1. No category

‫בס"ד‬
‫בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים‬
‫עבודת גמר בנושא‪:‬‬
‫היגיינת ידיים של מטפלים והיארעות זיהום ב –‬
‫)‪ Group A streptococcus (GAS‬בנשים לאחר לידה בהדסה ‪-‬‬
‫האם ניתן לשפר?‬
‫‪Hand hygiene among physicians and incidence of postpartum‬‬
‫‪Group A streptococcus (GAS) infections at Hadassah -‬‬
‫?‪Can we improve‬‬
‫מאת‪ :‬שירה גרינפלד‬
‫בוגרת הפקולטה לרפואה במרכז הרפואי "הדסה"‪ ,‬האוניברסיטה העברית‬
‫כמילוי חלק מהדרישות לשם קבלת תואר דוקטור לרפואה‬
‫מטעם ביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה ‪,‬ירושלים‪.‬‬
‫בהדרכתם של המורים‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫ד"ר דוד מנקוטה – מנהל חדר לידה‪ ,‬ביה"ח הדסה עין כרם‪ ,‬ירושלים ____________‬
‫‪.2‬‬
‫ד"ר שמואל בננסון – אחראי צוות מניעת זיהומים‪ ,‬ביה"ח הדסה‪ ,‬ירושלים ___________‬
‫‪.3‬‬
‫פרופ' אלון מוזס – מנהל המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות‪ ,‬ביה"ח הדסה‪,‬‬
‫ירושלים _______________‬
‫‪.4‬‬
‫פרופ' מאיר ברזיס – מנהל המרכז לאיכות ובטיחות קלינית‪ ,‬ביה"ח הדסה עין כרם ‪ ,‬ירושלים _‬
‫תאריך‪6.9.2012 :‬‬
‫"הטובה שבמידות האדם –‬
‫שיהיה שואל"‬
‫ר' שלמה אבן גבירול‬
‫עבודה זו מוקדשת בהוקרה לבעלי וילדיי היקרים‬
‫על אהבתם שאינה תלויה בדבר‬
‫תודה מיוחדת גם לפרופ' ברזיס‬
‫על היד המכוונת והתמיכה בכל עת‬
‫‪2‬‬
‫תוכן העניינים‪:‬‬
‫מבוא‪4 ............................................................................................‬‬
‫נושא המחקר ומטרותיו‪10 .................................................................‬‬
‫חומר ושיטות ‪11 ...............................................................................‬‬
‫תוצאות‪14 ........................................................................................‬‬
‫דיון ‪21 ..............................................................................................‬‬
‫תקציר‪30 ..........................................................................................‬‬
‫תקציר באנגלית‪32 .............................................................................‬‬
‫נספחים‪34 .........................................................................................‬‬
‫רשימת ספרות‪58 ...............................................................................‬‬
‫‪3‬‬
‫מבוא‪:‬‬
‫זיהומים נרכשים במתקני הבריאות הם בעיה כלל עולמית‪ ,‬במדינות מתפתחות ומפותחות גם יחד‪,‬‬
‫ומהווים את אחת הסיבות העיקריות למוות ולעלייה בתחלואה בקרב מאושפזים [‪.]1‬‬
‫זיהום נרכש מהווה נטל כבד על החולה ומשפחתו‪ ,‬וכן על בריאות הציבור‪ .‬בסקר שנערך ע"י ה‪WHO -‬‬
‫)‪ (World Health Organization‬ב‪ 55-‬מרכזים רפואיים ב‪ 14-‬מדינות נמצא כי כ‪ 8.7%-‬מהחולים‬
‫המאושפזים בבית חולים סובלים מזיהומים נוזוקומיאלים‪ .‬בכל רגע נתון מעל ‪ 1.4‬מליון איש סובלים‬
‫מסיבוכים של זיהומים שנרכשו במתקני הבריאות [‪.]1‬‬
‫במדינות מפותחות‪ ,‬כ‪ 10-15%-‬מהחולים המגיעים לטיפול נמרץ ירכשו זיהום במהלך אשפוזם‪.‬‬
‫זיהומים אלו מעלים את התחלואה‪ ,‬התמותה וכן את הנטל הכלכלי המצופה ממחלתו הבסיסית של‬
‫החולה‪ .‬בארה"ב מתים מדי שנה מסיבוכים של זיהומים נרכשים בבתי חולים כ‪ 80,000-‬איש [‪.]1‬‬
‫היגיינת ידיים‬
‫את רו ב מקרי המוות האלו ניתן למנוע בעזרת הקפדה על נהלים פשוטים ולא יקרים‪ .‬שמירה על‬
‫הי גיינת הידיים‪ ,‬פעולה פשוטה וזולה‪ ,‬מהווה את המרכיב העיקרי בהפחתת הזיהומים הנרכשים‬
‫והפצה של חיידקים עמידים‪ .‬החשיבות של היגיינת ידיים עלתה לראשונה בעבודתו החלוצית של ד"ר‬
‫אגנז פיליפ סמלוויס (‪ ,)1818-1865‬זיהומים הדגימה את הקשר שבין חוסר שמירה על היגיינת ידיים‬
‫ובין עליה בשיעור קדחת היולדת הנגרמת מ ‪.]2[ Group A streptococcus‬‬
‫העברת זיהומים באמצעות ידי הצוות המטפל מתרחשת בתהליך הכולל חמישה שלבים‪:‬‬
‫(א) מחוללי זיהום נוכחים על עורו של המטופל או בסביבתו הקרובה (ב) מחוללי הזיהום עוברים לידי‬
‫המטפל (כולל גופו של המטפל ‪ ,‬חלוק‪ ,‬סטטוסקופ וכו')‪( .‬ג) מחוללי הזיהום שורדים על ידיו של המטפל‬
‫(ד) היגיינת ידיים לא ננקטה או אינה יעילה (ה) המטפל נוגע במטופל נוסף [‪.]3‬‬
‫על אף הידע שנרכש על הקשר שבין היגיינת ידיים ומניעת זיהומים‪ ,‬ההיענות לשמירה על היגיינת‬
‫ידיים נמוכה בכל רחבי העולם (‪ .]4[ )20-50%‬הגורמים שנמצאו כאחראים להיענות הנמוכה של אנשי‬
‫הצוות הרפואי לשמירה על היגיינת ידיים הם‪ :‬שטיפת ידיים גוזלת זמן יקר‪ ,‬עומס עבודה גבוה‪ ,‬גירוי‬
‫והתייבשות העור‪ ,‬שימוש בכפפות נתפס כמונע צורך בשטיפת הידיים וכן מודעות נמוכה לנהלים‪ .‬עם‬
‫‪4‬‬
‫זאת‪ ,‬נמצא כי בעקבות הכנסתו של התכשיר האלכוהולי לחיטוי ידיים לשימוש שגרתי במחלקות‪ ,‬חלה‬
‫עליה משמעותית בהיענות [‪.]5‬‬
‫לצרוך קידום הנושא פרסם ה‪ WHO-‬נהלים מעודכנים לשמירה על היגיינת הידיים בקרב צוותים‬
‫ורשויות רפואיות‪ ,‬המסכמים במספר מהלכים פשוטים את הפעולות הנדרשות מהצוות המטפל [‪.]1‬‬
‫בעזרת מודל מדעי הנקרא "‪ 5‬רגעים להיגיינת ידיים" מוגדרים חמישה מצבים ברצף הטיפול בהם‬
‫נדרש הצוות המטפל לבצע היגיינת ידיים (ראה נספח מס' ‪ .)1‬בעקבות הנחיות ה‪ WHO-‬הוציא משרד‬
‫הבריאות בשנה החולפת מסמך המפרט את הנהלים לשמירת היגיינת הידיים לכל מוסדות הבריאות‬
‫בישראל [‪.]3‬‬
‫‪5‬‬
‫זיהום אימהי לאחר לידה‬
‫במאה ה‪ ,19-‬ספסיס היווה את גורם המוות האימהי מספר אחת‪ ,‬והיה אחראי ל‪ 50%-‬ממקרי המוות‬
‫באותה תקופה [‪ .]6‬שיפור בתנאים הסוציו‪-‬אקונומים ושימוש בחומרים אנטיספטים ובאנטיביוטיקה‬
‫הביא לירידה מתמשכת במספר המקרים עד ‪ .]6[ 1980‬למרות שבעולם המערבי כיום ספסיס אחראי‬
‫למספר קטן של מקרי מוות אימהי‪ ,‬הבעיה עדיין נפוצה באפריקה ובאסיה –שם מספר מקרי המוות‬
‫מספסיס לאחר הלידה מגיע ל‪.]7[ 10%-‬‬
‫ההגדרה של ספסיס סביב הלידה (‪ )puerperal sepsis‬על פי ה‪CDC – International Clacification -‬‬
‫‪ of Diseases‬היא "טמפרטורה מעל ‪ 38‬מעלות‪ ,‬הנמשכת מעל ‪ 24‬שעות או חוזרת במהלך התקופה‬
‫שבין סוף היום הראשון לאחר הלידה לבין סוף היום ה‪ 10-‬לאחר הלידה"‪.‬‬
‫הגדרת ה‪ WHO-‬היא מעט שונה ומגדירה ספסיס סביב הלידה כ‪" -‬זיהום המערכת הגניטלית‬
‫המתרחש בתקופה שבין פקיעת הקרומים בלידה לבין היום ה‪ 42-‬לאחר הלידה ומתבטא בחום‪ ,‬וכן‬
‫באחד מהבאים‪ :‬כאב אגני‪ ,‬הפרשה ואגינלית אבנורמלית‪ ,‬ריח הפרשות אבנורמלי או עיכוב בקצב‬
‫התכווצות הרחם"‪.‬‬
‫אמנם ההגדרות הנ"ל מדברות על טווח זמן רחב יותר אך בפועל רוב הזיהומים לאחר לידה קורים‬
‫לאחר השחרור ‪ -‬כלומר לאחר ‪ 48‬שעות מאז הלידה[‪.]8‬‬
‫במחקר מארה"ב שכלל בדיקת רשומות של יולדות מ‪ 2,826 -‬מרכזים רפואיים‪ ,‬לאורך תקופה של ‪30‬‬
‫חודשים‪ ,‬נמצא כי אחוז זיהומים אחרי לידה עומד על ‪ ,6%‬כאשר שיעור הזיהומים לאחר ניתוח‬
‫קיסרי הוא ‪ , 7.4%‬ולאחר לידה וגינלית הוא ‪.]9[ 5.5%‬‬
‫במחקר מניו זילנד משנת ‪ ,2007‬נמצא כי מספר מקרי התמותה מזיהומים סביב הלידה עומד על כ‪-‬‬
‫‪ 75,000‬מיתות אימהיות בכל שנה ברחבי העולם‪ ,‬בעיקר במדינות לא מתועשות‪ ,‬ואילו התחלואה‬
‫משפיעה על ‪ 5-10%‬מהאימהות [‪.]10‬‬
‫מלבד אנדומטריטיס‪ ,‬הסיבות המובילות לזיהום שלאחר הלידה הן‪ :‬זיהום בפצע‪ ,‬מסטיטיס‪ ,‬זיהום‬
‫בדרכי השתן וטרומבופלביטיס זיהומי‪ .‬גורמי הסיכון לזיהום לאחר הלידה הם לידה ביתית בתנאים‬
‫לא סטריליים‪ ,‬מצב סוציו‪-‬אקונומי נמוך‪ ,‬תזונה ירודה‪ ,‬הריון ראשון‪ ,‬אנמיה‪ ,‬ירידת מים ממושכת‪,‬‬
‫לידה ממושכת‪ ,‬בדיקות וגינליות מרובות בחדר הלידה (מעל ‪ ,)5‬ניתוח קיסרי‪ ,‬תמרונים מיילדותיים‪,‬‬
‫שאריות שליה ברחם ודימום לאחר לידה [‪.]10‬‬
‫‪6‬‬
‫הסיבוכים האימהיים כוללים‪ :‬ספטיסמיה‪ ,‬שוק ספטי‪ ,‬פריטוניטיס או יצירת אבסס המביא לניתוח‬
‫ומסכן פריון עתידי‪ .‬ההדבקה באורגניזמים מזהמים נחלקת להדבקה נוזוקומיאלית‪ ,‬אקסוגנית‬
‫ואנדוגנית [‪ .] 11‬זיהומים נוזוקומיאלים נרכשים בבית החולים ועלולים להגיע מסביבת בית החולים‬
‫או מהפלורה של החולה‪ .‬שימוש באמצעי זהירות אספטיים וכן באנטיביוטיקה מהווים מרכיבים‬
‫חשובים בהפחתת ההיארעות של זיהומים לאחר לידה [‪.]11‬‬
‫נמצא שרוב הזיהומים קורים לאחר השחרור (‪ ,)94%‬ורובם מאובחנים ומטופלים בקהילה (‪ ,)74%‬כך‬
‫שהיולדת איננה חוזרת לבית החולים בו ילדה‪ .‬לכן חשוב הצורך במעקב בתר לידתי [‪.]9‬‬
‫ספסיס אימהי חמור ושוק ספטי הם בדרך‪-‬כלל פולימיקרוביאלים ומושפעים מהקולוניזציה‬
‫הנרתיקית [‪ .]10‬במחקר שנעשה בהולנד – האורגניזמים שזוהו היו ‪Beta-hemolytic streptococci‬‬
‫(‪,E-coli ,)Group A, B, G‬‬
‫‪Streptococcus oralis, Staphylococcus aureus, Citrobacter‬‬
‫‪]12[ Fusobacterium‬‬
‫זיהום לאחר הלידה ב‪Group A streptococcus (GAS)-‬‬
‫במקרים הקשים של חום לאחר לידה הזיהום כמעט תמיד נגרם על ידי )‪(GAS‬‬
‫‪Group A‬‬
‫‪ .streptococcus‬זיהום יולדת ב‪ GAS-‬חשוד כזיהום המועבר מאנשי הצוות‪ .‬עפ"י מחקר‬
‫רטרוספקטיבי שנעשה בפלורידה במשך השנים ‪ ,1996-2000‬זיהום ב‪ GAS-‬מהווה ‪ 1.6%‬מהמחלות‬
‫הפוסט לידתיות [‪.]13‬‬
‫בעבר היה ‪ GAS‬הזיהום הנפוץ אחרי לידה ]‪ ,]14‬אך היום רק המקרים הקשים במיוחד נגרמים ע"י‬
