למצגת לחצו כאן
אבחנה ודילמה טיפולית בתסחיף ריאתי עם CTPAשלילי ד"ר טטיאנה בוייקנר מ"ר העמק ,עפולה Сase report בת ,28נ ,3+עלתה מאתיופיה בגיל 7 סייעת ביחידת דיאליזה לא מעשנת חדר מיון העמק ;17.02.12החל מ 16.2.12-מס' אירועים של תחושה פתאומית של דחף לשיעול -פליטת ליחה דמית ללא מוגלה בליווי הרגשת לחץ בבית החזה מרכזי ,קשיי נשימה במאמץ שוללת חום ללא קשר למחזור הוסת שבוע לפני זה -נבדקה במיון בשל ,Acute Otitis Mediaטופלה ב- Augmentin )Сase report (Cont. אין חשיפה לשחפת ידועה בילדותה במהלך הריון ראשון נולד תינוק במשקל נמוך במועד ()IUGR בירור קרישיות יתר – חסר בפרוטאין ( Sאובחנה )2008-9 בהריון שני ושלישי טופלה ב – Clexan-ילדה במועד ומשקלים תקינים הריון אחרון הסתיים כחצי שנה לפני האירוע Low Protein S Ag 50-60% m/p Heterozygote, no family hx, HbS not checked )Сase report (Cont. המודינמית יציבה – ל"ד ,113/70דופק 65סדיר 16 ,נשימות/דקה ,ריווי חמצן ,100% -חום 36.5 °C קרפיטציות עדינות בבסיס של ריאה ימנית ,קולות לב סדירים ,ללא אוושות ,ללא קול S3או ,S4בטן-רכה לא רגישה ,ללא אורגנומגליה, גפיים-ללא בצקות או סימני DVT )Сase report (Cont. מעבדה :ס"ד-תקינה ,כימיה-תקינה ,תפקודי קרישה -תקינים ,גזים בדם-תקינים1042 ng/ml -D-Dimer , צילום חזה (מיון – )17.02.12תקין בדיקת א.א.ג (מיון – )17.02.12תקינה 21.02.12הופנתה ליעוץ ריאות דרך מרפאת בריאות העובד ומשרד אחות ראשית -לשלול שחפת… נוכח רקע של חסר פרוטאין ,Sהעדר תסמיני דלקת וצ .חזה תקין – הופנתה למיפוי ריאות Сase report (Cont.)– Spect V/Q פגם פרפוזיה גדול בסגמנט לטרובזלי של ריאה ימנית עם ונטילציה מעט מופחתת – ,mismatch V/Qסבירות בינונית לתסחיף ריאתי Сase report (Cont.)– CTPA ללא פגמי מילוי הצללה \GGOאלבאולרית נרחבת בRLL- -תמונה יכולה להתאים לתהליך דלקתי או דימום ריאתי Differential diagnosis of hemoptysis Airway disease Acute or chronic bronchitis Airway trauma Bronchiectasis Bronchovascular fistulae Dieulafoy's disease (superficial, subepithelial bronchial artery) Foreign bodies Neoplasms Pulmonary parenchymal-vascular disease Genetic defect in connective tissue (Ehlers-Danlos vascular type) Infection (especially tuberculosis, pneumonia, mycetoma, or lung abscess) Inflammatory or immune disorders )eg, granulomatosis with polyangiitis [Wegener’s], Goodpasture's syndrome, idiopathic pulmonary hemosiderosis, lupus pneumonitis) Pulmonary vascular disorders Left atrial hypertension (eg, mitral valve disease, poor left ventricular performance) Pulmonary arteriovenous malformations Pulmonary thromboembolism Miscellaneous Bevacizumab (Avastin) treatment Catamenial hemoptysis Coagulopathy Cocaine use Cryptogenic Iatrogenic Nitrogen dioxide toxicity (eg, silo fillers, indoor ice arenas with faulty propane powered equipment and poor ventilation) )Сase report (Cont. רקע :מוצא אתיופי ,חסר פרוטאין S תסמינים קליניים ,Hemoptysis :כאבים בחזה ,קוצר נשימה במאמץ, קרפיטציות ב( RLL -ללא תסמיני דלקת) + בדיקות עזר, D-Dimer >1000 ng/ml : ללא לויקוציטוזיס ,רווי חמצן תקין + דימות: מיפוי ריאות Mismatch V/Q 21.02.12סגמנטלי – 23.02.12 CTPAאין עדות לתסחיף ריאתי ,הצללה אלבאולרית ב –RLL ER-IM Working Dx ERDx;; Atypical Pneumonia Pulmonary Consult WorkingWorking- Dx Dx;; Subsegmental PE )Сase report (Cont. קיבלה טיפול בחשד לדלקת ריאות לא טיפוסית בDOXYLIN- נמשך בירור שלHemoptysis - -PPDמדווח "תקין" תרבית כיח כולל שחפת -שלילית ,לא נמצאו מתגים יציבי חומצה אקו לב -תקין סרולוגיה למחלות -CVDשלילית Protein S deficiency Сase report (Cont.) Calculator: Pulmonary Embolism Wells Score Hemoptysis- 1.0 PE as likely/more likely than an alternative diagnosis- 3.0 Total Criteria Point Count: 4 Score >= 2 and <= 6: Moderate probability Stein PD et al .Radiology 2007;242 Diagnostic pathways in acute PE: Recommendations of POIPED II investigators. Stein PD et al .Radiology 2007;242 Diagnostic pathways in acute PE: Recommendations of POIPED II