1. No category

‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬
‫לכבוד‬
‫הועדה לתכנון ובנייה חוף אשקלון‬
‫מס' תיק‪_________:‬‬
‫מס' בקשה‪_________:‬‬
‫מגרש‪ ____________ :‬תאריך‪___________ :‬‬
‫הנדון‪ :‬הצהרת יציבות מבנה‬
‫אני‪ ,‬הח"מ _________________ מס' ת‪.‬ז‪_______________ .‬‬
‫מהנדס‪ 7‬הנדסאי רישוי מס' _____________________‬
‫כתובת ___________________ טלפון _______________‬
‫מצהיר בזאת כדלקמן‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫ג‪.‬‬
‫אני מסכים לקבל עלי את האחריות ליציבות המבנה שבדיעבד מבוקש לו‬
‫היתר בניה בזה‪ ,‬ואני מצהיר בזאת שאף שהתכנון והפיקוח לא נערכו על‬
‫ידיו ו או מטעמי‪ ,‬וכן אין בידי ‪ 7‬יש בידי בדיקות מכון מוסמך‬
‫לבטון ו‪7‬או אחר‪ ,‬המבנה יציב ולא נשקפת סכנה ממנו ו‪7‬או מחלקו‬
‫למשתמשים בו ו‪7‬או נמצאים בקרבתו‪.‬‬
‫אני מצהיר כי יש לי את הכישורים המקצועיים להגיש הצהרה זו‪ ,‬וכי‬
‫בדקתי את המבנה היטב הכשרתי וניסיוני המקצועי שלאחריה הוגשה‬
‫הצהרתי זו‪ .‬ידוע לי כי אם הצהרה זו אינה נכונה הרי שהיא חשב כמסירת‬
‫ידיעה כוזבת או מטעה כמשמעותה בסעיף ‪ 406‬לחוק‪ ,‬והנני צפוי לעונשים‬
‫הקבועים לפי כל דין‪.‬‬
‫אני מסכם‪ ,‬כי באחריותי למבנה תחול היה וארצה להסיר אחריות‪ ,‬עד‬
‫שימונה מהנדס‪7‬הנדסאי אחר‪ ,‬ויחתום על הצהרה זו במקומי – ועד אז‪,‬‬
‫תישאר אחריותי למבנה בתוקף‪.‬‬
‫שם‪_________________ :‬‬
‫תאריך‪________________:‬‬
‫חתימה‪________________:‬‬
‫קבלת קהל‪ :‬ימים א'‪ ,‬ד' בין השעות ‪0:::8- 0::8‬‬
‫טל' ‪ 80-033068:76‬פקס‪80-0336606 :‬‬
‫ת‪.‬ד ‪ 3888:‬מיקוד ‪ 30088‬אשקלון‬