬חומר‬
‫זה‪ ,‬בהקשית חום‪ ,‬מהווה פתרון מצוין למשך זמן‬
‫ארוך‪.‬‬
‫במצבים חמורים בהם יש הרס כותרתי נרחב‪,‬‬
‫עששת אגרסיבית ופתולוגיה של רקמת המוך‪,‬‬
‫נשקלת האפשרות של עקירת טוחנות אלו‪ .‬במקום‬
‫להשקיע בטיפולי שורש‪ ,‬מבנים וכתרים בשיניים‬
‫שהפרוגנוזה שלהן מוטלת בספק‪ ,‬עדיף לפעמים‬
‫לעקור ולכוון לתפיסת מקומן על ידי טוחנת קבועה‬
‫שניה בריאה‪ .‬כאן נדרש שיתוף פעולה בין הרופא‬
‫המטפל (לרוב‪ ,‬מומחה לרפואת שיניים לילדים)‬
‫ומומחה לאורתודונטיה‪ .‬אחרי גורמים כמו אבחנת‬
‫הסיכון לעששת‪ ,‬הגיל הדנטאלי‪ ,‬הסגר‪ ,‬המצאות‬
‫ועמדת הנבטים של השיניים האחרות וכד'‪ ,‬מושג‬
‫המפתח הוא תזמון העקירה‪ .‬עקירות מוקדמות ו‪/‬‬
‫או מאוחרות מידי עלולות לגרום לשינויים לא‬
‫רצויים וסיבוך התוצאות‪ .‬לרוב‪ ,‬הזמן האופטימלי‬
‫לעקירות נקבע בכפוף לשלב ההסתיידות במזלוג‬
‫(‪ )furcation‬השורשים של הטוחנת המנדיבולרית‬
‫הקבועה השניה‪.‬‬
‫אפשרות מומלצת נוספת של טיפול מאוחר‪ ,‬לאחר‬
‫בקיעה מלאה של טוחנת פגועה במצב חמור‪ ,‬היא‬
‫כתר טרומי‪ .‬כיסוי שלם של כותרת השן מגן עליה‬
‫בפני כוחות לעיסה; מגן עליה מהתקפות חומציות;‬
‫מבטל את רגישות היתר ומשפר את ההיגיינה‬
‫האורלית‪ .‬במשנן בוגר ויחס כותרת לחניכיים‬
‫מושלם‪ ,‬ניתן להחליף את הפתרונות הזמניים‬
‫בפתרונות פרותטיים מקובלים‪.‬‬
‫את האסתטיקה בחותכות‪ ,‬ניתן לתקן בגיל מתקדם‬
‫יותר ועל‪-‬פי דרישת המטופל‪/‬ת ו‪/‬או ההורים‪.‬‬
‫סיכום‬
‫אבחנה מוקדמת היא בעלת חשיבות קריטית‪,‬‬
‫שמאפשרת גישה שמרנית ומניעת התדרדרות‬
‫המצב‪ .‬לשם כך‪ ,‬דרוש פרוטוקול קפדני ומדוקדק‬
‫של האבחנה‪ ,‬מניעת החמרת הנגע והתערבות‬
‫משמרת ו‪/‬או כירורגית (עקירות) בתזמון ובתדירות‬
‫מתאימים‪ .‬כמו‪-‬כן‪ ,‬יש לקחת בחשבון את מידת‬
‫שיתוף הפעולה של הילד‪/‬ה וההורים וגם את‬
‫יכולתם הכלכלית‪.‬‬
‫בשולי הדברים יוזכר כאן‪ ,‬שהתופעה מוכרת‬
‫ומוגדרת היום גם בטוחנות הנשירות כ‪HSPM-‬‬
‫)‪(Hypomineralized Second Primary Molars‬‬
‫ובספרות של השנים האחרונות יש התייחסות אליה‪.‬‬
‫השכיחות בטוחנות נשירות שניות נמצאה ב‪4.6-‬‬
‫אחוזים של ילדים הולנדים (תמונות ‪.14)14,13,12‬‬
‫תמונה ‪ .12‬טוחנת מקסילרית שניה נשירה‪ .‬שאר השיניים‬
‫ללא פגם‬
‫תמונה ‪ .13‬טוחנת מנדיבולרית שניה נשירה (באדיבות‬
‫ד"ר א‪ .‬זילברמן)‬
‫תמונה ‪ .14‬טוחנת מנדיבולרית ראשונה נשירה‬
‫(באדיבות ד"ר טל‪-‬דיוויס)‬
‫ד"ר אלי מס‪ ,‬מומחה לרפואת שיניים לילדים‪ ,‬אחראי‬
‫על תכנית ההתמחות ביחידה לרפואת שיניים‬
‫לילדים‪ ,‬מרכז רפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪8. Weerheijm KL, Groen HJ, Beentjes VE, Poorterman JH. Prevalence of cheese molars‬‬
‫‪in eleven-year-old Dutch children. ASDC J Dent Child. 2001 Jul-Aug;68(4):259-62, 229.‬‬
‫‪9. William V, Messer LB, Burrow MF: Molar Incisor Hypomineralization: Review and‬‬
‫‪Recommendations for Clinical Management. Pediatr Dent 2006;28:224-232.‬‬
‫‪10. Weerheijm KL: Molar Incisor Hypomineralisation (MIH). Eur J Paediatr Dent‬‬
‫‪2003;3:115-120.‬‬
‫‪11. Jälevik B, Klingberg G, Barregård L, Norén JG. The prevalence of demarcated‬‬
‫‪opacities in permanent first molars in a group of Swedish children. Acta odontologica‬‬
‫‪Scandinavica 2001; 59:255-60.‬‬
‫‪12. Jälevik B. Prevalence and Diagnosis of Molar-Incisor- Hypomineralisation (MIH): A‬‬
‫‪systematic review. Eur Arch Paediatr Dent 2010 Apr;11(2):59-64.‬‬
‫‪13. Alaluusua S. Aetiology of Molar-Incisor Hypomineralisation: A systematic review.‬‬
‫‪Eur Arch Paediatric Dent. 2010 Apr;11(2):53-8.‬‬
‫‪14. Elfrink MEC, Schuller AA, Weerheijm KL, Veerkamp JSJ: Hypomineralized Second‬‬
‫‪Primary Molars: Prevalence Data in Dutch 5-Year-olds. Caries Res 2008;42:282–285.‬‬
‫‪14‬‬
‫‪1. K.L. Weerheijm, B. Jälevik, S. Alaluusua: Molar-Incisor Hypomineralisation. Caries‬‬
‫‪Res 2001;35:390–391‬‬
‫‪2. Beentjes VEVM, Weerheijm KL, Groen HJ: A match-control study into the aetiology‬‬
‫‪of hypomineralized first permanent molars. Eur J Peadiatr Dent 2000;3:123.‬‬
‫‪3. Jälevik B, Norén JG: Enamel hypomineralisation of permanent first molars. A‬‬
‫‪morphological study and survey of possible aetiological factors. Int J Paediatr Dent‬‬
‫‪2000:10:278–289.‬‬
‫‪4. Beentjes VE, Weerheijm KL, Groen HJ. Factors involved in the etiology of hypomin‬‬‫‪eralized first permanent molars. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2002 Oct;109(10):387-90.‬‬
‫‪5. Jälevik B, Klingberg G, Norén JG, Barregard L: Epidemiological study of idiopathic‬‬
‫‪enamel hypomineralisation in permanent molars. Eur J Peadiatr Dent 2000;3:128.‬‬
‫‪6. Leppäniemi A, Lukinmaa P-L, Alaluusua S: Nonfluoride hypomineralization in the‬‬
‫‪permanent first molars. Eur J Peadiatr Dent 2000;3:128.‬‬
‫‪7. Weerheijm KL, Groen HJ, Beentjes VEVM: Prevalence in 11-year-old Dutch children‬‬
‫‪of cheese molars. Eur J Peadiatr Dent 2000;3:129.‬‬
‫סקירות‬
‫אלחוש ממוחשב ברפואת‬
‫שיניים לילדים ולמבוגרים‬
‫סקירת טכניקות אלחוש חדשות על מנת לשפר את יעילות‬
‫האלחוש ולהפחית את הכאב הכרוך במתן האלחוש‬
‫ד"ר מלכה אשכנזי‬
‫מ‬
‫תן אלחוש מקומי הכרחי לשליטה על‬
‫הכאב שחשים המטופלים בזמן קבלת‬
‫טיפול שיניים‪ .‬אולם‪ ,‬האלחוש עצמו‪,‬‬
‫המחט או המזרק‪ ,‬מהווים את הגורם העיקרי‬
‫לפחד של המטופלים מפני טיפול שיניים‪ .‬הפחד‬
‫מפני האלחוש המקומי אינו נחלת המטופלים‬
‫בלבד והוא שכיח גם בקרב רופאי השיניים עצמם‪.‬‬
‫במחקר שבוצע ע"י ‪ Simon‬וחבריו נמצא ש‪18.8-‬‬
‫אחוז (‪ )134/711‬מרופאי השיניים נלחצים מאוד‬
‫מהצורך לתת אלחוש מקומי‪ ,‬עד כדי כך שמדי‬
‫פעם עולה בהם המחשבה לעזוב את מקצוע‬
‫רפואת השיניים ‪ .1‬אחת הדרכים להפחית את‬
‫הכאב הכרוך במתן אלחוש מקומי הוא הזרקה‬
‫איטית של חומר האלחוש‪.‬‬
‫לפני כ‪ 10-‬שנים פותח מכשיר ממוחשב המאפשר‬
‫שליטה על מהירות ההזרקה של חומר האלחוש‬
‫(טיפה כל ‪ 2‬שניות) (‪Wand, Milestone Scientific,‬‬
‫‪ ;)Inc. Deerfield, IL, USA‬מכשיר זה מורכב‬
‫ממעבד אלקטרוני‪ ,‬צנרת חד פעמית המכילה גם את‬
‫המזרק הנראה כמו קשית שקופה ודוושה לשליטה‬
‫על מתן‪ ,‬קצב ההזרקה ועל ביצוע אספירציה‬
‫(תמונה מס' ‪ .)1‬בהזרקה בשיטה זו‪ ,‬יש ליד שליטה‬
‫מלאה על המזרק (תמונה מס' ‪Kuscu and .)2‬‬
‫‪ Aykuz‬הראו לילדים ‪ 3‬סוגי מזרקים‪ :‬מזרק רגיל‪,‬‬
‫מזרק לחץ (‪ )Citojet, peri press‬ומזרק של המכשיר‬
‫הממוחשב‪ .‬החוקרים בקשו מהילדים לציין איזו‬
‫צורת מזרק עדיפה בעיניהם‪ .‬מבין הנשאלים ללא‬
‫היסטוריה רפואית של חרדה מפני טיפול שיניים‪,‬‬
‫ענו ‪ 56‬אחוז ענו שהם מעדיפים את המזרק של‬
‫המכשיר הממוחשב‪ 12 ,‬אחוז את ה‪ Citojet-‬ו‪3-‬‬
‫אחוזים העדיפו את המזרק הקונבנציונלי‪ .‬מבין‬
‫‪16‬‬
‫הנשאלים בעלי היסטוריה רפואית של חרדה מפני‬
‫טיפול שיניים‪ ,‬העדיפו ‪ 84‬אחוז את צורת המזרק‬
‫של המכשיר הממוחשב‪ 8 ,‬אחוזים העדיפו את‬
‫ה‪ Citojet-‬ו‪ 8-‬אחוזים את המזרק הקונבנציונלי‪.2‬‬
‫מחקרים שבוצעו בעבר הראו שאלחוש פלטינלי‬
‫או מתן בלוק מנדיבולרי בעזרת ה‪ Wand-‬גרמו‬
‫לפחות כאב בהשוואה לאלחוש שניתן ע"י מזרק‬
‫קונבנציונאלי‪.9-3‬‬
‫לפני כ‪ 5-‬שנים פותח דגם משוכלל יותר מה‪,Wand-‬‬
‫הנקרא ‪ .STA system‬למכשיר זה מספר יתרונות‬
‫על פני ה‪ :Wand-‬מכשיר ה‪ STA system-‬מאפשר‬
‫להזריק את חומר האלחוש באופן אוטומטי (ללא‬
‫לחיצה על הדוושה) ב‪ 3-‬מהירויות שונות‪STA :‬‬
‫(‪ (Single Tooth Anesthesia‬שהיא הזרקה במהירות‬
‫איטית במיוחד; ‪ - regular‬הזרקה במהירות‬
‫בינונית ו‪ ,turbo-‬הזרקה במהירות גבוהה‪ .‬ההזרקה‬
‫האוטומטית מאפשרת הזרקה קבועה של חומר‬
‫האלחוש‪ ,‬הגורמת לזרימה למינרית ומונעת את‬
‫האפשרות של גרימת כאב למטופל בשל הזרקה‬
‫מהירה הנובעת מלחיצה חזקה ולא מכוונת על‬
‫הדוושה‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬מכיל הדגם המשוכלל חיישן‬
‫פנימי המסוגל למדוד את ההתנגדות הנוצרת ברקמה‬
‫בעת הזרקה ולספק למטפל משוב ראייתי‪ ,‬שמיעתי‪,‬‬
‫מיידי ומתמשך על מצב הלחץ הנוצר ברקמה בזמן‬
‫הזרקת חומר האלחוש‪ .‬המשוב מתקבל ע"י צלילים‬
‫ואורות שהולכים ומתרבים מצבע אדום עד צהוב‬
‫(אופטימאלי) (תמונה מס' ‪ .)3‬מערכת זאת מופעלת‬
‫רק כאשר המכשיר מכוון לעבודה במהירות האיטית‬
‫ביותר (‪ )STA mode‬וההזרקה בו מתבצעת ברקמות‬
‫בהן יש ההתנגדות גבוהה להחדרת החומר כגון‬
‫בכניסה לליגמנט הפריודונטי או ברקמת החיך‪.‬‬
‫סקירות‬
‫כאשר מתקבל ברקמות הללו לחץ אופטימאלי‪,‬‬
‫כל האורות נשארים דלוקים בצבע צהוב והמכשיר‬
‫מיידע את המטפל על כך גם בקול (בדיבור)‪.‬‬
‫במידה והלחץ נשמר‪ ,‬כמות האורות נשארת יציבה‬
‫אולם אם הלחץ פוחת‪ ,‬בשל תזוזת המחט או בשל‬
‫דליפה של חומר האלחוש לרקמת החניכיים ולא‬
‫לעצם‪ ,‬מתקבלת ירידה בכמות האורות הדולקים עד‬
‫להיעלמותם‪ .‬במידה והמחט נחסמה‪ ,‬מזהה המכשיר‬
‫לחץ גבוה מדי ומיידע את הרופא בקול (בדיבור)‪.‬‬
‫מערכת משוב זאת חשובה במיוחד בהזרקה אינטרה‪-‬‬
‫ליגמנטרית שבה הזרקת חומר האלחוש חייבת‬
‫להתבצע במדויק בפתח של הליגמנט הפריודונטי‪,‬‬
‫דבר המאפשר לחומר האלחוש להתפשט לתוך‬
‫העצם האלבאולרית ולא לרקמת החניכיים ובכך‬
‫לאפשר אלחוש יעיל של השן‪ .‬במידה וחומר‬
‫האלחוש מתפשט לרקמת החניכיים‪ ,‬לא מתקבל‬
‫אלחוש יעיל של השן‪.‬‬
‫פיתוח מערכת המשוב בהזרקה ב‪STA mode-‬‬
‫אפשר מתן סוגי אלחוש חדשים בעלי יתרונות רבים‬
‫באופן יעיל וללא תחושת כאב לשיניים ולרקמות‬
‫שמסביבן‪.‬‬
‫סוגי אלחוש חדשים שהתאפשרו‬
‫בשל תכונות המכשיר‬
‫אלחוש אינטרא‪-‬ליגמנטרי בעזרת מכשיר ממוחשב‪.‬‬
‫אלחוש זה מופיע בספרות במספר שמות‪:‬‬
‫‪.STA-IL, C-CLAD-IL, IS‬‬
‫ אלחוש ‪Anterior Middle Superior - AMSA‬‬
‫‪.Alveolar nerve block‬‬
‫ אלחוש ‪nerve block Palatal approach - P-ASA‬‬
‫‪.anterior superior alveolar‬‬
‫אלחוש אינטרא‪-‬ליגמנטרי‬
‫בעזרת מכשיר ממוחשב ‪STA-IL‬‬
‫(‪)C-CLAD-IL, IS‬‬
‫לאלחוש זה מספר שמות‪:‬‬
‫‪Computerized Controlled Local Anesthesia‬‬
‫‪Delivery - Intra Ligamental (C-CLAD-IL),‬‬
‫‪Intra-Sulcuar - Computerized Controlled Local‬‬
‫(‪ Anesthesia Delivery (C-CLAD-IS‬או ‪.STA-IL‬‬
‫אלחוש זה מאפשר לקבל אלחוש פולפרי של שן‬
‫טוחנת נשירה או קבועה‪ ,‬ללא אלחוש הלשון ועם‬
‫אלחוש קל בלבד של השפה‪.‬‬
‫הזרקה זו מתבצעת בחלק המזיאלי והדיסטלי של‬
‫השן‪ ,‬בעזרת מחט ‪ 30g‬באורך ‪ 1/2‬אינצ'‪ .‬הזרקה‬
‫נעשית בקצב האיטי ביותר (‪ (STA mode‬ובעזרת‬
‫המערכת לשיוט אוטומטי (‪.(Cruise-control feature‬‬
‫קצה המחט צריכה להגיע לפתח ה‪ PDL-‬כאשר‬
‫ה‪ bevel-‬מכוון לשטח פני השן‪ .‬גוף המחט מקביל‬
‫לשטח החיצוני של השן מקביל לשן וזוית הכניסה‬
‫ל‪ Gingival sulcus-‬היא ‪ 45-30‬מעלות‪ .‬על מנת‬
‫לכוון את כניסת המחט לתוך ה‪Gingival sulcus-‬‬
‫בצורה נכונה‪ ,‬יש לכופף מעט את המחט‪ .‬בכל משך‬
‫‪18‬‬
‫הזרקת חומר האלחוש יש לשמור על קשר עין ישיר‬
‫עם הרקמה (תמונות מס ‪.)7-4‬‬
‫הזרקת חומר האלחוש נעשית בהתחלה ע"י טפטוף‬
‫בכניסה לליגמנט‪ ,‬באוויר‪ ,‬ללא חדירה לתוך הרקמה‬
‫ורק לאחר כ‪ 8-‬ביפים חודרים עם המחט כ‪ 1-‬מ"מ‬
‫לתוך הרקמה‪ .‬עוצמת החזקת המזרק ב‪Gingival-‬‬
‫‪ sulcus‬דומה לעוצמה בה מחזיקים פרוב פריודונטי‪.‬‬
‫לאחר כ‪ 15-‬שניות (ביפים) מתחילת ההזרקה‬
‫מופיעים אורות בקצב עולה‪ ,‬החל מצבע אדום ועד‬
‫לצבע צהוב‪ .‬הופעת הצבע הצהוב מעידה על לחץ‬
‫אופטימאלי ברקמה ומשמעותה היא שאכן המחט‬
‫מונחת בפתח הליגמנט הפריודונטי וחומר האלחוש‬
‫מוזרק לעצם האלבאולרית‪ .‬אם לאחר ‪ 15‬שניות‬
‫מתחילת ההזרקה לא מופיעים אורות המכשיר‪ ,‬יש‬
‫לשנות מעט את עמדת המחט בחניכיים עד לקבלת‬
‫האורות‪ .‬חשוב לציין‪ ,‬שבאלחוש שיניים צעירות או‬
‫שיניים נשירות עם שורשים ספוגים בשלב מתקדם‪,‬‬
‫לא ניתן לקבל התנגדות גבוהה ברקמה גם אם המחט‬
‫מונחת נכון ולכן‪ ,‬האורות נדלקים בד"כ רק עד שתי‬
‫הדרגות הראשונות‪ .‬במקרים הללו‪ ,‬הישארותם של‬
‫האורות במשך כל זמן ביצוע האלחוש מעידה‬
‫שהמחט במקום הנכון ולכן מצב זה אינו מונע קבלת‬
‫אלחוש יעיל‪.‬‬
‫במידה וקצה המחט נסתם ע"י הרקמה או משום‬
‫שהמטפל לוחץ חזק מדי על הרקמה עם המחט‪,‬‬
‫יופיע קול המזהיר את המטפל מפני "‪Over‬‬
‫‪ ."pressure‬במקרה זה יש להפסיק מיד את ההזרקה‬
‫ולנסות למקם מחדש את המחט‪ .‬בסיום ההזרקה‪,‬‬
‫ולפני שמוציאים את המחט מהרקמה‪ ,‬יש לבצע‬
‫אספירציה‪ ,‬ע"י לחיצה על הדוושה ושחרור מיידי‪.‬‬
‫פעולה זאת מונעת דליפה של חומר האלחוש המר‬
‫לפה המטופל‪.‬‬
‫כמות חומר האלחוש (‪)2% Lidocaine HCL‬‬
‫‪ epinephrine 1:100,000‬המומלצת לשם קבלת‬
‫האלחוש בשן אחת היא ‪ 3/4‬קרפולה במבוגר ו‪1/2-‬‬
‫קרפולה בילד אולם אם משתמשים ב‪4% Articaine-‬‬
‫‪ ,epinephrine 1:200,000 HCL‬ניתן להסתפק‬
‫ב‪ 1/2-‬קרפולה במבוגר וב‪ 1/4-‬קרפולה בילד‪.26‬‬
‫חשוב לציין שאלחוש אינטרה ‪ -‬ליגמנטרי המוזרק‬
‫בעזרת מכשיר ממוחשב שונה מאוד מבחינה‬
‫פיזיולוגית לאלחוש אינטרה ליגמנטרי המוזרק‬
‫בעזרת מזרק לחץ (‪ .)Pri press‬זאת‪ ,‬למרות העובדה‬
‫שבשני סוגי האלחוש הללו‪ ,‬חומר האלחוש מוזרק‬
‫בדיוק לאותו מקום‪ :‬בתוך ה‪ gingival sulcus-‬בפתח‬
‫הכניסה לליגמנט הפריודונטי‪ .‬מחקרים שבוצעו‬
‫בעבר הראו שאלחוש אינטרא‪-‬ליגמנטרי בעזרת‬
‫מזרק לחץ (‪ )peripress‬עלול לגרום לנזק לרקמה‬
‫הפריודונטלית כתוצאה מהלחץ הגבוה המופעל‬
‫בזמן ההזרקה וכתוצאה מהשפעות הציטוטוקסיות‬
‫של החומר המוזרק‪ .‬הנזק לרקמה עלול להתבטא‬
‫באופן קליני על ידי כאב פוסט אופרטיבי שנמשך‬
‫עד ‪ 4‬שבועות לאחר ההזרקה‪.16-10‬‬
‫ברנסטרום הזריק ב‪ 1984-‬ל‪ 16-‬שיניים נשירות של‬
‫שני קופים צעירים אלחוש תוך‪-‬ליגמנטרי בעזרת‬
‫מזרק לחץ‪ ,‬השיניים בצד הנגדי לא אולחשו ושימשו‬
‫כביקורת‪ .‬פגמים היפופלסטיים והפרעות בהסתיידות‬
‫האמייל התפתחו ב‪ 15-‬מהשיניים הקבועות ובאף‬
‫לא אחת מהשינים בקבוצת הביקורת‪ .‬מיקום‬
‫הנגעים על פני האמייל של השיניים שנפגעו הצביע‬
‫על כך שההפרעה התרחשה באותו פרק זמן של‬
‫ביצוע האלחוש‪ .15‬בהתאם לכך‪ ,‬ישנה המלצה בשני‬
‫ספרים מקובלים ברפואת שיניים לילדים ובהרדמה‬
‫מקומית להימנע מלהזריק לילדים צעירים אלחוש‬
‫תוך‪-‬ליגמנטרי ע"י מזרק לחץ‪.18-17‬‬
‫הואיל וההזרקה של חומר האלחוש המקומי בעזרת‬
‫מכשיר ממוחשב שונה במהותה מהזרקה ע"י מזרק‬
‫לחץ‪ ,‬בוצעו מספר מחקרים קליניים על מנת לבדוק‬
‫את ההשלכה של ההזרקה ע"י המכשיר הממוחשב‬
‫על מספר פרמטרים קליניים כגון‪ :‬עוצמת הכאב‬
‫בזמן מתן האלחוש‪ ,‬יעילות האלחוש המתקבלת‪,‬‬
‫שכיחות כאבים פוסט אופרטיבים ופגיעה בנבטים‬
‫של השיניים הקבועות בהתפתחות הנחשפות‬
‫לאלחוש אינטרא‪-‬ליגמנטרי ע"י מכשיר ממוחשב‪.‬‬
‫עוצמת הכאב בילדים בזמן מתן אלחוש אינטרה‪-‬‬
‫ליגמנטרי ע"י מכשיר ממוחשב נבדקה בעבר‬
‫ע"י ‪ .20-19Ashkenazi et al‬במחקרים אלה קיבלו‬
‫הילדים אלחוש אינטרה ליגמנטרי בטוחנות נשירות‬
‫בלסת העליונה או התחתונה‪ .‬עוצמת הכאב בזמן‬
‫מתן האלחוש נמדדה באופן אובייקטיבי ע"י מדד‬
‫‪Children’s Hospital of Eastern Ontario( CHEOPS‬‬
‫‪ ,)Pain Scale‬המתבסס על הופעת תנועות הגוף‪,‬‬
‫הבעות פנים ותלונות מילוליות של כאב‪ .‬המדד‬
‫נע בין ‪ 13-4‬נקודות (כאשר ניקוד של ‪ 4‬מעיד‬
‫על חוסר כאב וניקוד של ‪ 13‬נקודות מעיד על‬
‫כאב חריף)‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬עוצמת הכאב נמדדה גם‬
‫באופן סובייקטיבי ע"י ‪;(Face Picture Scale) FPS‬‬
‫לפני מתן האלחוש ומיד לאחריו ניתן לילדים‬
‫סרגל המכיל בצידו האחד חמישה פרצופים החל‬