‫‪ .GAS‬כיום ידוע שזיהום ב‪ GAS-‬מגיע הן מאנשי צוות והן ממקור אנדוגני [‪ .]15‬לפי נתוני ה‪,CDC-‬‬
‫זיהום ב‪ GAS-‬קורה ב‪ 0.06-‬מקרים ל‪ 1000 -‬לידות חי‪ .‬כמו כן‪ 2.2% ,‬מכל מקרי הזיהומים ב‪GAS-‬‬
‫הם זיהומים שלאחר לידה [‪.]9‬‬
‫בשנת ‪ 2011‬פורסם מחקר גדול מאטלנטה שבדק היארעות מקרי ‪ GBS ,GAS‬ו‪S.pneumoniae -‬‬
‫בקרב נשים בהריון ולאחר לידה‪ ,‬בשנים ‪ .]16[ 2007-2009‬הסקר נעשה בקרב אוכלוסייה השווה‬
‫בגודלה ל‪ 10%-‬מאוכלוסיית ארה"ב (‪ 460,646‬לידות חי)‪ ,‬מתוכן ‪ 343,000‬נשים לאחר לידה בגילאים‬
‫שבין ‪ .15-44‬כל הזיהומים תועדו ע"י תרבית חיובית מאתר סטרילי‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫בסך הכול תועדו במהלך ‪ 3‬שנים ‪ 65‬מקרי ‪ GAS‬בנשים בתוך ‪ 30‬יום מהלידה (‪ 0.018%‬מהנשים לאחר‬
‫לידה) ‪ ,‬שסוכמו כ‪ 0.56-‬מקרים ל‪ 1000-‬שנות אישה‪ .‬זיהומי ‪ GAS‬הופיעו פי ‪ 20‬יותר בנשים לאחר‬
‫לידה לעומת נשים שאינן בהריון‪ .‬החוקרים מציינים כי הסיבה לכך אינה ברורה‪ .‬עוד הם מציינים כי‬
‫מכלל הנשים לאחר לידה‪ -‬רק ל‪ 23%-‬הייתה לפחות מחלה אחת ברקע‪ ,‬לעומת ‪ 50%‬מהנשים שאינן‬
‫בהריון וחלו ב ‪ – GAS‬מה שמחזק את ההשערה כי התנגודת החיסונית לאחר לידה מעלה את הסיכון‬
‫לזיהום‪.‬‬
‫לאחר העלאת המודעות לנושא היגיינת ידיים ע"י ד"ר איגנס סמלוויס נצפתה ירידה משמעותית‬
‫בהיארעות תמותה אימהית עקב ספסיס סביב הלידה [‪ .]17‬ירידה נוספת נצפתה בעקבות שיפור‬
‫בתנאים הסוציו‪-‬אקונומים והשימוש באנטיביוטיקה‪ .‬עם זאת‪ ,‬במהלך שני העשורים האחרונים ישנה‬
‫עליה דרמטית בלתי מוסברת במספר המקרים של זיהומי ‪ GAS‬חמורים המביאה לעלייה בתמותה‬
‫האימהית ברחבי העולם [‪.]18,19‬‬
‫‪ GAS‬יכול לגרום למגוון של מחלות כולל אימפטיגו‪ ,‬טונסיליטיס‪ scarlet fever ,‬ו‪,Rheumatic fever-‬‬
‫)‪invasive GAS (necrotizing fasciitis & fulminant streptococcal toxic shock syndrome‬‬
‫‪,Postpartum‬‬
‫אך הוא הזיהום המסוכן ביותר בתחום המיילדותי [‪ GAS .]20‬מייצר רעלנים הגורמים לעליה‬
‫בפעילות מערכת החיסון ויצירת מפל ציטוקינים המהווה את הגורם העיקרי לאלימות החיידק‬
‫ולאחוזי התמותה הגבוהים‪ .‬במחקר קוהורט פרוספקטיבי משנת ‪ 2002‬שבדק את נושא ההיארעות‬
‫נמצא כי מתרחשים כ‪ 220-‬מקרים כל שנה בכל רחבי ארה"ב [‪ .]21‬במחקר זה נמצא כי רב המקרים‬
‫מתבטאים כבקטרמיה (חיידק הצומח מתרבית דם) (‪ )46%‬או אנדומטריטיס (‪ ,)28%‬ואילו השאר –‬
‫פריטוניטיס (‪ Necrotizaing fasciitis (3%) ,)8%‬ו‪ .]21[ )3%( Toxic shock syndrome -‬ה‪Case -‬‬
‫‪ fatality rate‬נמצא בטווח שבין ‪ 3.5%-14.3%‬בארה"ב ובהולנד בהתאמה [‪.]12,21‬‬
‫יש לזכור כי השינויים הפיזיולוגים המלווים ספסיס מתווספים לשינויים המאפיינים הריון תקין‬
‫(לדוגמא – דופק מהיר‪ ,‬קרישיות יתר ורזרבות ירודות למצבי חסר בחמצן) – מה שמהווה מצב מסכן‬
‫חיים בעיקר בנשים עם מחלה לבבית ברקע [‪.]22‬‬
‫מאז ‪ 1965‬דווחו לפחות ‪ 15‬התפרצויות של ‪ GAS‬לאחר ניתוח או לאחר לידה בעקבות נשאות‬
‫אסימפטומטית בקרב מטפלים‪ .‬במאמר מארה"ב מתוארות שתי התפרצויות של זיהומי ‪GAS‬‬
‫‪8‬‬
‫במחלקת יולדות במרילנד ובמחלקה הכירורגית בקליפורניה בין השנים ‪ .]23[ 1996-1997‬הממצאים‬
‫מלמדים כי בקרת זיהומים מוקדמת יכולה למנוע העברת הזיהום ולהוריד תחלואה ותמותה‪.‬‬
‫במאמר זה מתואר כי במהלך התקופה שבין יולי ‪ 1996‬לאוגוסט ‪ 1997‬תועדו ‪ 9‬מקרים של זיהום ב ‪-‬‬
‫‪ GAS‬לאחר לידה במחלקת היולדות במרילנד‪ .‬במסגרת סקר המטפלים שנערך בעקבות המקרים‬
‫נלקחו תרביות מהגרון‪ ,‬וגינה‪ ,‬רקטום ועור של המטפלים שהיו שותפים בתהליך הלידה‪ :‬לשלושה‬
‫מהם היו תרביות חיוביות ל‪ GAS-‬אך רק לאחד מהם היה ‪ GAS‬מתרבית רקטלית מהסוג הזהה לזה‬
‫של המטופלות‪ .‬לאחר טיפול אנטיביוטי לו ולאשתו פסקו מקרי הזיהום ב‪ GAS‬באותו בית חולים‪.‬‬
‫‪ GAS‬אינה סיבה שכיחה לזיהומים לאחר לידה או באזור ניתוחי ‪ -‬הוא מבודד בפחות מ‪1%-‬‬
‫מהזיהומים באזור הניתוחי וב‪ 3%-‬מהזיהומים שלאחר לידה וגינלית [‪.]23‬‬
‫במחקר שבדק נשאות אסימפטומטית בקרב מטפלים נמצא כי האתרים השכיחים הם הלוע‪ ,‬האנוס‬
‫והעור [‪ GAS .]24‬יכול להימצא במערכת המין הנשית אך קולוניזציה שלו נחשבת לנדירה (‪)0.03%‬‬
‫והנוכחות שלו לבדה אינה מספיקה על מנת לגרום למחלה‪.‬בתוצאות מחקר מטורונטו‪-‬אונטריו‬
‫שבקנדה‪ ,‬ב‪ 3 -‬מתוך ‪ 8‬מקרי זהום ב‪ GAS-‬במחלקות הכירורגיות והיולדות זוהה מטפל נשא‬
‫אסימפטומטי [‪.]24‬‬
‫בשנת ‪ 1999‬נעשה מחקר רטרוספקטיבי במחלקה הגניקולוגית והמיילדותית בבית החולים הדסה הר‬
‫הצופים שמטרתו לזהות מאפיינים של זיהום לא‪-‬אפידמי ב‪ GAS-‬בנשים לאחר לידה [‪ .]25‬המחקר‬
‫בדק תקופה של ‪ 12‬שנים (החל מיוני ‪ 1987‬ועד לדצמבר ‪ .)1999‬בתקופה זו ילדו בסה"כ ‪ 25811‬נשים‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר ‪ 47‬נשים (‪ )0.18%‬אובחנו עם זיהום ב‪ GAS-‬במהלך הלידה או לאחריה‪.‬‬
‫על פי המחקר‪ ,‬ההיארעות של זיהום ב‪ GAS-‬ל‪ 1000-‬איש השתנתה משנה לשנה ונעה בין ‪0.33-‬‬
‫‪ .3.16/1000‬לא נמצאו ריכוזים של מקרים‪ .‬רב הנשים (‪ )83%‬שאובחנו עם זיהום ב ‪ GAS‬הציגו את‬
‫הסימפטומים בתוך שבוע מהלידה‪ ,‬ושאר הנשים הציגו את הסימפטומים עד ליום ה‪ 50-‬לאחר הלידה‪.‬‬
‫לכל הנשים הייתה תרבית צוואר רחם חיובית ל‪.GAS-‬‬
‫לפי ה‪ ,CDC-‬על מנת למנוע התפשטות זיהומים ב‪ , GAS-‬יש לבצע לאחר כל מקרה של זיהום כזה‬
‫סקירה אפידמיולוגית של המטפלים הכוללת לקיחת תרביות מהאף‪ ,‬לוע‪ ,‬נרתיק‪ ,‬רקטום ועור [‪.]23‬‬
‫במחלקת היולדות זה כולל את כל אנשי הצוות שביצעו בדיקות תוך נרתיקיות טרם הלידה‪ ,‬וכן את‬
‫‪9‬‬
‫המעורבים בתהליך הלידה‪ .‬כמו כן יש להרחיק את הנשא מעבודתו עם המטופלים לפחות למשך‬
‫היממה הראשונה מתחילת הטיפול האנטיביוטי‪.‬‬
‫הספרות העכשווית מציעה שתי שיטות עיקריות למניעה של זיהומים לאחר לידה‪ .‬השיטה הראשונה‪:‬‬
‫היגיינת הידיים – זהו המרכיב החשוב ביותר במניעה‪ ,‬וניתן להשיג זאת ע"י שטיפת הידיים במים‬
‫וסבון או חיטוי בתכשיר אלכוהולי‪ .‬השיטה השנייה‪ :‬פעולת הכנה אנטיספטית תוך וגינלית כמו‬
‫כלורהקסידין ויוד – שיטה זו הוצעה לשימוש שגרתי לפני לידה או ניתוח קיסרי על מנת להפחית את‬
‫שיעור הזיהומים באם וביילוד‪ ,‬אך יעילותה שנויה במחלוקת [‪.]15,26‬‬
‫נושא המחקר ומטרותיו‪:‬‬
‫השערת המחקר היא שאי עמידה בנהלים המדויקים לגבי שמירת היגיינת הידיים גורמת לעליה‬
‫בשיעור הזיהומים הנרכשים בבית החולים ולכן גם לעליה בשיעור מקרי חום וזיהומים לאחר לידה‬
‫שנגרמים כתוצאה מ ‪ .GAS‬השערה נוספת היא שבאמצעות התערבות לשיפור המודעות בנושא נוכל‬
‫לשפר את המצב‪.‬‬
‫מדיון ראשוני מתברר שמטפלים רבים סבורים כי שימוש בכפפה פוטר שטיפה מהצורך לבצע היגיינת‬
‫ידיים‪ ,‬על אף שההנחיות בנושא הן ברורות ואומרות כי חובה לחטא ידיים טרם הנחת הכפפות‪.‬‬
‫הנחיות אלו הינן בדרגה ‪( 1B‬מומלץ ליישום ונתמך ע"י מחקרים ניסויים‪ ,‬קליניים‪ ,‬ואפידמיולוגים‪,‬‬
‫ובעל רציונל תיאורטי חזק) [‪.]1‬‬
‫מטרת המחקר הינה לבדוק את הרגלי השמירה על היגיינת הידיים במחלקת היולדות בהדסה וכן‬
‫לבדוק האם חל שיפור בממצאים לאחר ביצוע התערבות‪ .‬כמו כן‪ ,‬ידוע כי זיהום אימהי ב‪ GAS-‬קשור‬
‫קשר ישיר בשמירה על היגיינת הידיים של המטפלים (שכן‪ ,‬כפי שציינו‪ ,‬קולוניזציה של ‪ GAS‬במערכת‬
‫המ ין הנשית היא נדירה ביותר)‪ ,‬ולכן המחקר בודק גם את ההיארעות של זיהומי ‪ GAS‬במחלקת‬
‫היולדות‪ .‬נתון זה מהווה מדד עקיף למצב הרגלי שמירת היגיינת הידיים בקרב המטפלים במחלקה‪,‬‬
‫כך שבהמשך ניתן יהיה לבדוק האם חל שיפור בהיארעות הזיהום בעקבות ההתערבות של מחקר זה‪.‬‬
‫שאלת המחקר הינה מהם הרגלי השמירה על היגיינת הידיים במחלקת היולדות בהדסה ומהו כיום‬
‫שיעור הזיהומים ב‪ GAS-‬בנשים לאחר לידה‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫חומר ושיטות‬
‫א‪ .‬מערך המחקר‪:‬‬
‫המחקר הינו מחקר תצפיתי פרוספקטיבי‪ ,‬המצלם את תמונת המצב החל מנקודת זמן מסוימת‪,‬‬
‫ומשלב מחקר תיאורי ואנליטי‪.‬‬
‫איסוף הנתונים‪:‬‬
‫חלק א'‪ :‬ביצוע תצפיות על הרגלי היגיינת הידיים של המיילדות‪ ,‬האחיות והרופאים בחדרי לידה‬
‫ובמחלקת היולדות בהדסה‪ .‬התצפיות נערכו באוגוסט ‪ 2010‬ונעשו על פי הטופס לניטור היענות‬
‫להיגיינת ידיים מטעם היחידה למניעת זיהומים בבית החולים הדסה עין‪-‬כרם ( ראה נספח ‪.)2‬‬
‫לאחר ביצוע התצפיות הראשוניות בוצעה התערבות ממוקדת במהלך שנת ‪ 2011‬על מנת להביא‬
‫לשיפור בהיענות לשמירה על היגיינת הידיים בקרב הצוות הרפואי‪ .‬תצפיות חוזרות לאחר‬
‫ההתערבות נעשו במהלך חודש ספטמבר ‪.2011‬‬
‫חלק ב'‪ :‬איסוף נתונים על מקרי זיהום אימהי ב‪ GAS -‬לאחר לידה בבתי החולים של הדסה‪ ,‬החל‬
‫משנת ‪ 2004‬ועד ‪ ,2011‬בעזרת הרישום הממוחשב במחלקה‪ .‬נכללו רק מקרים בהם ישנה תרבית‬
‫חיובית ל‪ GAS -‬מהנרתיק‪,‬צוואר הרחם‪ ,‬דם‪ ,‬שתן‪ .‬לא נכללו מקרים בהם התרבית החיובית הינה‬
‫מהלוע בלבד‪.‬‬
‫ב‪ .‬אוכלוסיית המחקר‬
‫חלק א'‪ :‬המיילדות‪ ,‬האחיות והרופאים בחדרי לידה ובמחלקת יולדות בהדסה עין כרם‪ .‬בוצע מדגם‬
‫נוחות של משמרות שונות של חדרי לידה וביקור רופאים ביולדות‪ .‬גודל המדגם‪ 188 :‬הזדמנויות‬
‫לביצוע היגיינת ידיים לפני ההתערבות‪ ,‬ו‪ 146-‬הזדמנויות לאחר ההתערבות‪.‬‬
‫חלק ב'‪ :‬נשים שילדו בבתי החולים של הדסה במשך תקופת המחקר‪.‬‬
‫בוצעה דליה של נתוני המחשב לגבי כל השנה (שיעור חודשי על מנת לראות תנודות אקראיות)‪.‬‬