investigators. Torbiski A et al .Eur Heart J 2008; 29 Guidelines on the diagnosis and management of acute PE: the Task Force for the Dianosis and Management of APE of the European Society of Cardiology. CT-PA 824( PIOPED II חולים) : 83% של חולים עם CT-PA – PEחיובי (רגישות) 96% של החולים ללא CT-PA - PE-שלילי (סגוליות) הסבירות של PEבחולים עם CT-PAחיובי עם סבירות קלינית גבוהה, בינונית או נמוכה היה ,92% ,96%ו 58%-בהתאם (ערך ניבוי חיובי). הסבירות שלחולה אין PEעם CT-PAשלילי +סבירות קלינית נמוכה ,בינונית או גבוהה היה ,89% ,96%ו 60%בהתאם (ערך מנבא שלילי) Stein PD et al PIOPED II Investigators. N Engl J Med. 2006;354(22):2317. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. CT-PA שליליCT-PA לאחרPE במחקרים רבים נמצאה סבירות נמוכה של - PE סבירות קלינית נמוכה או בינונית – שיעור של+ שליליCT-PA חודשים3 / 2%-פחות מ - PE שיעור של- סבירות קלינית גבוהה+ שליליCT-PA חודשים3 / 5% : לא גבוהה במקרים שלCT-PA הרגישות של PE subsegmental ובהקפי הריאותLingula, RML- לזיהויי כלי דם אופקיים ב Lancet. 2002;360(9349) Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre outcome study. Musset D et al. Service de Radiologie, Hôpital Universitaire Antoine Béclère, Clamart, France Ann Intern Med. 2004;141(11).Meta-analysis: outcomes in patients with suspected pulmonary embolism managed with computed tomographic pulmonary angiography. Moores LK et al. Uniformed Services University of the Health Sciences, Walter Reed Army Medical Center, Washington, USA SPECT V/Q CTA היקפי לעומתPE- רגישות גבוהה ל הדמיה של פגמים בפרפוזיה הפריפרית כתוצאה מתסחיפים subsegmental קטנים ברמה ריאתי אינו אבחנתיCTA תוספת טובה כאשר Nikolaou K et al. Imaging 2010; 25J Thorac. Diagnosing pulmonary embolism: new computed tomography applications. Stein PD et al. J Nucl Med 2009; 50:1999–2007. SPECT in acute pulmonary embolism. l Isolated Subsegmental PE AJR 2011-Review "Challenges, Controversies, and Hot Topics in Pulmonary Embolism Imaging” שליליCTA חולים עם4,657 מחקרים דיווחו על23 אנליזה של- במטא :שלא קיבלו טיפול אנטיקואגולנטי חודשים לאחר מכן3- ב1.4% היהVTE שיעור מקרים של0.51% קטלני היהPE שיעור מקרים של- Moores LK et al. Ann Intern Med 2004; 141 Meta-analysis: outcomes in patients with suspected pulmonary embolism managed with computed tomographic pulmonary angiography. )Сase report (Cont. לאור התרשמות קלינית ,מעבדתית והדמייתית שקרוב לודאי מדובר בדלקת ריאות לא טיפוסית ,שוחררה עם טיפול באנטיביטיקה חודש אחרי זה -אישפוז חוזר בשל אותן תלונותMinor Hemoptysis- מעבדה D-Dimer-2267 ng/ml :עם עליה מתמדת ל3034 ng/ml - שאר המעבדה –תקינה CTA חזה ,מיפוי ריאות -תקינים מאיפה מדממת? ברונכוסקופיה -ללא ממצאים אנדוברונכיאליים ,ללא סימני דימום Сase report (Cont.) Recurrent Subsegmental PE ? False Negative CTPA ? AJR 2011-Review ”"Challenges, Controversies, and Hot Topics in Pulmonary Embolism Imaging האם כדאי לטפל בחולים עם PE Subsegmentalמבודד ? ההחלטה טיפולית מבוססת בדרך כלל על עדיפויות של הרופא ,התרשמות קלינית ,מעבדתית והדמייתית האם סבירות לפתח תסחיף קטלני לחולה עם PE Subsegmentalמבודד עולה על הסיכון של סיבוך מטיפול אנטיקואגולנטי ? AJR 2011-Review "Challenges, Controversies, and Hot Topics in Pulmonary Embolism Imaging” : תרחישים שבהם תסחיף קטן דורש טיפול3 תסחיף קטן עם רזרבה קרדיופולמונרית נמוכה- 1 Acute DVT -תסחיף קטן ו- 2 כדיThrombophilia אירועיים חוזרים של תסחיף קטן על רקע- 3 למנוע תסחיף כרוני ויתר לחץ דם ריאתי Goodman LR. Radiology 2005; 234:654–658 Small pulmonary emboli: what do we know? Indication for anticoagulant therapy beyond 6 month on patients with Thrombophilia • המקרה נדון עם מומחי קרישה – פרופ' בנימין ברנר (רמב"ם) וד"ר ישראל גביש (העמק) הומלץ על אנטיקואגולציה (קומדין )2-3 INRלמשך 12ח' ומעקב… • החולה בחרה שלא להמשיך טיפול בקומדין… תודה על ההקשבה שאילות?
© Copyright 2024