‫מפרצוף צוחק ועד לפרצוף בוכה ובצידו השני‬
‫סרגל באורך ‪ 100‬מ"מ‪ 23-21 .‬הילדים התבקשו‬
‫לציין בעזרת כפתור הניתן להזזה איזה פרצוף‬
‫מתאר בצורה הטובה ביותר את תחושתם בזמן‬
‫האלחוש (פרצוף צוחק=‪ 0‬מ"מ‪ ,‬פרצוף בוכה=‪100‬‬
‫מ"מ)‪ .‬מקום הכפתור על גבי הסרגל שנקבע‬
‫ע"י הילד תורגם לאורך במ"מ‪ .‬עוצמת הכאב‬
‫האובייקטיבית והסובייקטיבית הושוותה לעוצמת‬
‫הכאב המתקבלת לאחר מתן אלחוש מסוג הסננה‬
‫לצד בוקלי בטוחנות בלסת העליונה באמצעות‬
‫המכשיר הממוחשב‪.‬‬
‫מתוצאות המחקרים הללו עלה שרוב הילדים התנהגו‬
‫כאילו שההזרקה לא כאבה להם (דרוג ממוצע של‬
‫‪ 6.1‬בטווח של ‪ )13-4‬במדד ה‪ CHEOPS-‬ורוב‬
‫הילדים דרגו את תחושתם כטובה‪ 9.2 :‬מ"מ מתוך‬
‫סרגל של ‪ 100‬מ"מ במדד ה‪ .FPS-‬מדדים אלה לא‬
‫היו שונים מבחינה סטטיסטית למדדים שהתקבלו‬
‫בזמן מתן אלחוש מסוג הסננה שניתן בעזרת מכשיר‬
‫סקירות‬
‫ממוחשב‪.‬‬
‫יעילות האלחוש האינטרא‪-‬ליגמנטרי הניתן‬
‫לטוחנות נשירות בלסת העליונה או התחתונה‬
‫ומוזרק בעזרת המכשיר ממוחשב (‪ )WAND‬נבדקה‬
‫בשני מחקרים‪ .20-19‬יעילות האלחוש נבדקה באופן‬
‫דיכוטומי‪ :‬האם היה או לא היה כאב בזמן ביצוע‬
‫הטיפול‪ .‬כל סימן קטן של אי נוחות (מתח‪,‬‬
‫תנועות גוף‪ ,‬מצמוץ עיניים‪ ,‬תלונות מילוליות או‬
‫דמעות) דורג כהמצאות של כאב‪ .‬אם היה ספק‪,‬‬
‫האלחוש הוגדר כלא יעיל‪ .‬למרות זאת‪ ,‬יעילות‬
‫האלחוש שהתקבלה לביצוע שחזורים הייתה ‪97‬‬
‫אחוז‪ ,‬לביצוע כתרים טרומיים‪ 92 ,‬אחוז‪ ,‬לעקירות‬
‫‪ 91‬אחוז ולביצוע טיפולי מוך ‪ 71‬אחוז‪ .‬היעילות‬
‫הממוצעת הייתה ‪ 90‬אחוז‪ .‬לא נמצא הבדל‬
‫ביעילות האלחוש של שן טוחנת ראשונה ושנייה‬
‫נשירה‪ .‬יתכן שיעילות גבוהה יותר תתקבל לאחר‬
‫אלחוש בעזרת ה‪ STA system-‬המכיל את החיישן‬
‫המסוגל למדוד את ההתנגדות הנוצרת ברקמה בעת‬
‫הזרקה ולספק למטפל משוב ראייתי‪ ,‬שמיעתי‪,‬‬
‫מיידי ומתמשך על מצב הלחץ הנוצר ברקמה בזמן‬
‫הזרקת חומר האלחוש‪.‬‬
‫שכיחות הכאבים הפוסט אופרטיביים לאחר‬
‫אלחוש אינטרא‪-‬ליגמנטרי הניתן בעזרת מכשיר‬
‫‪24,19‬‬
‫ממוחשב (‪ )WAND‬נבדקה ע"י ‪Ashkenazi et al‬‬
‫שכיחות ועוצמת הכאבים הפוסט אופרטיבים הושוו‬
‫לשכיחות ועצמת הכאבים הפוסט אופרטיביים‬
‫שדווחו ע"י ילדים שקיבלו טיפול לאחר אלחוש‬
‫מסוג הסננה לטוחנות בלסת העליונה ע"י המכשיר‬
‫הממוחשב‪ .‬באחד מהמחקרים הללו‪ 24‬השתתפו‬
‫‪ 408‬ילדים בגילאי ‪ 13-2‬שנים שקיבלו אלחוש‬
‫אינטרה‪-‬ליגמנטרי ע"י ה‪ Wand-‬ב‪ 247-‬טוחנות‬
‫נשירות והסננה ע"י ‪ Wand‬ב‪ 161-‬טוחנות נשירות‪.‬‬
‫מידע על הכאב הפוסט אופרטיבי הושג ע"י ראיון‬
‫טלפוני עם הילד וההורה כ‪ 24-8-‬שעות לאחר‬
‫הטיפול‪ .‬ממחקר זה עלה שלא היה הבדל סטטיסטי‬
‫מובהק בין מספר הילדים (‪ 41‬אחוז לעומת ‪ 43‬אחוז‪,‬‬
‫בהתאמה) שדווחו על כאב פוסט אופרטיבי או על‬
‫לקיחת תרופה אנלגטית (‪ 25‬אחוז לעומת ‪ 31‬אחוז‪,‬‬
‫בהתאמה) לאחר קבלת אלחוש אינטרא‪-‬ליגמנטרי‬
‫או הסננה ע"י ‪ .WAND‬היינו האלחוש אינטרה‪-‬‬
‫ליגמנטרי הניתן בעזרת מכשיר ממוחשב לא מעלה‬
‫את השכיחות או את העוצמה של כאבים פוסט‬
‫אופרטיביים‪.24‬‬
‫מחקר נוסף‬
‫בעקבות מחקרו של ‪ Brannstrom‬שבו הוכח‬
‫שאלחוש אינטרא‪-‬ליגמנטרי בעזרת מזרק לחץ‬
‫עלול לפגוע בהתפתחות הנבטים של השיניים‬
‫הקבועות המצאות בשלבי התפתחותם‪ ,‬בוצע מחקר‬
‫מקביל לבדיקה האם האלחוש האינטרא‪-‬ליגמנטרי‬
‫הניתן בעזרת מכשיר ממוחשב (‪ )WAND‬אכן פוגע‬
‫בנבט השן הקבועה בדומה לזה הניתן ע"י מזרק‬
‫לחץ‪ 25.‬במחקר זה נבדקו ‪ 78‬ילדים (בגיל ‪13-4‬‬
‫‪20‬‬
‫תמונה ‪ .1‬מרכיבי המכשיר הממוחשב‬
‫צנרת חד פעמית‬
‫מעבד אלקטרוני‬
‫דוושה רגלית להפעלת המכשיר (מאפשרת לבצע ‪)aspiration‬‬
‫תמונה ‪ .2‬צורת החזקת המחט במזרק קונבנציונלי ובמזרק של המכשיר הממוחשב‬
‫תמונה ‪DPS® - Dynamic Pressure Sensing .3‬‬
‫סקירות‬
‫שנים) שקיבלו אלחוש אינטרה‪-‬ליגמנטרי ב‪166-‬‬
‫טוחנות נשירות‪ 81 .‬שיניים מלתעות נשירות (‪32‬‬
‫ראשונות‪ 49 ,‬שניות) נחשפו לטיפול אינטרא‪-‬‬
‫ליגמנטרי לפני השלמת התפתחות הכותרת שלהן‬
‫והשאר לאחר סיום התפתחות הכותרת‪ .‬הטיפולים‬
‫בשיניים שנבדקו כללו‪ :‬טיפולים משמרים ב‪166-‬‬
‫שיניים ועקירות ב‪ 42-‬שיניים (‪ 40‬שיניים נעקרו‬
‫בשל המצאות נגעים רדיולוצנטיים פרי‪-‬אפיקליים‬
‫ו‪/‬או אינטר‪-‬רדיקולרים)‪ 8-0.5 .‬שנים לאחר מתן‬
‫האלחוש‪ ,‬נבדקו השיניים המלתעות הקבועות‬
‫שבקעו לחלל הפה ושנחשפו לאלחוש בזמן‬
‫התפתחותן‪ .‬המלתעות בצד הנגדי של אותה לסת‬
‫או באותו צד בלסת הנגדית שלא טופלו או נחשפו‬
‫לאלחוש מסוג בלוק מנדיבולרי או הסננה‪ ,‬שימשו‬
‫כקבוצת ביקורת‪ .‬לא נמצאו הבדלים סטטיסטיים‬
‫מבחינת הימצאות פגמים התפתחותיים בזגוגית‬
‫בשיניים בקבוצת הביקורת ובקבוצת הניסוי‬
‫(‪ .)P=1‬בנוסף‪ ,‬מחקר זה נמצא תקף ב‪ 90-‬אחוז‬
‫לבדיקת אקוויוולנטיות ההיפותזה לפיה סיכון‬
‫של המצאות פגמים התפתחותיים בשיניים‬
‫מטופלות אינו גבוה יותר באופן סטסטיסטי מובהק‬
‫מ‪ 9-‬אחוזים בהשוואה לשיניים לא מטופלות‬
‫(‪ .)0.05<P‬היינו‪ ,‬ניתן להסיק שהאלחוש האינטרא‪-‬‬
‫ליגמנטרי בטוחנות נשירות הניתן בעזרת מכשיר‬
‫ממוחשב אינו פוגע בנבט השן הקבועה שמתחת‪,‬‬
‫בילדים בני ‪ 4‬או מבוגרים יותר‪.‬‬
‫יש לציין שלעתים נדירות‪ ,‬לאחר מתן אלחוש‬
‫האינטרא ליגמנטרי בעזרת מכשיר ממוחשב עלול‬
‫להופיע פפיליטיס עם נקרוזיס מרגינלי המלווה‬
‫בכאב חזק‪ .‬מצב זה מחייב מתן אוגמנטין‪ .‬עד כה‬
‫לא פורסמה בספרות שכיחות התופעה‪ .‬ד"ר אשכנזי‬
‫דווחה שבמרפאתה‪ ,‬במשך כ‪ 10-‬שנים של שימוש‬
‫בלעדי במכשיר ממוחשב להזרקת האלחוש המקומי‪,‬‬
‫פתחו שלושה ילדים נקרוזיס מרגינלית שלווה‬
‫בכאב חזק‪ ,‬כ‪ 48-24-‬שעות לאחר הזרקה (ילדה‬
‫בת ‪ 4‬שנים לאחר קבלת כתר טרומי בשן טוחנת‬
‫נשירה תחתונה שנייה ע"י ‪ ,WAND‬ילדה בת ‪17‬‬
‫שנים לאחר קבלת שחזור אמלגם פרוקסימאלי בשן‬
‫טוחנת קבועה תחתונה שנייה ע"י ‪ WAND‬וילד בן‬
‫‪ 11‬שנים לאחר שחזור אוקלוסלי בשן טוחנת קבועה‬
‫תחתונה שנייה ע"י ‪ .)STA‬לאחר מתן אוגמנטין‪,‬‬
‫הסימנים והכאב חלפו ללא נזק שארי‪.‬‬
‫אלחוש ‪AMSA‬‬
‫אלחוש ‪Anterior Middle Superior( AMSA‬‬
‫‪ )Alveolar nerve block injection‬מספק אלחוש‬
‫פולפרי את השיניים החל מהחותכת המרכזית‬
‫העליונה ועד המלתעה העליונה השנייה ע"י הזרקת‬
‫חומר האלחוש במקום אחד בלבד‪ .‬בנוסף לאלחוש‬
‫השיניים מתקבל גם אלחוש של העצם הפלטינלית‬
‫והחניכיים הצמודות לשיניים‪ ,‬ללא אלחוש השפה‬
‫העליונה‪.‬‬
‫הזרקה מתבצעת בעזרת מחט ‪ g30‬באורך ‪ 1/2‬אינצ'‪,‬‬
‫‪22‬‬
‫תמונה ‪ .4‬מקום ההזרקה באלחוש אינטרא‪-‬ליגמנטרי‬
‫תמונה ‪ .5‬כוון החדרת המחט באלחוש אינטרה‪-‬ליגמנטרי‬
‫‪300‬‬
‫תמונה ‪ .6‬כיפוף המחט למתן אלחוש אינטרא‪-‬ליגמנטרי‬
‫סקירות‬
‫בקצב האיטי ביותר (‪ ,)STA‬בעזרת המערכת לשיוט‬
‫אוטומטי (‪ .)Cruise-control feature‬מקום ההזרקה‬
‫נמצא במימד אנטריור‪-‬פוסטריור ‪ -‬בקו המפריד בין‬
‫המלתעה הראשונה לשנייה ובמימד לטרלי ‪ -‬אמצע‬
‫המרחק בין ה‪ free-gingiva-‬וה‪Palatal suture-‬‬
‫(תמונה מס' ‪ .)8‬יש להגיע למקום ההזרקה מכוון‬
‫הפרהמולר בצד הנגדי‪ .‬על מנת להקטין למינימום‬
‫את הכאב בזמן מתן האלחוש ואת הכאבים הפוסט‪-‬‬
‫אופרטיבים לאחר מתן האלחוש‪ ,‬יש להזריק את חומר‬
‫האלחוש בטכניקות של ‪Puncture technique Pre‬‬
‫ו‪ .Anesthetic Pathway-‬כלומר‪ ,‬בהתחלה ולפני‬
‫החדירה של המחט לתוך רקמת החיך‪ ,‬מאלחשים‬
‫את הרירית במקום ההזרקה ע"י טפטוף מקומי של‬
‫חומר האלחוש‪ .‬בדומה לכך‪ ,‬המשך החדרת המחט‬
‫ברקמה נעשית בהדרגתיות‪ ,‬כאשר כל הזמן מבצעים‬
‫תחילה אלחוש של הרקמה העמוקה יותר ורק לאחר‬
‫מכן חודרים אליה‪ .‬ובפירוט‪ :‬מניחים את ה‪bevel-‬‬
‫של המחט במקביל לרקמת החניכיים עם מטוש‬
‫‪ Cotton-applicator‬מעליו (למניעת דליפה של‬
‫חומר האלחוש לחלל הפה)‪ ,‬ומפעילים את המכשיר‬
‫להזרקה בקצב של ‪ ,STA‬ממתינים ‪ 8‬שניות ואז‬
‫מסובבים ומחדירים את קצה המחט לעומק של ‪2-1‬‬
‫מ"מ לתוך הרקמה‪ .‬ממשיכים להזריק את החומר‬
‫במקום זה כ‪ 4-‬שניות ומתקדמים עם המחט לכוון‬
‫העצם עוד ‪ 2-1‬מ"מ‪ .‬בצורה הדרגתית זו מתקדמים‬
‫עד שקצה המחט נוגע בעצם‪ .‬על מנת למנוע את‬
‫דליפת חומר האלחוש המר לחלל הפה בסיום מתן‬
‫האלחוש‪ ,‬יש לבצע אספירציה (לחיצה על הדוושה)‬
‫ולהמתין ל‪ 3-‬צלילים (ביפים) עד להוצאת המחט‪.‬‬
‫מכל מקום תמיד כדאי להניח צמר גפן בפתח‬
‫יציאת המחט על מנת לספוג את שארית החומר‬
‫על המחט‪.‬‬
‫כמות חומר האלחוש ‪)2% Lidocaine HCL‬‬
‫‪ )epinephrine 1:100,000‬המומלצת לשם קבלת‬
‫האלחוש בשן אחת היא ‪ 3/4‬קרפולה במבוגר‬
‫ו‪ 1/2-‬קרפולה בילד‪ .‬אולם אם משתמשים ב‪4%-‬‬
‫‪ ,epinephrine 1:200,000 Articaine HCL‬ניתן‬
‫להסתפק ב‪ 1/2-‬קרפולה במבוגר וב‪ 1/4-‬קרפולה‬
‫בילד‪.26‬‬
‫יעילות אלחוש זה לביצוע ניתוח פריודונטי בשיניים‬
‫בלסת העליונה נבדקה ע"י ‪ Acharva et al‬בחמישים‬
‫מטופלים‪ .‬החוקרים דווחו שהתקבל אלחוש מצוין‬
‫לביצוע ניתוח פריודונטי גם לחלק המזיאלי של‬
‫השישיות‪.27‬‬
‫מחקר נוסף שבדק את יעילות אלחוש זה בילדים‬
‫בוצע ע"י ‪ .28AI Amoudi et al‬חוקרים אלה ביצעו‬
‫את האלחוש בשמונים ילדים שהיו זקוקים לטיפולי‬
‫מוך או לעקירות בטוחנת נשירה ראשונה או שנייה‬
‫עליונה‪ .‬חצי מהילדים קיבלו אלחוש מסוג הסננה‬
‫בוקלית‪ ,‬וחצי ‪ AMSA‬לשם ביצוע קיטוע מוך או‬
‫עקירה‪ .‬לא נמצא הבדל בין הקבוצות ביעילות‬
‫האלחוש בין שתי הקבוצות השונות‪ .‬אולם‪ ,‬הטכניקה‬
‫הרגילה (אינפילטרציה בוקלית ופלטינאלית) הייתה‬
‫‪24‬‬
‫תמונה ‪ .7‬מראה הרקמה לאחר אלחוש אינטרא‪-‬ליגמנטרי‬
‫תמונה ‪ .8‬מקום ההזרקה באלחוש ‪AMSA‬‬
‫תמונה ‪ .9‬מקום ההזרקה באלחוש ‪P-ASA‬‬
‫תמונה ‪ .10‬מיקום המנדיבולר פורמן מהגבול הפוסטריורי של המנדובולה‬
‫ במשנן נשיר ‪ 7.75‬מ"מ‬
‫ בקבוע ‪ 12.5‬מ"מ‬
‫סקירות‬
‫תמונה ‪ .11‬מראה אספירציה חיובית במזרק של המכשיר הממוחשב‬
‫קונגרסים מסביב לעולם‬
‫‪ 12-14‬באוקטובר‪ ,‬פראג‪ ,‬צ'כיה‬
‫‪Prague Dental Days‬‬
‫_‪www.dent.cz/en/index.php?id‬‬
‫‪strana=5-Congress-Prague-Dental-Days‬‬
‫‪ 13-15‬באוקטובר‪ ,‬ברגן‪ ,‬נורבגיה‬
‫‪Nordental 2011‬‬
‫‪www.npgmesse.com/arrange.‬‬
‫‪aspx?docid=81‬‬
‫התמונות ניתנו באדיבותו של ד"ר מרק הוכמן‪ ,‬ארה"ב‬
‫‪ 20-22‬באוקטובר‪ ,‬בירמינגהאם‪ ,‬אנגליה‬
‫‪BDTA Dental Showcase 2011‬‬
‫‪www.dentalshowcase.com‬‬
‫‪ 25-27‬באוקטובר‪ ,‬סנט פטרבורג‪ ,‬רוסיה‬
‫יעילה יותר בזמן ההפרדה של הרירית הבוקלית‬
‫בביצוע עקירות‪.28‬‬
‫אלחוש ‪P-ASA Injection‬‬
‫האלחוש בשן אחת היא ‪ 3/4‬קרפולה במבוגר‬
‫ו‪ 2/1‬קרפולה בילד‪ .‬אולם אם משתמשים ב‪4%-‬‬
‫‪ epinephrine 1:200,000 Articaine HCL‬ניתן‬
‫להסתפק ב‪ 2/1-‬קרפולה במבוגר וב‪ 4/1-‬קרפולה‬
‫בילד‪.26‬‬
‫‪Dental expo St. Petersburg‬‬
‫‪http://dental-expo.primexpo.com‬‬
‫שיטת אלחוש ‪palatal( P-ASA Injection‬‬
‫‪)approach-anterior superior alveolar nerve block‬‬
‫תוארה לראשונה בשנת ‪ 1999‬ע"י ‪Friedman and‬‬
‫‪.30Hochmam‬‬
‫ביצוע בלוק מנדיבולרי‬
‫‪20th International Conference on Oral‬‬
‫‪and Maxillofacial Surgery‬‬
‫‪www.icoms2011.com‬‬
‫בשיטה זו ניתן לקבל אלחוש פולפרי של החותכות‬
‫המרכזיות והצדדיות בלסת העליונה בשילוב אלחוש‬
‫רקמת החיך (עצם וחניכיים) ע"י הזרקה במקום אחד‬
‫בלבד (תמונה מס' ‪.)9‬‬
‫ההזרקה מתבצעת בעזרת מחט ‪ g30‬באורך ‪1/2‬‬
‫אינצ'‪ ,‬בקצב האיטי ביותר (‪ )STA‬ובעזרת המערכת‬
‫לשיוט אוטומטי (‪ .(Cruise-control feature‬כניסת‬
‫המחט לתוך ה‪ Incisive canal-‬מתבצעת ע"י‬
‫חדירה לחריץ הנמצא מסביב ל‪,Incisive papilla-‬‬
‫ב‪ .Incisive groove-‬החדרת המחט למקום‬
‫מתבצעת בטכניקה של ‪Pre-Puncture technique‬‬
‫ו‪ Anesthetic Pathway-‬שתוארו לעיל‪ ,‬המאפשרות‬
‫להחדיר את המחט לרקמת החניכיים עם אי נעימות‬
‫מינימאלית‪.‬‬
‫ביתר פירוט‪ :‬מניחים את ה‪ bevel-‬של המחט‬
‫באופן מקביל לרקמת החניכיים עם מטוש צמר‬
‫גפן )‪ )Cotton-applicator‬ומתחילים להזריק‬
‫מעליו את חומר האלחוש על הרירית במהירות‬
‫‪ STA‬ובהזרקה אוטומטית כ‪ 8-‬שניות‪ .‬לאחר מכן‬
‫מחדירים את קצה המחט לעומק של ‪ 2-1‬מ"מ‬
‫ברקמה וממשיכים להזריק את החומר למשך ‪4‬‬
‫שניות נוספות ורק אח"כ מתקדמים עוד ‪2-1‬‬
‫מ"מ‪ .‬ממשיכים להתקדם עם המחט בקצב זה עד‬
‫שקצה המחט נוגע בעצם‪ .‬בסיום האלחוש‪ ,‬במטרה‬
‫למנוע את המשך זליגת חומר האלחוש לחלל הפה‪,‬‬
‫מבצעים אספירציה לפני הוצאת המחט מהרקמה‬
‫ע"י לחיצה על הדוושה‪ .‬ממתינים ‪ 3‬צלילים (ביפים)‬
‫עד להוצאת המחט‪ .‬בזמן הוצאת המחט‪ ,‬יש להניח‬
‫צמר גפן בפתח היציאה של המחט על מנת לספוג‬
‫את שארית החומר על המחט‪.‬‬
‫כמות חומר האלחוש )‪2% Lidocaine HCL‬‬
‫‪ )epinephrine 1:100,000‬המומלצת לשם קבלת‬
‫בשיטה זו ניתן לקבל אלחוש פולפרי של כל השיניים‬
‫הטוחנות בצד אחד של הלסת התחתונה‪ ,‬בשילוב‬
‫עם אלחוש החניכיים הצמודות לשיניים‪ ,‬הלשון‬
‫והשפה התחתונה‪ .‬מתן בלוק מנדיבולרי בעזרת‬
‫מכשיר ממוחשב מתבצע בעזרת מחט ארוכה‪ .‬ניתן‬
‫להתחיל את האלחוש בקצב איטי (‪ )STA‬אולם רוב‬
‫ההזרקה של חומר האלחוש נעשית בקצב רגיל‬
‫(‪ (Normal mode‬ולקראת סוף האלחוש ניתן להזריק‬
‫את חומר האלחוש גם בקצב מהיר (‪.)Turbo mode‬‬
‫ההזרקה יכולה להתבצע הן בעזרת המערכת לשיוט‬
‫אוטומטי (‪ )Cruise-control feature‬או ע"י לחיצה‬
‫בעוצמות שונות על הדוושה‪ .‬ככלל‪ ,‬מומלץ להזריק‬
‫¼ קרפולה במהירות האיטית ביותר‪ ,‬אח"כ להגדיל‬
‫מהירות ל‪ Regular mode-‬ובשאר הקרפולה ניתן‬
‫ללחוץ עד הסוף‪ ,‬במהירות טורבו‪ .‬אולם כאשר‬
‫מאלחשים את העצב הלינגואלי או הבוקלי‪ ,‬מומלץ‬
‫להשתמש במהירות האיטית יותר‪ ,‬שכן אלחוש‬
‫באזורים הללו גורם לכאב מוגבר יחסית‪.‬‬
‫באשר למקום ההזרקה בבלוק מנדיבולרי‪ ,‬במחקר‬
‫שבוצע ע"י ‪ ,Ashkenazi et al‬נבדק מקום‬
‫ה‪ Mandibular foramen-‬בלסתות יבשות בשלב‬
‫המשנן הנשיר‪,‬מעורב והקבוע‪ .31‬במחקר זה נמצא‬
‫שבמשנן נשיר מרחק המנדיבולר פורמן מהגבול‬
‫הפוסטריורי של המנדיבולה הוא ‪ 7.75‬מ"מ בלבד‬
‫ובמשנן הקבוע בקבוע ‪ 12.5‬מ"מ (תמונה מס' ‪.)10‬‬
‫בשל העובדה שבחלק האנטריורי של המנדיבולר‬
‫פורמן יש את ה‪ lingula-‬שהיא מעין גבעה קטנה‬
‫ובחלק הפוסטריורי יש שקע בצורת משפך המוביל‬
‫לתוך ה‪ ,foramen-‬הרי שתמיד כדאי להזריק‬
‫את חומר האלחוש יותר פוסטריורית ולא יותר‬
‫אנטריורית‪ .‬חשוב לבצע אספירציה לפני הזרקת‬
‫החומר ע"י לחיצה ושחרור הדוושה למשך ששה‬
‫‪ 1-4‬בנובמבר‪ ,‬סנטיאגו‪ ,‬צ'ילה‬
‫‪ 5-6‬בנובמבר‪ ,‬טוקיו‪ ,‬יפן‬
‫‪Tokyo Dental Show‬‬
‫‪http://dentalcatalog.lookingfordental.‬‬
‫‪com/viewcompany.php?Id=38418‬‬
‫‪ 11-12‬בנובמבר‪ ,‬ליברפול‪ ,‬אנגליה‬
‫‪Pan Dental Society Conference & Exh‬‬
‫‪/www.pandental.co.uk‬‬
‫‪ 22-26‬בנובמבר‪ ,‬פריז‪ ,‬צרפת‬
‫‪ADF 2011‬‬
‫‪www.adf.asso.fr‬‬
‫‪ 16-19‬בדצמבר‪ ,‬בוקרשט‪ ,‬רומניה‬
‫‪Denta 2011‬‬
‫‪www.denta.ro‬‬
‫‪26‬‬
‫סקירות‬
‫גורם לפחות כאב בהשוואה למתן בלוק ע"י מזרק‬
.‫קונבנציונלי‬
‫ ברצוני להודות לד"ר מרק הוכמן על‬:‫תודות‬
.‫העזרה במתן השקופיות להרצאה ולמאמר‬
‫ מרפאה פרטית בפתח תקוה‬,‫ד"ר מלכה אשכנזי‬
‫ בצד אחד המטופלים קבלו בלוק‬.‫ שנים‬18-7 ‫בני‬
‫בעזרת מזרק קונבנציונאלי ובצד השני בעזרת‬
‫ המטופלים לא ידעו‬.)Wand( ‫מכשיר ממוחשב‬
‫ עוצמת‬.‫באיזה סוג מזרק הם מקבלים את האלחוש‬
‫הכאב בזמן האלחוש נקבעה ע"י המטופלים ע"י‬
‫ ממחקר זה‬.4)VAS( ‫ נקודות עוצמה‬10 ‫סרגל עם‬
WAND-‫עלה שמתן בלוק מנדיבולרי בעזרת ה‬
‫ אספירציה חיובית במזרק‬.‫צלצולים (ביפים) רצופים‬
‫של המכשיר הממוחשב מתבטאת ע"י הופעת דם‬
.)11 '‫רק במחט ולא בצנרת החד פעמית (תמונה מס‬
‫ ניתן לבצע‬,‫אם רוצים להזריק יותר מקרפולה אחת‬
‫זאת בעזרת המכשיר הממוחשב מבלי להוציא את‬
.‫המחט מהפה בצורה בטוחה ויעילה‬
‫ מטופלים‬33-‫ הזריקו בלוק מנדיבולרי ל‬Palm et al.