‫ג‪ .‬משתנים‬
‫המשתנה התלוי העיקרי לפיו אקבע האם התאמתו הנחות המחקר הינו שיעור ההקפדה על היגיינת‬
‫הידיים בקרב אנשי צוות רפואיים במחלקות‪.‬‬
‫משתנה נוסף הוא היארעות הזיהום ב ‪ GAS‬בקרב נשים לאחר לידה במהלך השנים האחרונות‪.‬‬
‫משתנה זה הוא כפי הנראה בעל קשר לרמת ההקפדה על היגיינת הידיים לפני ההתערבות‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫ד‪ .‬מהלך המחקר‪:‬‬
‫‪ .1‬תצפית על הרגלי היגיינת הידיים בקרב הרופאים במחלקת היולדות בהדסה‪ .‬התצפיות נערכו‬
‫בשעות שונות במהלך היממה ובנוכחות צוותים רפואיים שונים‪ .‬התצפית נערכה במהלך חודש‬
‫אוגוסט ‪ ,2010‬ותצפיות חוזרות בוצעו במספר נקודות זמן נוספות טרם ההתערבות‪.‬‬
‫‪ .2‬איסוף נתונים על מקרי חום‪/‬זיהום לאחר לידה כתוצאה מ‪ GAS‬בין השנים ‪ 2004-2011‬בעזרת‬
‫המידע הממוחשב במחלקה‪.‬‬
‫‪ .3‬מהלך התערבותי שבוצע בחדר הלידה בבית החולים הדסה עין כרם על ידי הצוות למניעת‬
‫זיהומים והמרכז לאיכות ובטיחות קלינית הכולל‪:‬‬
‫א‪ .‬שיתוף צוות האחיות והרופאים בתוצאות התצפית ובמצב היארעות זיהומי ‪ GAS‬במחלקה‬
‫בהשוואה לנתונים המופיעים בספרות‪ ,‬וכן הסבר מעשי לשמירה נכונה של היגיינת הידיים‬
‫במחלקה (יוני ‪.)2011‬‬
‫ב‪ .‬הפעלת מנגנון התראה המספק מידע בזמן אמת אודות כל מקרה זיהום ב‪ GAS -‬לאחר לידה‪,‬‬
‫המתרחש בבית חולים הדסה עין כרם והדסה הר הצופים‪ .‬המערכת הותקנה ביולי ‪2011‬‬
‫ובמהלך חודש אוגוסט ‪ 2011‬החלה הרצה וכיול המערכת‪.‬‬
‫ג‪ .‬ביצוע לומדה לשמירה נכונה על היגיינת ידיים על פי כללי ה‪ - WHO-‬כל אחד מאנשי הצוות‬
‫חויב לבצע את הלומדה‪.‬‬
‫ד‪ .‬העלאת המודעות לנושא היגיינת הידיים ע"י שומרי מסך ושילוט מתאים במחלקה (ראה‬
‫נספח מספר ‪.)4‬‬
‫ה‪ .‬שימוש באמצעי ניטור אלקטרוני ‪ -‬בשלב מסוים של ההתערבות עלתה האפשרות להכניס‬
‫מערכת ניטור אלקטרונית להקפדה על היגיינת הידיים (מטעם חברת ‪ - Hyginex‬ראה נספח‬
‫מספר ‪.)2‬‬
‫המערכת מורכבת ממספר חלקים‪:‬‬
‫‪ .1‬חיישנים הנמצאים על מחזיקי הסבון‪/‬האלכוהול במחלקה‪.‬‬
‫‪ .2‬חיישנים הנמצאים בכניסות לחדרים‪.‬‬
‫‪ .3‬צמיד אישי לכל איש צוות רפואי במחלקה‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫‪ .4‬מחשב לעיבוד נתונים‪.‬‬
‫החיישן המותקן בכניסה לחדר מזהה כל כניסה לחדר או יציאה ממנו ובודק בעזרת‬
‫החיישנים הנמצאים במתקני החיטוי האם בוצעה היגיינת ידיים‪ .‬במידה ולא‪ ,‬מופעלת‬
‫התרעת רטט והבהוב בצמיד בזמן אמת‪ ,‬וזו מזכירה לאיש הצוות לחטא ידיים‪.‬‬
‫המידע שנאסף מעובד ויוצר דוח מפורט לגבי ההיענות לחיטוי ידיים‪ .‬תוצאות המדידה מוצגות‬
‫בדוחות סטטיסטיים פשוטים המציירים תמונת מצב בזמן אמת של היגיינת הידיים במחלקה ‪ -‬החל‬
‫מרמת המטפל הבודד ועד לרמה כלל מחלקתית‪ .‬המערכת מספקת נתונים אחת לחודש על מנת ליצור‬
‫שינוי בדפוסי התנהגות קודמים וכן על מנת ליצור עליה מתמדת בהיענות הצוות להיגיינת ידיים‪.‬‬
‫‪ .4‬חזרה על שלב ‪ 1‬לאחר ההתערבות‪ ,‬במהלך חודש ספטמבר ‪.2011‬‬
‫ה‪ .‬שיטות סטטיסטיות‬
‫לצורך השוואת אחוזי ההיענות להיגיינת הידיים לפני ואחרי ההתערבות‪ ,‬וכן לצורך השוואת אחוז‬
‫הזיהומים בין שנות המחקר נעשה שימוש במבחן המדויק של פישר )‪.(Fischer's exact test‬‬
‫‪13‬‬
‫תוצאות‪:‬‬
‫חלק א' – שיעורי ההיענות להיגיינת הידיים בקרב הצוות המטפל לפני ואחרי ההתערבות‪:‬‬
‫טרם ההתערבות נצפו ‪ 188‬הזדמנויות להיגיינת ידיים בקרב הצוות הרפואי בחדר הלידה של בית‬
‫החולים הדסה עין‪-‬כרם (רופאים ואחיות)‪ .‬שיעורי ההקפדה על היגיינת הידיים בקרב הצוות המטפל‬
‫לפני ההתערבות‪ ,‬כפי שנמדדו בתצפיות שונות לאורך מספר חודשים היו ‪.)P<0.01( 24%‬‬
‫בגרף מספר ‪ 1‬ניתן לראות את התפלגות ההיענות להיגיינת הידיים בקרב אנשי הצוות ‪ -‬רופאים‬
‫לעומת אחיות – כפי שנראו בתצפיות‪ .‬כוונת המחקר מלכתחילה הייתה לבדוק את היענות הצוות‬
‫הרפואי בכללותו ולא את הצוות הרפואי והסיעודי בנפרד – על כן נתוני חלוקה אלו אינם משמעותיים‬
‫סטטיסטית אך נראית מגמה מעניינת של היענות גבוהה יותר מלכתחילה בקרב הצוות הסיעודי‬
‫לעומת הרופאים‪.‬‬
‫גרף ‪ : 1‬אחוזי ההיענות להיגיינת הידיים בקרב הרופאים לעומת האחיות לפני ואחרי ביצוע פעולה –‬
‫טרם ההתערבות‪.‬‬
‫מספר התצפיות = ‪ ,94‬מתוכם ‪ 69‬אחיות ו‪ 25-‬רופאים‪ ,‬סה"כ ‪ 188‬הזדמנויות לחיטוי ידיים‪.‬‬
‫‪100%‬‬
‫‪90%‬‬
‫‪70%‬‬
‫‪60%‬‬
‫‪50%‬‬
‫חיטוי לפני‬
‫חיטוי אחרי‬
‫פעולה‬
‫פעולה‬
‫חיטוי אחרי‬
‫פעולה‬
‫חיטוי לפני‬
‫פעולה‬
‫‪40%‬‬
‫‪30%‬‬
‫‪20%‬‬
‫אחוזי היענות להיגיינת ידיים‬
‫‪80%‬‬
‫‪10%‬‬
‫‪0%‬‬
‫רופאים‬
‫אחיות‬
‫בנובמבר ‪ 2011‬הותקנה המערכת האלקטרונית‪ .‬הצוות הרפואי עבר הכנה בנושא והוחל השימוש בה‪.‬‬
‫חודש לאחר ההתערבות בוצעה תצפית חוזרת באותה מחלקה ונאספו נתונים על ‪ 146‬הזדמנויות‬
‫‪14‬‬
‫לחיטוי הידיים‪ .‬במקביל נאספו נתונים ממוחשבים על ידי המערכת האלקטרונית בעזרת צמיד היד‬
‫שענדו אנשי הצוות‪ .‬יש לציין כי רוב האחיות הקפידו על ענידת הצמיד (‪ 41‬אחיות ענדו את הצמיד‬
‫מתוך ‪ ,)85%( 48‬ובהמשך ירד מספרן ל‪ ,) )52%( 25 -‬אך בקרב הרופאים ההיענות לענידת הצמיד‬
‫הייתה נמוכה (‪ 7‬רופאים מתוך ‪ )29%( 24‬הסכימו לענוד את הצמיד בתחילת ההתערבות‪ .‬כעבור‬
‫חודשיים ירד מספרם ל‪ 1-‬ועל כן הופסק המעקב אחר הרופאים בינואר ‪.)2012‬‬
‫על פי התצפיות שנעשו חודש לאחר ההתערבות‪ ,‬שיעור ההקפדה על היגיינת הידיים בקרב הצוות עלה‬
‫ל‪ ,54%-‬ול‪ 59%-‬על פי נתוני המערכת האלקטרונית בקרב המיילדות (‪( )P<0.01‬ראה גרף ‪ .)3.1‬גם‬
‫בקרב הצוות הרפואי נראה שיפור בהיגיינת הידיים על פי נתוני המערכת האלקטרונית (ראה גרף ‪,)3.2‬‬
‫אך הנתונים אינם בעלי משמעות סטטיסטית עקב הנאמר לעיל‪.‬‬
‫בגרף מספר ‪ 2‬ניתן לראות את ההבדלים בהיענות הצוות הרפואי לעומת הסיעודי לחיטוי הידיים –‬
‫לאחר ביצוע ההתערבות‪ ,‬כפי שנראו בתצפיות‪ .‬ניתן לראות כי השיפור בהיענות הצוות הסיעודי היה‬
‫משמעותי ומובהק סטטיסטית )‪ ,(P<0.01‬אך עם זאת חל שיפור קל בהיענות בקרב הרופאים שאינו‬
‫מובהק סטטיסטית בשל גודל המדגם‪.‬‬
‫גרף ‪ :2‬אחוזי ההיענות להיגיינת הידיים לפני ואחרי ביצוע פעולה בקרב הרופאים לעומת האחיות –‬
‫לאחר ההתערבות‪.‬‬
‫מספר התצפיות = ‪ ,73‬מתוכם ‪ 54‬אחיות ו‪ 19-‬רופאים‪ ,‬סה"כ ‪ 146‬הזדמנויות לחיטוי ידיים‪.‬‬
‫חיטוי אחרי‬
‫פעולה‬
‫חיטוי אחרי‬
‫פעולה‬
‫חיטוי לפני‬
‫פעולה‬
‫רופאים‬
‫אחוזי היענות להיגיינת ידיים‬
‫חיטוי לפני‬
‫פעולה‬
‫‪1‬‬
‫‪0.9‬‬
‫‪0.8‬‬
‫‪0.7‬‬
‫‪0.6‬‬
‫‪0.5‬‬
‫‪0.4‬‬
‫‪0.3‬‬
‫‪0.2‬‬
‫‪0.1‬‬
‫‪0‬‬
‫אחיות‬
‫‪15‬‬
‫גרף ‪ :3.1‬אחוזי היענות להיגיינת הידיים בקרב הצוות הסיעודי לאחר ההתערבות – על פי נתוני‬
‫המערכת האלקטרונית‬
‫גרף ‪ :3.2‬אחוזי היענות להיגיינת הידיים בקרב הצוות הרפואי לאחר ההתערבות – על פי נתוני‬
‫המערכת האלקטרונית‬
‫‪16‬‬
‫כפי שצוין‪ ,‬נתוני המערכת האלקטרונית לגבי היענות הרופאים אינם משמעותיים סטטיסטית בשל‬
‫גודל המדגם‪ .‬גרף ‪ 3.2‬לעיל המראה לכאורה שיפור בהיענות הרופאים ‪ -‬מדגים בעצם את הנשירה‬
‫ההדרגתית של הרופאים הנענים לשימוש במערכת‪.‬‬
‫במקביל נצפתה עליה ניכרת בצריכת תמיסת האלכוהול בחדרי לידה‪ ,‬שהמשיכה אף מספר חודשים‬
‫לאחר תחילת ההתערבות (ראה גרף ‪ .)4‬השימוש במערכת האלקטרונית הופסק בסוף מרץ ‪.2011‬‬
‫גרף ‪ :4‬צריכת בקבוקי הדסול בחדרי הלידה בהדסה לפי חודשים – לפני ואחרי תחילת ההתערבות‬
‫חלק ב'‪ :‬שיעור זיהומי ‪ GAS‬בקרב נשים לאחר לידה בהדסה‬
‫חלקו השני של המחקר עסק בשיעור זיהומי ‪ GAS‬בחדרי הלידה של הדסה ‪ -‬נאספו נתונים לגבי נשים‬
‫לאחר לידה שילדו בין השנים ‪ 2004-2011‬בבית החולים הדסה עין‪-‬כרם והדסה הר‪-‬הצופים‪ .‬בסה"כ‬
‫התרחשו באותה תקופה ‪ 82,847‬לידות חי‪ .‬במעקב של ‪ 7‬שנים ‪ -‬מתוך ‪ 82,847‬לידות התרחשו ‪ 72‬מקרי‬
‫זיהום אימהי ב‪ GAS -‬לאחר לידה – כ‪ 0.086%-‬מסך הלידות‪ ,‬המהווים ‪ 0.86‬מקרים ל‪ 1000-‬לידות‬
‫חי (ראה גרף ‪ .)5‬כל מקרי הזיהום תועדו בתרביות מהדם‪ ,‬פצע ניתוחי‪ ,‬צוואר הרחם‪ ,‬לדן או שתן‪.‬‬
‫ממוצע אירועי הדבקה ב‪ GAS-‬בהדסה הוא ‪ 9‬אירועים בשנה‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫גרף ‪ :5‬מספר מקרי זיהום ב‪ GAS-‬לאחר לידה בבי"ח הדסה עין כרם והדסה הר‪-‬הצופים לפי שנים‬
‫‬‫נים‬
‫בין ה‬
‫‪ GAS‬ין‬
‫הזיהוםב‪GAS- -‬‬
‫היא עות‬
‫‪2004-2011‬‬
‫השנים‬
‫היארעות זיהום‬
‫‪14‬‬
‫‪6‬‬
‫‪4‬‬
‫‪2‬‬
‫י זיהום ‪GAS-‬‬
‫‪8‬‬
‫מ‬
‫‪10‬‬
‫מס‬
‫‪12‬‬
‫‪0‬‬
‫הר ה ופים‬
‫עי רם‬
‫בגרף מספר ‪ 6‬ניתן לראות את היארעות הזיהום לפי חודשי השנה‪ .‬ניתן לשער כי על פי נתוני הספרות‪,‬‬
‫כיוון שזיהום ב‪ GAS-‬הוא זיהום עונתי המופיע בעיקר בימות האביב והחורף [‪ ,]27‬ובהנחה שהוא‬
‫עובר לנשים לאחר הלידה מידיהם של המטפלים – נצפה לראות עליה בהיארעות הזיהום בחודשים‬
‫אלה‪ ,‬ואכן רואים שיא בחודשים דצמבר‪-‬ינואר ובחודשים אפריל‪-‬מאי‪-‬יוני‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫גרף ‪ :6‬מספר מקרי זיהום ב‪ GAS -‬בבי"ח הדסה עין כרם והדסה עין הצופים בין השנים ‪4022-4002‬‬
‫לפי חודשי השנה‬
‫השנהים‬
‫חודשיחוד‬
‫לפי י‬
‫‪ GAS‬ל‬
‫עות‬
‫היא‬
‫חודשים‬
‫‪GAS‬‬
‫‪ GAS‬לפי‬
‫זיהום‪-‬‬
‫זיהום ב‬
‫זיהום ב‪-‬‬
‫היארעות‬
‫היארעות‬
‫‪14‬‬
‫‪12‬‬
‫‪10‬‬
‫‪8‬‬
‫‪6‬‬
‫‪4‬‬
‫‪2‬‬
‫‪0‬‬
‫גרפים ‪ 7.1‬ו‪ 7.2-‬מתארים את מספר הימים שחלפו בין מקרה למקרה לאורך תקופת הבדיקה‪ ,‬בבתי‬
