‫נספחים‬ ‫לתוכנית ביטוח שיניים‬ ‫לחברי וגמלאי הארגון הארצי של מנהלים ומורשי חתימה‬ ‫בבנק הבינלאומי הראשון לישראל ובני משפחותיהם‬ ‫שנהב‬ ‫ביטוח הוצאות‬ ‫רפואת שיניים‬ ‫שמור על בריאות שיניך‬ ‫‪2‬‬ ‫נספחי טיפולים והוראות כלליות לטיפולי שיניים‬ ‫נספח ‪1‬א' ‪ -‬נספח טיפולים והוראות כלליות לטיפולים משמרים‬ ‫(מהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה)‬ ‫‪1 .1‬שירותי אבחון‬ ‫התייעצות מוקדמת לעקירות וטיפולי שורש‪ .‬ניתנת למבוטח האפשרות לבקש מהרופא‬ ‫להגיש תוכנית מוקדמת של כל השיניים המיועדות לטיפול שורש‪/‬חידוש טיפול שורש או‬ ‫עקירה על מנת שידע מראש מה הטיפולים שיכוסו ע"י המבטח ומה הטיפולים שאינם‬ ‫מכוסים על‪-‬פי הפוליסה‪.‬‬ ‫‪1 1.1‬בדיקה ראשונית‬ ‫בדיקה המתבצעת לפני תחילת הטיפול במבוטח‪ .‬בדיקה זו תלווה בזוג צילומי‬ ‫נשך‪ ,‬קריאים ותקניים‪ ,‬שיועברו לעיונו של המבטח‪ ,‬תוך רישום מלא של כל‬ ‫הממצאים הדנטליים והאורליים‪ :‬רישום ממצאים הנוגעים לבריאות הכללית של‬ ‫המתרפא ואשר עשוייה להיות להם השלכה על הטיפול הדנטלי‪.‬‬ ‫‪1 1.2‬בדיקה פה תקופתית‬ ‫בדיקה שגרתית של מצב הפה‪ ,‬איתור מוקדים עששתיים ופתולוגיים ומעקב אחרי‬ ‫טיפולים שבוצעו‪ ,‬הבדיקה תכוסה אחת לשנה‪.‬‬ ‫‪1 1.3‬צילומי רנטגן‬ ‫‪1 1.3.1‬צילום סטטוס או צילום פנורמי‬ ‫הכיסוי הינו לצילום סטטוס או לחילופין צילום פנורמי לפי דרישת הרופא‬ ‫המטפל אחת ל‪ 24 -‬חודשים‪.‬‬ ‫ •צילום סטטוס ו‪/‬או פנורמי נוספים יאושרו עפ"י בקשת רופא מומחה‬ ‫פריודנט או כירורג פה ולסת או עפ"י בקשת היועץ מטעם בעל‬ ‫הפוליסה‪ .‬במקרה בו הצילום מתבקש ע"י היועץ מטעם בעל הפוליסה‪,‬‬ ‫ישלם המבטח בגין הצילום החזר מלא‪.‬‬ ‫ •צילום פנורמי לילדים מתחת לגיל ‪ 15‬טעון אישור מראש ‪ -‬בקשה‬ ‫לאישור יש להפנות למבטח‪.‬‬ ‫ •צילום פנורמי נוסף למטרות אורטודונטיות יאושר‪.‬‬ ‫‪1 1.3.2‬צילום נשך‬ ‫צילום המדגים את כותרות השיניים הטוחנות והמלתעות‪ .‬המבטח יכסה‬ ‫זוג צילומי נשך אחד בשנת הביטוח‪.‬‬ ‫‪1 1.3.3‬צילומים פריאפיקלים‬ ‫צילומים המיועדים לאבחון (לא כולל צילומים הקשורים בעקירות וטיפולי‬ ‫שורש ‪ /‬חידוש טיפול שורש)‪ .‬המבטח יכסה צילומים פריאפיקלים בתקופת‬ ‫הביטוח על פי הצורך‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫ ‪-‬‬ ‫‪1 1.3.4‬צילומים סגריים‬ ‫צילום המבוצע בזוית של ‪ 90‬מעלות ללסת ומדגים את המשטח הלעיסי של‬ ‫השיניים בלסת ואת רקמות התמיכה הגרמיות שלה‪ .