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. Simon JF, Peltier B, Chambers D, Dower J. Dentists troubled by the administration
of anesthetic injections: long-term stresses and effects.. Quintessence Int (1994)
25:641-6.
2. Kuşcu OO, Akyuz S. Children's preferences concerning the physical appearance
of dental injectors. J Dent Child (Chic). 2006 ;73(2):116-21.
3. Yesilyurt C, Bulut G, Taşdemir T. Pain perception during inferior alveolar
injection administered with the Wand or conventional syringe. Br Dent J. 2008
13;205(5):E10
4. Palm AM, Kirkegaard U, Poulsen S. The wand versus traditional injection for
mandibular nerve block in children and adolescents: perceived pain and time of
onset. Pediatr Dent. 2004;26(6):481-4.
5. Allen KD, Kotil D, Larzelere RE, Hutfless S, Beiraghi S. Comparison of a computerized anesthesia device with a traditional syringe in preschool children, Pediatr Dent
2002;24:315-20.
6.Hochman M, Chiarello D, Hochman CB, Lopaktin R, Pergola S. Computerized local
anesthetic delivery vs. traditional syringe technique: Subjective pain response. NY
State Dent J 1997;63:24-9.
7.Krochak M, Friedman N. Using a precision metered injection system to minimize
dental injection anxiety. Compend Contin Educ Dent 1998;19:137-46.
8.Asarch T, Allen K, Petersen B, Beiraghi S. Efficacy of a computerized local anesthesia
device in pediatric dentistry. Pediatr Dent 1999;21:421-4.
9. Gibson RS, Allen K, Hutfless S, Beiraghi S. The Wand vs. traditional injection: a comparison of pain related behaviors. Pediatr Dent 2000;22:458-62.
10.Brännström M, Nordenvall KJ, Hedstrom KG. Periodontal tissue changes after
intraligamentary anesthesia. ASDC J Dent Child 1982;49:417-423.
11. Quilici DL. Contraindication in the use of the periodontal ligament injection.
Compendium 1990;11:96-100.
12. Saroff SA, Chasens AI, Orlowski W, Doyle JL. External tooth resorption following
periodontal ligament injection. J Oral Med 1986; 41: 201–203.
13. Walton RE. Distribution of solutions with the periodontal ligament injection: clinical, anatomical and histological evidence. J Endod 1986; 12: 492–500.
14. Kim S. Ligamental injection. A physiological explanation of its efficacy. J Endod
1986; 12: 486– 491.
15. Bra¨nnstro¨m M, Lindskog S, Nordenvall KJ. Enamel hypoplasia in permanent teeth
induced by periodontal ligament anesthesia of primary teeth. J Am Dent Assoc 1984;
109: 735–736.
16. Kaufman E, Weinstein P, Milgrom P. Difficulties in achieving local anesthesia. J Am
Dent Assoc 1984;108:205-208.
17.Wilson S, Montgomery RD. Local anesthesia and oral surgery in children. In:
Pinkham JR, Casamassimo PS, Filds HW, McTigue DJ, NovakAJ, editors. Pediatric
dentistry: Infancy through adolescence, 4th ed. (St. Louis, Missouri, USA): Elsevier
Saunders; 2005. p. 453.
18.Malamed SF. Supplemental injection techniques. In Malamed SF ed. Handbook of
local anesthesia. 5th edition. (LA, California, USA): Elsevier Mosby; 1997. p. 256.
19.Malka Ashkenazi, Sigalit Blumer, Ilana Eli. Effectiveness of various modes of
computerized delivery of local anesthesia in primary maxillary molars. JADA. 2005;
136:1418-1425.
20. Ashkenazi M, Blumer S, Eli I. Effectiveness of various modes of computerized delivery of local anesthesia in primary maxillary molars.Pediatr Dent. 2006;28(1):29-38.
21.Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, van Korlaar I, Goodenough B. The Face Pain
Scale-Revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001;
93:173-183.
22. Buchanan H, Niven N. Validation of a Facial Image Scale to assess child dental
anxiety. Int Paediatr Dent 2002; 12:47-52.
23. McGrath PJ, Johnson G, Goodman JT, Schillinger J, Dunn J, Chapman JA. CHEOPS:
A behavioral scale for rating postoperative pain in children. Adv Pain Res Ther 1985;
9:395-402.
24. Ashkenazi M, Blumer S, Eli I. Post-operative pain and use of analgesic agents in
children following intrasulcular anesthesia and various operative procedures. Br Dent
J. 2007;202:E13 1-4.
25. Ashkenazi M., S. Blumer & I. Eli. Ashkenazi M, Blumer S, Eli I. Effect of computerized
delivery intraligamental injection in primary molars on their corresponding permanent tooth buds. Int J Paediatr Dent. 2010 ;20:270-5.
26.Malamed SF ed. Handbook of local anesthesia. 5th edition. (LA, California, USA):
Elsevier Mosby; 1997.
27.Friedman MJ, Hochman MN. Using AMSA and P-ASA nerve blocks for esthetic
restorative dentistry. Gen Dent. 2001;49(5):506-11.
28. Acharya AB, Banakar C, Rodrigues SV, Nagpal S, Bhadbhade S, Thakur SL. Anterior
middle superior alveolar injection is effective in providing anesthesia extending to the last standing molar in maxillary periodontal surgery. Periodontol. 2010
Aug;81(8):1174-9.
29. Al Amoudi N, Feda M, Sharaf A, Hanno A, Farsi N. Assessment of the anesthetic
effectiveness of anterior and middle superior alveolar injection using a computerized
device versus traditional technique in children. J Clin Pediatr Dent. 2008;33(2):97-102.
30. Friedman MJ, Hochman MN. P-ASA block injection: a new palatal technique to
anesthetize maxillary anterior teeth. J Esthet Dent. 1999;11(2):63-71.
31. Ashkenazi M, Taubman L, Gavish A. Age-Associated Changes of the Mandibular
Foramen Position in Anteroposterior Dimension and of the Mandibular Angle in Dry
Human Mandibles. Anat Rec (Hoboken). 2011; 28. [Epub ahead of print].
‫ אשקלון‬,‫היחידה לרפואת שיניים לילדים במרכז הרפואי ע"ש ברזילי‬
.'‫ מחזור ג‬- ‫מודיעה על פתיחת ההרשמה לתכנית ההתמחות ברפואת שיניים לילדים‬
.2012 ‫ תחילת ההתמחות בינואר‬.2011 ‫ לנובמבר‬30-‫ההרשמה תיסגר ב‬
‫להרשמה ולקבלת פרטים‬
,‫ המרכז הרפואי ע"ש ברזילי‬,‫ מרפאת שיניים לילדים‬,‫נא לפנות בכתב לגב' אודליה חסן‬
.)CV( ‫ בצירוף קורות חיים‬,78278 ,‫ אשקלון‬,2 ‫רח' ההסתדרות‬
.‫קיימת עדיפות למועמדים מאזור הדרום‬
28
‫מדור מסביב לשן | עידכונים מתחום הפריודונטיה‬
‫"אל תסתכל במכתשית‬
‫אלא במה שיש בתוכה"‬
‫שימור רכס לאחר עקירה‬
‫ד"ר יניב מאייר‬
‫‪30‬‬
‫ע‬
‫קירת שן מסיבות שונות הינה התחלה‬
‫של שרשרת אירועים המתרחשים‬
‫במכתשית ובסביבתה ומשפיעים לבסוף‬
‫על טופוגרפית הרכס מחוסר השן‪ .‬אתאר‬
‫בקצרה את התהליך הביולוגי המתרחש בעקבות‬
‫העקירה‪ .‬תחילה‪ ,‬מתמלאת מכתשית העקירה‬
‫בדם מכלי הדם הסמוכים כך שתוך כ‪ 24-‬שעות‬
‫ראשונות אנו מוצאים קריש דם יציב בתוכה‪ ,‬הנוצר‬
‫מרשת של פיברין וטסיות דם‪ .‬הקריש מהווה מקור‬
‫משיכה לתאים מזנכימלים וגורמי גדילה שונים‬
‫במקביל לנדידת תאי דלקת לצורך חיטוי האיזור‪,‬‬
‫מתאים מתים ומחיידקים‪ .‬קריש הדם מתפרק כעבור‬
‫מספר ימים ומוחלף ע"י רקמת גרעון וכעבור מספר‬
‫שבועות אנו עדים להיווצרותה של עצם צעירה‬
‫(‪ )Woven bone‬שמוחלפת בהמשך לעצם בוגרת‬
‫ומאורגנת (‪ .)Lamellar bone‬אולם‪ ,‬חשוב לזכור‬
‫שמימדי הרכס לאחר העקירה לא יגיעו לעולם‬
‫למימדיו המקוריים‪ .‬תהליך הריפוי מלווה באובדן‬
‫משולב הן של המימד האנכי והן של האופקי‪.‬‬
‫‪ Irinakis‬ועמיתיו הדגימו שלאחר עקירה‪ ,‬קרוב‬
‫ל‪ 50-‬אחוז מהאובדן הגרמי מתרחש כבר בשנה‬
‫הראשונה כשהאובדן במימד האופקי מגיע לכ‪5-‬‬
‫‪ 4‬מ"מ ובמימד האנכי עלול להסתכם בכ‪ 2-‬מ"מ‪.1‬‬‫אובדן כמות נכבדה של חומר גרמי בשילוב עם‬
‫שינוי בטופוגרפיה מהווה אתגר משמעותי בהליך‬
‫התקנת שתלים דנטאלים‪ ,‬בעיקר באיזורים בעלי‬
‫חשיבות אסתטית‪ .‬טכניקות שונות המשלבות חומרי‬
‫מילוי כאלה ואחרים פותחו במהלך השנים‪ ,‬במטרה‬
‫לצמצם כמה שאפשר את השינויים הטופוגרפיים‬
‫המתרחשים‪ .‬מרבית הטכניקות כוללות מילוי של‬
‫המכתשית עם חומר מילוי (ממקור אדם‪/‬חיה‪/‬‬
‫סינתטי) וחלקן משלבות כיסוי עם ממברנה עם או‬
‫בלי שתל חניכיים‪ .‬טכניקת שימור הרכס מעלה‬
‫מספר שאלות‪ ,‬אך אנו נציג רק שתיים מהן‪:‬‬
‫‪ .1‬האם הטכניקות אכן מצמצמות את השינויים‬
‫במימדי הרכס?‬
‫‪ .2‬מה טיב הרקמה שנוצרת בתוך המכתשית?‬
‫(שכן במרבית המקרים שימור הרכס הינו שלב‬
‫מקדים להחדרת שתלים באיזור)‪.‬‬
‫התשובה לשאלה הראשונה נסמכת על מחקרים‬
‫רבים המציגים שאכן טכניקות השימור השונות‬
‫מצליחות לצמצם (אומנם לא באופן מלא)‬
‫את השינויים הטופוגרפים של הרכס‪Fickel .‬‬
‫ו‪ Hurzeler -‬מגרמניה הדגימו ע"י סריקה‬
‫חיצונית של הלסתות בסדרת מאמרים על‬
‫כלבים ובני אדם ששימוש בחומרי מילוי יחד‬
‫עם שתל רקמה רכה מצליח לצמצם את השינוי‬
‫הטופוגרפי‪ ,‬אולם הם לא התייחסו להרכב‬
‫הרקמה שנוצרת בתוך המכתשית ‪.3,2‬‬
‫התשובה לשאלה השנייה מורכבת יותר היות‬
‫שאין תמימות דעים בספרות המקצועית‪.‬‬
‫אך למרות זאת‪ ,‬קיימת נטיה לאמץ את ממצאיו‬
‫של ‪ Araujo‬שהדגים ששימוש בחומר מילוי‬
‫תמונה ‪ .1‬שן ‪ 15‬סדק וכיס פריודונטלי עמוק‬
‫תמונות ‪ .6,5,4,3‬שימוש בממברנת קולגן בצורת‬
‫‪ icecone‬של חברת ‪ .zimmer‬מילוי המכתשית בתחליף‬
‫עצם מסוג ‪ .βTCP‬תפירת המתלים והשארת הממברנה‬
‫חשופה (על פי הוראות היצרן)‬
‫תמונה ‪ .2‬עקירת השן באופן א‪-‬טראומטי‪.‬‬
‫שימור על כל קירות המכתשית‬
‫ממקור קסנוגני דווקא מעכב את ריפוי המכתשית‬
‫כך שלמעשה מקבלים פחות עצם חדשה‪ ,‬יותר‬
‫רקמת חיבור ושאריות תחליף העצם על חשבון‬
‫עצם חדשה ‪ Araujo .4‬הדגים זאת בסידרת‬
‫מאמרים נרחבת שבדקה תחליפי עצם שונים‬
‫בשימוש בשימור הרכס צמצום אובדן מימדי‬
‫הרכס ‪ .6,5‬חשוב לציין כי לממצאים אלה אכן‬
‫קיים עיכוב בריפוי והרקמה הגרמית הנוצרת‬
‫שונה מעצם טבעית‪ ,‬אך זהו התהליך המאפשר‬
‫לנו שחזור מעטפת העצם הן לצורך אסתטי והן‪,‬‬
‫כמובן‪ ,‬לצורך התקנת שתל בעתיד‪.‬‬
‫לאחרונה פורסמה בעיתון ‪Clinical Oral Implant‬‬
‫‪ Research‬סקירת ספרות מקיפה אודות השפעת‬
‫טכניקות שימור הרכס השונות (מילוי בתחליפי עצם‬
‫שונים‪ ,‬השתלת גורמי גדילה‪ ,‬שימוש בממברנה או‬
‫ספוגית קולגן) על מימדי רכסים מחוסרי שיניים‬
‫באיזורים של שיניים שאינן טוחנות‪ .‬הסקירה כללה‬
‫לבסוף ‪ 9‬מאמרים שנכתבו בשנים ‪.72009-1997‬‬
‫המחקר הגדול ביותר כלל ‪ 80‬נבדקים (‪Fiorellini‬‬
‫‪ 8 )et al. 2005‬והקטן ביותר ‪ 15‬מטופלים (‪Crespi‬‬
‫‪ .9)et al. 2009‬משך התצפית הארוך ביותר היה‬
‫‪ 6‬חודשים בלבד‪ .‬שונות רבה הייתה קיימת בין‬
‫המחקרים מבחינת סוג החומר המושתל‪ .‬על פי‬
‫‪31‬‬
‫סקירות‬
‫תמונה ‪ .7‬צילום פריאפיקלי כעבור ‪ 3‬חודשים‬
‫תמונות ‪ .9 ,8‬התקנת שתל דנטאלי‬
‫קוטר ‪ 3.75‬מ"מ אורך ‪ 13‬מ"מ‬
‫תמונה ‪ .10‬שיקום סופי‪ .‬ניתן לראות שמימדי‬
‫הקיר הבוקלי נשמרו כמעט לחלוטין‬
‫הנתונים שהוצגו בסקירה‪ ,‬ניכר היה שטווח אובדן‬
‫המימד האופקי של הרכס היה ‪ 4.6-2.6‬מ"מ‪ .‬טווח‬
‫אובדן המימד האנכי היה ‪ 3.9-0.4‬מ"מ‪ .‬שימוש‬
‫בתחליפי העצם השונים הדגים צמצום אובדן מימדי‬
‫הרכס אולם באף מקרה לא נמצא שימור מוחלט‬
‫של המימדים‪ .‬תחליף העצם שהציג את התוצאה‬
‫הטובה ביותר לשימור הרכס היה ה‪Iasella( FDBA-‬‬
‫‪ 10)etl al. 2003‬ושילוב של עצם ממקור בקר יחד‬
‫עם ממברנת קולגן (‪ 11)Barone et al. 2008‬שני‬
‫החומרים הללו שייכים לקבוצת תחליפי העצם‬
‫האוסאוקונדוקטיבים‪ .‬מחקרו של ‪ Fiorellini‬הציג‬
‫תוצאות מבטיחות בשימוש של ‪ .rhBMP-2‬שימוש‬
‫בחלבון רקומביטי זה שמר כמעט על כל מימד‬
‫גובה העצם (אובדן רק של ‪ 0.2‬מ"מ) יתרונותיה של‬
‫קבוצת ה‪ BMP-‬היא ביכלות האוסטאואינדוקטיבית‬
‫(מסוגלים להשרות בנית עצם ברקמה שאיננה גרמית)‪.‬‬
‫השריה של תאים מזנכימלים במדיום של ‪ BMP‬גרמה‬
‫להתמיינות התאים לתאי סחוס ותאים יוצרי עצם‪.‬‬
‫יתרונותיהם של ה‪ BMP-‬ידועים מזה כעשור אולם‬
‫השימוש הקליני בהם מתעכב עקב קשיים במציאת‬
‫נשא מתאים שישמור על ריכוז גבוה לאורך זמן‪ .‬גורם‬
‫מעכב נוסף לשימוש הקליני הינו המחיר הגבוה‪.‬‬
‫סיכום‬
‫טכניקות שימור הרכס הינן חלק מארסנל‬
‫הטיפולים העומד לרשותנו‪ .‬יתרונותיהן הן‬
‫הפשטות היחסית לביצוע והתוצאה הקלינית‬
‫הטובה שמתקבלת‪ ,‬אולם יש לקחת בחשבון‬
‫שהחדרת תחליפי עצם כאלה ואחרים עלולה‬
‫לפגוע בתהליכי הריפוי הטבעי המתרחשים‬
‫במכתשית ועקב כך נפגעות כמות ואיכות העצם‬
‫במכתשית‪ .‬ישכיל הרופא לעשות אם יתכנן‬
‫מראש את העקירה ויראה בה פרוצדורה בעלת‬
‫השלכות מרחיקות לכת על תוכנית הטיפול‪.‬‬
‫מרבית הרופאים יעדיפו שימור מוחלט של מימדי‬
‫הרכס לאחר העקירה‪ ,‬אולם‪ ,‬טכניקות שימור‬
‫הרכס לעולם לא ישמרו על כל המימדים‪ .‬על כן‪,‬‬
‫אולי כדאי לשקול טכניקות שונות כגון השתלה‬
‫מוקדמת במקביל לאוגמנטצית עצם‪ .‬פרוטוקול‬
‫ההשתלה המוקדמת יכלול עקירה א‪-‬טראומטית‬
‫ללא הרמת מטלית‪ ,‬סילוק רקמת הגרעון‬
‫מהמכתשית‪ ,‬המתנה של ‪ 8-4‬שבועות‪ ,‬התקנת‬
‫שתל דנטאלי במיקום מתאים מבחינה תלת‬
‫מימדית‪ ,‬ביצוע אוגמנטציה בוקלית באספקט‬
‫הבוקלי תוך שימוש בחלקיקי עצם אוטוגנית יחד‬
‫עם תחליף עצם בעל מקדם ספיגה איטי וכיסוי‬
‫בעזרת ממברנת קולגן נספגת (‪Buser et al.‬‬
‫‪ .12 )2008‬בחינה של עלות‪-‬תועלת של טכניקת‬
‫שימור הרכס לעומת טכניקת ההשתלה המוקדמת‬
‫מדגימה נטיה לטובת ההשתלה המוקדמת שכן‬
‫שימור הרכס יחייב בשלב התקנת השתל שימוש‬
‫בטכניקת אוגמנטציה נוספת‪.‬‬
‫טכניקת ההשתלה המוקדמת עפ"י ‪Buser‬‬
‫כאלטרנטיבה לטכניקת שימור הרכס‪:‬‬
‫‪ .1‬עקירה א‪-‬טראומטית ללא הרמת מתלית‬
‫‪ .2‬סילוק רקמה גרנולרית‬
‫‪ .3‬המתנה של ‪ 8-4‬שבועות‬
‫‪ .4‬התקנת שתל במיקום אידאלי במרחב‬
‫‪ .5‬אוגמנטציה בוקלית (עצם אוטוגנית ‪ +‬קסנוגנית ‪+‬‬
‫ממברנת קולגן)‬
‫‪ .6‬תפירת מתלים ללא מתח‬
‫ד"ר יניב מאייר‪ ,‬רופא בכיר‪ ,‬המחלקה לרפואת‬
‫חניכיים‪ ,‬הקריה הרפואית רמב"ם‪ ,‬חיפה ומנהל‬
‫המרכז לרפואת חניכיים‪ ,‬פריוסנטר‪ ,‬חיפה‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪pies following tooth extraction in non-molar regions in humans: a systematic review.‬‬
‫‪Clin Oral Implants Res. 2011 Jul;22:779-788.‬‬
‫‪8. Fiorellini JP, Howel TH, Cochran D et al. Randomized study evaluating recombinant‬‬
‫‪human bone morphogenic protein-2 for extraction socket augmentation. J Periodon‬‬‫‪tol 2005 76:605-613‬‬
‫‪9. Crespi R, Cappare P, Gherlone E. Magnesium enriched hydroxyapatite compared to‬‬
‫‪calcium radiographic and histomorphometric evaluation at 3 months. J Periodontol.‬‬