‫החולים הדסה עין כרם‪ ,‬והדסה הר הצופים בנפרד‪ .‬ני תן לראות כי ישנן תקופות בהן קיימת צפיפות‬
‫גדולה של אירועים‪ ,‬לעומת תקופות שקטות יחסית‪.‬‬
‫בשנה שלאחר ביצוע ההתערבות – התרחשו בסך הכול ‪ 9‬מקרי הדבקה ב‪ GAS-‬בשני בתי החולים‪.‬‬
‫מתוכם ‪ 5‬מקרים אירעו בבית החולים הדסה עין כרם בו נערכה ההתערבות‪ .‬בהשוואת אחוז‬
‫הזיהומים בין השנים שלפני ההתערבות לשנה שלאחר ההתערבות לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית‬
‫)‪.(P=0.66‬‬
‫מבחינת סימני הזיהום‪ :‬מתוך ‪ 72‬מקרי זיהום אימהי‪ ,‬רוב היולדות ‪ 39 -‬מקרים המהווים ‪54%‬‬
‫מהמקרים) אובחנו כסובלות מאנדומטריטיס‪ )20%( 15 ,‬עם חום ללא מקור ברור‪ 5 ,‬מקרים (‪ )7%‬עם‬
‫זיהום בפצע הניתוח ו‪ 2 -‬מקרים (‪ )2.7%‬עם שוק ספטי‪ .‬שאר היולדות אובחנו באבחנות שונות כגון‪:‬‬
‫זיהום בדרכי השתן‪ ,‬כוריואמיניניוטיס ופלביטיס‪ .‬לא היו אירועי תמותה‪ .‬משך האשפוז נע בין יממה‬
‫אחת ועד ‪ 15‬יום במקרים הקשים‪ ,‬ו‪ 2-‬מטופלות נזקקו לאשפוז במחלקה לטיפול נמרץ (ראה נספח‬
‫מספר ‪.)6‬‬
‫‪19‬‬
‫גרף ‪ :7.1‬מספר ימים בין כל מקרי הזיהום ב‪ GAS-‬בביה"ח הדסה עין כרם בין השנים ‪2004-2011‬‬
‫ים ‪ -‬עין‬
‫ימים ין מ‬
‫ם‬
‫מס‬
‫ימים ין מ‬
‫ים‬
‫‪450‬‬
‫‪400‬‬
‫‪350‬‬
‫‪300‬‬
‫‪250‬‬
‫‪200‬‬
‫‪150‬‬
‫‪100‬‬
‫‪50‬‬
‫‪0‬‬
‫י זמן‬
‫גרף ‪ :7.2‬מספר ימים בין כל מקרי הזיהום ב‪ GAS-‬בביה"ח הדסה הר הצופים בין השנים ‪2004-2011‬‬
‫ימים ין מ‬
‫ים ‪ -‬ה ה ו ים‬
‫מס‬
‫ימים ין מ‬
‫ים‬
‫‪450‬‬
‫‪400‬‬
‫‪350‬‬
‫‪300‬‬
‫‪250‬‬
‫‪200‬‬
‫‪150‬‬
‫‪100‬‬
‫‪50‬‬
‫‪0‬‬
‫י זמן‬
‫‪20‬‬
‫דיון‪:‬‬
‫ההיענות להיגיינת הידיים בקרב הצוות המטפל עלתה משמעותית בעקבות ההתערבות – יותר מפי‬
‫שתיים מערכי הבסיס‪ .‬לגבי היארעות זיהומי ‪ - GAS‬מדובר ב‪ 0.086%-‬מכלל הנשים לאחר לידה‬
‫הנדבקות בזיהום בבתי החולים של הדסה מדי שנה‪ .‬נתון זה גבוה במיוחד בהשוואה למקובל בעולם‬
‫המערבי‪ .‬בשנה שלאחר סיום ההתערבות היארעות הזיהום לא הייתה שונה מהממוצע השנתי בהדסה‪.‬‬
‫בסקר הראשוני שנערך בחדרי הלידה בהדסה טרם ההתערבות נראה כי שיעור ההקפדה על היגיינת‬
‫הידיים עמד על ‪ .24%‬אחוז זה נמוך יחסית למקובל בעולם‪ .‬מלבד תצפיותיו הראשוניות שערך איגנס‬
‫סמולווייס במחלקת יולדות‪ ,‬לא נמצאו מחקרים בספרות שבדקו את ההיענות להיגיינת בידיים בחדרי‬
‫לידה בימינו‪ ,‬ולכן נתון זה לא ניתן להשוואה‪ .‬זוהי בהחלט נקודה למחשבה על הקושי היום כמו אז‬
‫להביא לשינוי הרגלים‪.‬‬
‫על פי תוצאות התצפית נראה גם כי ההיענות בקרב הרופאים נמוכה משמעותית לעומת האחיות –‬
‫נתון דומה מצוין בספרות לעיל‪.‬‬
‫אחוז ההיענות הנמוך יחסית בחדרי הלידה הנצפה טרם ההתערבות יכול לנבוע מגורמים שונים‪ ,‬כגון‪:‬‬
‫‪ .1‬אופי העבודה בחדר הלידה הדורשת מהירות ועמידה בלחץ זמן‬
‫‪ .2‬מחסור בצוות סיעודי ביחס לכמות הלידות‬
‫‪ .3‬גירוי בעור כתוצאה מפעולת החיטוי‬
‫‪ .4‬תפיסה מוטעית כי עטית כפפות פוטרת מחיטוי הידיים‪ .‬עטית כפפות אמנם מפחיתה מעבר של‬
‫אורגניזמים ע"י הצוות המטפל אך אינה מביאה להיגיינת ידיים מלאה‪ .‬ניתן לראות מתוצאות‬
‫התצפיות כי אכן ההיענות לחיטוי הידיים גבוהה משמעותית טרם ביצוע הפעולה לעומת אחריה –‬
‫מתוך מחשבה מוטעית שהכפפות כיסו את ידי הבודק ולכן אין צורך לחטאם בשנית לאחר הסרתן‪.‬‬
‫במחקר שבוצע באנגליה בקרב ‪ 56‬מחלקות גריאטריות ו‪ 15-‬יחידות טיפול נמרץ בבתי חולים ברחבי‬
‫המדינה‪ ,‬נערכו תצפיות על הצוות הרפואי לגבי עטית כפפות ושטיפת ידיים [‪ .]28‬בסה"כ נצפו ‪7,578‬‬
‫הזדמנויות להיגיינת ידיים‪ .‬זהו המחקר הגדול ביתר שנעשה עד כה העוסק בנושא זה‪ .‬במחקר נמצא‬
‫כי בהזדמנויות בהן בוצעה עטית כפפות – שיעור ההקפדה על חיטוי הידיים היה נמוך באופן מובהק‬
‫בקרב הצוות המטפל (‪ .)adjusted odd ratio 0.65 [95% CI, 0.54-0.79]; p<0.0001‬בנוסף‪ ,‬נמצא כי‬
‫קיים לעיתים שימוש בכפפות במקרים בהם הוא כלל לא נדרש ולהיפך‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫ניטור היגיינת הידיים ומתן משוב למטפלים לגבי ההיענות נחשבים מרכיבים חשובים בתוכניות רב‬
‫מערכתיות יעילות לקידום ההיענות להיגיינת הידיים [‪ .]1,29‬בנוסף למתן משוב למטפל‪ ,‬ניטור היגיינת‬
‫הידיים יכול גם לזהות אנשי צוות הממעטים לחטא את ידיהם לפני מגע עם החולה‪ ,‬לקבוע את‬
‫השפעת ההתערבות ותכנון תכנית לימודית ממוקדת בנושא‪.‬‬
‫רוב מתקני הבריאות כיום משקיעים מאמצים בתוכניות לשיפור ההיענות‪ .‬במחקר תצפיתי‬
‫מהמפורסמים ביותר בנושא‪ ,‬שנערך ע"י ‪ Pittet and Colleagues‬בז'נבה שבשוויץ (‪ )1999‬נמדדו‬
‫שיעורי ההיע נות להיגיינת הידיים לפני ובמהלך הטמעת תוכנית התערבות כוללנית בבית החולים‬
‫לשיפור ההיענות להיגיינת ידיים‪ .‬תוכנית ההתערבות הביאה לשיפור מ‪ 46%-‬ל‪ 66%-‬היענות במהלך‬
‫תקופה של ‪ 3‬שנים‪ ,‬וכן לירידה משמעותית בשיעור הזיהומים הנרכשים בבתי החולים [‪.]30,31‬‬
‫התוכנית‪ ,‬שממשיכה גם בימים אלו‪ ,‬תוכננה להיות רב‪-‬מערכתית וקבועה לאורך שנים (ולא רק‬
‫לחודשים ספורים)‪ .‬היא כללה תכנית לקידום הנושא בעזרת פוסטרים בהם מופיעים אנשי צוות‬
‫רפואיים ועסקו בהיגיינת הידיים ובזיהומים נרכשים‪ .‬הפוסטרים פוזרו ב‪ 250-‬נקודות ברחבי בית‬
‫החולים והם הוחלפו ועודכנו מדי שבוע‪ .‬בנוסף התכנית כללה משוב לאנשי הצוות על ההיענות‬
‫להיגיינת הידיים וכן הגברת הנגישות למתקני אלכוהול‪-‬ג'ל ברחבי בית החולים – ליד כל מיטת חולה‬
‫וכן בכיסו של כל איש צוות רפואי‪.‬החוקרים ציינו‪ ,‬כי ככל הנראה החשוב ביותר להצלחת התוכנית‬
‫היה העובדה כי הנהלת בית החולים התייחסה לפרויקט כאל ראשון במעלה‪ ,‬הקדישה לו משאבים‬
‫מתאימים ועודדה את חברי הסגל הבכיר ליטול בו חלק‪ .‬מאז מחקר זה‪ ,‬מספר מדינות מבצעות‬
‫קמפיינים נרחבים להקפדה על היגיינת הידיים‪ ,‬אך מעט הוכחות קיימות על מנת לבסס החלטה איזו‬
‫מההתערבויות הינה הכי יעילה‪.‬‬
‫בשנת ‪ Naikoba 2001‬וקבוצתו סקרו ‪ 21‬מאמרים שפורסמו לפני שנת ‪ 15 ,2000‬מתוכם נערכו ב‪.ICU-‬‬
‫במאמרים אלו נבדקו מספר דרכי התערבות על מנת לשפר את היגיינת הידיים בקרב המטפלים‪.‬‬
‫מסקנת המחברים הייתה ששילוב של שיטות משפר יותר את ההיענות מאשר שימוש בשיטה אחת‬
‫בל בד‪ .‬בנוסף‪ ,‬חינוך הצוות הרפואי בעזרת מידע כתוב‪ ,‬תזכורות ומתן פידבק מתמשך היו יעילים יותר‬
‫משאר השיטות שנבדקו באותה תקופה [‪.]32‬‬
‫בעבודה שלנו ההתערבות הייתה התערבות רב מערכתית ‪ -‬בהתאם להמלצת מחקרם של ‪Pittet and‬‬
‫‪ ,]31[ Colleagues‬וכללה מספר מרכיבים‪ :‬שיחה עם הצוות הבכיר‪ ,‬הצגת נתוני הזיהום ב‪GAS-‬‬
‫‪22‬‬
‫במחלקה בישיבת הצוות הרפואי והסיעודי‪ ,‬התקנת שומר מסך ייעודי‪ ,‬התקנת מנגנון התראה על כל‬
‫מקרה חדש של ‪ GAS‬בבתי החולים של הדסה‪ ,‬לומדה בנושא אותה ביצעו כל אנשי הצוות הרפואי‬
‫במחלקה‪ ,‬התקנת מערכת אלקטרונית המנטרת את שיעור ההיענות להיגיינת הידיים בקרב הצוות‬
‫המטפל ומספקת משוב אישי על ההיענות‪ .‬כמו כן המערכת מעבירה את המידע להנהלה‪ ,‬שעושה בו‬
‫שימוש במידת הצורך‪ .‬הנהלת חדרי הלידה הייתה שותפה למהלך ותמכה בו לאורך כל הדרך‪.‬‬
‫מדידת ההיענות לאחר ההתערבות בוצעה הן על ידי תצפית ישירה והן על ידי המערכת האלקטרונית‬
‫שהותקנה בחדרי הלידה‪.‬‬
‫נכון להיום‪ ,‬תצפית ישירה על היגיינת הידיים של מטפלים המבוצעת ע"י צופה מנוסה נחשבת‬
‫לסטנדרט הזהב לקביעת שיעורי ההיענות בקרב מטפלים [‪ .]1,33‬לצפייה ישירה יש מספר יתרונות‪ :‬זו‬
‫השיטה היחידה שיכולה לבדוק ביצוע היגיינת ידיים בסוגים שונים של הזדמנויות בעלי דרגות שונות‬
‫של קונטמינציה‪ ,‬וכן מתן מידע בנוגע לטכניקת היגיינת הידיים כמו מדידת זמן החיטוי בתכשיר‬
‫אלכוהולי או בסבון‪ ,‬חיטוי נכון של כל חלקי הידיים‪ ,‬וכן חיטוי לפני ואחרי הסרת כפפות [‪..]34-38‬‬
‫לסקרים תצפיתיים יש גם מספר מגבלות‪ :‬הן דורשות זמן ועלותן גבוהה‪ .‬בנוסף‪ ,‬קיימת הטיית הבודק‬
‫המכונה ”‪ – “Hawthorne effect‬מונח המשמש לתיאור שיפור בהתנהגות אנשי הצוות כתוצאה מכך‬
‫שהם תחת צפייה‪.‬‬
‫בשל מגבלות אלה פותחו שיטות חדשות המייעלות את תהליך הבקרה והניתוח של סקרים אלה ע"י‬
‫שימוש במכשירים ניידים אלחוטיים או בעלי חיבור לרשת האינטרנט‪.‬‬
‫קיימות מספר מערכות אלקטרוניות לניטור ההיענות להיגיינת הידיים ‪ ,‬לדוגמא מערכות ניטור‬
‫באמצעות וידאו וכן מערכות ייעודיות לניטור היגיינת ידיים בזמן אמת – הדומה למערכת בה נעשה‬
‫שימוש בעבודה זו‪ .‬שיטות אלו הוכחו כיעילות במספר מחקרים [‪ ]39-44‬כמשפרות היענות להיגיינת‬
‫הידיים‪ ,‬ומביאות להקטנת שיעור הזיהומים הנוזוקומיאלים‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬נמצא במספר מחקרים כי רגעים ‪ 1,4,5‬עפ"י ה‪( WHO-‬ראה נספח מספר ‪ - )1‬הניתנים למעקב‬
‫בעזרת המערכת האלקטרונית ‪ -‬מהווים כ‪ 80%-‬מכלל ההזדמנויות להיגיינת ידיים [‪ .]45,46‬יתרה‬
‫מזאת – מחקר של ‪ ]46[ Stewardson and Colleagues‬מצא כי שיעורי היענות של המבוססים על‬
‫בדיקת רגעים ‪ 1‬ו‪ 4-‬בלבד דומים מאוד לשיעורי ההיענות המבוססים על כל חמשת הרגעים‪ ,‬ומכאן‬
‫שהמערכות האלקטרוניות מסוגלות לתת מידע אמין על שיעורי ההיענות להיגיינת הידיים‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫לאחר ביצוע ההתערבות בחדר הלידה בהדסה‪ ,‬שיעורי ההקפדה על היגיינת הידיים בקרב הצוות‬
‫הרפואי עלו ל‪ 54%-‬על פי התצפיות‪ ,‬ול‪ 59%-‬על פי נתוני מהערכת האלקטרונית בקרב המיילדות‬