‬הכיסוי מוגבל לשני‬ ‫צילומים סגריים לשנתיים‪.‬‬ ‫‪1 1.3.5‬צילום לטרלי ‪ -‬יכוסה כפוף למתן אישור מראש של המבטח‪.‬‬ ‫‪1 1.3.6‬צילום ‪.C.T‬‬ ‫‪1 1.3.7‬צילום אנטרופוסטריורי ‪ -‬יכוסה‪ ,‬כפוף לקבלת אישור מראש של‬ ‫המבטח‪.‬‬ ‫‪1 1.3.8‬צילומים מיוחדים‬ ‫ •צילומים מיוחדים לצרכים אבחנתיים (מפרקי לסת וכד') יאושרו עפ"י‬ ‫דרישת היועץ הרפואי מטעם בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫ •אם בתוך פחות משנה מיום ביצוע צילום סטטוס או פנורמי יידרש‬ ‫צילום מהמבוטח שפנה לרופא שיניים אחר‪ ,‬המבטח ידאג להמצאת‬ ‫הצילום שנעשה בשנה האחרונה או שיכסה את הצילום הנוסף‪.‬‬ ‫‪2 .2‬הסרת אבנית‬ ‫טיפול הסרת אבנית כולל הסרת אבנית מכל משטחי השיניים בפה והדרכה בצחצוח‬ ‫ובהיגיינה דנטלית‪ .‬אורך כל טיפול לפחות ‪ 30‬דקות (זמן ההדרכה בצחצוח ובהיגיינה‬ ‫דנטלית לא יחשב כזמן טיפול) ויבוצע ע"י שיננית או רופא שיניים‪.‬‬ ‫לילדים מתחת לגיל ‪ 12‬תאושר הסרת אבנית אחת לשנה‪ .‬למבוגרים ולילדים מעל גיל ‪12‬‬ ‫יאושרו ‪ 3‬הסרות אבנית בשנת ביטוח בהפרש של ‪ 4‬חודשים בין טיפול לטיפול‪ .‬במקרים‬ ‫בהם קיים צורך רפואי לבצע הסרת אבנית נוספת בשנה‪ ,‬יאשר המבטח את הטיפול‬ ‫הנוסף כפוף למכתב מרופא השיניים המטפל ולקבלת אישור מראש מהמבטח‪ .‬מבוטח‪,‬‬ ‫שקיימת לו בעיית חניכיים‪ ,‬יהיה זכאי לטיפול הסרת אבנית נוסף ובתנאי כי יבוצע ע"י‬ ‫פריודונט ו‪/‬או במרפאת שיניים המתמחה בפריודונטיה‪.‬‬ ‫‪3 .3‬טיפול מונע לילדים‬ ‫‪3 3.1‬איטום חריצים וחרירים‪ :‬טיפול לילדים לשם מניעת עששת לילד‪/‬ה עד גיל ‪.16‬‬ ‫האיטום נעשה במשטחי הלעיסה של השיניים האחוריות הקבועות (‪)4,5,6,7‬‬ ‫בחומר מורכב במטרה למנוע היווצרות עששת‪ .‬המבטח יכסה איטום לשן לשלוש‬ ‫שנות ביטוח‪.‬‬ ‫‪3 3.2‬שומר מקום‪ :‬תח"ל על בסיס שרף אשר מתפקידה לשמור על מרווח לשן קבועה‬ ‫שתקבע בעתיד יאושר אחד ללסת בלבד כשקיים צורך רפואי‪ .‬הטיפול יכוסה‬ ‫לאחר עקירת שן לילד‪/‬ה עד גיל ‪.16‬‬ ‫‪3 3.3‬טיפול בפלואוריד לילד ‪ -‬אחד לשנת ביטוח לילד‪/‬ה עד גיל ‪.14‬‬ ‫‪3 3.4‬טיפול בגז צחוק ‪ -‬יכוסה טיפול בגז צחוק לילד‪/‬ה עד גיל ‪ ,16‬השיפוי יבוצע ישירות‬ ‫למבוטח לאחר שימציא חשבונית על ביצוע הטיפול‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4 .4‬סתימות‬ ‫‪4 4.1‬סתימת אמלגם או סתימה מחומר מורכב ‪-‬‬ ‫מכוסה סתימה אחת לשנה בכל שן‪ .