‫‪2009. 80:210-218.‬‬
‫‪10. Iasella JM, Greenwell H, Miller RL, Hill M et al. Ridge preservation with freeze dried‬‬
‫‪bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant‬‬
‫‪site development: a clinical and histologic study in humans. J Periodontol 2003. 74:‬‬
‫‪990-999.‬‬
‫‪11. Barone A, Aldini NN, Fini M et al. Xenograft versus exreaction alone for ridge pres‬‬‫‪ervation after tooth removal: a clinical and histomorphometric study. J Periodontol‬‬
‫‪2008. 79: 1370-1377.‬‬
‫‪12. Buser D, Chen ST, Weber HP, Belser UC. Early implant placement following single‬‬
‫‪tooth extraction in the esthetic zone: biological rationale and surgical procedures. Int‬‬
‫‪J Perio & Res Dent 2008. 28: 441-451.‬‬
‫‪32‬‬
‫‪1. Irinakis T. Rationale for socket preservation after extraction of a single-rooted tooth‬‬
‫‪when planning for future implant placement. J Can Dent Assoc. 2006 Dec;72(10):917-22.‬‬
‫‪2. Fickl S, Schneider D, Zuhr O, Hinze M, Ender A, Jung RE, Hürzeler MB. Dimensional‬‬
‫‪changes of the ridge contour after socket preservation and buccal overbuilding: an‬‬
‫‪animal study. J Clin Periodontol. 2009 May;36(5):442-8.‬‬
‫‪3. Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Stappert CF, Stein JM, Hürzeler MB. Dimensional changes‬‬
‫‪of the alveolar ridge contour after different socket preservation techniques. J Clin‬‬
‫‪Periodontol. 2008 Oct;35(10):906-13.‬‬
‫‪4. Araújo M, Linder E, Lindhe J. Effect of a xenograft on early bone formation in‬‬
‫‪extraction sockets: an experimental study in dog. Clin Oral Implants Res. 2009‬‬
‫‪Jan;20(1):1-6.‬‬
‫‪5. Araújo MG, Liljenberg B, Lindhe J. beta-Tricalcium phosphate in the early phase of‬‬
‫‪socket healing: an experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2010 Apr‬‬
‫‪1;21(4):445-54.‬‬
‫‪6. Araújo MG, Liljenberg B, Lindhe J. Dynamics of Bio-Oss Collagen incorporation in‬‬
‫‪fresh extraction wounds: an experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res.‬‬
‫‪2010 Jan;21(1):55-64.‬‬
‫‪7. Ten Heggeler JM., Slot DE, Van der weijden GA. Effect of socket preservation thera-‬‬
‫סקירות‬
‫שתלים בחולים פריודונטליים‪:‬‬
‫סוף מעשה במחשבה תחילה‬
‫הטיפול בשתלים דנטאליים בחולים הסובלים ממחלת חניכיים‬
‫מחייב הגעה למצב בו אין מחלה פעילה בחלל הפה‪ .‬לאחר‬
‫הטיפול יש להקפיד על תחזוקה שוטפת ורציפה לאורך שנים‬
‫‪34‬‬
‫ד"ר לירן לוין‪ ,‬ד"ר רונן אופק‪ ,‬ד"ר יואב גרוסמן וד"ר רחל ענר‬
‫ש‬
‫תלים דנטאליים הפכו בשנים האחרונות‬
‫לטיפול מקובל ביותר בעל שיעורי‬
‫הצלחה טובים מאוד ‪ .6-1‬הצלחת השתל‬
‫לאורך זמן תלויה בחיבור השתל לעצם במקום‬
‫ההשתלה ועמידות חיבור זה לטווח הארוך ‪.7‬‬
‫חולים פריודונטליים נוטים להדגים ספיגת עצם‬
‫מתמשכת סביב השיניים הנותרות בפה כאשר‬
‫קצב הספיגה משתנה על פי סוג המחלה‪ ,‬הטיפול‬
‫שניתן ורמת התחזוקה הפריודונטלית לאורך‬
‫זמן ‪ .8,9‬נשאלת השאלה האם שתלים דנטאליים‬
‫המוחדרים בלסתות של מתרפאים הסובלים‬
‫ממחלה פריודונטלית מועדים יותר לאובדן‬
‫גרמי סביבם ולכשלון השתל או אולי המחלה‬
‫הפריודונטלית סלקטיבית כלפי שיניים ואיננה‬
‫פוגעת בשתלים?‬
‫במאמר זה ננסה לענות על שאלה חשובה זו בהסתמך‬
‫על הספרות העדכנית בנושא וכן לתת קווים מנחים‬
‫לרופא השיניים בבואו להציע טיפול על‪-‬ידי שתלים‬
‫דנטאליים למתרפאים שאובחנו כסובלים ממחלה‬
‫פריודונטלית‪.‬‬
‫במחקרים רבים בעבר נמצא כי הפלורה הבקטריאלית‬
‫סביב שיניים נגועות במחלה פריודונטלית עוברת‬
‫כעבור זמן קצר גם לשתלים בפיות של חולים‬
‫מחוסרי שיניים חלקית‪ .12-10‬יתרה מזאת‪ ,‬נמצא‬
‫שהחיידקים המאכלסים איזורים עם דלקת סביב‪-‬‬
‫שתל (פרי‪-‬אימפלנטיטיס) דומים לאלה המאפיינים‬
‫מחלת חניכיים כרונית‪ .13‬מחקרים רבים ניסו לעמוד‬
‫על הקשר בין מחלת חניכיים והצלחת שתלים‪.16-14‬‬
‫בסקירת ספרות מקיפה שפורסמה לאחרונה‪ ,‬נמצא‬
‫כי שיעור הכשלונות בקרב חולים פריודונטליים‬
‫אינו עולה משמעותית על שיעור זה בקרב‬
‫בריאים‪ ,‬אולם שתלים בחולים במחלת חניכיים‬
‫הדגימו כיסים עמוקים יותר‪ ,‬אובדן עצם מתקדם‬
‫יותר ושיעור גבוה יותר של דלקת סביב‪-‬שתל‪.17‬‬
‫המחברים מדגישים בסקירה זו את חשיבות הטיפול‬
‫הפריודונטלי לפני ביצוע ההשתלות‪ .‬טיפול‬
‫פריודונטלי נאות לפני ביצוע השתלות דנטאליות‬
‫מפחית את העומס החיידקי בפה המטופל ומקטין‬
‫את הסיכוי למעבר של חיידקים פתוגנים אל האיזור‬
‫הסובב את השתל‪ .18,13‬היבט נוסף הוא הנטיה‬
‫הגנטית למחלת חניכים הגורמת לאנשים מסויימים‬
‫להגיב ביתר לנוכחות חיידקים ובכך להדגים ספיגת‬
‫תמונה ‪ .1‬מעקב רנטגני אחרי שתלים בחולה פריודונטלי‬
‫‪ .1‬לאחר ההשתלה‬
‫‪ .2‬לאחר השיקום ניתן לראות תמיכת עצם טובה‬
‫‪ .3‬לאחר כ‪ 3-‬שנים ניתן לראות התחלה של ספיגת עצם סביב השתלים‬
‫‪ .4‬כשלון השתלים לאחר כ‪ 6-‬שנים עם אובדן עצם דרמתי סביב השתלים‬
‫‪35‬‬
‫סקירות‬
‫המלצות ומסקנות‬
‫בבואנו לטפל בעזרת שתלים דנטאליים בחולים‬
‫ חשוב לבצע בראש‬,‫הסובלים ממחלת חניכיים‬
‫וראשונה טיפול חניכיים מקיף ולהגיע למצב בו‬
‫אין מחלה פעילה בחלל הפה ורק אז להתפנות‬
,‫ גם אז‬.‫לטיפול בעזרת השתלים הדנטאליים‬
‫חשוב ליידע את המתרפאים כי על פי הידוע לנו‬
‫ קיים סיכוי גבוה יותר לאובדן תמיכה ועצם‬,‫כיום‬
‫סביב שתלים דנטאליים ואולי אף סיכון גבוה יותר‬
‫ חשוב להדגיש את החשיבות‬.‫לאבדן השתל עצמו‬
‫העליונה בתחזוקה שוטפת ורציפה לאורך שנים על‬
‫מנת למנוע את הישנות המחלה והינזקות השתלים‬
‫ תמיד כדאי לשקול פעם נוספת‬,‫ בנוסף‬.‫שהוחדרו‬
‫האם לא ניתן לשמור על השיניים במקום לעוקרן‬
-‫ חשוב לזכור שפרי‬.‫ולהחליפן בשתלים דנטאליים‬
‫אימפלנטיטיס היא מחלה קשה בהרבה לטיפול‬
‫מאשר פריודונטיטיס והדרך הטובה ביותר היא‬
.‫להימנע מהתפתחותה‬
‫ הקריה‬,‫ המחלקה לפריודונטיה‬,‫ד"ר לירן לוין‬
,‫ והפקולטה לרפואה של הטכניון‬,‫הרפואית רמב"ם‬
‫חיפה‬
,‫סטטיסטיקה‬-‫ המחלקה לביו‬,‫ד"ר רונן אופק‬
‫אביב‬-‫אוניברסיטת תל‬
,‫ היחידה לשיקום פנים ולסתות‬,‫ד"ר יואב גרוסמן‬
‫השומר‬-‫ תל‬,‫המרכז הרפואי ע"ש שיבא‬
‫ כפר סבא‬,‫ מרפאה פרטית‬,‫ד"ר רחל ענר‬
1996 ‫פריודונטלית ע"י רופאה אחת בין השנים‬
‫ מתרפאים‬736 ‫ קבוצת המחקר כללה‬.2006-‫ו‬
.‫ שתלים דנטאליים‬2,336-‫ו‬
‫נעשה שימוש בשיטות סטטיסטיות מתקדמות ביותר‬
‫הצלחות אצל‬/‫על מנת להתייחס למקבצי כישלונות‬
‫אותו המתרפא וכן על מנת לבחון האם גורמי הסיכון‬
.‫לכישלון שתלים קבועים לאורך זמן המעקב‬
‫גיל המתרפאים הממוצע (וסטיית התקן) היה‬
‫ חודשים‬144 ‫ זמן המעקב היה עד‬.)12.35( 51.13
)35.6( 54.4 ‫עם ממוצע (וסטיית תקן) של‬
95.9 ‫ שיעור הישרדות השתלים עמד על‬.‫חודשים‬
cumulative ‫מאייר לבחינת‬-‫ עקומת קפלן‬.‫אחוז‬
96 ‫ חודשים הראתה‬108 ‫ לאחר‬,survival rate
‫אחוז הצלחה במתרפאים ללא מחלת חניכיים‬
‫ אחוז בלבד במתרפאים עם מחלת‬88 ‫לעומת‬
‫ המודל הסטטיסטי בו‬.‫חניכיים כרונית חמורה‬
‫) הראה כי‬Extended Cox model( ‫נעשה שימוש‬
‫מחלת חניכיים כרונית חמורה היוותה גורם סיכון‬
‫חזק ומשמעותי לכישלון שתלים במעקב ארוך‬
‫ שיעור הסיכון לכישלון‬.‫טווח אך לא בטווח הקצר‬
‫שתלים בחולים במחלת חניכיים כרונית חמורה‬
‫ חודשי‬50 ‫ לאחר‬8.06 ‫) עמד על‬Hazard ratio(
‫ חולים במחלה פריודונטלית הדגימו‬,‫כלומר‬.‫מעקב‬
‫ לאחר כחמש שנים‬8 ‫שיעורי כישלון גבוהים עד פי‬
‫לעומת מתרפאים בריאים פריודונטלית! גם עישון‬
‫נמצא כפקטור חשוב המשפיע על שיעור כישלון‬
.‫השתלים‬
1. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Thomsen P, Worthington HV. A 5-year
follow-up comparative analysis of the efficacy of various osseointegrated dental
implant systems: a systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2005;20:557-68.
2. Levin L, Laviv A, Schwartz-Arad D. Long-term success of implants replacing a single
molar. J Periodontol. 2006;77(9):1528-32.
3. Levin L, Pathael S, Dolev E, Schwartz-Arad D. Aesthetic versus surgical success of
single dental implants: 1- to 9-year follow-up. Pract Proc Aesthetic Dent. 2005;17:
533-8.
4. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Bragger U, Egger, M. & Zwahlen, M. A systematic
review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after
an observation period of at least 5 years. I. Implant-supported FPDs. Clinical Oral
Implants Research 2004;15:625–642.
5. Levin L, Sadet P, Grossmann Y. A retrospective evaluation of 1387 single-tooth
implants: A six-year follow up. J Periodontol. 2006;77:2080-3.
6. Romeo E, Lops D, Margutti E, Ghisolfi M, Chiapasco M, Vogel G. Long-term survival
and success of oral implants in the treatment of full and partial arches: a 7-year
prospective study with the ITI dental implant system .Int J Oral Maxillofac Implants.
2004;19:247-59.
7. Schwartz-Arad D, Herzberg R, Levin L. Evaluation of long-term implant success. J
Periodontol. 2005;76(10):1623-8.
8. Lindhe periodontal disease progression.
9. Levin L, Baev V, Lev R, Stabholz A, Ashkenazi M. Aggressive periodontitis among
young Israeli army personnel. J Periodontol 2006;77:1392-1396.
10. De Boever AL, De Boever JA. Earlycolonization of non-submerged dental implants
in patients with a history of advanced aggressive periodontitis. Clinical Oral Implants
Research. 2006;17:8-17.
11. Quirynen M, Vogels R, Peeters W, van Steenberghe D, Naert I, Haffajee A. Dynamics of initial subgingival colonization of ‘pristine’ peri-implant pockets. Clin Oral
Implants Res. 2006 Feb;17(1):25-37.
12. Sbordone L, Barone A, Ciaglia RN, Ramaglia L, Iacono VJ .Longitudinal study of
dental implants in a periodontally compromised population. J Periodontol. 1999
Nov;70(11):1322-9.
13. Heydenrijk K, Meijer HJ, van der Reijden WA, Raghoebar GM, Vissink A, Stegenga
B. Microbiota around root-form endosseous implants: a review of the literature. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2002 Nov-Dec;17(6):829-38.
14. Mengel R, Flores-de-Jacoby L. Implants in patients treated for generalized aggres-
‫ לספיגה מוגברת זו ניתן לצפות‬.20,19‫עצם מוגברת‬
‫גם סביב שתלים דנטאליים במתרפאים המועדים‬
.‫למחלה שכזו‬
‫חשוב להדגיש כי מרבית המחקרים העוסקים‬
‫בבחינת קשר זה מתייחסים למתרפאים לאחר טיפול‬
.24,23-21,17‫פריודונטלי‬
‫סביר להניח כי כאשר מדובר במתרפאים‬
‫פריודונטליים לא מטופלים הקשר בין מחלת‬
‫החניכיים לבין סיבוכים וכשלונות של שתלים‬
‫ בבואנו לבצע השתלה במתרפאים‬.‫יהיה חזק יותר‬
‫המדגימים מחלת חניכיים יש להבהיר למתרפא‬
‫כי הצלחת השתלים תלויה גם בבריאות החניכים‬
‫וכי טיפול חניכיים ותחזוקה נאותה מהווים דרישה‬
,‫ בנוסף‬.‫מקדימה לביצוע השתלות דנטאליות‬
‫הצמדות לתכנית תחזוקה קפדנית ושמירה על‬
‫היגיינה אורלית הינם פקטורים חשובים בשמירה‬
.25‫על השתלים לאורך זמן‬
‫במחקר ארוך טווח שביצענו ופורסם לאחרונה‬
Journal of Clinical Periodontology ‫בעיתון היוקרתי‬
‫מצאנו לאחר עיבודים סטטיסטיים מתקדמים ביותר‬
‫שקיים קשר חד משמעי בין כשלון שתלים בטווח‬
.26‫הארוך ובין מחלה פריודונטלית‬
‫מטרת המחקר הייתה להעריך הישרדות שתלים‬
‫דנטאליים לאורך זמן מעקב ארוך תוך התייחסות‬
.‫לחומרת המחלה הפריודונטלית של המתרפאים‬
‫המחקר שבוצע היה פרוספקטיבי היסטורי שכלל‬
‫מתרפאים בהם בוצעו שתלים דנטאליים במרפאה‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
sive and chronic periodontitis: a 3-year prospective longitudinal study. Journal of
Periodontology 2005;76: 534-43.
15. Brocard D, Barthet P, Baysse E, Duffort JF, Eller P, Justumus P, Marin P, Oscaby F,
Simonet T, Benqué E, Brunel G. A multicenter report on 1,022 consecutively placed
ITI implants: a 7-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000 SepOct;15(5):691-700.
16. Ellegaard B, Baelum V, Kølsen-Petersen J. Non-grafted sinus implants in periodontally compromised patients: a time-to-event analysis. Clin Oral Implants Res. 2006
Apr;17(2):156-64.
17. Karoussis IK, Kotsovilis S, Fourmousis I. A comprehensive and critical review of
dental implant prognosis in periodontally compromised partially edentulous patients. Clin Oral Implants Res. 2007 Dec;18(6):669-79.
18. Nevins M, Langer B. The successful use of osseointegrated implants for the treatment of the recalcitrant periodontal patient. J Periodontol. 1995 Feb;66(2):150-7.
19. Kornman KS, Crane A, Wang HY, di Giovine FS, Newman MG, Pirk FW, Wilson TG Jr,
Higginbottom FL, Duff GW. The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult
periodontal disease. J Clin Periodontol. 1997 Jan;24(1):72-7.
20. Gruica B, Wang HY, Lang NP, Buser D. Impact of IL-1 genotype and smoking
status on the prognosis of osseointegrated implants. Clin Oral Implants Res. 2004
Aug;15(4):393-400.
21. Schou S. Implant treatment in periodontitis-susceptible patients: a systematic
review. J Oral Rehabil. 2008 Jan;35 Suppl 1:9-22.
22. Klokkevold PR, Han TJ. How do smoking, diabetes, and periodontitis affect
outcomes of implant treatment? Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22 Suppl:173-202.
23. Schou S, Holmstrup P, Worthington HV, Esposito M. Outcome of implant therapy
in patients with previous tooth loss due to periodontitis. Clin Oral Implants Res. 2006
Oct;17 Suppl 2:104-23.
24. Horwitz J, Zuabi O, Machtei E.Radiographic changes around immediately restored
dental implants in periodontally susceptible patients: 1-year results. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008 May-Jun;23(3):531-8.
25. Anner R, Grossmann Y, Anner Y, Levin L. Smoking, diabetes mellitus, periodontitis, and supportive periodontal treatment as factors associated with dental implant
survival: a long-term retrospective evaluation of patients followed for up to 10 years.
Implant Dent. 2010 Feb;19(1):57-64.
26. Levin L, Ofec R, Grossmann Y, Anner Y. Periodontal disease as a risk for dental
implant failure over time: A long-term historical cohort study. J Clin Perio 2011
Aug;38(8):732-7.