‫(מרבית הרופאים לא הקפידו לענוד את צמיד הניטור‪ ,‬אך למרות זאת בתצפיות הישירות נראה שיפור‬
‫קל בהיענות )‪ .‬העלייה המשמעותית בהיענות המשיכה לאורך כל זמן השימוש במערכת האלקטרונית‪.‬‬
‫במקביל‪ ,‬נצפתה עלייה ניכרת בצריכת תמיסת האלכוהול בחדרי הלידה‪ ,‬שאף המשיכה מספר חודשים‬
‫לאחר הפסקת ההתערבות‪ .‬הנתונים מראים כי אכן ההתערבות שיפרה באופן ניכר את הרגלי חיטוי‬
‫הידיים בקרב הצוות הרפואי‪ ,‬וניתן להניח כי במידה והמחלקה תמשיך להשתמש במערכת‬
‫האלקטרונית‪ ,‬ההיענות תמשיך להיות גבוהה‪ .‬לצערנו‪ ,‬הרופאים לא נענו לענידת צמיד הניטור‪ ,‬ולכן‪,‬‬
‫למרות השיפור בהיענות הרופאים להיגיינת הידיים‪ ,‬השיפור היה משמעותי יותר בקרב האחיות‪ .‬כיוון‬
‫שבחדר הלידה רוב העבודה נעשית על ידי הצוות הסיעודי – גם העברת הזיהומים נעשית בעיקר דרכם‬
‫ועל כן השפעת ההתערבות על הצוות הסיעודי היא משמעותית במיוחד‪.‬‬
‫גם במחקרו של ‪ Pittet and colleagues‬החוקרים הבחינו כי השיפור בהיענות היה משמעותי יותר‬
‫בקרב האחיות מאשר בקרב הרופאים [‪ .]31‬בספרות מדווח גם כי היענות נמוכה קשורה קשר ישיר עם‬
‫מעמד מקצועי‪ ,‬כאשר רופאים מתנגדים יותר לשינוי הרגלים [‪ ]30,47‬ללא ציון הסבר אפשרי‬
‫להתנהגות זו‪ .‬ניתן להעלות השערה כי ההיענות הגבוהה יותר בקרב האחיות נובעת מכך שהדרישה‬
‫לשינוי הגיעה מדמות בעלת סמכות מקצועית בתחומה (רופא)‪ ,‬ואילו הרופאים פחות נענים לשינוי‬
‫המגיע מקולגה שוות סמכות‪.‬‬
‫בשנת ‪ 2004‬פורסם מחקר העושה שימוש במערכת דומה מחלקה כירורגית של בית חולים שלישוני‬
‫בקליפורניה [‪ .]39‬המחקר בחן האם ניתן לשפר את שיעורי ההיענות להיגיינת הידיים בקרב הצוות‬
‫הרפואי ע"י שימוש במערכת ניטור אלקטרונית‪ .‬המערכת כללה חיישנים בכניסה לחדרים וכן חיישנים‬
‫על מתקני החיטוי‪ .‬כל פעולת חיטוי שהמתבצעת בחדר נשמרה במאגר ממוחשב‪ ,‬בדומה למערכת‬
‫שהותקנה בהדסה‪ .‬במידה ולא בוצע חיטוי ידיים בכניסה וביציאה מהחדר – נשמעה התראה קולית‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬המחקר בדק האם היה שינוי בהיארעות זיהומים נרכשים במחלקה‪ .‬תקופת ההתערבות של‬
‫המחקר הייתה ‪ 6‬חודשים‪ .‬במהלך ביצוע ההתערבות וגם מיד לאחריו נצפה שיפור משמעותי בהיענות‪,‬‬
‫אם כי המחברים מציינים כי עדיין בשיעורים נמוכים מהמצופה (פחות מ‪ 50%-‬מכלל היציאות מחדר‬
‫החולה)‪ ,‬וכן ירידה משמעותית סטטיסטית (‪ )29%‬בשיעור הזיהומים הנרכשים‪ .‬מסקנת המחברים‬
‫הייתה כי ניטור אלקטרוני מספק משוב קבוע ויעיל לגבי היגיינת הידיים‪ ,‬משפר את ההיענות לטווח‬
‫‪24‬‬
‫הקצר‪ ,‬וככל הנראה גם לטווח הארוך‪ ,‬אך עדיין ההיענות נותרת נמוכה מהדרוש – אפילו כאשר מדובר‬
‫באוכלוסייה מקצועית של רופאים ואחיות הנחשבים כמודעים ביותר לבעייתיות שבאי הקפדה על‬
‫היגיינת ידיים‪.‬‬
‫עוד מציינים המחברים‪ ,‬כי המחלקות הכירורגיות הן בעלות שיעורי היענות להיגיינת הידיים‬
‫מהנמוכים ביותר בבית החולים – למרות העובדה שמספר ההזדמנויות להיגיינת ידיים במחלקה‬
‫מסוג זה הוא גבוה ביותר‪ ,‬והתוצאות של אי הקפדה יכולות להיות פטאליות‪ .‬מצב זה דומה למצב‬
‫בחדרי הלידה – גם שם ההיענות להיגיינת הידיים נמוכה בהשוואה למחקרים ממחלקות אחרות‪ ,‬ואי‬
‫הקפדה יכולה לסכן מאוד נשים צעירות ובריאות‪.‬‬
‫חלקה השני של עבודתי בדק את שיעור היארעות זיהומי ‪ GAS‬בקרב נשים לאחר הלידה‪.‬‬
‫כיוון שחיידק זה גורם בדרך כלל לדלקות גרון‪ ,‬ההנחה המקובלת בעולם היא שזיהום נשים לאחר‬
‫לידה על ידי ‪ GAS‬קשור קשר ישיר לחוסר הקפדה על היגיינת הידיים של המטפלים‪ .‬לאחר בדיקת‬
‫ההיארעות בבתי החולים של הדסה נמצא כי במעקב של ‪ 7‬שנים‪ ,‬מתוך ‪ 82,847‬לידות התרחשו ‪72‬‬
‫מקרי זיהום אימהי ב‪ GAS-‬לאחר לידה – המהווים ‪ 0.086%‬מכלל הלידות ‪ -‬כ‪ 0.86-‬מקרים ל‪1000-‬‬
‫לידות חי‪ ,‬עם ממוצע של ‪ 9‬אירועי הדבקה בשנה בהדסה‪ .‬לשם השוואה‪ ,‬במחקר האחרון שבדק‬
‫היארעות זיהומים ב‪ GAS‬בנשים לאחר הלידה בארה"ב‪ ,‬נמצא כי מתוך ‪ 343,000‬נשים לאחר לידה‬
‫תועדו ‪ 65‬מקרי ‪ , GAS‬המהווים ‪ 0.018%‬מכלל הנשים‪ .‬מכאן שבהדסה ההיארעות גבוהה פי ‪5‬‬
‫מהשיעור שפורסם בארצות הברית‪ .‬יש לציין כי במחקר שבוצע בהדסה הר הצופים בין השנים ‪1987-‬‬
‫‪ 1999‬נבדקה היארעות ‪ GAS‬בקרב נשים לאחר לידה‪ .‬מתוך ‪ 25811‬יולדות‪ 47 ,‬נשים (‪ )0.18%‬אובחנו‬
‫עם זיהום ב‪ GAS-‬במהלך הלידה או לאחריה‪ .‬נראה כי בכל זאת חל שיפור עם השנים בהיארעות‬
‫הזיהום בהדסה‪ ,‬וסביר יהיה להניח כי השיפור במודעות להיגיינת הידיים וכניסתו של תכשיר‬
‫האלכוהול הביא לכך [‪ .]5‬בנוסף‪ ,‬על פי ניתוח התוצאות נראה היה כי בחודשי החורף ישנן יותר‬
‫התפרצויות זיהום ב‪ .GAS-‬יתכן ובתקופות אלו ניתן היה למנוע את התפרצות המקרים במידה והיו‬
‫בודקים את אנשי הצוות לנשאות של ‪ GAS‬מאותו הסוג של המטופלות החולות ומטפלים בהתאם‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫בשנה שלאחר ביצוע ההתערבות התרחשו ‪ 9‬מקרי הדבקה ב‪ ,GAS-‬מתוכם ‪ 5‬בהדסה עין כרם –‬
‫היארעות הדומה לממוצע השנתי‪.‬‬
‫בתקשורת המונים דווח בישראל מספר פעמים בשנים האחרונות על מקרי זיהום ב‪ GAS-‬בקרב‬
‫יולדות‪ ,‬לעיתים עם תיעוד הדבקה ממטפל‪ .‬מקרים אלו גרמו לתחלואה קשה ואף לתמותה (ראה נספח‬
‫מספר ‪ – 5‬דיווחי עיתונות על מקרי ‪ GAS‬בקרב יולדות)‪ .‬בנוסף יש לציין‪ ,‬כי מהודעה אישית לפרופ'‬
‫ברזיס התברר כי היארעות ‪ GAS‬בנשים לאחר לידה בשני בתי חולים גדולים במרכז הארץ דומה‬
‫בסדר הגודל לזו שנמצאה בהדסה‪.‬‬
‫ניתן להציע מספר הסברים לתוצאות שהתקבלו בסקירה מהדסה‪:‬‬
‫‪ .1‬היגיינת ידיים לקויה – אחוזי ההיענות להיגיינת הידיים טרם ההתערבות בחדר‬
‫הלידה בהדסה עין כרם נמוכים מאוד מהמצופה‪ .‬איננו יודעים מהם האחוזים‬
‫המקובלים בעולם‪ ,‬אך ניתן להניח כי יש לכך השפעה על העברת הזיהומים ליולדות‪.‬‬
‫יתכן כי על אף השיפור הניכר בהיענות – עדיין ארוכה הדרך ליישום משנתו של‬
‫סמלוויס‪ .‬יש לציין עוד‪ ,‬כי הגברת אמצעי הבטיחות לצורך מיגור תופעה נדירה (כמו‬
‫זיהום ביולדת) – הוא קשה במיוחד ליישום משום שהרווח אינו נראה‪.‬‬
‫‪ .2‬הגעה אנשי צוות חולים לעבודה – אנשי הצוות הרפואי מגיעים לעבודה גם בזמן‬
‫מחלה רספירטורית‪ ,‬וכך מעלים את הסיכויים להעברת מזהמים אל המטופלים‪.‬‬
‫‪ .3‬עומס יולדות במחלקה גבוה ביחס לעולם – מביא לפחות הקפדה על היגיינת ידיים‪,‬‬
‫ויותר העברת זיהומים‪.‬‬
‫‪ .4‬זמן אשפוז לאחר לידה – בארץ נשים לאחר לידה נשארות באשפוז למשך שני לילות‪,‬‬
‫יותר מהמקובל בעולם (בארה"ב מדובר על ‪ 24‬שעות)‪ .‬יתכן כי עקב זמן האשפוז‬
‫הממושך מתגלים בבית החולים יותר זיהומי ‪ GAS‬ואינם הולכים לאיבוד בקהילה‬
‫(כידוע שיא הופעתו של הזיהום הוא בימים הראשונים לאחר הלידה)‪.‬‬
‫‪ .5‬זיהום ב‪ GAS-‬שאינו נוזוקומיאלי – ראה איור ‪ GAS .1‬יכול להביא לזיהום לאחר‬
‫הלידה במספר דרכים‪ :‬כניסה דרך פצע הניתוח או דרך הנרתיק‪ ,‬וכן חדירה למחזור‬
‫‪26‬‬
‫הדם ממקור מרוחק (לדוגמא –דלקת גרון) ומשם נדידה דרך זרם הדם למערכת המין‬
‫הנשית [‪ .]48‬את האחרון לא ניתן למנוע בעזרת היגיינת הידיים של הצוות הרפואי‪.‬‬
‫איור‪ .1‬דרכי הגעה של ‪ GAS‬למערכת המין הנשית [‪.]48‬‬
‫‪ .6‬נשאות ‪ GAS‬בקרב יהודים ‪ -‬במחקר שבוצע בקרב קהילת יהודים אורתודוקסים‬
‫בלונדון נמצא כי נשאות ‪ GAS‬בגרון גבוהה משמעותית מהנשאות באוכלוסיה‬
‫הכללית השכנה (]‪ .)odd ratio=5.0 [2.1 to 11.9‬ההבדל בין האוכלוסיות לא היה‬
‫ניתן להסבר ע"י מספר נפשות גדול יותר במשפחה או מצב סוציואקונומי [‪ .]49‬בנוסף‪,‬‬
‫במחקר אחר נמצא כי בקהילת חסידים בניו יורק ישנה היארעות גבוהה יותר של‬
‫‪ acute rheumatic fever‬לעומת האוכלוסייה הכללית (מחלה זו הינה מחלה‬
‫אוטואימונית המתרחשת לאחר זיהום ב‪ GAS-‬שלא טופל אנטיביוטית)‪ .‬כותבי‬
‫המאמר לא מצאו היארעות גבוהה יותר בקבוצות אתניות אחרות המתקיימות‬
‫בקהילות סגורות ובמשפחות גדולות‪ ,‬והם מעלים הסבר תיאורטי לתופעה כי יתכן‬
‫ויש נטייה גנטית לקבוצה זו לפתח את המחלה [‪ .]50‬ניתן לשער כי זהו אחד הגורמים‬
‫לכך שהיארעות הזיהום בארץ גבוהה מהמקובל‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫למחקר שביצענו ישנן מספר מגבלות‪:‬‬
‫‪ .1‬הטיית הבודק‪ :‬ברור כי במידה והיה ידוע לרופאים על התצפיות היו חלקם משנים את‬
‫התנהגותם הטבעית‪ .‬לשם כך נעשה מאמץ רב לשמור את נושא העבודה חסוי‪ .‬מלבד מנהל‬
‫חדר הלידה והאחות הראשית – שאר הצוות הרפואי לא ידע על קיומו של המחקר‪ .‬הוצגתי‬
‫כמבצעת מחקר בנושא נהלי עבודה‪ ,‬ללא הסברים נוספים‪.‬‬
‫‪ .2‬תת הערכה בנתוני ה‪ – CDC-‬נתוני ה‪ CDC-‬לגבי היארעות הזיהום בעולם נקבעים על ידי‬
‫מידע ממוחשב מהמעבדות אליהן הגיעה תרבית חיובית‪ .‬חשוב לציין כי באזורים נרחבים‬
‫בארה"ב בהם קיים ריכוז אוכלוסיה גדול המרוחק מבתי חולים – הטיפול ביולדת נעשה‬
‫פעמים רבות בקהילה אף ללא לקיחת תרבית‪ ,‬מה שיכול להביא לתת‪-‬הערכה של היארעות‬
‫הזיהום ולקושי בהשוואת הנתונים לנעשה אצלנו‪ .‬בבית החולים הדסה לקיחת תרבית נחשבת‬
‫לרוטינה קבועה ונפוצה ולכן סביר להניח שנתוני ההיארעות קרובים יותר לאמת‪.‬‬
‫‪ .3‬התקנת המערכת היוותה שינוי הרגלים ויש להניח כי בתחילת תקופת השימוש לצוות הרפואי‬
‫הייתה מוטיבציה גבוהה להיענות‪ .‬יתכן כי תקופת ההתערבות (‪ 5‬חודשים) הייתה קצרה מדי‬
‫מכדי למזער את הה טיה הזו‪ ,‬ובעקבות כך תוצאות שיעורי ההיענות בתחילת תקופת‬
