‫טופס הזמנת‬ ‫שיקומי אקריל מתקדמים‬ ‫שם הרופא המטפל‪:‬‬ ‫לוגו רופא‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫מרפאה‪:‬‬ ‫המטופל ‪-‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫הזמנה חדשה‬ ‫דחוף‬ ‫הזמנה חוזרת ללא חיוב‬ ‫שיניים‪:‬‬ ‫הערות‪:‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪48‬‬ ‫כתרים זמניים‬ ‫שיקומים על שתלים‬ ‫נא להכין מבנים‬ ‫נא לצין את סוג השתל וקוטרו‪:‬‬ ‫‪ D1‬צבע אחד טווח קצר‬ ‫צבע‬ ‫‪ D3‬צבע טבעי טווח ארוך‬ ‫‪A1‬‬ ‫צבע סופי‬ ‫גשר זמני מוברג ע“ג שתלים‬ ‫ישלח לבחירת צבע במעבדה‬ ‫חיזוק מוט מתכת מכופף‬ ‫חיזוק יצוק‬ ‫סדים‬ ‫תותבות‬ ‫עליון‬ ‫עליונה‬ ‫סוגי ווים‬ ‫עזרים‬ ‫סד להלבנה‬ ‫תותבת חלקית‬ ‫יצוקים‬ ‫טרנספר ‪ /‬רזין‬ ‫סד לילה קשיח‬ ‫תותבת חלקית יצוקה‬ ‫גמישים‬ ‫כף אישית‬ ‫סד לילה רך‬ ‫תותבת שלמה‬ ‫אסתטיים‬ ‫סד לילה משולב קשה‪/‬רך‬ ‫תותבת זמנית‬ ‫כרכוב‬ ‫סד לילה קשיח אנטומי‬ ‫תותבת ולפסט‬ ‫סד לספורטאים‬ ‫סד נגד נחירות‬ ‫נא להוציא חשבונית ע“ש‪:‬‬ ‫הערות‪:‬‬ ‫העמדת שיניים‬ ‫חיזוק יצוק‬ ‫‪Basic‬‬ ‫סד קבוע אורטו‬ ‫רופא‬ ‫עליון‬ ‫גילוף דיאגנוסטי‬ ‫רשת‬ ‫סוגי שיניים‬ ‫עליונה‬ ‫מתרפא‬ ‫אחר‬ ‫נא לשלוח לתאריך‪:‬‬ ‫אם לא צוינה שעה‪ ,‬האספקה תתבצע עד סוף יום העבודה‪.‬‬ ‫לזמני העבודה הנהוגים במעבדה ‪ ,‬לפי המפורט באתר ‪www.krausz.co.il‬‬ ‫שלח טופס‬ ‫ז‘בוטינסקי ‪) 138‬פינת בן גוריון(‪ ,‬רמת‪-‬גן | טלפון ‪ | 03-5747263 :‬פקס‪03-6746108 :‬‬ ‫הדפסה‬