36
‫סקירות‬
‫רטנציה עד מתי? או‪:‬‬
‫רשלנות רפואית והקשר הגורדי‬
‫תקופת הרטנציה מושפעת משילוב של גורמים‪ .‬חשוב מאד ליידע את‬
‫המטופל בנוגע להיבטים הכרוכים בתקופה זו‪ ,‬כדי לחסוך חוסר הבנה‪,‬‬
‫עוגמת נפש ולעתים אף תביעות משפטיות‬
‫ד"ר נפתלי ברזניאק‬
‫א‬
‫חד המאמרים אותו קראתי לאחרונה‪,‬‬
‫ולדעתי הוא בעל חשיבות רבה לכל מי‬
‫שעוסק באורתודונטיה‪ ,‬הוא המאמר‬
‫של ‪ Laurence Jerrold‬הנקרא ‪.Calling It Quits‬‬
‫המאמר‪ ,‬שפורסם בגיליון ה‪ AJODO -‬בספטמבר‬
‫‪ ,2010‬מנסה לענות על מספר שאלות המטרידות‬
‫אותנו ואינן נותנות לנו מנוח‪ .‬למעשה כולנו‬
‫רוצים לדעת מהן התשובות לשאלות הללו וכיצד‬
‫ניתן להתיר את "הקשר הגורדי" בינינו לבין‬
‫המתרפאים שלנו‪ ,‬כמו גם עד מתי הם יכולים‬
‫לתבוע אותנו משפטית על תוצאה טיפולית‬
‫שאינה אידיאלית‪.‬‬
‫‪ .1‬כמה זמן יש לעקוב אחר מתרפא שנכנס לתקופת‬
‫רטנציה?‬
‫‪ .2‬האם קיים פרוטוקול לתקופת הרטנציה?‬
‫‪ .3‬האם קיימים קוים מנחים או "ספרי בישול"‪,‬‬
‫לתקופה זו ולתקופה שלאחריה?‬
‫‪ .4‬האם יש תאריך סיום לתקופה זו ואם כן‪ ,‬מתי?‬
‫‪ .5‬מה עלינו לומר למתרפא העובר מתקופת‬
‫הרטנציה לתקופה שלאחריה?‬
‫תמיד כאשר אני מעלה את הנושא והשאלות הללו‬
‫במפגשים לא פורמאליים עם חברי למקצוע‪ ,‬הטונים‬
‫של הוויכוח עולים כי איש אינו מוכן לשמוע את‬
‫חברו וחייב להשמיע את אשר על ליבו‪ .‬הפערים‬
‫בינינו‪ ,‬אנשי המקצוע‪ ,‬גדולים‪ ,‬ולפיכך הגיע הזמן‬
‫שנעשה משהו‪ ,‬לטובת החברה וכמובן לטובתנו‪.‬‬
‫לדעת כותב המאמר המוזכר למעלה‪ ,‬וגם לדעתי‪,‬‬
‫על מנת לתת מענה לכל השאלות עלינו להתייחס‬
‫‪38‬‬
‫לסטנדרטים של ה'רופא הסביר'‪ ,‬ובמקרה הזה‬
‫הכוונה לאורתודונט הנמצא בעמדה טובה בקהילה‬
‫שלו‪ ,‬במקום בו הוא עובד או מטפל‪.‬‬
‫הרופא הסביר‬
‫על מנת לדעת מיהו הרופא הסביר‪ ,‬עלינו להגדיר‬
‫ראשית מהו ה‪ ,Standard of care-‬או מהי הרמה‬
‫הסבירה והמקובלת של הטיפול‪ .‬כלומר‪ ,‬מה היה‬
‫הרופא הסביר עושה או נמנע מלעשות במצב‬
‫דומה?‬
‫כתשובה לשאלה זו‪ ,‬נתבונן בשלושה משתנים‪,‬‬
‫המהווים את מרכיבי המקצועיות‪:‬‬
‫א‪ .‬כישורים‬
‫ב‪ .‬ידע‬
‫ג‪ .‬ניסיון או מומחיות‪.‬‬
‫או בקיצור כי"מ או כי"נ‪.‬‬
‫במשך לימודי ההתמחות אנו רוכשים את שלושת‬
‫המרכיבים הללו במידה מינימאלית‪ ,‬המאפשרת לנו‬
‫לצאת מהחממה או האינקובטור בו שהינו תקופה‬
‫מוגבלת (של ‪ 3.5‬שנים בישראל)‪ ,‬לפני שנתחיל‬
‫לעבוד כאורתודונטים‪ .‬בשלב השני אנו מעבים‬
‫את שלושת המשתנים הללו בעבודתנו היום יומית‬
‫בקהילה‪ .‬לכל קהילה יש הכללים שלה‪ ,‬וקהילה‬
‫אחת אינה דומה לאחרת‪.‬‬
‫בישראל‪ ,‬למרות הצפיפות הטריטוריאלית‪ ,‬נראה‬
‫שלמושג "קהילה" יש פחות משמעות מאשר במדינות‬
‫אחרות‪ .‬אנו נוטים לחשוב שכאן הקהילה היא אחת‬
‫ומצומצמת‪ ,‬אולם הדבר אינו כזה‪ .‬הנתונים במרכזי‬
‫ערים גדולות שונים מאלה בפריפריה‪ ,‬ויש לתת על‬
‫כך את הדעת‪ .‬כך‪ ,‬למשל‪ ,‬במרכזי ערים ראשיות‬
‫יש אפשרות למצוא רופאים העוסקים במקצועות‬
‫משיקים או במומחיות נוספת אשר יכולים להרחיב‬
‫את הידע והניסיון של האורתודונט‪ .‬בפריפריה‬
‫אין הדבר כך‪ ,‬למרות שמרחק הנסיעה לעיתים‬
‫אינו עולה על מחצית השעה‪ .‬משתנים נוספים הם‬
‫דרישות שונות לגבי אסתטיקה ומתרפאים במצב‬
‫סוציו‪-‬אקונומי שונה‪ ,‬אשר חלקם אינם יכולים‬
‫להרשות לעצמם טיפולים ברמות גבוהות ולפיכך‬
‫יסתפקו בטיפולים חלקיים המוליכים בהכרח‬
‫לתוצאות סבירות‪ ,‬טובות אבל לא מצוינות‪ .‬למשל‪,‬‬
‫אוכלוסיה במצב סוציו‪-‬אקונומי נמוך יכולה להתחיל‬
‫טיפול בשלב ראשון ולא להמשיך לשלב שני‪ ,‬או‬
‫למשל לא לחזור לרטנציה מסיבות כלכליות‪ ,‬גם אם‬
‫מצב השיניים והסגר שלהן השתנה לרעה‪ .‬כלומר‪,‬‬
‫גם אורתודונטיה קשורה לעניין גיאוגרפי‪ ,‬דמוגרפי‪,‬‬
‫כלכלי‪ ,‬חברתי ועוד‪.‬‬
‫עם השנים‪ ,‬מתפתח הכי"מ האישי ומגיע למצב בו‬
‫הוא מתייצב על פי הנתונים הפנימיים שיש לכל‬
‫אחד מאיתנו וכמובן על פי הנתונים הסביבתיים‪.‬‬
‫השילוב בין השניים קובע את הגבולות של כל‬
‫אחד באבחנה‪ ,‬תכנית הטיפול‪ ,‬הטיפול ותוצאותיו‬
‫המיידיות ולאורך זמן‪.‬‬
‫עלינו לזכור שלכל מתרפא חייבים להתייחס‬
‫בצורה פרטנית ולשפוט אותו על פי הכי"מ שלנו‬
‫מצד אחד‪ ,‬ועל פי מצבו מצד שני‪ .‬בסופו של‬
‫דבר‪ ,‬מאחר ואנו נמצאים בסביבה החיה‪ ,‬פועמת‬
‫סקירות‬
‫ונושמת אורתודונטיה‪ ,‬ולא בוואקום‪ ,‬נוצר שיח‬
‫שיוצר את הסטנדרטים המקומיים למקרים שונים‪,‬‬
‫ה‪ Standard of care-‬הקהילתי‪ .‬עלינו לומר שיש‬
‫להשתמש בידע מגובה ומבוסס מדעית (‪(Evidence‬‬
‫‪ based orthodontics‬לפחות עד כמה שניתן ולנסות‬
‫להתרחק מטיפולים ונימוקים לטיפולים שאין להם‬
‫בסיס מדעי‪ .‬במאמר מוסגר‪ ,‬מן הראוי שרופאים‬
‫ימנעו מפרסומים שאין להם בסיס מדעי גם אם‬
‫רופאים אחרים בקהילתם‪ ,‬קולגות שלהם‪ ,‬נוהגים‬
‫כך‪ .‬‬
‫הסטנדרט הטיפולי‬
‫לכל אורך הטיפול אנו חייבים להפעיל את כל‬
‫הכלים השיפוטיים העומדים לרשותנו על מנת‬
‫שנוכל להגיע לתוצאה הטובה ביותר‪ ,‬גם אם הדבר‬
‫דורש שינוי בתכנית הטיפול (דבר שהוא קשה יותר‬
‫בטיפולים בפלטות שקופות‪ ,‬למשל‪ .‬מאמר בנושא‬
‫זה יפורסם בגליון הבא)‪ .‬רצוי מאוד שההחלטות‬
‫וההתניות הטיפוליות תהיינה ברורות למתרפאים‬
‫מלכתחילה‪ ,‬כמו גם לרופאים‪ .‬ככל שמספר‬
‫ההפתעות קטן‪ ,‬כך ההצלחה גדולה יותר‪ .‬מדוע‪,‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬לא לומר למתרפאה המתחילה טיפול‬
‫בצפיפות תחתונה שבתומו יונח על שיניה קיבוע‬
‫קבוע לשנים רבות ללא הגבלה בזמן‪ ,‬או למתרפא‬
‫עם חותכות צידיות קטנות שבתום הטיפול יהיה‬
‫צורך להגדילן ‪ -‬על חשבונו‪ ,‬כמובן?)‪ .‬אלו דוגמאות‬
‫לשתי התניות טיפוליות קלאסיות שצריכות להינתן‬
‫בטרם הונח הסמך הראשון על השיניים‪ ,‬ושלא‬
‫תבואנה כהפתעה עם הסרת הסמך האחרון‪.‬‬
‫והיה אם מקרה מסוים יגיע לתביעה משפטית‪ ,‬אנו‬
‫צריכים לקוות שהשופטים ישפטו עפ"י "הרמה‬
‫הטיפולית הסבירה" ויבדקו אם היו סטיות ממנה‪,‬‬
‫וכמובן שהן אלו שגרמו לנזק למתרפא (שהרי במקרי‬
‫רשלנות רפואית חייבים תמיד להוכיח שהיה נזק)‪.‬‬
‫מה אמור לעשות העד המומחה של כל צד?‬
‫א‪ .‬הוא חייב לתרגם את המושגים האורתודונטיים‬
‫לשפת היום יום בצורה מובנית להדיוטות‪.‬‬
‫ב‪ .‬הוא חייב להסביר לבית המשפט מהו הטיפול‬
‫הסביר המבוצע על ידי הרופא הסביר ולא מה הצורה‬
‫בה הוא נוהג‪ .‬לעיתים מנהגו חריג כל כך מהרמה‬
‫הטיפולית הסבירה‪ ,‬ובכך הוא עלול להשפיע בצורה‬
‫לא הוגנת על בית המשפט‪ ,‬שבסופו של דבר עלול‬
‫לפגוע ברופא בו דנים‪.‬‬
‫ג‪ .‬כל צד ינסה לומר האם רמת הטיפול הסביר‬
‫נפגעה או נפרצה על ידי הרופא‪.‬‬
‫ד‪ .‬כל צד יתאר את נזקו של התובע‪ ,‬חומרתו‬
‫וההשלכות של אותו הנזק‪ ,‬אם היה‪.‬‬
‫ה‪ .‬על הרופא המומחה לומר האם הנזקים באמת‬
‫נגרמו עקב הליכים‪ ,‬המנוגדים או שאינם מגיעים‬
‫לרמה הסבירה של הטיפול‪ .‬למשל‪ ,‬שכיח מאוד‬
‫לקשור‪ ,‬בבית המשפט‪ ,‬בין הפרעות במפרק הלסת‬
‫לטיפול אורתודונטי‪ ,‬למרות שהמידע הרפואי‬
‫‪40‬‬
‫המבוסס ראיות לכך‪ ,‬אינו קיים‪.‬‬
‫מה אמור להיות משך תקופת הרטנציה? התשובה‬
‫היא כללית וחוזרת שוב לקהילה‪ ,‬לנהוג בסביבת‬
‫העבודה של הרופא במקרים דומים‪.‬‬
‫מהו פרוטוקול הרטנציה? גם כאן התשובה קשורה‬
‫לנוהג הסביבתי‪ .‬יש לזכור שאין שום קוים מנחים‬
‫רשומים‪ ,‬למרבה הצער‪ ,‬וההתנהלות נגזרת מהנורמה‬
‫הסביבתית והמקרה הספציפי‪.‬‬
‫כמה זמן נמשכת הרטנציה ומה אומרים למתרפא‬
‫המסיים את התקופה? מה שהסביבה אומרת‪.‬‬
‫הרופא‪ ,‬כחלק מהסביבה‪ ,‬מתנהג בהתאם לנורמה‪.‬‬
‫אני בטוח שהתשובות הללו אינן מספקות‪ .‬הן‬
‫דומות לשאלה מהו המדד הצפלומטרי על פיו‬
‫נקבעת תכנית הטיפול‪ ,‬או מה קובע האם לעקור‬
‫שיניים אם לאו‪ .‬התשובות לשאלות הללו נובעות‬
‫מהתחום המופלא הלא מוחלט בו אנו פועלים ‪-‬‬
‫תחום האורתודונטיה הקלינית‪.‬‬
‫מה בכל זאת יכול לקבוע את משך הרטנציה?‬
‫‪ .1‬מה שהקולגות עושים‪.‬‬
‫‪ .2‬סוג הפרעת הסגר‪-‬אין תקופת רטנציה אחידה‬
‫לכל הפרעת סגר‪ .‬לכל פרט צריכה להיות תקופת‬
‫רטנציה על פי הפרעת הסגר שלו ואופיו (מתרפא‬
‫קפדן ששיתף פעולה במשך הטיפול ירכיב‪ ,‬בסיכוי‬
‫גבוה יותר‪ ,‬מכשיר נייד ממתרפא שלא שיתף‬
‫פעולה)‪ .‬‬
‫רטנציה אינה רק הנחת קיבוע או מתן פלטה‪ .‬רטנציה‬
‫היא תקופת מעקב פעילה מאוד הקשורה למשנן‪.‬‬
‫בתקופה זו יכולים לעקור שיניים‪ ,‬לבצע טיפולים‬
‫משמרים ושיקום וגם ניתוחים פריודונטאליים‪.‬‬
‫רצוי‪ ,‬כמובן‪ ,‬שתקופת הרטנציה תהיה מינימאלית‬
‫אולם לא תמיד הדבר מתאפשר‪.‬‬
‫עלינו לזכור את כלל הברזל החשוב ביותר‪ :‬כבר‬
‫בתחילת הטיפול חייבים לחשוב על תקופת‬
‫הרטנציה ועל מהותה ולהעביר את מירב הנתונים‬
‫על תקופה זו למתרפאים שלנו‪ .‬מרביתם חושבים‬
‫שכאשר נגמר הטיפול השיניים תשארנה במקומן‪.‬‬
‫עלינו להבהיר להם בצורה שאינה משתמעת לשתי‬
‫פנים‪ ,‬שהשיניים נעות במידה מסוימת כל חיינו בין‬
‫אם עברנו טיפול יישור שיניים בין אם לאו‪.‬‬
‫שיקולים אבחנתיים וטיפוליים הקשורים‬
‫לרטנציה‪:‬‬
‫א‪ .‬יש להכין תכנית רטנציה בשלבי האבחון‪.‬‬
‫ב‪ .‬לעיתים הרטנציה תשתנה על פי התוצאה‬
‫שמתקבלת‪ ,‬שאינה תמיד מתאימה למה שנקבע‬
‫בתחילה‪.‬‬
‫ג‪ .‬יש לדווח למתרפא על השינוי‪.‬‬
‫ד‪ .‬יש לשים לב למקרים בהם הסיכוי לשינוי בתום‬
‫הטיפול גדול יותר מאשר צפינו‪.‬‬
‫ה‪ .‬יש להקפיד שסוג הרטנציה יתאים למטרות‬
‫הטיפול‪.‬‬
‫ו‪ .‬יש לבדוק את צורת הרטנציה הסופית על פי‬
‫התוצאות שהושגו בפועל‪.‬‬
‫ז‪ .‬יש לשקול את מידת שיתוף הפעולה המקווה וזה‬
‫שבפועל של המטופל בתקופת הרטנציה‪.‬‬
‫ח‪ .‬יש להכניס לשיקולים את פוטנציאל השינויים‬
‫עקב הגדילה וההתפתחות של המטופל‪.‬‬
‫ט‪ .‬יש צורך לבדוק האם יש צורך בפרוצדורות‬
‫לאחר הטיפול כמו שחזורים‪ ,‬שיקום וכד'‪.‬‬
‫י‪ .‬יש להסביר למתרפא את חשיבות שיתוף הפעולה‬
‫בתקופת הרטנציה והקשר לשימור התוצאה לאורך‬
‫זמן‪.‬‬
‫יא‪ .‬יש לקבוע עם הרופאים הנוספים לוחות זמנים‬
‫לביצוע של הליכים פוסט‪-‬טיפוליים כמו שתלים‪,‬‬
‫שיקום וכד'‪.‬‬
‫יב‪ .‬יש להסביר למתרפא שגם תקופת הרטנציה‬
‫מוגבלת‪ ,‬וכל מה שקורה לאחריה ‪ -‬כרוך בתשלום‬
‫נוסף‪ .‬לכל לכל טיפול על ידי רופא או מוסד יש‬
‫את תקופת האחריות שלו ומעבר לה‪ ,‬כל טיפול‬
‫כרוך בתשלום‪.‬‬
‫‪ ‬‬
‫שימור נתונים‬
‫המלצת מחבר המאמר שהוזכר בתחילת סקירה זו‪,‬‬
‫היא שיש לקחת נתונים פעמיים ‪ -‬פעם עם הסרת‬
‫המכשור הקבוע ופעם עם סיום הרטנציה‪.‬‬
‫לדבריו עם תום הרטנציה המתרפא נחשב‬
‫משוחרר ( ‪ .(dismissed‬ואז יחסי הרופא‪-‬מתרפא‬
‫מסתיימים‪ ,‬ותקופת ההתיישנות ה‪statue of -‬‬
‫‪ - limitation‬מתחילה‪ .‬תקופה‪ ,‬שבה אין למתרפא‬
‫אפשרות לתבוע‪ .‬לצערי‪ ,‬גם אנו חייבים להשתמש‬
‫במושגים משפטיים‪ .‬מצב זה‪( ,‬ה‪)dismissed -‬‬
‫קיים גם בנוגע למתרפאים שהפסיקו טיפול או‬
‫הפסיקו להגיע למרפאה מרצונם‪ ,‬או מתרפאים‬
‫שהטיפול בהם הופסק עקב חוסר שת"פ‪ ,‬הגיינה‬
‫לקויה‪ ,‬חוסר הגעה לפגישות‪ ,‬הגעה עם שברים‬
‫חוזרים ונשנים במכשירים או כאלה שלא עמדו‬
‫בלוח זמני התשלומים‪ ,‬ולא משנה באיזה שלב‬
‫טיפולי נמצאו‪.‬‬
‫מה עלינו לומר למתרפא עם סיום הטיפול בו?‬
‫נאמר למתרפא שהגענו לשלב הטיפולי האחרון‪,‬‬
‫הגענו לתוצאה הטובה ביותר אליה ניתן היה להגיע‬
‫ואנו מניחים ברמה גבוהה של סבירות שאין מקום‬
‫לשינויים בסגר הנוכחי אין זה אומר שלא יחולו‬
‫שינויים בעתיד‪ ,‬כמו בכל אבר אחר בגוף שגם הוא‬
‫משתנה ולא נותר כפי שהוא‪ .‬בשלב זה אין מקום‬
‫לתזוזות שיניים נוספות‪ ,‬לפיכך הטיפול הסתיים‪.‬‬
‫כל מה שיקרה מרגע זה והלאה וידרוש טיפול יהיה‬
‫בתשלום נוסף‪.‬‬
‫אין לחסוך במילים ולא צריך להתבייש‪.‬‬
‫לא כל תוצאה שאינה אידיאלית טומנת בחובה‬
‫תביעה משפטית של רשלנות‪ .‬רצוי לומר למתרפא‪,‬‬
‫על מנת שיהיה מודע‪ ,‬מה הושג ומה לא‪ ,‬וכיצד‬
‫שומרים על התוצאות בצורה הטובה ביותר‪.‬‬
‫ד"ר נפתלי ברזניאק‪ ,‬מנהל מחלקת ההתמחות‬
‫ביישור שיניים‪ ,‬המרכז לרפואת שיניים של צה"ל‪,‬‬
‫תל‪-‬השומר‬
‫לחוק יש שיניים | רשלנות רפואית דנטאלית‬
‫רשלנות רפואית של רופאי‬
‫שיניים ‪ -‬נקודת האיזון‬
‫עו"ד רן שפירא‪ ,‬עו"ד רפאל אלמוג‬
‫ר‬
‫בות מדובר בימים אלה על התביעות‬
‫המרובות המוגשות לבתי המשפט בישראל‬
‫שעניינן רשלנות רפואית‪ .‬בהתאם‪,‬‬
‫גם תביעות על רקע רשלנות רפואית שעניינן‬
‫בטיפולי שיניים הניתנים על ידי רופאי שיניים‬
‫במסגרות השונות‪ ,‬מוגשות כמעט מדי יום לבתי‬
‫המשפט‪ .‬לעיתים אף נראה כי עלייה זו בכמות‬
‫התביעות צריכה להעיד על דבר מה‪.‬‬
‫האם הרופאים באמת מתרשלים יותר‪ ,‬או שמא‬
‫הלקוחות החלו מגישים תביעות על כל דבר כמעט?‬
‫קשה להשיב על שאלות אלו‪ .‬מה שכן‪ ,‬ניתן להבין‬
‫מהתביעות המוגשות כי קיימים צעדים מסוימים‬
‫שאם יבוצעו על ידי רופאי השיניים‪ ,‬יפחית הדבר‬
‫באופן משמעותי את הסיכוי להגשת תביעות כנגדם‬
‫ואף אם תוגשנה כאלו‪ ,‬יפחית הדבר את סיכויין‪.‬‬
‫כוונתנו לניהול נכון של הטיפול בלקוח המתחיל‬
‫כבר בפגישה הראשונה‪.‬‬
‫רופא השיניים אשר יערוך ממועד הפגישה הראשונה‬
‫תיעוד רשום של כל המהלך הרפואי מפחית מיידית‬
‫את הסיכוי לטענות של היעדר רשומה נאותה‪.‬‬
‫המשמעות היא שיהיה קשה לצד התובע לבקש‬
‫מבית המשפט כי יהפוך את נטל ההוכחה‪ ,‬כפי‬
‫שנעשה במקרים של היעדר רשומה נאותה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬בדין הישראלי התפתח עקרון ההסכמה‬
‫מדעת‪ ,‬לפיו מחויב הרופא המטפל למסור למטופל‬
‫מידע על מצבו הרפואי וכאשר מצב זה מצריך טיפול‬
‫רפואי‪ ,‬על הרופא לפרט אודות הטיפול‪ ,‬הסיכונים‬
‫הטמונים בו ואפשרויות טיפול אחרות שעומדות‬
‫בפני המטופל‪ .‬כל האינפורמציה האמורה נמסרת‬
‫למטופל על מנת שיבין את הסיטואציה הרפואית‬
‫שבה הוא נמצא ובהמשך לכך יסכים באופן מושכל‬
‫לסוג הטיפול שמוצע לו‪.‬‬
‫על פי הדוקטרינה המשפטית שפותחה בפסיקה‪ ,‬אי‬
‫קבלת הסכמה מדעת מצידו של הרופא עולה לכדי‬
‫רשלנות רפואית ופגיעה באוטונומיה של המטופל‬
‫על גופו‪.‬‬
‫כך‪ ,‬על מנת להימנע מתביעה של רשלנות רפואית‬
‫מצד מטופלים‪ ,‬רצוי שרופא השיניים יכתוב כל שהוא‬
‫מסביר למטופל‪ ,‬לרבות אפשרויות הטיפול האחרות‪,‬‬
‫סיכויי הטיפול‪ ,‬סיכוני הטיפול וכד'‪ .‬כאשר רופא‬
‫השיניים מבצע למטופל הליך שאין וודאות לגבי‬
‫‪42‬‬
‫הצלחתו ואף קיימים סיכונים בו‪ ,‬שומה על רופא‬
‫השיניים להסביר זאת למטופל טרם הטיפול‪ ,‬לרשום‬
‫זאת ברשומה הרפואית ולקבל את הסכמתו מדעת‬
‫של המטופל לטיפול‪ ,‬על אף הסיכויים והסיכונים‪.‬‬
‫במקרה שכזה‪ ,‬אם יתממש סיכון שהמטופל ידע עליו‬
‫והסכים לו וסיכון זה לא נבע מרשלנות הרופא‪ ,‬הרי‬
‫הסיכוי שתוגש תביעה של רשלנות רפואית שיניים ו‪/‬‬
‫או שתצליח‪ ,‬הנו נמוך מאוד‪.‬‬
‫אולם‪ ,‬לצערנו‪ ,‬במקרים רבים רופאי השיניים לא‬
‫מעניקים למטופלים הסברים מלאים‪ ,‬לא מתעדים‬
‫את כל נושא ההסבר‪ ,‬הסיכויים והסיכונים ובכך‬
‫למעשה במקרה של נזק‪ ,‬גם אם הוא מהווה‬
‫התממשות של סיכון‪ ,‬מעלים הרופאים את הסיכוי‬
‫להגשת תביעה נגדם‪.‬‬
‫תאור מקרה‬
‫במקרה שהגיע לפתחו של בית המשפט נדונה‬
‫תביעה על רקע רשלנות רפואית שיניים על ידי‬
‫מטופל אשר עיקר טענתו היתה כי רופאת השיניים‬
‫סטתה מעיקרון ההסכמה מדעת משום שלא יידעה‬
‫אותו על אפשרויות טיפול חלופיות שעמדו בפניו‬
‫ותחת זאת המליצה לו על טיפול בודד לבעיית‬
‫האסתטיקה בפיו ‪ -‬עקירת השיניים‪ .‬זאת ועוד‪,‬‬
‫הסטייה מהחובה לקבל את הסכמת המטופל באה‬
‫לידי ביטוי אף בכך שהרופאה לא הסבירה לו על‬
‫הסיכונים הטמונים בסוג הטיפול שהוצע לו‪ ,‬לרבות‬
‫הסיכון של שבירת העצם והפסקת הטיפול טרם‬
‫סיומו‪.‬‬
‫הרופאה טענה מנגד כי אין עסקינן ברשלנות רפואית‬
‫היות שלא הופר עקרון ההסכמה מדעת‪ .‬לביסוס‬
‫טענה זו טענה כי לכל אורך הטיפול בו‪ ,‬המטופל‬
‫לא הסב את תשומת ליבה לעניין הסברים שלא‬
‫ניתנו לו וכך גם בנוגע לחלופות טיפול אפשריות‬
‫העומדות בפניו‪.‬‬