‫ההתערבות הוערכו ביתר ואילו השיעורים האמיתיים נמוכים יותר‪.‬‬
‫‪ .4‬המחלקה בה בוצעה ההתערבות – חדרי הלידה בהדסה‪ ,‬נחשבת למחלקה עמוסה עם פעילות‬
‫אינטנסיבית רבה‪ ,‬המקשה על הקפדה על היגיינת הידיים‪ .‬יתכן כי אם ההתערבות הייתה‬
‫מתבצעת במחלקה אחרת – התוצאות היו אף יותר טובות‪.‬‬
‫‪ .5‬על מנת להוכיח שזיהומים ב‪ GAS-‬לאחר לידה מקורם מגורם אחד (‪ )common source‬יש‬
‫צורך להראות שהזנים שבודדו מנשים זהים מבחינת ה‪ emm type -‬של ‪ .GAS‬בדיקה זו לא‬
‫נעשתה‪ .‬בנוסף‪ ,‬ניתן לחפש נשאות בקרב העובדים בחדרי הלידה ולהשוות את הזנים‬
‫במטפלים לאלו שנמצאו בקרב היולדות‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫לסיכום‪ ,‬עולם הרפואה מציג בפנינו אתגרים חדשות לבקרים‪ ,‬אך עדיין דורש התייחסות לנושאים‬
‫הקלאסיים שמעולם לא איבדו מחשיבותם‪ .‬נושא היגיינת הידיים הוא כזה המאחד ישן וחדש‬
‫בעולם הרפואה‪ .‬למרות חשיבותו המוכחת‪ ,‬הנושא טרם הפך לפעולה קבועה בנוהל העבודה של‬
‫רבים מאנשי הצוות הרפואי – רופאים ואחיות‪ .‬נראה כי רק שינוי בסיסי בצורת התייחסותנו‬
‫לנושא והכרה מלאה בחשיבותו – על כל המשתמע מכך – יביאו לשינוי המיוחל‪ .‬יש לחנך את הדור‬
‫הצעיר – הסטודנטים לרפואה – להכרה בחשיבות הנושא‪ ,‬כולל קורס ברחיצת ידיים לפני ניתוח‬
‫וביצוע לומדה להיגיינת ידיים נכונה כבר במהלך הלימודים‪ .‬לשקול בחיוב שימוש באמצעים‬
‫טכנולוגיים מתקדמים היכולים לסייע בקידום העניין ולהפוך את שיעור ההקפדה על היגיינת‬
‫הידיים למדד איכות בכל חדר לידה‪ .‬כמו כן‪ ,‬בשל ההיארעות הגבוהה של מקרי ‪ GAS‬בשלושה‬
‫בתי חולים שונים בישראל‪ ,‬מומלץ כי משרד הבריאות יערוך סקר ארצי על מימדי התופעה‪ .‬בנוסף‬
‫יש לשקול מהם הצעדים הנדרשים בכל פעם בו מתרחש זיהום ב ‪ GAS‬במחלקה; כגון לקיחת‬
‫תרביות מאנשי הצוות הרפואי המטפל‪ ,‬הרחקתו של הנשא מהמחלקה ומתן טיפול אנטיביוטי‬
‫מתאים‪.‬‬
‫כמו אז‪ ,‬בתקופתו של סמולוויס – הראשון שעמד על הקשר בין זיהומים לאחר הלידה לבין אי‬
‫הקפדה על היגיינת הידיים – גם היום חדרי הלידה ממשיכים להוות אתגר קשה לפיצוח ליישום‬
‫הקפדה מלאה על היגיינת הידיים‪ ,‬אז מה הפלא‪ ,‬אם כן ‪ ,‬כי סיים את חייו בבית משוגעים?‬
‫‪29‬‬
‫תקציר‪:‬‬
‫היגיינת ידיים של מטפלים והיארעות זיהום ב – )‪ Group A streptococci (GAS‬בנשים לאחר‬
‫לידה בהדסה ‪ -‬האם ניתן לשפר?‬
‫מאת‪ :‬שירה גרינפלד ‪ ,‬ד"ר דוד מנקוטה‪ ,‬ד"ר שמואל בננסון‪ ,‬פרופ' אלון מוזס ופרופ' מאיר ברזיס‬
‫הדסה ואוניברסיטה העברית‬
‫רקע‪ :‬זיהומים נרכשים באשפוז מהווים סיבה מרכזית לתחלואה ולתמותה וחלקם ניתנים למניעה על‬
‫ידי הקפדה על היגיינת הידיים בקרב הצוות המטפל‪ .‬הבעיה צורמת במיוחד כאשר אישה בריאה באה‬
‫ללדת בבית חולים ונפגעת מזיהום הניתן לכאורה למניעה‪ .‬זיהומים קשים במיוחד לאחר לידה נגרמים‬
‫על ידי )‪ ,Group A streptococci (GAS‬בשכיחות של ‪ 0.06‬מקרים ל‪ 1000 -‬לידות חי (נתוני ה‪.)CDC-‬‬
‫נערכנו לבדוק את המצב בהדסה ולבחון באיזו מידה ניתן לשפר את היגיינת ידיים בקרב הצוות בחדרי‬
‫לידה‪.‬‬
‫שיטות‪ :‬נערכו תצפיות תקופתיות סמויות על הרגלי היגיינת הידיים (לפי המלצות היגיינת הידיים של‬
‫ה‪ )WHO-‬בקרב המיילדות והרופאים בחדרי לידה בעין כרם‪ ,‬במהלך כשנתיים לפני ואחרי התערבות‪.‬‬
‫ההתערבות כללה דיונים בישיבות צוות עם הצגת נתונים וספרות וכן הפקה והתקנה של שומר מסך‬
‫ייחודי המזכיר בין השאר שעטית כפפות אינה פוטרת מהצורך בחיטוי הידיים‪ .‬בהמשך הותקנה בחדר‬
‫הלידה מערכת המזכירה באופן אוטומטי בזמן אמיתי לאיש הצוות לחטא ידיים בכניסה וביציאה‬
‫מחדר היולדת וכן מנטרת את ההיענות‪ .‬דו"ח שבועי על ביצועים נשלח לאנשי הצוות‪ ,‬למיילדת‬
‫הראשית ולמנהל חדרי הלידה‪ .‬בנוסף‪ ,‬נאספו נתונים על מקרי זיהום אימהי ב‪ GAS -‬תוך חודש‬
‫מהלידה בבתי החולים של הדסה‪ ,‬החל משנת ‪ 2004‬ועד ‪.2011‬‬
‫תוצאות‪ :‬שיעורי ההקפדה על היגיינת הידיים בקרב הצוות המטפל לפני ההתערבות‪ ,‬כפי שנמדדו‬
‫בתצפיות היו ‪ .24%‬לאחר ההתערבות שיעורי ההקפדה היגיינת הידיים בקרב הצוות עלה ל‪ ,54%-‬על‬
‫פי התצפיות ול‪ 59%-‬על פי נתוני המערכת האלקטרונית בקרב המיילדות (מרבית הרופאים לא הקפידו‬
‫לענות צמיד)‪ .‬במקביל נצפתה עליה ניכרת בצריכת תמיסת האלכוהול בחדרי לידה (‪.)P<0.01‬‬
‫במעקב של ‪ 7‬שנים מתוך ‪ 82,847‬לידות‪ ,‬היו ‪ 72‬מקרי זיהום אימהי ב‪ GAS -‬לאחר לידה – כ‪0.86 -‬‬
‫‪30‬‬
‫מקרים ל‪ 1000-‬לידות חי עם ממוצע של ‪ 9‬אירועי הדבקה ב‪ GAS-‬בשנה בהדסה‪ .‬בשנה שלאחר ביצוע‬
‫ההתערבות התרחשו ‪ 9‬מקרי הדבקה ב‪ ,GAS-‬מתוכם ‪ 5‬בהדסה עין כרם‪ ,‬למרות ההתערבות שם‪.‬‬
‫דיון ומסקנות‪:‬‬
‫שיעור ההקפדה על היגיינת הידיים השתפר באופן ניכר לאחר התערבות והצוות נערך להמשך שיפור‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬לא הצלחנו למגר אירועי זיהום על ידי ‪ ;GAS‬יתכן כי ההקפדה נשארה בלתי מספקת ו‪/‬או‬
‫שישנם גורמים נוספים לתחלואה אימהית ב ‪( GAS‬כגון פרהדיספוזיציה גנטית לזיהום)‪ .‬לאור‬
‫דיווחים על מקרי ‪ GAS‬בקרב יולדות מבתי חולים שונים בישראל‪ ,‬מומלץ כי משרד הבריאות יערוך‬
‫סקר ארצי על מימדי התופעה‪ .‬כמו אז‪ ,‬בתקופת סמלווייס‪ ,‬הראשון שעמד על קשר בין זיהומים לאחר‬
‫הלידה לבין אי הקפדה על היגיינת הידיים‪ ,‬גם היום חדרי הלידה מהווים אתגר ליישום הקפדה‬
‫מלאה על היגיינת הידיים‪ .‬רצוי ששיעור ההקפדה על היגיינת ידיים יהפוך למדד איכות בכל חדר‬
‫לידה‪.‬‬
‫‪31‬‬
Abstract:
Hand hygiene among physicians and incidence of postpartum Group A streptococci
(GAS) infections at Hadassah - Can we improve?
By: Shira Greenfeld, Dr. David Mankota, Dr. Shmuel Benenson, Prof. Allon Moses and
Prof. Mayer Brezis
Hadassah & The Hebrew University, Jerusalem
Background:
Nosocomial or hospital-acquired infections are a major cause of morbidity and mortality
and can be reduced by improved hand hygiene compliance among staff. The problem is
especially disturbing when a healthy woman is infected giving birth in a hospital. The
incidence of Postpartum Group A Streptococcus (GAS) infections are 0.06 cases per
1000 live births (CDC data).
Objectives:
To determine the postpartum GAS infection rate at Hadassah hospital and determine
whether hand hygiene among delivery room staff can be improved.
Methods:
Periodic observations were made, according to World Health Organization guidelines, to
determine hand hygiene compliance among nurses and doctors in delivery rooms at the
Hadassah Ein Kerem Hospital, for two years pre and post-intervention. The intervention
included discussions and literature presentations during staff meetings, and a hand
hygiene screensaver, which included reminders to staff that wearing gloves is not a
substitute for effective hand hygiene. Following the discussions, an automated system
was installed in the delivery room reminding staff to clean their hands when entering and
leaving the delivery room, while monitoring compliance. Weekly reports of staff
compliance were sent to the team, the head nurse and the delivery room manager. In
addition, data were collected on cases of postpartum GAS infection within a month of
birth at Hadassah Hospitals from 2004 to 2011.
32
Results:
The pre-intervention compliance rate for hand hygiene among medical staff, as measured
by the observations, was 24%. According to the post-intervetion observations,
compliance rates for hand hygiene rules among staff increased to 54%; 59% (p<0.05)
among nurses using the electronic system (most physicians did not wear the bracelet). In
addition, there was a noticeable increase in the use of alcohol-based gel in the delivery
rooms.
Over a period of seven years and after 82,847 births, 72 cases of postpartum GAS
infections were recorded at Hadassah or 0.86 cases per 1000 live births. The annual
average was nine GAS infections at Hadassah hospitals. In the year following the
intervention, nine cases of GAS infections occurred, of which five were at Hadassah Ein
Kerem.
Conclusions:
Hand hygiene compliance improved significantly following the intervention and the staff
was determined to make further improvement.
However, we could not eradicate GAS infections. The reason might be that compliance
remained inadequate or that other factors, such as genetic predisposition to infections,
cause maternal morbidity by GAS. In light of the reported GAS infections in the different
maternity hospitals in Israel, we recommend that the Ministry of Health conduct a
national survey on the extent of the infections.
In 1847, Semmelweis postulated an association between postpartum infections and hand
hygiene. Today, delivery rooms still pose a challenge to the implementation of strict hand
hygiene guidelines. It is strongly advisable that hand hygiene compliance be made a
quality measure in each delivery room.
33
34
‫נספחים‪:‬‬
‫‪ .1‬הנחיות ה‪ WHO (World Health Organization) -‬להקפדה נכונה על היגיינת הידיים‪ 5 " -‬רגעים‬
‫להיגיינת ידיים"‬
‫‪ .2‬טופס לניטור היענות להנחיות להיגיינת ידיים מטעם היחידה למניעת זיהומים בבית החולים הדסה‬
‫עין‪-‬כרם‪.‬‬
‫‪ .3‬מערכת ‪ - Hyginex‬פירוט והסבר‪.‬‬
‫‪ .4‬שומרי מסך ושקפים שהופצו בחדר הלידה כחלק מההתערבות לצורך העלאת המודעות לנושא‬
‫היגיינת הידיים‪.‬‬
‫‪ .5‬פרסומים בתקשורת אודות זיהומי ‪ GAS‬בנשים לאחר לידה בבתי חולים בישראל‪.‬‬
‫‪ .6‬טבלת הקליניקה של מקרי זיהום ב‪ GAS-‬בקרב יולדות בהדסה‪ ,‬האבחנה והטיפול שנקבעו‪.‬‬
:1 ‫נספח מספר‬
5 Moments for Hand Hygiene
Based on the 'My 5 moments for Hand Hygiene',
http://www.who.int/gpsc/5may/background/5moments/en/index.html
© World Health Organization 2009
35
‫נספח מספר ‪:2‬‬
‫דוגמת טופס לניטור היענות להנחיות להיגיינת ידיים מטעם היחידה למניעת זיהומים בבית החולים‬
‫הדסה עין‪-‬כרם‪.‬‬
‫‪36‬‬
‫נספח מספר ‪:3‬‬
‫מערכת ‪ - Hyginex‬פירוט והסבר מתוך אתר החברה‬
‫‪www.hyginex.com‬‬
‫‪37‬‬
38
39
‫נספח מספר ‪:4‬‬
‫שומרי מסך ושקפים שהופצו בחדר הלידה כחלק מההתערבות לצורך העלאת המודעות לנושא היגיינת‬
‫הידיים‬
‫‪40‬‬
41
42
43
44
45
‫נספח מספר ‪:5‬‬
‫פרסומים מכלי התקשורת בישראל אודות מקרי זיהום ב‪ GAS -‬לאחר לידה‪:‬‬
‫‪46‬‬
47
‫נספח מספר ‪:6‬‬
‫‪:2011-2004‬‬
‫‪ 72‬מקרי זיהום ב‪ Group A streptococcus -‬בנשים לאחר לידה בהדסה‬
‫אתר הדגימה‬
‫משך‬
‫האשפוז‬
‫ערך החום המרבי‬
‫‪1‬‬
‫פצע ניתוח‬
‫‪3‬‬
‫ללא חום‬
‫‪2‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪10‬‬
‫‪3‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪9‬‬
‫‪5‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪9‬‬
‫‪6‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪7‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪1‬‬
‫‪8‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪6‬‬
‫משך‬
‫החום‬
‫קליניקה של‬
‫הזיהום‬
‫פרטי בדיקה‬
‫גופנית‬
‫כשל‬
‫מערכתי‬
‫אבחנה‬
‫טיפול א"ב‬
‫ללא קליניקה‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‪.‬‬
‫לא‬
‫‪C/S Wound‬‬
‫‪infection‬‬
‫‪Cefamezin‬‬
‫רגישות בשדיים‬
‫רגישות על פני‬
‫הרחם‪ ,‬נפיחות‬
‫נוקשה בשד ימין‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫ללא קליניקה‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‪.‬‬
‫‪40‬‬
‫‪2‬‬
‫‪39‬‬
‫‪2‬‬
‫‪38‬‬
‫‪2‬‬
‫חולשה‪ ,‬קשיי‬
‫נשימה‬
‫‪40‬‬
‫‪3‬‬
‫שיעול עם ליחה‬
‫מועטה‬
‫‪5‬‬
‫כאבים בבטן‬
‫ימנית תחתונה‬
‫רגישות בבטן‬
‫ימנית תחתונה‬
‫כאבים בלדן‪,‬‬
‫התכווצויות‬
‫בבטן התחתונה‪,‬‬
‫כאבים בפי‬
‫הטבעת‪,‬‬
‫התחדשות‬
‫דימום נרתיקי‪,‬‬
‫צמרמורת‪,‬‬
‫צריבה במתן‬
‫שתן‪.‬‬
‫ללא קליניקה‬
‫רחם מוגדל רך‬
‫ורגיש‬
‫ללא חום‬
‫‪37‬‬
‫‪1‬‬
‫‪40‬‬
‫‪1‬‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‪.‬‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‪.‬‬
‫רגישות בבטן‬
‫תחתונה‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Augmentin‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫לא צויין בתיק‬
‫אתר הדגימה‬
‫משך‬
‫האשפוז‬
‫‪9‬‬
‫דם ורידי היקפי‬
‫‪8‬‬
‫‪11‬‬
‫שתן‬
‫‪4‬‬
‫‪11‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪4‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪6‬‬
‫ערך החום המרבי‬
‫משך‬
‫החום‬
‫קליניקה של‬
‫הזיהום‬
‫פרטי בדיקה‬
‫גופנית‬
‫כשל‬
‫מערכתי‬
‫אבחנה‬
‫טיפול א"ב‬
‫‪39‬‬
‫‪3‬‬
‫מיאלגיה‪ ,‬שיעול‬
‫יבש‪ ,‬צמרמורת‬
‫פלביטיס בזרוע‬
‫שמאל עם‬
‫דמרקציה ברורה‪.‬‬
‫לא‬
‫‪GAS sepsis‬‬
‫‪38‬‬
‫‪2‬‬
‫ללא קליניקה‬
‫רגישות בטן‬
‫תחתונה‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‪.‬‬
‫לא‬
‫‪UTI‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Augmentin‬‬
‫לא‬
‫‪Postpartum fever‬‬
‫‪39‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪38‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Postpartum fever‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫לא צויין בתיק‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin D‬‬
‫לא צויין בתיק‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Ampicillin IV‬‬
‫ללא קליניקה‬
‫‪40‬‬
‫‪14‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪4‬‬
‫‪38‬‬
‫‪15‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪5‬‬
‫ללא חום‬
‫‪16‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪3‬‬
‫‪17‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪7‬‬
‫‪18‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪1‬‬
‫‪19‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪8‬‬
‫‪2‬‬
‫‪39‬‬
‫‪1‬‬
‫‪39‬‬
‫‪5‬‬
‫ללא חום‬
‫‪40‬‬
‫ללא קליניקה‬
‫ללא קליניקה‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫טכיקרדיה‪,‬‬
‫רגישות באזור‬
‫התפרים בלדן‬
‫ללא קליניקה‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫לא‬
‫כאבי בטן‬
‫תחתונה‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫צמרמורת‪,‬‬
‫כאבי בטן‬
‫תחתונה‬
‫צמרמורת‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫לא‬
‫‪Postpartum fever‬‬
‫‪8‬‬
‫‪2‬‬
‫רגישות על פני‬
‫הרחם‪ .‬לוכיה‬
‫צהובה‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫דימום לדני‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫ללא קליניקה‬
‫המטומה רגישה‬
‫בנרתיק‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪High dose‬‬
‫‪Moxypen‬‬
‫‪Vancomycin,‬‬
‫‪Flagil‬‬
‫‪35‬‬
‫ערך החום המרבי‬
‫אתר הדגימה‬
‫משך‬
‫האשפוז‬
‫‪21‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪7‬‬
‫‪21‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪2‬‬
‫ללא חום‬
‫‪22‬‬
‫דם ורידי היקפי‬
‫‪10‬‬
‫‪39‬‬
‫‪10‬‬
‫‪23‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪11‬‬
‫‪39‬‬
‫‪5‬‬
‫‪24‬‬
‫פצע ניתוח‬
‫‪6‬‬
‫‪25‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪6‬‬
‫‪40‬‬
‫משך‬
‫החום‬
‫‪5‬‬
‫‪39‬‬
‫‪4‬‬
‫‪40‬‬
‫‪1‬‬
‫קליניקה של‬
‫הזיהום‬
‫פרטי בדיקה‬
‫גופנית‬
‫כשל‬
‫מערכתי‬
‫אבחנה‬
‫טיפול א"ב‬
‫כאב קל בבטן‬
‫התחתונה‬
‫רגישות בבטן‬
‫התחתונה‪,‬‬
‫הפרשה קלה‬
‫מהנרתיק‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Gentamicin,‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫ללא קליניקה‬
‫קוצר נשימה‬
‫רגישות קלה‬
‫בבטן התחתונה‬
‫קוצר נשימה קל‬
‫המוגבר בשכיבה‪,‬‬
‫הפרשה חומה‬
‫צהובה מהלדן‪,‬‬
‫טכיקרדיה‪,‬‬
‫טכיפנאה‪ ,‬כניסת‬
‫אויר ירודה‬
‫בריאה שמאלית‪,‬‬
‫רגישות בטנית‬
‫דיפוזית‪.‬‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫לא צוין בתיק‬
‫לא‬
‫‪GAS Sepsis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫כאב בבטן‬
‫ימנית תחתונה‬
‫רגישות בבטן‬
‫ימנית תחתונה‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫הפרשה‬
‫מהצלקת‬
‫רגישות קלה על‬
‫פני הרחם‬
‫לא‬
‫‪Infected c/s‬‬
‫‪wound‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫ללא קליניקה‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‪.‬‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪36‬‬
‫אתר הדגימה‬
‫משך‬
‫האשפוז‬
‫‪26‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪3‬‬
‫‪27‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪6‬‬
‫‪28‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪6‬‬
‫‪29‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪6‬‬
‫‪31‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪11‬‬
‫‪31‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪6‬‬
‫‪32‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪6‬‬
‫‪33‬‬
‫פצע ניתוח‬
‫‪11‬‬
‫ערך החום המרבי‬
‫משך‬
‫החום‬
‫‪39‬‬
‫‪1‬‬
‫‪38‬‬
‫‪4‬‬
‫‪38‬‬
‫‪4‬‬
‫‪39‬‬
‫‪3‬‬
‫‪39‬‬
‫‪1‬‬
‫‪38‬‬
‫‪3‬‬
‫‪39‬‬
‫‪5‬‬
‫‪38‬‬
‫‪6‬‬
‫קליניקה של‬
‫הזיהום‬
‫פרטי בדיקה‬
‫גופנית‬
‫כשל‬
‫מערכתי‬
‫אבחנה‬
‫טיפול א"ב‬
‫צמרמורת‬
‫מעט רגישות על‬
‫פני הרחם‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫צמרמורת‪,‬‬
‫חולשה‬
‫רגישות בהנעת‬
‫הרחם‬
‫‪Postpartum fever‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫ללא קליניקה‬
‫חום בלידה‪.‬‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫חולשה‪ ,‬כאבי‬
‫בטן תחתונה‬
‫רחם רך ורגיש‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Postpartum fever‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Wound infection‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫ללא קליניקה‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‪.‬‬
‫כאבי בטן‬
‫תחתונה‬
‫רגישות ע"פ‬
‫הרחם‬
‫צמרמורת‪,‬‬
‫כאבי בטן‪,‬‬
‫צריבה במתן‬
‫שתן‬
‫כאבים בבטן‬
‫התחתונה‬
‫טכיקרדיה‪,‬‬
‫רגישות מעל‬
‫הרחם‬
‫הפרשה מוגלתית‬
‫מהצלקת‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫‪37‬‬
‫אתר הדגימה‬
‫משך‬
‫האשפוז‬
‫‪34‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪5‬‬
‫‪35‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪6‬‬
‫‪36‬‬
‫שתן‬
‫‪2‬‬
‫‪37‬‬
‫פצע ניתוח‬
‫‪8‬‬
‫‪38‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪6‬‬
‫‪39‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪6‬‬
‫‪41‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪3‬‬
‫ערך החום המרבי‬
‫משך‬
‫החום‬
‫‪39‬‬
‫‪1‬‬
‫קליניקה של‬
‫הזיהום‬
‫פרטי בדיקה‬
‫גופנית‬
‫כשל‬
‫מערכתי‬
‫אבחנה‬
‫טיפול א"ב‬
‫ללא קליניקה‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‪.‬‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Wound infection‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪I.V Augmentin‬‬
‫‪39‬‬
‫‪5‬‬
‫צמרמורת‪,‬‬
‫צריבה במתן‬
‫שתן‬
‫גודש קל בשד‬
‫שמאל‪,‬‬
‫רגישות קלה על‬
‫פני הרחם‪,‬‬
‫הפרשה מוגלתית‬
‫מהנרתיק‬
‫‪39‬‬
‫‪3‬‬
‫תחושת צירים‪,‬‬
‫כאבים בבטן‬
‫התחתונה‪ ,‬גודש‬
‫וכאב בשדיים‬
‫רחם רגיש וכואב‬
‫‪38‬‬
‫‪5‬‬
‫הפרשות‬
‫וכאבים בפצע‬
‫הניתוחי‬
‫פצע ניתוחי נפתח‬
‫עם הפרשה‬
‫סרוטית‬
‫‪38‬‬
‫‪1‬‬
‫כאבי ראש‪,‬‬
‫צמרמורת‬
‫רגישות קלה‬
‫בבטן באזור בקע‬
‫טבורי‬
‫ללא קליניקה‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‪.‬‬
‫‪38‬‬
‫‪1‬‬
‫‪39‬‬
‫‪2‬‬
‫טרום לידה‪.‬‬
‫כאבי ראש‪,‬‬
‫צמרמורות‪,‬‬
‫מיאלגיה‪.‬‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‪.‬‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫‪Chorioaminionitis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪38‬‬
‫אתר הדגימה‬
‫משך‬
‫האשפוז‬
‫ערך החום המרבי‬
‫‪41‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪2‬‬
‫ללא חום‬
‫‪42‬‬
‫שתן מאמצע‬
‫הזרם‬
‫(‪)midstream‬‬
‫‪5‬‬
‫‪43‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪6‬‬
‫‪44‬‬
‫שליה‬
‫‪5‬‬
‫‪45‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪1‬‬
‫‪46‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪8‬‬
‫‪47‬‬
‫שתן מאמצע‬
‫הזרם‬
‫(‪)midstream‬‬
‫‪6‬‬
‫‪48‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪1‬‬
‫משך‬
‫החום‬
‫קליניקה של‬
‫הזיהום‬
‫פרטי בדיקה‬
‫גופנית‬
‫כשל‬
‫מערכתי‬
‫אבחנה‬
‫טיפול א"ב‬
‫הפרשה מצלקת‬
‫הניתוח‬
‫מעט אודם‬
‫בצלקת‬
‫לא‬
‫‪Wound infection‬‬
‫‪Augmentin‬‬
‫צריבה במתן‬
‫שתן‪,‬‬
‫כאבים חדשים‬
‫באזור הקרעים‬
‫בלדן‬
‫כאבים בבטן‬
‫התחתונה‬
‫הפרשה דמית‬
‫מהנרתיק‪,‬‬
‫רגישות ונפיחות‬
‫באזור התפרים‬
‫לא‬
‫‪UTI‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Postpartum fever‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Postpartum fever‬‬
‫לא צוין בתיק‬
‫‪39‬‬
‫‪3‬‬
‫‪40‬‬
‫‪3‬‬
‫‪38‬‬
‫‪1‬‬
‫לאחר ניתוח‬
‫קיסרי‪.‬‬
‫ללא קליניקה‬
‫‪1‬‬
‫ללא קליניקה‬
‫רגישות בכל‬
‫הבטן התחתונה‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‪.‬‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫‪38‬‬
‫‪40‬‬
‫‪1‬‬
‫‪40‬‬
‫‪1‬‬
‫ללא חום‬
‫כאבים בבטן‬
‫ימנית תחתונה‬
‫רגישות בבטן‬
‫ימנית תחתונה‬
‫צמרמורת‪,‬‬
‫כאבים בבטן‬
‫התחתונה‬
‫רגישות קלה‬
‫בבטן התחתונה‬
‫כאבי בטן‬
‫תחתונה‬
‫רגישות בבטן‬
‫התחתונה‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Augmentin‬‬
‫‪39‬‬
‫ערך החום המרבי‬
‫משך‬
‫החום‬
‫אתר הדגימה‬
‫משך‬
‫האשפוז‬
‫‪39‬‬
‫‪4‬‬
‫‪49‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪6‬‬
‫‪51‬‬
‫שתן מאמצע‬
‫הזרם‬
‫(‪)midstream‬‬
‫‪7‬‬
‫‪51‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪6‬‬
‫‪52‬‬
‫שתן‬
‫‪6‬‬
‫ללא חום‬
‫‪53‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪14‬‬
‫‪39‬‬
‫‪54‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪8‬‬
‫ללא חום‬
‫‪55‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪5‬‬
‫‪39‬‬
‫‪38‬‬
‫‪5‬‬
‫‪39‬‬
‫‪4‬‬
‫‪6‬‬
‫‪2‬‬
‫קליניקה של‬
‫הזיהום‬
‫פרטי בדיקה‬
‫גופנית‬
‫כשל‬
‫מערכתי‬
‫אבחנה‬
‫טיפול א"ב‬
‫צמרמורת‪,‬‬
‫כאבי גב ובטן‬
‫תחתונה‪,‬‬
‫בחילות‪,‬‬
‫כאבים בברכיים‬
‫דו"צ‬
‫צמרמורת‬
‫רגישות ניכרת‬
‫ע"פ הרחם‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪UTI‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪UTI‬‬
‫‪Septic shock‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Fortum‬‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫לא‬
‫צמרמורת‪,‬‬
‫לוכיה מוגברת‬
‫לוכיה בכמות‬
‫מוגברת עם ריח‬
‫אופנסיבי‬
‫כאבי בטן‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫לא‬
‫טכיפנאה‪,‬‬
‫טכיקרדיה‪ ,‬ל"ד‬
‫נמוך (‪,)56/99‬‬
‫כאבי בטן‬
‫קבועים‪,‬‬
‫רחם רגיש למגע‪,‬‬
‫בטן תפוחה‪,‬‬
‫רגישות דיפוזית‪,‬‬
‫ירידה בכניסת‬
‫אויר לבסיסים‬
‫(נוזל פלאורלי‬
‫דו"צ)‪ ,‬בצקות ‪1+‬‬
‫כן‬
‫כאבי בטן‬
‫רגישות בבטן‬
‫התחתונה‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫דימום נרתיקי‬
‫חזק‬
‫לא‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Augmentin‬‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪40‬‬
‫אתר הדגימה‬
‫משך‬
‫האשפוז‬
‫‪56‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪10‬‬
‫‪57‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪4‬‬