‫בית המשפט החליט למנות מומחה רפואי מטעמו‬
‫על מנת לעשות סדר במחלוקות הרפואיות אשר‬
‫נדונו לפניו‪ .‬על פי המומחה הרפואי שמינה בית‬
‫המשפט עולה כי אמנם הרופאה לא הציגה בפני‬
‫המטופל את אופציות הטיפול החלופיות המוכרות‬
‫על ידי הספרות הרפואית בתחום רפואת השיניים‪,‬‬
‫אולם הטיפול בו בחרה הוא הטיפול המקובל‬
‫בנסיבות העניין‪.‬‬
‫יחד עם זאת‪ ,‬בית המשפט קובע כי חובת היידוע‬
‫המוטלת על הרופא מתקיימת גם כשהמטופל מגיע‬
‫לטיפול שגרתי‪ ,‬קל וחומר כשהוא מצוי בעיצומו‬
‫של הליך טיפולי‪ .‬בית המשפט פסק כי במקרה‬
‫דנן לא קיבלה הרופאה את הסכמתו המושכלת‬
‫של המטופל לטיפול הרפואי שבוצע בו‪ ,‬הן בגלל‬
‫שלא הוצבו בפניו אפשרויות טיפול חלופיות והן‬
‫משום שלא נפרס בפניו מידע נרחב על הסיכונים‬
‫הכרוכים בטיפול האסתטי שעבר‪ .‬תוך כך‪ ,‬קיבל‬
‫בית המשפט את תביעת המטופל וחייב את רופאת‬
‫השיניים בפיצוי כספי לא מבוטל עקב הפרת עיקרון‬
‫ההסכמה מדעת‪ ,‬העולה כדי רשלנות רפואית‪.‬‬
‫סיכום‬
‫יש צורך להגיע לנקודת איזון‪ ,‬בה יקבל המטופל את‬
‫הטיפול המיטבי תוך עמידה בכל חובות המטופל‬
‫(הן בנוגע לטיב הטיפול והן בנוגע לנושא ההסברים‬
‫והתיעוד)‪ ,‬אך זאת בלי להעמיס יתר על המידה על‬
‫הרופא‪ .‬הווה אומר‪ ,‬אין צורך שכל טיפול פשוט‬
‫יירשם כמאמר לכל דבר ברשומה הרפואית‪ ,‬אך יש‬
‫צורך לרשום ברשומה גם טיפול שנדמה לרופא כי‬
‫מדובר בטיפול פשוט‪ ,‬רגיל וללא סיכונים‪ .‬הגעה‬
‫לאיזון‪ ,‬כאמור‪ ,‬תאפשר מחד לרופאים לעבוד‬
‫במקצועיות נכונה ומאידך תעניק למטופל את מלוא‬
‫המידע והידיעה בנוגע לטיפול אשר הוא עומד‬
‫לעבור‪ .‬טעויות‪ ,‬מחדלים ורשלנויות קרו ויקרו‪,‬‬
‫תביעות הוגשו ויוגשו‪ ,‬אבל ניתן שלא להעמיס על‬
‫בתי המשפט תביעות שהגשתן יכולה הייתה להימנע‬
‫לו היה רופא השיניים פועל במינימום המתחייב‪.‬‬
‫נראה כי נכון ואף חובה לפעול כך‪.‬‬
‫*הערה‪ :‬הכתבה הנ"ל נערכה על ידי עורכי הדין רן‬
‫שפירא ורפאל אלמוג ממשרד עורכי הדין אלמוג‪-‬‬
‫שפירא‪ ,‬העוסק בתחום הרשלנות הרפואית‪.‬‬
‫אין לראות באמור משום ייעוץ משפטי ו‪/‬או תחליף‬
‫לייעוץ משפטי‪.‬‬
‫עו"ד רן שפירא ועו"ד רפאל אלמוג‪ ,‬משרד עורכי‬
‫הדין אלמוג‪-‬שפירא‪ ,‬ר"ג‬
‫‪www.rlaw.co.il, www.LawTip.co.il‬‬
‫‪www.facebook.com/AS.LawOffices‬‬
‫מחקרים‬
‫דיוק רופאי שיניים באבחנה קלינית של נגעים אוראליים‬
‫אבחנה מוקדמת של נגעים אוראליים מהווה נושא חשוב בגלל ההשלכות אשר‬
‫עשויות להתעורר במידה והטיפול מתעכב‪ ,‬בעיקר אם הנגע הוא טרום‪-‬ממאיר או‬
‫ממאיר‪ .‬במצב מיטבי‪ ,‬האבחנה אינה מבוססת רק על בדיקת הפה‪ ,‬הכוללת לעיתים‬
‫בדיקה רדיוגרפית‪ ,‬אלא גם על אישור ההתרשמות הקלינית בעזרת ביופסיה‬
‫והערכה מיקרוסקופית‪ .‬אולם‪ ,‬יש קלינאים אשר מסתמכים רק על התרשמותם‬
‫הקלינית על מנת לבסס אבחנה‪ ,‬בוחרים לעקוב רק אחר הנגעים שנראים לא‬
‫חשודים ושולחים את הנגעים החשודים בלבד לאבחנה היסטולוגית‪.‬‬
‫האבחנה הקלינית של נגעים בפה יכולה להיות מורכבת בשל דימיון למצבים‬
‫רבים אחרים עם אטיולוגיה מגוונת‪ .‬בנוסף‪ ,‬קיום של דלקת יכול למסך מצבים‬
‫חמורים יותר‪ .‬לפיכך‪ ,‬יש תמיד סיכון לאבחנה מוטעית ולטיפול מאוחר אם‬
‫החליט המטפל לבסס את ההחלטתו הטיפולית על בסיס קליני בלבד‪ .‬מטרת‬
‫מחקרם של אידה קונדרי‪ ,‬רוברט הו‪ .‬מוטין ודניאל מ‪ .‬לסקין אשר התפרסם‬
‫בגליון ‪ ,7‬כרך ‪ ,42‬יולי‪/‬אוגוסט ‪ 2011‬של כתב העת ‪Quintessence International‬‬
‫הייתה לקבוע את דיוק האבחנה הקלינית של נגעים אוראליים שנשלחים על ידי‬
‫רופאי שיניים לבדיקה היסטולוגית‪ ,‬ולהשוות את היכולת האבחנתית של של‬
‫רופאי שיניים כלליים לעומת מומחים בתתי תחומים שונים של רפואת השיניים‪.‬‬
‫למרות שבוצעו כבר בעבר מחקרים על יכולת רופאי שיניים לאבחן נכונה ממצאים‬
‫גרמיים בצילומים‪ ,‬דיוק אבחנות קליניות של נגעי פה ממאירים‪ ,‬אבחנות קליניות‬
‫של נגעים ברקמה רכה אשר קשורים בהוצאת שיניים ויכולת אבחנתית של‬
‫סטודנטים לרפואת שיניים בהשוואה למתמחי פה ולסת‪ ,‬לא נעשו מחקרים על‬
‫היכולת הקלינית האבחנתית של רופאי שיניים וכן לא בוצעה השוואה בין רופאי‬
‫שיניים כלליים ורופאי שיניים עם תת התמחות מסוים‪.‬‬
‫שיטות וחומרים‪ 796 :‬דגימות ביופסיה נשלחו למחלקה לפתולוגית פה של בית‬
‫הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת וירג'יניה‪ ,‬בין ינואר ‪ 2009‬לינואר ‪.2010‬‬
‫עבור כל דגימת ביופסיה נאסף המידע לגבי האבחנה הקלינית המשוערת לעומת‬
‫האבחנה ההיסטולוגית הסופית‪ ,‬בנוסף נאסף מידע לגבי רופא השיניים השולח‪,‬‬
‫והאם מדובר ברופא כללי או ברופא שיניים עם תת התמחות‪ .‬הפרמטרים אשר‬
‫נבחנו‪ :‬אחוז כולל של אבחנה מוטעית (‪ ,)misdiagnosis‬אחוז האבחנות המוטעות‬
‫שבוצעו על ידי רופאי שיניים כלליים לעומת רופאי שיניים עם תת התמחות‬
‫והאבחנה הקלינית אשר פוספסה בשכיחות הגבוהה ביותר‪ .‬בנוסף בוצעה השוואה‬
‫מבחינת דיוק אבחנתי של רופאי שיניים כלליים ומומחים‪.‬‬
‫תוצאות‪ :‬מתוך האבחנות הקליניות שנשלחו על ידי רופאי השיניים‪ 43 ,‬אחוז‬
‫היו שגויות‪ .‬רופאי שיניים כלליים נמצאו עם טעות באבחנה של נגעי פה‬
‫שנשלחו לביופסיה ב‪ 45.9-‬אחוז מהמקרים‪ ,‬מנתחי פה ומקסילה עם ‪ 42.8‬אחוז‪,‬‬
‫מומחים לטיפולי שורש (‪ )endodontists‬עם ‪ 42.2‬אחוז‪ ,‬ומומחי מחלות חניכיים‬
‫(‪ )periodontists‬עם ‪ 41.2‬אחוז (תמונה ‪ .)1‬לא נמצאו הבדלים מובהקים בין‬
‫אחוזים אלה (מבחן כי בריבוע ≤‪ .)P=.8 ,1‬האבחנות הקליניות אשר פוספסו‬
‫בשכיחות הגבוהה ביותר היו היפרקרטוזיס (‪ 16‬אחוז)‪ ,‬היפרפלזיה פיברוס‬
‫דלקתית מקומית (‪ 10‬אחוזים)‪ ,‬פיברומה (‪ 8‬אחוזים)‪ ,‬גרנולומה פריאפיקלית‬
‫(‪ 7‬אחוזים) וציסטה רדיקולרית (‪ 6‬אחוזים)‪ .‬נגעים ממאירים לא אובחנו ב‪5.6-‬‬
‫אחוזים מהמקרים‪.‬‬
‫דיון‪ :‬השיעור הגבוה של אבחנות שגויות שנמצא במחקר זה‪ ,‬בעיקר של מצבים‬
‫שכיחים כמו פיברומה‪ ,‬גרנולומה פריאפיקלית‪ ,‬וציסטה רדיקולרית‪ ,‬מדגיש את‬
‫חשיבות שליחת כל דגימה לבדיקה מיקרוסקופית ואבחנה היסטולוגית‪ .‬רק בעזרת‬
‫השוואות בדומה להשוואות שנעשו במחקר זה‪ ,‬יכולים רופאים בתחום לשפר את‬
‫יכולת אבחנתם‪ .‬הצורך בשליחת כל רקמה שמוצאת נתמכת גם על ידי ממצאים‬
‫אחרים במחקר זה‪ ,‬לדוגמא‪ :‬העובדה כי מעל ‪ 5‬אחוזים מהאבחנות הלא מדויקות‬
‫נמצאו קשורות בנגעים ממאירים‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬אחוז גבוה יותר של ממאירות‬
‫שלא אובחנה קלינית (‪ 32.5‬אחוז) דווחה על ידי ברנס ונלסון‪ .‬בעוד שכשלון‬
‫‪44‬‬
‫באבחנה של נגע שפיר לא עשוי להוות עניין רציני כל עוד הדגימה נשלחת‬
‫לפתולוג אוראלי לאבחנה סופית‪ ,‬אין הדבר כך בכשלון אבחנה של ממאירות‪,‬‬
‫ובמקרה כזה העדר אישור היסטולוגי יכול לטמון בחובו השלכות קשות‪.‬‬
‫ממצא מפתיע נוסף של המחקר הנוכחי מהווה העובדה כי לא נמצא הבדל‬
‫מובהק מבחינת דיוק אבחנתי בין רופאי שיניים כלליים לעומת רופאי שיניים‬
‫עם תת התמחות מסוימת‪ ,‬כיון שהצפי היה כי מומחים יימצאו עם שיעור גבוה‬
‫יותר של אבחנות מדויקות‪ .‬הדבר יכול להיות כתוצאה מכך שרופא כללי שולח‬
‫יותר דגימות ברורות קלינית ומפנה לרופא השיניים המומחה בתחום מסוים את‬
‫המקרים המורכבים לצורך אבחנה וטיפול‪.‬‬
‫השיעור הגבוה יחסית של אבחנה מוטעית של נגעים אוראליים שעברו ביופסיה‬
‫ונשלחו לאבחנה היסטולוגית על ידי רופאי שיניים מעלה אפשרות כי יש שיעור‬
‫אפילו גבוה יותר של טעויות קליניות כאשר לא כל הדגימות המוצאות נשלחות‬
‫להערכה מיקרוסקופית‪ .‬דבר זה‪ ,‬לא רק שהוא מדגיש את הצורך בבדיקת כל‬
‫הדגימות המוצאות‪ ,‬אלא גם מאשר את הצורך בקבלת החלטה האם לעקוב או‬
‫להוציא נגע אוראלי מבלי להסתמך רק על התרשמות קלינית‪,‬‬
‫חולי תסמונת פראדר וילי מאופיינים בזרם רוק חלש אך‬
‫ללא סיכון מוגבר לעששת‬
‫תסמונת פראדר וילי (‪ )Prader Willi syndrome - PWS‬היא הפרעה גנטית רב‬
‫מערכתית מורכבת ונדירה‪ .‬מחקר נורווגי אשר פורסם ב‪International Journal-‬‬
‫‪ of Paediatric Dentistry‬סקר באופן שיטתי הפרשת רוק וממצאים אוראליים‬
‫הקשורים עם ‪.PWS‬‬
‫במסגרת המחקר נכללו ‪ 50‬חולי ‪ PWS‬בגילאי ‪ 40-5‬שנים‪ ,‬עם קבוצת ביקורת‬
‫מותאמת לגיל ומין‪ .‬מכל נבדק נאספה דגימת רוק‪ .‬כל המשתתפים עברו ראיון‬
‫רקע‪ .‬בדיקה רדיולוגית ובדיקת שיניים בוצעו על מנת להעריך חוסר שיניים מולד‬
‫(היפודונטיה)‪ ,‬עששת שיניים‪ ,‬פגמים באמייל ודלקת חניכיים‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬זרם רוק ממוצע היה ‪ 0.11 ± 0.12‬מ"ל‪/‬דקה בקבוצת‬
‫המחקר‪ ,‬לעומת ‪ 0.20 ± 0.32‬בקבוצת הביקורת (‪ .)P < 0.001‬היפודונטיה‬
‫נמצאה בשכיחות גבוהה יותר באופן מובהק בקבוצת ‪ )P < 0.001( PWS‬ועששת‬
‫בקבוצת גיל > ‪ 19‬שנים הייתה באופן מובהק בשכיחות נמוכה יותר בקרב נבדקי‬
‫‪ .)P < 0.001( PWS‬לא נמצאו הבדלים בין שתי הקבוצות מבחינת שיעורי‬
‫הימצאות של עששת בשיניים ראשוניות או בתדירות של פגמי אמייל בשיניים‬
‫קבועות‪ .‬אינדקס חניכיים חציוני היה גבוה יותר באופן מובהק בקרב חולי תסמונת‬
‫פראדר וילי לעומת קבוצת הביקורת (‪.)P = 0.02‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬זרם רוק נמוך נמצא בקרב חולי תסמונת פראדר וילי‪ .‬למרות‬
‫זאת‪ ,‬ועל אף פה יבש ואתגרים שקשורים בדיאטה‪ ,‬עששת שיניים לא נמצאת‬
‫בשכיחות גבוהה יותר בחולי תסמונת פראדר וילי נורווגיים‪.‬‬
‫מקור‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-263X.2011.01153.x/ :‬‬
‫‪abstract‬‬
‫שתיית משקאות עם סוכר והעדר גישה למי ברז מהווים‬
‫גורמי סיכון להתפתחות עששת בקרב ילדים כפריים‬
‫במקסיקו‬
‫עששת שיניים היא המחלה השכיחה ביותר בקרב ילדים בעולם כיום‪ ,‬לפיכך יש‬
‫צורך להבין לחלוטין את גורמי הסיכון אשר עשויים להיות קשורים בהתפתחות‬
‫עששת‪ ,‬והאופן בו ניתן לטפל בהם‪.‬‬
‫מחקר אשר פורסם ב‪International Journal of Paediatric Dentistry -‬‬
‫בדק האם סודה‪ ,‬מיץ‪ ,‬צריכת משקאות מסוכרים ‪ ,‬הרגלי צחצוח שיניים ‪,‬‬
‫וזמינות מקור מים קשורים בהימצאות נגעים של עששת עם וללא‬
‫קביטציה בכפרים קטנים במקסיקו‪.‬‬
‫מחקרים‬
‫במסגרת המחקר נעשה שימוש במערכת איתור והערכה בינלאומית לעששת‬
‫(‪ )International Caries Detection and Assessment System, ICDAS‬להערכה‬
‫של ילדים מכפרים קטנים ומבודדים במקסיקו‪ .‬בעזרת שאלונים הוערכו גורמי‬
‫סיכון‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬שכיחות עששת בכפרים הייתה גבוהה‪ ,‬ונעה בין ‪94.7‬‬
‫אחוז ל‪ 100-‬אחוז מהילדים שנבדקו‪ .‬מספר ממוצע של משטחים נגועים לילד‬
‫(‪ )D1MFS + d1mfs‬עם ניקוד של ≥ ‪ 1‬נעו בין ‪ 11.1 ± 15.4‬ל‪.15.2 ± 26.6-‬‬
‫רבים מהילדים דיווחו על שתיית משקאות עם סוכר‪.‬‬
‫על פי תוצאות מחקר זה‪ ,‬שתיית משקאות עם סוכר‪ ,‬הרגלי היגיינת פה ירודים‬
‫והעדר גישה למי ברז זוהו כגורמי סיכון להתפתחות עששת בקרב מדגם של‬
‫ילדים כפריים ממקסיקו‪.‬‬
‫מקור‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-263X.2011.01146.x/ :‬‬
‫‪abstract‬‬
‫משאות קלים‪ ,‬ממתקים ופירות מעלים סיכון להתפתחות‬
‫ארוזיה דנטאלית‪ ,‬לעומת צריכת חלב אשר מגנה מפני‬
‫ארוזיה דנטאלית של שיניים קדמיות‬
‫שכיחות ארוזיה דנטאלית נמצאת‪ ,‬ככל הנראה‪ ,‬בעלייה‪ ,‬בקרב אוכלוסיות‬
‫צעירות‪ ,‬בעיקר בקרב אלו ממעמד סוציואקונומי גבוה‪ .‬מחקר אשר פורסם‬
‫ב‪ International Journal of Paediatric Dentistry-‬בדק את שיעור ההימצאות‬
‫והגורמים הקשורים בארוזיה דנטאלית בילדים ומתבגרים של מרפאת שיניים‬
‫פרטית‪.‬‬
‫במסגרת המחקר נכללו ‪ 232‬משתתפים‪ ,‬בין הגילאים ‪ 20-2‬שנים‪ .‬נתונים לגבי‬
‫הרגלי דיאטה‪ ,‬היגיינת פה ומידע רפואי נאספו מתוך תיעוד דנטאלי‪ .‬ניתוח‬
‫נתונים בוצע בעזרת אנליזות רגרסיה לוגיסטית‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬שכיחות ארוזיה דנטאלית הייתה ‪25.43‬‬
‫אחוז והייתה גבוהה יותר על גבי משטח סיגרי (‪ 76( )occlusal‬אחוז)‪.‬‬
‫גורמים שנמצאו באסוציאציה היו‪ :‬צריכה מוגברת של משקאות קלים‬
‫(‪ ,)95% CI = 1.01-5.38 ;OR = 2.33‬ממתקים‪ ,‬והשילוב בין שני פקטורים אלו‬
‫(‪ .)95% CI = 1.60-9.75 ;OR = 3.95‬על גבי שיניים קדמיות‪ ,‬הפקטורים אשר נמצאו‬
‫באסוציאציה היו‪ :‬צריכה תכופה של פירות (‪)95% CI = 1.09-5.91 ;OR = 2.53‬‬
‫וגיל (‪ .)95% CI = 1.01-1.14 ;OR = 1.07‬צריכת חלב נמצאה באסוציאציה עם‬
‫שכיחות נמוכה יותר של ארוזיה דנטאלית (‪.)95% CI = 0.17-0.94 ;OR = 0.40‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬שכיחות גבוהה יחסית של ארוזיה דנטאלית נמצאה‬
‫באסוציאציה עם צריכה גבוהה של משאות קלים‪ ,‬ממתקים‪ ,‬ופירות‪ .‬לעומת‬
‫זאת‪ ,‬נראה כי צריכת חלב הגנה מפני ארוזיה דנטאלית של שיניים קדמיות‪.‬‬
‫מקור‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-263X.2011.01150.x/ :‬‬
‫‪abstract‬‬
‫תרגול לעיסת גומי יעיל להעלאת מדד מקסימום כוח‬
‫נשיכה של ילדים בגיל טרום בית ספר‬
‫לעיסה (‪ )mastication‬היא יכולת תפקודית מתפתחת אשר מושפעת על ידי מספר‬
‫גורמים‪ .‬לדברי חוקרים מומחים בתחום‪ ,‬אין מספיק מידע ויש צורך במחקר‬
‫לגבי שיטות אשר מגבירות תפקוד לעיסה בילדים צעירים‪ .‬מחקר אשר פורסם‬
‫ב‪ International Journal of Paediatric Dentistry-‬העריך את השפעת לעיסת גומי‬
‫לעיסה על מקסימום כוח נשיכה (‪ )maximum bite force, MBF‬ותפקוד לעיסה‬
‫בקרב ילדים בגיל טרום בית ספר‪.‬‬
‫במסגרת המחקר נכללו ‪ 98‬ילדים בגילאי ‪ 6-4‬שנים‪ .‬מדד ‪ MBF‬נמדד בעזרת‬
‫®‪ ,Occlusal Force-Meter‬בעוד מדדי תפקוד לעיסה הוערכו בעזרת גומי לעיסה‬
‫משנה צבע‪ .‬בדיקות נעשו בארבעה זמנים במרווח של ‪ 4‬שבועות‪ .‬קבוצת התרגול‬
‫‪46‬‬
‫כללה ‪ 70‬נבדקים אשר הודרכו ללעוס גומי לעיסה מיוחד פעמיים ביום למשך ‪5‬‬
‫דקות לתקופה של ארבעה שבועות‪ .‬גומי הלעיסה שנבחר למחקר פותח במיוחד‬
‫עם יכולת פיזית לשמור על קושי במהלך לעיסה‪ .‬קבוצת הביקורת כללה ‪28‬‬
‫נבדקים אשר הודרכו לא ללעוס גומי לעיסה לאורך כל תקופת המחקר‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬לא נמצאו הבדלים בין קבוצת התרגול לעומת קבוצת‬
‫הביקורת מבחינת מדדי ‪ MBF‬ו‪ a*-‬בתחילת המחקר‪ .‬לאחר ארבעה שבועות של‬
‫תרגול לעיסה‪ ,‬ערכי מדדי ‪ MBF‬ו‪ a*-‬עלו באופן מובהק בקבוצת התרגול לעומת‬
‫קבוצת הביקורת‪ .‬עליות במדדים אלה נשמרו גם לאחר ארבעה שבועות לאחר‬
‫הפסקת התרגול לעיסה‪.‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬תרגול לעיסת גומי לעיסה יעיל להעלאת מדדי ‪ MBF‬ו‪a*-‬‬
‫של ילדים בגיל טרום בית ספר והשפעות התרגול נשמרות גם לאחר הפסקת‬
‫התרגול‪.‬‬
‫מקור‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-263X.2011.01162.x/ :‬‬
‫‪abstract‬‬
‫פחד דנטאלי של מטופלים עם היפומינרליזציה חמורה‬
‫שווה לפחד דנטאלי של מטופלי ביקורת‬
‫מחקר קודם של ילדים בגיל ‪ 9‬שנים עם היפומינרליזציה חמורה של שן חותכת‬
‫מולרית (‪ )Molar Incisor Hypomineralization, MIH‬הראה כי ילדים אלה עברו‬
‫טיפול לשיניים מולאריות ראשוניות בשכיחות של פי עשרה לעומת קבוצת‬
‫ביקורת‪ .‬בנוסף‪ ,‬ילדים אלה נמצאו עם בעיות הסתגלות‪ ,‬פחד וחרדה‪.‬‬
‫מחקר אשר פורסם ב‪ International Journal of Paediatric Dentistry-‬העריך את‬
‫התוצאות ארוכות הטווח של טיפולים דנטאליים‪ ,‬חרדה דנטאלית‪ ,‬ושביעות רצון‬
‫של מטופלים מתבגרים עם ‪.MIH‬‬
‫במסגרת המחקר נכללו ‪ 67‬מטופלים‪ ,‬בדומה למחקר הראשוני‪ ,‬שנבדקו בגיל‬
‫‪ 18‬שנים‪ .‬המשתתפים נתבקשו לענות על שאלון פחד ושביעות רצון (‪Dental‬‬
‫‪ .)Subscale the Dental Visit Satisfaction Scale, DVSS‬נתונים הוצאו מתוך‬
‫תיעודים דנטאליים לגבי בריאות דנטאלית‪ ,‬מספר ביקורים ו‪.BMP-‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬קבוצת המטופלים עם היפומינרליזציה של שן חותכת‬