‫‪58‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪5‬‬
‫‪59‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪7‬‬
‫‪61‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪7‬‬
‫‪61‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪5‬‬
‫‪62‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪9‬‬
‫ערך החום המרבי‬
‫משך‬
‫החום‬
‫‪38‬‬
‫‪7‬‬
‫‪38‬‬
‫‪3‬‬
‫‪39‬‬
‫‪3‬‬
‫‪38‬‬
‫‪2‬‬
‫‪39‬‬
‫‪2‬‬
‫‪38‬‬
‫‪3‬‬
‫‪38‬‬
‫‪2‬‬
‫קליניקה של‬
‫הזיהום‬
‫פרטי בדיקה‬
‫גופנית‬
‫כשל‬
‫מערכתי‬
‫אבחנה‬
‫טיפול א"ב‬
‫צמרמורת‪,‬‬
‫צריבה במתן‬
‫שתן‪,‬‬
‫כאבים באגן‪,‬‬
‫כאבים בבטן‬
‫ימנית תחתונה‬
‫רגישות בבטן‬
‫ימנית תחתונה‬
‫לא‬
‫‪Postpartum fever‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫ללא קליניקה‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫לא‬
‫‪Postpartum fever‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫כאבי גב‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫לא‬
‫‪Postpartum fever‬‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫לא צוין בתיק‬
‫טכיקרדיה‪,‬‬
‫רגישות דיפוזית‬
‫בבטן‪ ,‬ריבאונד‬
‫חיובי‬
‫לא‬
‫‪Postpartum fever‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫ללא קליניקה‬
‫ללא קליניקה‬
‫כאבי בטן‬
‫תחתונה‬
‫כאבי בטן‬
‫תחתונה‬
‫רגישות בטנית‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫לא‬
‫לא‬
‫‪Postpartum fever‬‬
‫‪Postpartum fever‬‬
‫‪41‬‬
‫אתר הדגימה‬
‫משך‬
‫האשפוז‬
‫‪63‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪14‬‬
‫‪64‬‬
‫שתן‬
‫‪10‬‬
‫‪65‬‬
‫דם ורידי היקפי‬
‫‪8‬‬
‫‪66‬‬
‫דם ורידי היקפי‬
‫‪5‬‬
‫‪67‬‬
‫צוואר הרחם –‬
‫‪cervix‬‬
‫‪5‬‬
‫ערך החום המרבי‬
‫משך‬
‫החום‬
‫‪38‬‬
‫‪1‬‬
‫‪39‬‬
‫‪7‬‬
‫‪39‬‬
‫‪6‬‬
‫‪39‬‬
‫‪3‬‬
‫‪39‬‬
‫‪3‬‬
‫קליניקה של‬
‫הזיהום‬
‫פרטי בדיקה‬
‫גופנית‬
‫כשל‬
‫מערכתי‬
‫אבחנה‬
‫טיפול א"ב‬
‫צמרמורות‪,‬‬
‫כאבי בטן‬
‫תחתונה עזים‪,‬‬
‫בהמשך הופיעה‬
‫פריחה מגרדת‬
‫בגפיים‬
‫ובחזה(לאחר‬
‫תחילת טיפול‬
‫אנטיביוטי‬
‫שהוחלף‬
‫בעקבות כך)‬
‫כאבים‬
‫בפרינאום באזור‬
‫התפרים‬
‫טכיקרדיה‪,‬‬
‫רגישות בבטן‬
‫התחתונה‪,‬‬
‫רגישות על פני‬
‫הרחם‪ ,‬החמרה‬
‫בתפקודי כבד‬
‫ומרה‪,‬‬
‫טרומבוציטופניה‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Cefuroxim‬‬
‫‪Vancomicin‬‬
‫‪UTI‬‬
‫‪Ampicilin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Ceftriaxon‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪Vancomicin‬‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫לא‬
‫ללא קליניקה‬
‫ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫לא‬
‫‪postpartum fever‬‬
‫כאבים במותן‬
‫שמאלית‬
‫טכיפניאה‪,‬‬
‫רגישות בבטן‬
‫התחתונה‪ ,‬לחצי‬
‫דם מוגברים‪,‬‬
‫כאבי ראש‪,‬‬
‫הקאות‬
‫רגישות בהנעת‬
‫הצוואר‬
‫לא‬
‫‪GAS sepsis‬‬
‫כאבי בטן‬
‫תחתונה‬
‫לא‬
‫‪Endometritis‬‬
‫לא צוין בתיק‬
‫‪42‬‬
‫אתר הדגימה‬
‫משך‬
‫האשפוז‬
‫‪68‬‬
‫שתן‬
‫‪15‬‬
‫‪69‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪7‬‬
‫‪71‬‬
‫לדן ‪vagina -‬‬
‫‪9‬‬
‫‪71‬‬
‫צוואר הרחם ‪-‬‬
‫‪cervix‬‬
‫‪5‬‬
‫‪72‬‬
‫פצע ניתוח‬
‫קליניקה של‬
‫הזיהום‬
‫פרטי בדיקה‬
‫גופנית‬
‫כשל‬
‫מערכתי‬
‫אבחנה‬
‫טיפול א"ב‬
‫ערך החום המרבי‬
‫‪40‬‬
‫‪7‬‬
‫כאבי בטן‬
‫חזקים‬
‫רגישות מעל‬
‫הרחם‪ ,‬חוסר‬
‫יציבות המודינמי‪,‬‬
‫ב‪ - CT-‬אוטמים‬
‫בכליה שמאלית‬
‫ובטחול כנראה‬
‫ממקור ספטי‪.‬‬
‫עליה הדרגתית‬
‫בתפקודי כבד‬
‫הפטוצלולרים‬
‫וכולסטטים‬
‫כן‬
‫‪Septic shock‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪39‬‬
‫‪7‬‬
‫כאבי בטן‬
‫תחתונה‬
‫טכיקרדיה‪,‬‬
‫רגישות למגע‬
‫וריבאונד חיובי‬
‫בבטן תחתונה‪,‬‬
‫רגישות בהנעת‬
‫הצוואר‬
‫‪endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫‪39‬‬
‫‪2‬‬
‫כאבים בבטן‬
‫התחתונה יותר‬
‫מצד ימין עם‬
‫הקרנה אחורה‪,‬‬
‫גלי חום‬
‫רגישות בבטן‬
‫תחתונה‪ ,‬ריבאונד‬
‫חיובי‬
‫‪postpartum fever‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫צמרמורת‪,‬‬
‫כאבים בבטן‬
‫התחתונה‬
‫רגישות בטנית‬
‫דיפוזית‬
‫‪Endometritis‬‬
‫‪Penibrin‬‬
‫‪Dalacin‬‬
‫‪Gentamicin‬‬
‫ללא קליניקה‬
‫הפרשה מהפצע‬
‫‪3‬‬
‫‪39‬‬
‫‪3‬‬
‫משך‬
‫החום‬
‫ללא חום‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫‪C/S Wound‬‬
‫‪infection‬‬
‫לא צוין בתיק‬
‫‪43‬‬
:‫רשימת ספרות‬
[1] World Health Organization. WHO Guidelines for Hand Hygiene in Health Care
(Advanced Draft).Geneva: World Health Organization; 2006.
[2] Saloojee H, Steenhoff A. The health professional’s role in preventing nosocomial
infections. Postgrad Med J 2001;77:16-9.
[3] Guidelines for hand hygiene at medical institutions, National center for Infection
Control, Ministry of health, Israel, 2009. Available at: www.health.gov.il
[4] Jarvis WR. Handwashing: the Semmelweis lesson forgotten? Lancet1994;344:1311-2.
[5] Cantrell D, Shamriz O, Cohen MJ, Stern Z, Block C, Brezis M. Hand hygiene
compliance by physicians: Marked heterogeneity due to local culture? Am J Infect
Control2008 Jul 9.
[6] Loudon I. Death in childbirth: an international study of maternal care and
maternal mortality. Oxford: Clarendon Press; 1992. pp. 1800–1950.
[7] Khan KS, Wojdyla D, Say L, et al. WHO analysis of causes of maternal death:
a systematic review. Lancet 2006; 367:1066–1074.
[8] van Dillen, J., et al., Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Curr Opin
Infect Dis. 2010 Apr 6. ,2010.
[9] Yokoe DS, Christiansen CL, Johnson R, Sands KE, Livingston J, Shtatland ES, et al.
Epidemiology of and surveillance for postpartum infections. Emerg Infect Dis.
2001;7:837–[10] Maharaj D. Puerperal pyrexia: a review. Part I. Obstet Gynecol Surv
2007; 62:393–399.
[11] Abouzahr C, Aaahman E, Guidotti R. Puerperal sepsis and other puerperal
infections. In: Murray CJL, Lopez AD, eds. Health Dimensions of Sex and Reproduction:
The Global Burden of Sexually Transmitted Diseases, Maternal Conditions, Perinatal
Disorders, and Congenital Anomalies. Geneva: WHO, 1998.
[12] Kramer HMC, Schutte JM, Zwart JJ, et al. Maternal mortality and severe
morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol 2009; 88:647–653.
[13] David M. Aronoff and Zuber D. Mulla, “Postpartum Invasive Group A
Streptococcal Disease in the Modern Era”, Infectious Diseases in Obstetrics and
Gynecology, vol. 2008, Article ID 796892, 6 pages, 2008. doi:10.1155/2008/796892
[14] G. Weissmann, “Puerperal priority,” The Lancet, vol. 349, no. 9045, pp. 122–125,
1997.
[15] Reid VC, Hartmann KE, McMahon M, et al. Vaginal preparation with povidone
iodine and post-cesarean infectious morbidity: a randomized controlled trial. Obstet
Gynecol 2001;97: 147–152.
[16] Deutscher M, Lewis M, Zell ER, Taylor TH Jr, Van Beneden C, Schrag S. Incidence
and severity of invasive Streptococcus pneumoniae, group A Streptococcus, and group B
Streptococcus infections among pregnant and postpartum women. Clin Infect Dis. Jul 15
2011;53(2):114-23.
[17] Funk DJ, Parrillo JE, Kumar A. Sepsis and septic shock: a history. Crit Care
Clin 2009; 25:83–101.
[18] Stevens D L, Tanner M H, Winship J, Swarts R, Ries K M, Schlievert P M, Kaplan
E. Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome
and scarlet fever toxin A. N Engl J Med. 1989;321:1–8.
[19] Nathan L; Leveno KJ. Group A streptococcal puerperal sepsis: Historical review and
1990 resurgence. Infect Dis Obstet Gynaecol 1994; 1:252.
45
[20] Burke Sosa ME. Streptococcal A infection: reemerging and virulent. J Perinat
Neonat Nurs 2009; 23:141–147.
[21] Chuang I, Van Beneden C, Beall B, Schuchat A. Population-based surveillance for
postpartum invasive group a streptococcus infections, 1995–2000. Clin Infect Dis 2002;
35:665–670.
[22] Paruk F. Infections in obstetrical critical care. Best Prac Res Clin Obstet Gynaecol
2008; 22:865–883.
[23] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nosocomial group A
streptococcal infections associated with asymptomatic health-care workers - Maryland
and California, 1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999 Mar 5;48(8):163-6.
[24] Green K, Low D, Schwartz B, Cann D, Wilson P, McGeer A. Prospective
surveillance for nosocomial group A streptococcal infections in Ontario: do single cases
warrant an investigation? {Abstract 1393}. In: 1993 Interscience Conference on
Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC). New Orleans, Louisiana: American
Society for Microbiology, 1993.
[25] Anteby EY, Yagel S, Hanoch J, Shapiro M, Moses AE. Puerperal and intrapartum
group A streptococcal infection. Infect Dis Obstet Gynecol 1999;7:276-82.
[26] Rouse DJ, Hauth JC, Andrews WW, et al. Chlorhexidine vaginal irrigation for the
prevention of peripartal infection: a placebo controlled randomized clinical trial. Am J
Obstet Gynecol 1997;176:617–622
[27] O’Loughlin RE, Roberson A, Cieslak PR, et al. The epidemiology ofinvasive group
A streptococcal infection and potential vaccine implications: United States 2000–2004.
Clin Infect Dis 2007; 45: 853–62.
46
[28] Fuller, C et al (2011) “The dirty hand in the latex glove”: A study of hand hygiene
compliance when gloves are worn. Infection Control and Hospital Epidemiology, 32,
1194-1199.
[29] Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings:
recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and
the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp
Epidemiol 2002;23:Suppl:S3-S40.
[30] Pittet D, Mourouga P, Perneger TV, and the members of the Infection Control
Program. Compliance with handwashing in a teaching hospital. Ann Intern Med 1999;
130: 126–30.
[31] Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme
to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet
2000;356(9238):1307-12.
[32] Naikoba S, Hayward A. The effectiveness of interventions aimed at increasing
handwashing in healthcare workers – a systematic review. Journal of Hospital Infection
2001;47(3): 173–80.
[33] Haas JP, Larson EL. Measurement of compliance with hand hygiene. J Hosp Infect
2007;66:6e14.
[34] Eveillard M, Hitoto H, Raymond F, et al. Measurement and interpretation of hand
hygiene compliance rates: importance of monitoring entire care episodes. J Hosp Infect
2009;72: 211–217.
47
[35] Larson EL, Norton Hughes CA, Pyrak JD, Sparks SM, Cagatay EU, Bartkus JM.
Changes in bacterial flora associated with skin damage onhands of health care personnel.
Am J Infect Control 1998;26:513–521.
[36] Gould D, Ream E. Assessing nurses’ hand decontaminationperformance. Nurs
Times 1993;89:47–50.
[37] Larson E. Compliance with isolation technique. Am J Infect Control 1983;11:221–
225.
[38] Zimakoff J, Stormark M, Larsen SO. Use of gloves and handwashing behaviour
among health care workers in intensive care units: a multicentre investigation in four
hospitals in Denmark and Norway. J Hosp Infect 1993;24:63–67.
[39] Swoboda SM, Earsing K, Strauss K, Lane S, Lipsett PA. Electronic monitoring and
voice prompts improve hand hygiene and decrease nosocomial infections in an
intermediate care unit. Crit Care Med 2004;32:358–363.
[40] Venkatesh AK, Lankford MG, Rooney DM, et al. Use of electronic alerts to enhance
hand hygiene compliance and decrease transmission of vancomycin-resistant
Enterococcus in a human ecology unit. Am J Infect Control 2008;36:199–205.
[41] Sahud AG, Bhanot N, Radhakrishnan A, et al. An electronic hand hygiene
surveillance device: a pilot study exploring surrogate markers for hand hygiene
compliance. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:634–639.
[42] Edmond MB, Goodell A, Zuelzer W, et al. Successful use of alcohol sensor
technology to monitor and report and hygiene compliance. J Hosp Infect 2010;76:364–
365.
48
[43] Cheng VCC, Tai JWM, Ho Sky, et al. Introduction of an electronic monitoring
system for monitoring compliance with Moments1 and 4 of the WHO “My 5 Moments
for Hand Hygiene” methodology. BMC Infect Dis 2011;11:151.
[44] Levchenko AI, Boscart VM, Fernie GR. The feasibility of an automated monitoring
system to improve nurses’ hand hygiene.Int J Med Inform 2011;80:596–603,
doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2011.04.002.
[45] Steed C, Kelly JW, Blackhurst D, et al. Hospital hand hygiene opportunities: where
and when (HOW2)? the HOW2 benchmark study. Am J Infect Control 2011;39:19–26.
[46] Stewardson A, Sax H, Longet–Di Pietro S, Pittet D. Impact of observation and
analysis methodology when reporting hand hygiene data. J Hosp Infect 2011;77:358–359.
[47] Lipsett PA, Swoboda SM. Handwashing compliance depends on professional status.
Surg Infect 2001;2:241-5.
[48] Mason, K. L. and Aronoff, D. M. (2012), Postpartum Group A Streptococcus Sepsis
and Maternal Immunology. American Journal of Reproductive Immunology, 67: 91–100
[49] Spitzer J, Hennessy E, Neville L. High group A streptococcal carriage in the
Orthodox Jewish community of north Hackney. Br J Gen Pract.2001;51 :101– 105
[50] Feuer J, Spiera H. Acute rheumatic fever in adults: a resurgence in the Hasidic
Jewish community. J Rheumatol. 1997;24:337-340
49