‫מולרית נמצאה עם ‪ DMFT‬גבוהה יותר באופן מובהק‪ ,‬ועברה פי ‪ 4.2‬טיפולים‬
‫עבור שיניים מולריות ראשונות קבועות‪ ,‬לעומת קבוצת הביקורת‪ BMP .‬היה‬
‫עדיין יותר שכיח באופן מובהק בקבוצת ה‪ MIH-‬אולם‪ DFS ,‬נמצא נמוך יותר‬
‫בקבוצת המחקר וגבוה יותר בקבוצת הביקורת‪ .‬ניקוד ‪ DVSS‬לא היה שונה בין‬
‫שתי הקבוצות‪.‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬מטופלים עם היפומינרליזציה חמורה של שן חותכת מולרית‬
‫נמצאו עם בריאות דנטאלית ירודה יותר ולכן עדיין נדרשו לטיפול נוסף בגיל ‪18‬‬
‫שנים‪ .‬אולם‪ ,‬הפחד הדנטאלי של מטופלים אלה היה זהה לקבוצת הביקורת‪.‬‬
‫מקור‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-263X.2011.01161.x/ :‬‬
‫‪abstract‬‬
‫רופאי שיניים פדיאטריים וכלליים צריכים לדעת כיצד‬
‫להתמודד עם מטופלים צעירים עם חרדה דנטאלית‬
‫כ‪ 11-‬אחוז מהילדים והמתבגרים סובלים מפחד דנטאלי‪ .‬צעירים אלה נמצאו‬
‫עם סיכון מוגבר לעבור טיפולים פולשניים‪ .‬מחקר אשר פורסם ב‪International-‬‬
‫‪ Journal of Paediatric Dentistry‬העריך את אופן הטיפול בחרדה דנטאלית של‬
‫מטופלים צעירים על ידי רופאי שיניים פדיאטריים וכלליים‪ ,‬וכמו כן השווה את‬
‫אופן הטיפול שניתן על ידי רופאי שיניים מיומנים ולא מיומנים לכך‪.‬‬
‫במסגרת המחקר נכללו שמונה מאות רופאי שיניים גרמנים אשר רואיינו בעזרת‬
‫דואר אלקטרוני בנוגע לניסיונם‪ ,‬לשיטות טיפול‪ ,‬למידע רפואי שברשותם‬
‫ולסיבוכים של טיפול בילדים מפוחדים‪ .‬בנוסף בדקו החוקרים כיצד מדרגים‬
‫מחקרים‬
‫רופאי השיניים את הקושי בטיפול של ילדים חרדתיים ובאיזו תכיפות הם נעזרים‬
‫בקורסי המשך על מנת להתמודד עם קבוצה זו של מטופלים‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬רופאי שיניים פדיאטריים נמצאו עם ספקטרום רחב יותר‬
‫של שיטות טיפול מאשר רופאים כלליים‪ .‬רופאי שיניים פדיאטריים השתמשו‬
‫בשכיחות גדולה יותר בטכניקות התערבות פסיכותרפיות ושאלונים להערכת‬
‫חרדה‪ .‬רופאי שיניים אשר נכחו בקורסי המשך המכשירים להתמודדות בטיפול‬
‫זה דיווחו על פחות קושי בטיפול ובנוסף השתמשו יותר בטכניקות התערבות‬
‫פסיכותרפיות‪.‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬רופאי שיניים פדיאטריים וכלליים גרמנים אשר לוקחים קורסי‬
‫המשך נמצאו כנעזרים במגוון רחב יותר של טכניקות על מנת להתמודד עם‬
‫חרדה דנטאלית של מטופליהם הצעירים‪ .‬לדברי החוקרים‪ ,‬יתכן כי אוכלוסיית‬
‫רופאים זו מתאימה בהחלט לטיפול ילדים עם צורות חמורות של חרדה‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫על פי החוקרים‪ ,‬על רופאי שיניים אשר מטפלים במטופלים צעירים להשתתף‬
‫בתוכניות חינוך והכשרה על מנת להפחית את חרדת המטופלים ואת חרדתם‬
‫שלהם‪.‬‬
‫מקור‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-263X.2011.01158.x/ :‬‬
‫‪abstract‬‬
‫תצלומים פנורמיים אינם אמינים לזיהוי שיניים עודפות‬
‫מחקר אשר פורסם ב‪ International Journal of Paediatric Dentistry-‬העריך את‬
‫אמינות תצלומים פנורמיים (‪ )panoramic radiographs, PR‬לזיהוי שיניים עודפות‬
‫(‪ )supernumerary teeth-ST‬ובדק האם רמת מיומנות הבודק השפיעה על מידת‬
‫זיהוי שיניים עודפות‪.‬‬
‫במסגרת המחקר נכללו ‪ 75‬תצלומים פנורמיים אשר נבחרו באופן אקראי מתיקי‬
‫מטופלים וכל אחד מ‪ 18-‬הבודקים העריך באופן עצמאי ובלתי תלוי ‪ 25‬תצלומים‪.‬‬
‫בשלב הבא עברו תוצאות הפענוח הצלבה עם בודקים אחרים שהעריכו את אותו‬
‫סט של תצלומים פנורמיים‪ .‬אמינות הבודק ואמינות בין הבודקים הוערכה בעזרת‬
‫שיטות סטטיסטיקה תיאורית‪ ,‬עם מבחן פישר‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ 450 ,‬תצלומים פנורמיים היו זמינים לאנליזה‪ .‬רגישות‬
‫וסגוליות כוללת שנמצאו היו ‪ 50‬אחוז ו‪ 89.3-‬אחוז‪ ,‬בעוד שערך מנבא חיובי‬
‫ושלילי היו ‪ 90.6‬אחוז ו‪ 83.6-‬אחוז‪ ,‬בהתאמה‪ .‬ערכי רגישות של רופאים‬
‫צעירים לעומת מומחים היו ‪ 39.2‬אחוז ו‪ 60.8-‬אחוז‪ ,‬בעוד שהסגוליות הייתה‬
‫‪ 99.4‬אחוז ו‪ 95-‬אחוז‪ ,‬עם אמינות בינונית של בודק ובין בודקים‪.‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬תצלומים פנורמיים אינם אמינים לזיהוי שיניים עודפות‪.‬‬
‫לדברי החוקרים‪ ,‬דרגת מיומנות גבוהה חשובה לזיהוי שיניים עודפות‪.‬‬
‫מקור‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-263X.2011.01155.x/ :‬‬
‫‪abstract‬‬
‫אובדן שיניים קשור באופן מובהק‬
‫עם תת משקל במבוגרים‬
‫בארצות מתפתחות‪ ,‬שיעורי תת תזונה ומחלות פה הם גבוהים בקרב מבוגרים‪.‬‬
‫מחקר אשר פורסם ב‪ Gerodontology-‬בדק את הקשר בין אובדן שיניים ומצב‬
‫תזונתי באוכלוסיית מבוגרים בסרי לנקה‪.‬‬
‫במסגרת המחקר נכללו ‪ 480‬מטופלים בגיל ‪ 60‬שנים ומעלה אשר נבחרו להיכלל‬
‫במדגם‪ ,‬מתוכם השיבו ‪ ,437‬מכאן ששיעור התגובה הכולל עמד על ‪ 91‬אחוז‪.‬‬
‫הנתונים נאספו בעזרת שאלונים‪ ,‬ובנוסף בוצעו בדיקת פה ובדיקה גופנית על‬
‫מנת לקבוע גובה ומשקל לחישוב אינדקס מסת גוף (‪.)BMI‬‬
‫לפי תוצאות המחקר‪ ,‬לפי חלוקת ‪ BMI‬של ‪ 62 ,WHO‬אחוז‪ 20 ,‬אחוז ו‪ 18-‬אחוז‬
‫מאוכלוסיית המדגם היו במשקל נורמאלי‪ ,‬תת משקל‪ ,‬ומשקל עודף‪ ,‬בהתאמה‪.‬‬
‫בעזרת אנליזה של רגרסיה לוגיסטית עם משקל נורמאלי כקטגוריית ייחוס נמצא‬
‫כי היעדר שיניים וסטטוס שיניים תותבות נמצאו קשורים עם תת משקל‪ ,‬אך לא‬
‫עם עודף משקל‪.‬‬
‫‪48‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬אובדן שיניים במבוגרים קשור באופן מובהק עם תת משקל‪.‬‬
‫מקור‪:‬‬
‫‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1741-2358.2011.00518.x/‬‬
‫‪abstract‬‬
‫‪Gerodontology 2011; doi: 10.1111/j.1741-2358.2011.00518.x‬‬
‫טריגמינל נוירלגיה‪ ‬שכיחה יותר בנשים‬
‫ולרוב מעל גיל ‪ 50‬שנים‬
‫מחקר אשר פורסם ב‪ Gerodontology-‬בדק את המאפיינים הקליניים ואופן‬
‫טיפול של טריגמינל נוירלגיה (‪ )trigeminal neuralgia, TN‬בקבוצת מטופלים‬
‫תאילנדיים‪.‬‬
‫במסגרת המחקר נכללו ‪ 188‬מטופלים עם ‪ TN‬אשר רואיינו רטרוספקטיבית‬
‫לנתונים של דמוגרפיה‪ ,‬מאפייני כאב‪ ,‬וסוג הטיפול‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬מתוך ‪ 188‬המטופלים‪ 32.7 ,‬אחוז היו גברים ו‪62.8-‬‬
‫אחוז היו נשים‪ .‬שיא ההיארעות (‪ 46.8‬אחוז) היה בטווח הגילאים ‪ 69-50‬שנים‪.‬‬
‫כאב נמצא יותר בצד הימני לעומת השמאלי (‪ .)1.8:1‬הסעיף המנדיבולרי של‬
‫העצב הקרניאלי החמישי היה המושפע ביותר (‪ 30.3‬אחוז) ואחריו שילוב של‬
‫סעיף מנדיבולרי ומקסילרי (‪ 29.3‬אחוז) וסעיף מקסילרי בלבד (‪ 25‬אחוז)‪ .‬רוב‬
‫החולים תיארו את ההתקף ככאב חד (‪ 77.6‬אחוז)‪ ,‬כאשר הטריגרים השכיחים‬
‫ביותר היו לעיסה (‪ 61.2‬אחוז) ודיבור (‪ 47.3‬אחוז)‪ .‬הטיפול הראשוני השכיח‬
‫ביותר שניתן היה קרבמזפין (‪ 71.6‬אחוז)‪ .‬שילוב תרופות ניתן כאשר טיפול‬
‫בתרופה אחת נכשל בהקלת כאב‪ .‬אפשרות כירורגית היוותה טיפול הבחירה‬
‫במקרים עמידים לטיפול‪.‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬טריגמינל נוירלגיה‪ ‬שכיחה יותר בנשים מגברים והפרעה זו‬
‫דווחה בעיקר בגיל ‪ 50‬שנים ומעלה‪ .‬סעיף מנדיבולרי של עצב טריגמינלי הוא‬
‫לרוב מעורב‪.‬‬
‫מקור‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1741-2358.2011.00530.x/ :‬‬
‫‪abstract‬‬
‫קוהורט חדש מדגיש את חשיבות בריאות‬
‫הפה בטיפול הכולל של חולים גריאטריים‬
‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ Gerodontology-‬סקר את בריאות הפה והבריאות‬
‫הכללית של מטופלים ממרפאת שיניים בבית חולים גריאטרי‪ .‬במסגרת המחקר‪,‬‬
‫נאסף תיעוד דנטאלי ורפואי כולל של ‪ 112‬נשים ו‪ 80-‬גברים (גיל ממוצע‪83.7 ,‬‬
‫‪ 8.2 ±‬שנים) אשר ביקרו במרפאת שיניים‪ .‬ניתוח הנתונים כלל בריאות כללית‬
‫[סיווג לפי ‪ ,)American Society of Anesthesiologists( ASA‬מספר אבחנות‪,‬‬
‫תפקוד קוגניטיבי] ומצב דנטאלי לפי חלוקת הגילאים הבאה‪,79-70 ,69-60 :‬‬
‫‪ ,89-80‬ו‪.99-90-‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ 74 ,‬אחוז מהמטופלים נמצאו בגיל ‪ 80‬ומעלה‪ .‬שכיחות‬
‫‪ ASA-P4‬ו‪ ASA-P3-‬השתנתה בין קבוצות הגיל‪ .‬רוב המטופלים (‪ 86‬אחוז<)‬
‫נמצאו עם יותר משלוש מחלות כרוניות‪ .‬הפרעה בתפקוד קוגניטיבי נמצאה‬
‫בלפחות חצי משני קוהורטים של גיל מבוגר (‪ 43‬אחוז ו‪ 50-‬אחוז)‪ .‬מחצית‬
‫מהמטופלים (‪ 52‬אחוז) היו חסרי שיניים‪ .‬במטופלים עם שיניים תותבות‪ ,‬המספר‬
‫הממוצע של שיניים היה ‪ 6 ± 12‬והשתנה בצורה מובהקת בחלק המקסילרי‬
‫כתלות בקבוצת גיל (‪ .)0.005 = p‬לא נמצא קשר מובהק בין מצב דנטאלי‪ ,‬סיווג‬
‫‪ ,ASA‬ומחלה סיסטמית‪.‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬נמצא כי קוהורט זה משקף מצב בריאות פה ומצב בריאותי‬
‫כללי גרוע‪ .‬לדברי החוקרים‪ ,‬תוצאות אלו מדגישות את חשיבות הייעוץ והטיפול‬
‫הכולל של כל התחומים במחלקה גריאטרית‪ ,‬אשר בה מהווה בריאות הפה חלק‬
‫אינטגרלי מבריאות המטופל‪.‬‬
‫מקור‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1741-2358.2011.00529.x/ :‬‬
‫‪abstract‬‬
‫מדור אינפורמטיבי‬
‫הסכם שיתוף פעולה בין אוניברסיטת תל‬
‫אביב וחברת אלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬
‫בחודש יולי נחתם הסכם שיתוף פעולה בין חברת‬
‫אלפא‪-‬ביו טכ‪ ,.‬החברה הוותיקה והמובילה בתחום‬
‫השתלים הדנטאלים בישראל ובין רשות המחקר של‬
‫אוניברסיטת תל אביב‪.‬‬
‫הסכם זה הוא פריצת דרך חשובה לתחום השתלים‬
‫הדנטאלים בישראל ומטרתו ‪ -‬קידום תחום ההשתלות‬
‫דנטאליות‪ ,‬התופס תאוצה בשנים האחרונות‪.‬‬
‫במסגרת ההסכם תעניק חברת אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬מענקי‬
‫לימוד ומחקר למתמחים בתחומים שונים של רפואת‬
‫שיניים‪ ,‬תתמוך בפרויקטי מחקר שונים של בית‬
‫הספר לרפואת שיניים של האוניברסיטה ותסייע‬
‫בקיומן של תכניות הכשרה והעשרה ‪,‬המיועדות הן‬
‫לסטודנטים והן לציבור רופאי השיניים בישראל‪.‬‬
‫חברת אלפא‪-‬ביו טכ‪ ,.‬המתמחה בפיתוח ובייצור‬
‫פתרונות ייחודיים בתחום השתלים והפרותטיקה‬
‫הדנטאלית‪ ,‬מקפידה לפתח ולהעשיר את קווי‬
‫מוצריה‪ ,‬לנוחות לקוחותיה‪ ,‬במטרה לספק להם מגוון‬
‫פתרונות מקיף ויעיל ברמה הגבוהה ביותר בתחום‬
‫השתלות השיניים‪ .‬החברה שמה לה לדגל לפתח‬
‫ולקדם את התחום בישראל ובעולם‪.‬‬
‫ראש בית‪-‬הספר לרפואת שיניים באוניברסיטת תל‪-‬‬
‫אביב‪ ,‬הפרופסור אילנה אלי‪ ,‬מסרה כי באוניברסיטה‬
‫מברכים על היוזמה‪" .‬שיתוף פעולה עם חברת‬
‫אלפא‪-‬ביו טכ‪ ,‬חברת שתלים ישראלית‪ ,‬יקדם את‬
‫המחקר המתקיים בבית‪-‬הספר ויעבה את מאגר‬
‫את הכלים העומדים לרשותנו במסגרות הלימוד‬
‫וההכשרה השונים"‪.‬‬
‫לדברי אמיר נוי‪ ,‬מנכ"ל חברת אלפא‪-‬ביו טכ‪ ,‬באלפא‬
‫ביו טכ‪ .‬מאמינים כי לשיתוף פעולה זה חשיבות‬
‫רבה‪ .‬כחברה גלובלית הפועלת במשך למעלה מ‪20-‬‬
‫שנים בשוק המקומי ובשווקים רבים בעולם‪ ,‬בחברה‬
‫רואים בכך הזדמנות לתמוך בדור החדש של רופאי‬
‫שיניים ובהתווית דרכם בהמשך כרופאים משתילים‪.‬‬
‫"אנו מברכים את בית הספר רב המוניטין לרפואת‬
‫השיניים של אוניברסיטת תל אביב על שתוף פעולה‬
‫זה ורואים בכך תחילתה של שותפות ארוכה שתניב‬
‫תוצאות ארוכות‬
‫טווח לטובת בית‬
‫הספר ותלמידיו"‪.‬‬
‫חדש מחברת אלפא‪-‬ביו טכ‪:.‬‬
‫כיפת ריפוי צרה בגובה ‪ 4‬מ"מ‬
‫אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬מציגה תוספת‬
‫חדשה לקו כיפות הריפוי ‪ -‬כיפת‬
‫ריפוי צרה בגובה ‪ 4‬מ"מ‪.‬‬
‫כיפת הריפוי הצרה הינה בקוטר ‪3.8‬‬
‫מ"מ‪ ,‬המאפשר מיקום של כיפת‬
‫הריפוי במרווחים שיקומיים צרים‪.‬‬
‫כיפת הריפוי החדשה מצטרפת‬
‫לכיפות הריפוי הצרות הקיימות‬
‫בגובה ‪ 3‬מ"מ‬
‫‪50‬‬
‫ו‪ 5-‬מ"מ‪ ,‬ומתאימה לכל קטרי השתלים בעלי‬
‫משושה פנימי של אלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬
‫לפרטים ולהזמנות‪ :‬מחלקת שירות לקוחות‬
‫‪ | 03-9291000‬סניף רחובות‪08-9366355 :‬‬
‫ ‪Best product 2009 at Dental Product Shopper‬‬
‫‪www.alpha-bio.co.il‬‬
‫ ‪Top 100 products at Dental Product Report‬‬
‫אלפא‪-‬ביו טכ‪ :.‬קורס שתלים בהטיה‪,‬‬
‫נובמבר ‪2011‬‬
‫קורס שתלים בהטיה בניהולו המדעי של ד"ר גזמאוי‪,‬‬
‫מומחה לשיקום הפה‪ ,‬יפתח בסקירת אלטרנטיבות‬
‫השיקום הקיימות והרציונאל העומד מאחורי הבחירה‬
‫לשקם לסת שלמה על גבי שתלים מוטים‪.‬‬
‫ד"ר יניב מאייר‪ ,‬מומחה בפריודונטיה‪ ,‬יסקור את‬
‫המקרים המתאימים לשיטה ואת תכנון וביצוע‬
‫הפרוצדורה הכירורגית של החדרת השתל בזוית‬
‫בהסתמך על האנטומיה וההתוויות המתאימות לה‪.‬‬
‫במהלך הקורס‪ ,‬שם ד"ר גזמאוי דגש רב על אופן ביצוע‬
‫האלטרנטיבה הטיפולית של שיקום שתלים בהטיה‬
‫משלב בחירת המקרים המתאימים‪ ,‬תכנון‪ ,‬שיקום‬
‫המעבר ועד למסירת השיקום הסופי ותחזוקתו‪.‬‬
‫לאורך הקורס יוצגו מקרים המודגמים בתרגולים‬
‫מעשיים בעזרת מודלים שנבנו במיוחד למטרה זו‪.‬‬
‫הקורס‪ ,‬העוסק במיומנות מורכבת ומתקדמת‪ ,‬מחייב‬
‫את המשתתפים בו לניסיון ולהכרות עם תחום‬
‫ההשתלות הדנטאליות‪.‬‬
‫קורס זה הינו חדשני וייחודי לחברת אלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬
‫והוגדר ע"י הרופאים שהשתתפו בו כקורס איכותי‬
‫ומקצועי ביותר‪.‬המשתתפים בקורס מקבלים ליווי‬
‫בתכנון המקרים הראשונים‪.‬לשיקום מסוג זה‪.‬‬
‫מנחי הקורס‪ :‬ד"ר אמיר גזמאוי וד"ר יניב מאייר‪.‬‬
‫משך הקורס‪ :‬שלושה מפגשים שיתקיימו בתאריכים‬
‫‪ 21/11/2011‬יום ב'‪ 23/11/2011 ,‬יום ד'‬
‫‪ 28/11/2011‬יום ב'‪ ,‬בין השעות ‪.09:00-16:00‬‬
‫ד"ר אמיר גזמאוי‬
‫ד"ר יניב מאייר‬
‫ההשתתפות בקורס כרוכה בתשלום‪ .‬לפרטים‬
‫ולהרשמה ניתן לפנות לטל לוי‪ ,‬מנהלת מרכז‬
‫ההדרכה בטל' ‪ 054-9143601‬או בכתובת‬
‫‪[email protected]‬‬
‫המיקרו לייזר הדנטלי האלחוטי‬
‫של ‪DISCUS PHILIPS‬‬
‫חברת דיסקוס (חברת בת של ‪ )PHILIPS‬מובילה‬
‫בחדשנות בתעשיית הלייזרים הדנטאליים הביאה‬
‫ב‪ 2009-‬לשוק הדנטלי בארה"ב (ומעכשיו גם בישראל)‬
‫את המיקרו לייזר ‪ NV‬שתכונותיו העיקריות הן‪ :‬קלות‬
‫בלימוד‪ ,‬קלות בשימוש וגם קלות "בכיס"‪.‬‬
‫ב‪ 2009-‬זכה הלייזר ‪ NV‬להיות‪:‬‬
‫בשנת ‪:2010‬‬
‫ ‪Top 50 at Dentistry today‬‬
‫ ‪Reality 5 Star Award‬‬
‫לייזרים דנטאליים לטיפול ברקמות הרכות (‪DIODE‬‬
‫‪ )LASERS‬חוללו מהפכה בפעילות המרפאה‪ .‬רופאי‬
‫שיניים המשתמשים בלייזר‪ ,‬מבצעים יותר פרוצדורות‪,‬‬
‫בזמן קצר יותר ועם תוצאות טובות יותר מאלה‬
‫המשתמשים בשיטות הישנות‪ .‬המטופל נהנה מרמת‬
‫טיפול גבוהה יותר‪ ,‬טיפול וריפוי מהירים יותר ועם‬
‫פחות מאי נוחות‪.‬‬
‫לעומת שיטות המסורתיות ומכשירים כירורגיים כמו‬
‫אלקטרוסרג'רי‪ ,‬הלייזר הוא עדין יותר‪ ,‬קל יותר לחיזוי‬
‫ולעיתים קרובות לא דורש הרדמה מקומית‪ .‬ניתן‬
‫להשתמש בנוחות ובבטחה מסביב לשתלים‪.‬‬
‫הלייזרים של דיסקוס פיליפס מיוצרים בארה"ב‬
‫בסטנדרטים הגבוהים ביותר של תקני איכות‪.‬‬
‫התקשרו לדנטל צ'אקיר ‪ 09-9597400‬או ללינדה‬
‫‪054-4488190‬‬
‫הודעה‬
‫לכל העוסקים בענף הדנטאלי‬
‫ברצוני להודיעכם שב‪ 1.8.2011-‬פרשתי מניהול חברת‬
‫דלתה צ'אקיר ופתחתי עסק חדש‪ :‬דנטל צ'אקיר‬
‫בע"מ‪ ,‬הפועל בתחום הדנטאלי‪.‬‬
‫בברכה‪ ,‬צ'אקיר‬
‫להגיינת פה טובה מחר‪ ,‬הסר פלאק עם‬
‫מברשת פיליפס סוניקר היום‬
‫מברשת השיניים ‪ Philips Sonicare‬קיימת בשוק‬
‫העולמי מעל ל‪ 15-‬שנה והינה המברשת המומלצת‬
‫ביותר ע"י מומחי השיניים ברחבי העולם‪.‬‬
‫מברשת שיניים סוניקר‪ ,‬בשונה ממברשות ידניות‬
‫וחשמליות‪ ,‬הינה מברשת‬
‫סונית‪ ,‬בעלת פטנט ייחודי‬
‫רשום‪ ,‬אשר הוכחה כיעילה‬
‫ואפקטיבית ב‪ 175-‬מחקרים‬
‫שונים כמסירה בצורה מרבית‬
‫את הרובד החיידקי מהשיניים‬
‫ומבין השיניים‪.‬‬
‫מברשת שיניים סוניקר מבצעת‬
‫פעולת הברשה מהירה מעלה‬
‫מטה‪ ,‬כ‪ 31-‬אלף הברשות‬
‫בדקה‪.‬‬
‫במהלך ההברשה נוצרת‬
‫תנועת נוזלים רציפה‪Fluid ,‬‬
‫‪ dynamic activity‬המחדירה את‬
‫נוזלי הרוק והמשחה בין ‪4-2‬‬
‫מ"מ בין השיניים ‪Inter proximal‬‬
‫מדור אינפורמטיבי‬
‫מונחות מחשב‪.‬‬
‫ערב המבוא יאפשר למשתתפיו להתחיל לעבוד‬
‫באופן מיידי עם התוכנה ועם המדריך הכירורגי‪.‬‬
‫* השתתפות בערב המבוא הינה ללא תשלום!‬
‫להרשמה ופרטים נוספים‪ :‬רינת גורביץ ‪03-6138777‬‬
‫שלוחה ‪103‬‬
‫ומסייעת בפירוק הרובד החיידקי המצטבר שם‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬הוכחה כאפקטיבית בהפחתת דלקות חניכיים‬
‫ובטוחה ויעילה גם בשימוש בפה עם שתלים‪ /‬כתרים‪/‬‬
‫טבעות גשר‪.‬‬
‫להזמנת מברשת השיניים ‪ Philips Sonicare‬וראשי‬
‫המברשת‪ ,‬ניתן לפנות לשרות לקוחות‬
‫בטל' ‪1-700-70-20-33‬‬
‫כמו כן ישנן ערכות הדגמה במחיר מוזל לרופאים‬
‫ושינניות‪ .‬למידע נוסף‪ 054-3009524 :‬נאוה‪.‬‬
‫התאריכים הקרובים‪,25/10/2011 ,25/09/2011 :‬‬
‫‪20/02/2012 ,09/01/2012 ,16/11/2011‬‬
‫תאורת לד לופלייט מבית‬
‫היוצר של ‪ Heine‬גרמניה‬
‫חדש מ‪-‬ה‪.‬א שיטות!‬
‫תאורת לד בעוצמה מקסימלית של ‪Lux 40,000‬‬
‫בעלת אופטיקה המאפשרת עבודה עם גבולות‬
‫אחידים‪.‬‬
‫סוללה שעובדת במשך ‪ 17‬שעות‪ ,‬במקסימום עוצמה‬
‫ללא טעינה (טעינה מלאה בשעתיים)‪.‬‬
‫‪ 5‬שנים אחריות על הלד‪.‬‬
‫אופציה לחיבור עם מתאם למשקפי הגדלה של‬
‫צייס‪.‬‬
‫חדש!‬
‫ניתן לרכוש את התאורה לחוד או על גבי מסגרת‬
‫חדשה או על גבי רצועה קלה על הראש‪.‬‬
‫לפרטים והדגמות ניתן לפנות לאיתן‪,‬‬
‫טל' ‪054-6797812‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪ - SimPlant‬ערב מבוא‬
‫חברת ‪ HApro‬מקיימת הרצאת מבוא בנושא ניתוחים‬
‫מונחי מחשב ועבודה עם תוכנת ‪ .SimPlant‬ערב‬
‫המבוא הוא מפגש בין כ‪ 3-‬שעות שבו מציגים באופן‬
‫תמציתי את תוכנת ‪ ,SimPlant‬יתרונות השיטה‪ ,‬ואת‬
‫דרכי העבודה השונים שניתן לעבוד עם התכנה‪.‬‬
‫במהלך הערב יוצגו מקרים קלינים שתוכננו ובוצעו‬
‫עם ‪ SimPlant‬ע"י רופא בעל ניסיון רב בהשתלות‬
‫®‪ ORACELL‬מטריצת‬
‫עור (דרמיס) נטולת‬
‫תאים מבית ‪LIFENET‬‬
‫‪.Health‬‬
‫אורסל היא מטריצת‬
‫עור (דרמיס) נטולת‬
‫תאים המיועדת לשמש כתוסף לתהליכי רגנרציה‬
‫‪ GBR, GTR‬ותיקוני רקמות רכות בחלל הפה‪ .‬הסרת‬
‫התאים נעשית בשיטת ‪ ,MATRACELL‬טכנולוגיה‬
‫מיוחדת‪ ,‬ההופכת את אלוגרפט הדרמיס (עור) לנטול‬
‫תאים מבלי לפגוע בתכונות הביולוגיות והביומכניות‪.‬‬
‫מטריצת אורסל שומרת על פקטורי הגדילה הטבעיים‬
‫אשר חיוניים לביצועים מוצלחים‪.‬‬
‫גדלים‪ 1.5x2.0 :‬ס"מ‪ 2.0x4.0 ,‬ס"מ עובי ‪ 1.25-0.76‬מ"מ‪.‬‬
‫‪ 1.5x2.0‬ס"מ‪ 2.0x4.0 ,‬ס"מ עובי ‪ 1.75-1.26‬מ"מ‪.‬‬
‫לפרטים נוספים‪03-6138777 :‬‬
‫זימר דנטל‪ ,‬דיבידנט‪,‬‬
‫ונובל‬
‫ביו‪-‬הורייזן‬
‫ביוקר המבנה הזוויתי‬
‫מתאים למקרי שיקום‬
‫מוברג‪ ,‬שיקום נשלף‪,‬‬
‫תיקון זווית בשתלים‪,‬‬
‫ולמשתמשים בשיטת‬
‫ה‪.All-On-Four-‬‬
‫ ניתן להחליף‬
‫את החלק העליון‬
‫בראש כדורי (‪Ball‬‬
‫‪ )Attachment‬או במבנה לוקייטור (‪ )Locator‬מגיע‬
‫בזוויות של ‪ 15‬ו‪ 30-‬מעלות‪.‬‬
‫ החבילה כוללת טרנספר ללקיחת מידה וכיפת‬
‫נוחות‪.‬‬
‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט דיירקט ישראל‪,‬‬
‫טל' ‪052-2828222 ,03-6099951‬‬
‫מערך מלא של חלקי שיקום ברמת דיוק‬
‫הגבוהה ביותר לשתלי ‪Nobel BioCare,‬‬
‫‪Nobel Replace™ Tri-Lobe‬‬
‫חדש באיי בי דנטל ‪I5,I6 BI -‬‬
‫שתלים צרים במיוחד‬
‫חברת איי בי דנטל פיתחה מגוון רחב של שתלים‬
‫צרים על‪-‬מנת לספק מענה לכל צרכי רופא השיניים‪.‬‬
‫השתלים הצרים תוכננו ועוצבו לרכס צר במיוחד או‬
‫לאזור בעל מרווח צר בין שיניים או שתלים‪ .‬לשתלים‬
‫אלה מגוון רכיבי שיקום המתוכננים לפלטפורמה‬
‫בעלת משושה פנימי בקוטר ‪ 2‬מ"מ המאפשרים‬
‫לרופא עבודה פשוטה ונוחה‪.‬‬
‫יתרונות‪:‬‬
‫ שתלים צרים בעלי קוטר ‪ 3‬מ"מ בצוואר השתל‪.‬‬
‫ משמשים לרכסים צרים ולאזורים בהם המרווח‬
‫הבין‪-‬שיני צר‪.‬‬
‫ מערכת בעלת משושה פנימי בקוטר ‪ 2‬מ"מ ובעלת‬
‫אפשרויות שיקום רבות‪.‬‬
‫ שתלים קונים המאפשרים טראומה מזערית לעצם‬
‫הלסת‪.‬‬
‫ בעלי יציבות ראשונית חזקה וטובה‪.‬‬
‫ פני השטח נוצרו בהתזה ביולוגית המשפרים את‬
‫הקשר שתל‪-‬עצם (אוסאואינגרציה)‪.‬‬
‫‪Angled Overdenture Abutments‬‬
‫ מבנה זוויתי בעל ראש מתחלף (מגיע בשני חלקים)‬
‫ובעל תאימות מלאה גם לשתלי‬
‫אימפלנט דיירקט ישראל‪,‬‬
‫טל' ‪052-2828222 ,03-6099951‬‬
‫‪Zirconium Abutment‬‬
‫על בסיס טיטניום‬
‫מצופה זהב לאסתטיקה‬
‫אופטימאלית עבור שתלי‬
‫אימפלנט דיירקט‪,‬זימר‬
‫דנטל‪,‬שטראומן‪ ,‬דיבידנט ‪,‬‬
‫ביו הורייזן ונובל ביוקר‬
‫קיים כמבנה אנטומי ישר‬
‫וזוויתי (‪ 8° ,0°‬ו‪ )15°-‬עם קווי מתאר לאסתטיקה‬
‫מושלמת במגוון מדרגות של גבהים להתאמת רוב‬
‫המצבים האסתטיים הנדרשים לשיקום ועיבוד‬
‫מינימאלי‪.‬‬
‫אימפלנט דיירקט ישראל‪,‬‬
‫טל' ‪052-2828222 ,03-6099951‬‬
‫‪51‬‬
‫מדור אינפורמטיבי‬
‫‪Multi-Setting torque Ratchet‬‬
‫המיועד‬
‫לפרוצדורות‬
‫כירורגיות‬
‫ראצ'ט טורק‬
‫ופרותטיות ‪.‬‬
‫אפשרויות ההידוק הן מ‪ Ncm 15-‬ועד ‪.Ncm 60‬‬
‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט דיירקט ישראל‪,‬‬
‫טל' ‪052-2828222 ,03-6099951‬‬
‫‪ABH-Analog Holder‬‬
‫ידית אחיזה הבאה להקל על עבודת הרופא\ה או‬
‫טכנאי השיניים בעת תיקון\השחזה של מבנים‪.‬‬
‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט דיירקט ישראל‪,‬‬
‫טל' ‪052-2828222 ,03-6099951‬‬
‫מפתח אוניברסאלי ‪1.25mmD‬‬
‫ארוך במיוחד‬
‫מפתח אוניברסאלי ארוך במיוחד לאזורים‬
‫בחלל הפה בהם הגישה לא נוחה‪.‬‬
‫‪ TL= 27.4, SL=18.7‬לפתיחת ברגיי כיסוי‪,‬‬
‫ברגיי קיבוע‪ ,‬כיפות החלמה וחלקי‬
‫שיקום‪.‬‬
‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט דיירקט‬
‫ישראל‪ ,‬טל' ‪052-2828222 ,03-6099951‬‬
‫צילום סי טי של ‪- PLANMECA‬‬
‫איכות מעולם אחר!‬
‫חבת ‪ ,PLANMECA‬יצרנית הציוד הדנטאלי הפרטית‬
‫הגדולה ביותר בעולם והמובילה בתחום מכשיר‬
‫הרנטגן הפנורמיים והסי טי הדנטאליים מציגה ‪-‬‬
‫איכות מעולם אחר!‬
‫פענוח וקריאה מוצלחים של צילום רנטגן מורכבים‬
‫ממספר אלמנטים אשר צריכים להתקיים בבת‬
‫אחת‪:‬‬
‫‪ .1‬רזולוציית תמונה גבוהה הנובעת מגודלו של‬
‫הווקסל (פיקסל תלת מימדי) ‪ -‬גודלו של הווקסל ‪0.1‬‬
‫מ"מ מאפשר רזולוציית תמונה גבוהה יותר באופן‬
‫משמעותי‪.‬‬
‫‪ .2‬מניעת "מריחה" של התמונה כתוצאה מסיבוב‬
‫הרנטגן ‪ -‬מכשירי הסי טי מתוצרת ‪PLANMECA‬‬
‫מצלמים ב"פולסים" של קרינה ולא בקרינה רציפה‬
‫ובכך מורידים את זמן החשיפה ומונעים "מריחה" של‬
‫התמונה‪.‬‬
‫‪52‬‬
‫‪ .3‬כלי עיבוד תמונה מתקדמים המאפשרים חידוד‬
‫מבוקר והעלמת פרטים גרפיים מיותרים (‪)ARTIFACTS‬‬
‫ תוכנת ‪ ROMEXIS‬המפותחת אף היא ע"י ‪PLANMECA‬‬‫נחשבת כיום לבעלת מגוון האפשרויות הגדול ביותר‬
‫הן מבחינת עיבוד תמונה והן מבחינת אפשרויות‬
‫הפקת הדו"חות‪.‬‬
‫‪ PLANMECA‬סי טי ‪ -‬איכות מעולם אחר!‬
‫‪ - CAD CAM‬טכנולוגיה‬
‫אמיתית או רק מילים?‬
‫כיום יותר ויותר מטופלים דורשים שתלים איכותיים‪,‬‬
‫בעלי התאמה ביולוגית ואסתטית‪ .‬עובדה זו‪ ,‬יחד‬
‫עם החיפוש המתמשך אחר שיטות ייצור פריטים‬
‫יציבים לטווח הארוך‪ ,‬הניעו את התעשייה והמחקר‬
‫הטכנולוגי לערוך ניסויים בחומרים ושיטות חלופיות‬
‫ומהפכניות‪ .‬באופן זה‪ ,‬ומתוך שימושים רפואיים‪ ,‬נולד‬
‫ה‪( CAM-‬ייצור בסיוע מחשב) וה‪( CAD-‬תכנון בסיוע‬
‫מחשב) הדנטאלי‪.‬‬
‫טכנולוגיה זו מאפשרת לתכנן את השחזור באופן‬
‫וירטואלי על גבי מסך באמצעות תוכנה מיוחדת‪.‬‬
‫הנתונים המתקבלים מתהליך זה נשלחים למרכז‬
‫הייצור‪.‬‬
‫המודל או המטבע המיועד לייצור‪ ,‬נרשם באופן‬
‫וירטואלי באמצעות סורק תלת‪-‬ממדי‪.‬‬
‫בשלב הבא הפרויקט ייוצר באמצעות תהליך‬
‫טכנולוגי אשר ייבחר בהתאם לחומר הסופי הרצוי‪,‬‬
‫לבניית הגשר‪/‬כתר‪,CNC Milling, Laser fusing :‬‬
‫סטריאו‪-‬ליטוגרפיה‪ ,‬יצירת אב טיפוס‪ ,‬הזרקת מתכת‬
‫דיגיטאלית ועוד‪...‬‬
‫‪ FUSION‬משתמשת בגורמים ובאבקות שנחקרו‬
‫בקפידה לצורך שימוש בטכנולוגיות אילו והתהליך‬
‫כולו מתקיים בסביבה מבוקרת המונעת כל אפשרות‬
‫לחמצון‪.‬‬
‫הודות לצוות מקצוענים שכל אחד מהם מומחה ידוע‬
‫שם בתחומו‪ FUSION ,‬נמצאת כעת בעמדה המתאימה‬
‫להציע עבורך פתרונות טכניים יעילים לצורך ביצוע‬
‫עבודות אסטטיות ושימושיות ולספק לך סיוע מהיר‪,‬‬
‫בטוח ועקבי‪.‬‬
‫יתרונות‬
‫ דיוק קבוע ויציב‬
‫ שימוש במתכת חדשה בלבד‬
‫ פרויקט ממוחשב‬
‫ ללא בעיות האופייניות לטכניקת השעווה‬
‫ ללא השלכת שאריות‬
‫ ללא נקבוביות או אי‪-‬דיוקים‬
‫לפרטים נוספים ניתן ליצור קשר בטלפון‪:‬‬
‫‪ 03-6244487‬או לאלון לוי בטלפון‪054-6652233 :‬‬
‫קורא צבע דיגיטאלי ‪ -‬ספקטרו שייד‬
‫קורא צבע מדויק ואובייקטיבי‬
‫הנותן תיאור מפורט של צבעי‬
‫השן כולל‪ :‬חלוקה לאזורי‬
‫צבע‪ ,‬שקיפות‪ ,‬אופליות‪,‬‬
‫צילום ‪ ,X-RAY‬להבים‪ ,‬ומיפוי‬
‫לאזורי חרסינה‪.‬‬
‫מצלם שיניים טבעיות או‬
‫מלאכותיות בכל תנאי האור‪.‬‬
‫יתרונות המכשיר‪:‬‬
‫‪ .1‬אמין‬
‫‪ .2‬קל לשימוש ‪ -‬בלחיצה אחת צובר יותר מ‪2-‬‬
‫מיליון יחידות מידע עבור כל תמונה‬
‫‪ .3‬מהיר לשימוש ‪ -‬פחות משניה לניתוח‬
‫‪ .4‬תקשורת נוחה (‪)USB‬‬
‫‪ .5‬ניהול מידע נח ‪ -‬שומר את המידע בתיק‬
‫אינדיווידואלי לכל פציינט‬
‫‪ .6‬מבוסס על קריאה אובייקטיבית של ספקטרום‬
‫כרומת הצבע‬
‫‪ .7‬נייד וקטן‬
‫לפרטים נוספים נא ליצור קשר עם א‪.‬לוי דנטל דפו‬
‫טלפון‪03-5173150 :‬‬
‫מאז היווסדה‪ ,‬בשנת ‪,1932‬‬
‫חברת ספטודונט אימצה את‬
‫המסורת של פיתוח מגוון‬
‫רחב של מוצרים דנטאליים‪.‬‬
‫גישה זו הינה נדבך חשוב‬
‫ביותר‪ ,‬התורם לקביעת‬
‫מעמדו של רופא השיניים בעיני מתרפאיו ואת יחסיו‬
‫ואת יחסיו איתם‪.‬‬
‫במרוצת כל השנים הללו‪ ,‬ספטודונט משקיעה‬
‫משאבים רבים בקווי ייצור מודרניים ופיתוח מוצרים‬
‫איכותיים‪ ,‬אמינים ובטוחים‪ .‬לא פלא איפוא שקיום‬
‫מופצים המוצרים של ספטודונט ב‪ 150-‬מדינות‬
‫מסביב לעולם‪.‬‬
‫לספטודונט יש את נתח השוק הגדול ביותר בארה"ב‬
‫לתרופות דנטאליות‪ ,‬והיא אחת מבעלות המספר‬
‫הרב ביותר של זריקות דנטאליות המאושרות על‬
‫ידי רשות התרופות האמריקאית‪ .‬הוא הדין בשוק‬
‫מדור אינפורמטיבי‬
‫התרופות הדנטאליות היפני‪ .‬שני שווקים אלה ידועים‬
‫בדרישותיהם הגבוהות והמחמירות ביותר להתרת‬
‫שיווק תכשירים‪.‬‬
‫ספטודונט הינה היצרנית הגדולה בעולם של זריקות‬
‫דנטאליות‪ .‬היקף הייצור מגיע לכדי ‪ 500‬מיליון זריקות‬
‫בשנה‪ ,‬שהם מעל למחצית הייצור השנתי העולמי‪.‬‬
‫חומרי ההרדמה של ספטודונט מיוצרים במתקנים‬
‫המתקדמים ביותר בעולם‪ ,‬העובדים מסביב לשעון‬
‫במטרה לספק את התצרוכת הגוברת‪ .‬בקרת איכות‬
‫קפדנית וייצור אוטומטי לחלוטין הם חלק בלתי נפרד‬
‫מהתהליך‪ .‬כל תהליך הייצור של חומרי ההרדמה‬
‫מלווה ב‪ 27 -‬בדיקות שונות‪ ,‬אשר הודות להן‪ ,‬מקבל‬
‫רופא השיניים את הזריקות הבטוחות ביותר‪.‬‬
‫ סקנדיקאין ‪ 3%‬ללא מיצר כלי דם‬
‫ קסילונור ‪ 3%‬נור אדרנלין‬
‫ ליגנוספאן ‪ 2%‬ספיישל‬
‫ ספטאנסט ‪( 1:100000‬ארטיקאין)‬
‫א‪ .‬לוי גאה להציג מגוון מוצרים דנטאליים איכותיים‬
‫מתוצרת "ספטודונט" לשירות רופאי השיניים‪:‬‬
‫‪ - LARGAL ULTRA .1‬נוזל להרחבת תעלת השורש‪.‬‬
‫‪ - ISODAN .2‬תכשיר לטיפול ברגישות בצוואר השן‪.‬‬
‫‪ - ENDOSOLV E .3‬תכשיר להמסת גוטה פרכה‬
‫בתעלת השורש‪.‬‬
‫‪ - HYDROL .4‬נוזל לייבוש החלל לפני סתימה‪.‬‬
‫‪ - R-4 .5‬תכשיר לחיטוי תעלת השורש‪.‬‬
‫‪ - RESORCELL .6‬אבקה לעצירת דימום אחרי עקירה‪.‬‬
‫‪ - SEPTO PACK .7‬תחבושת פריודונטלית אחרי ניתוחי‬
‫חניכיים‪.‬‬
‫‪ - RTR .8‬תכשיר לעידוד צמיחת עצם במזרק או‬
‫בקונוסים‪.‬‬
‫‪ - PERFEXIL .9‬חומר למטבעים על בסיס פוליויניל‬
‫סיליקון הידרופילי (פאטי ‪ +‬ווש)‪.‬‬
‫‪ - BIO-DENTIN .10‬תחליף דנטין טבעי‪.‬‬
‫לפרטים נוספים ולדוגמאות חינם ניתן ליצור קשר‬
‫עם א‪.‬לוי דנטאל בטלפון ‪03-5173150‬‬
‫דיבידנט ‪ -‬פעילות לימודית‬
‫שנתית לשנת ‪2012-2011‬‬
‫בימים אלה מופצת חוברת הפעילות הלימודית‬
‫השנתית של דיבידנט לשנת ‪.2012-2011‬‬
‫במסגרת שיתוף פעולה ארוך שנים‪ ,‬גם השנה‬
‫ממשיכה דיבידנט להעניק חסות ראשית לקורסים‬
‫של ביה"ס לרפואת שיניים באונ' ת"א בתחומים‬
‫הבאים‪ :‬השתלות בסיסי‪ ,‬הרמת סינוס‪ ,‬רקמה רכה‪,‬‬
‫שיקום בסיסי‪ ,‬שיקום מתקדם והארכת כותרת‪.‬‬
‫דגש מיוחד הושם השנה על הפן המעשי בתחום‬
‫ההשתלות באמצעות שיתוף פעולה בין דיבידנט‪MIS ,‬‬
‫ספרד והפקולטה למדעי הרפואה בקובה המאפשר‬
‫ביצוע טיפולים כירורגיים בפציינטים בליווי והדרכה‬
‫של מומחים קובניים וישראליים‪.‬‬
‫לצד קורסים אלה מתקיימים קורסים בתחומים‬
‫נוספים‪ ,‬קורסים כמו קורס ניהול ושיווק מרפאות‬
‫שיניים וקורס צילום דיגיטאלי קליני‪ ,‬המיועדים‬
‫‪54‬‬
‫להעניק כלים שיווקיים ממוקדים וטובים יותר‬
‫לרופאי השיניים ולצוות המרפאה‪.‬‬
‫בנוסף לקורסים השונים מתקיימת גם פעילות ענפה‬
‫של כנסים וערבי עיון בארץ ובחו"ל וסיורים לימודיים‬
‫במפעל אם‪.‬אי‪.‬אס שבצפון‪.‬‬
‫לקבלת חוברת הפעילויות‪ ,‬להרשמה ולפרטים‬
‫נוספים ניתן לפנות לחברת דיבידנט משווקת ‪MIS‬‬
‫בטל' ‪1-800-244-666‬‬
‫או במייל ‪[email protected]‬‬
‫מכשיר פיאצו ‪ +‬פיזיו במכשיר אחד חדשני‬
‫משווק ע"י חברת דיבידנט‬
‫ממשיכה‬
‫דיבידנט‬
‫בשיווק מכשירי פיאצו‬
‫מתקדמים מתוצרת‬
‫"איזקרום"‬
‫חברת‬
‫האיטלקית‪ .‬מכשיר‬
‫מאפשר‬
‫הפיאצו‬
‫יישומים‬
‫מגוון‬
‫קליניים תוך שימוש‬
‫בגלי קול אולטרה‪-‬‬
‫סוניים‪ .‬לדוגמא ניתן להשתמש במכשיר על מנת‬
‫לבצע הרמת סינוס תוך שימוש בתדר שאינו פוגע‬
‫בממברנה‪.‬‬
‫יתרונו של המכשיר הוא במגוון הראשים (הטיפים)‬
‫המאפשרים ביצוע פעולות מגוונות וכן בעוצמתו‬
‫הרבה של המכשיר (‪ 70-50‬וואט)‪.‬‬
‫בפיאצו קיימת פונקציה חשובה מאד (‪)VIBRA‬‬
‫המאפשרת אפקט הדומה ל"מקדחת רטט"‪.‬‬
‫בנוסף דיבידנט משווקת גם מכשיר משולב‪ :‬מכשיר‬
‫המשלב את יתרונות מכשיר הפיאצו בשילוב עם‬
‫פיזיו‪-‬דיספנסר המשמש להשתלות דנטליות‪.‬‬
‫המכשירים נמכרים במזוודת נשיאה‪.‬‬
‫לפרטים נוספים ולהזמנות ניתן לפנות למשרדי‬
‫חברת דיבידנט בטל' ‪1-800-666-244‬‬
‫‪ - BioSafe‬שימור תאי גזע משיניים‬
‫דיבידנט ממשיכה להציע את השירות המתקדם‬
‫ביותר למטופלים במרפאתכם‪.‬‬
‫‪ BioSafe‬הינה מיזם משותף של חברת דיבידנט‬
‫המתמחה בשיווק מוצרים וטכנולוגיות מתקדמות‬
‫ברפואת שיניים‪ ,‬ו‪ ,NDPL-‬בנק רקמות אמריקאי‬
‫המתמחה בשימור תאי גזע‪ .‬המיזם מאפשר לרופאי‬
‫השיניים בישראל להציע למתרפאים לשמר היום‬
‫תאי גזע משיניים עקורות‪ ,‬לשימוש עתידי בטיפולים‬
‫רפואיים של בני המשפחה‪ .‬מדעני מכוני הבריאות‬
‫הלאומיים של ארה"ב גילו בעשור האחרון כי מוך‬
‫השן מכיל תאי גזע מזנכימליים‪ .‬מחקרים הראו כי‬
‫תאי גזע אלו יכולים להתפתח לתאי סחוס‪ ,‬שומן‪,‬‬
‫עצם‪ ,‬עצב ועוד‪ .‬תהליך שימור התאים זמין ביותר‬
‫מאחר והוא מבוצע במסגרת עקירת שיני חלב טרם‬
‫נשירתן‪ ,‬עקירת שיני בינה ועקירת שיניים קבועות‬
‫במהלך טיפול אורתודנטי‪ .‬תחומי המחקר העיקריים‬
‫הנוגעים לתאי גזע משיניים מתמקדים בטיפול‬
‫במצבים רפואיים כגון‪ :‬שבץ מוחי‪ ,‬ניוון שרירים‪,‬‬
‫טרשת נפוצה‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬סוכרת‪ ,‬שחזור רקמות ועוד‪.‬‬
‫התאים נשמרים בהקפאה עמוקה תחת סטנדרטים‬
‫מחמירים של רשויות הבריאות בארה"ב‪ ,‬ועומדים‬
‫לרשות הלקוח בכל עת בה יידרשו‪ BioSafe .‬מאפשרת‬
‫לרופא השיניים להציע למטופליו שירות מקיף ביותר‬
‫ומסייעת לבניית מוניטין של קליניקה מודרנית‬
‫המציעה שיטות טיפול חדישות ביותר‪ .‬אתם מוזמנים‬
‫להצטרף לרשימת הרופאים המופרסמת באתר ‪BioSfe‬‬
‫בכתובת ‪ ,www.biosafe.co.il‬ולמקם את מרפאתכם‬
‫בחזית הטכנולוגיה לרפואת שיניים מתקדמת‪.‬‬
‫לפרטים נוספים והזמנת ערכת היכרות ניתן לפנות‬
‫ל‪ BioSafe-‬מקבוצת דיבידנט‪ ,‬בטל' ‪,1-800-800-669‬‬
‫או במייל‪[email protected] :‬‬