‬כאשר בשן אחת קיימים שניים או יותר‬ ‫נגעים של עששת‪ ,‬שחזורם באותה ישיבה יחשב כסתימה אחת בין אם סתימת‬ ‫שני הנגעים הנה המשכית זו לזו ובין אם לא‪ ,‬למעט שיניים קדמיות (מניב עד ניב‬ ‫כולל בשתי הלסתות) בהן מכוסות שתי סתימות בשני משטחים ללא חיבור ביניהן‬ ‫המבוצעות באותה ישיבה‪.‬‬ ‫מבוטח שזקוק רפואית לטיפול חוזר בסתימה‪ ,‬יהיה זכאי לשיפוי הוצאותיו בגינה‬ ‫ובלבד שחלפו ‪ 12‬חודשם מביצוע הטיפול המקורי‪.‬‬ ‫סתימה אשר נעשתה אצל רופא שיניים בהסכם ונשברה או נפלה ויש לחדשה‬ ‫בתוך שנה לא תעשה על חשבון המבוטח‪.‬‬ ‫שן חלב אשר עברה טיפול סתימה ובתוך ‪ 3‬חודשים יש לעקרה בשל הופעת מורסה‪,‬‬ ‫דלקת מוך השן וכו' ההחזר בגין עקירה זו יכוסה בקיזוז ההחזר עבור הסתימה‪.‬‬ ‫קיימת עששת צווארית במשטח אחד‪ ,‬תהא הזכאות לביצוע סתימה גם אם‬ ‫באותה עת שוחזרה השן בסתימה במשטחים אחרים ובתנאי כי אין מדובר במשטח‬ ‫המשכי‪.‬‬ ‫שן שטופלה באיטום חריצים‪ ,‬תשוחזר באמצעות סתימה רק כעבור שנה מיום‬ ‫ביצוע איטום החריצים וכעבור ‪ 6‬חודשים באם מדובר במשטחים אחרים‪.‬‬ ‫‪4 4.2‬סתימה עם פינים‬ ‫מכוסה תוספת פיני ‪ TMS‬אחד או יותר לפי הצורך במהלך ביצוע סתימת אמלגם‪.‬‬ ‫‪4 4.3‬סתימה לאחר טיפול שורש‬ ‫מכוסה סתימה בשן שעברה טיפול שורש בתנאי שהיא עונה על הקריטריונים של‬ ‫שיחזור תפקודי של השן‪ .‬בשן ששולמה עבורה סתימה ותך ‪ 24‬חודשים מביצוע‬ ‫סתימה מתעורר צורך בביצוע מבנה וכתר‪ ,‬יקוזז מחיר הסתימה מההחזר עבור‬ ‫המבנה‪.‬‬ ‫‪4 4.4‬סתימה בכתר‬ ‫מכוסה סתימה בכתר על שן שבוצע טיפול שורש דרך הכתר‪.‬‬ ‫‪4 4.5‬סתימה לבנה (חומר מרוכב)‬ ‫שיחזור שיניים שנפגעו בעששת‪ ,‬או חסר שן מכל סיבה אחרת‪ ,‬באמצעות חומר‬ ‫סתימה מרוכב‪.‬‬ ‫הכיסוי הביטוחי הינו לסתימות כנ"ל בשיניים הקדמיות ‪ 33-43 13-23‬מקסימום ‪2‬‬ ‫סתימות בשן במשטחים מזיאלי‪ ,‬דיסטלי בוקאלי‪ ,‬אינסיזלי ובאזור צוואר השן‪.‬‬ ‫אחריות רופא השיניים שבהסכם לטיב הסתימה ולהחלפתה במידת הצורך היא‬ ‫למשך שנה מביצוע הסתימה‪.‬‬ ‫יכוסו סתימות לבנות בשיניים אחוריות כשההחזר יהיה בגובה סתימת אמלגם‪.‬‬ ‫הוראות סעיפים ‪ 3.1‬עד ‪ 3.4‬כולל לעיל‪ ,‬חלים גם לסעיף זה‪.‬‬ ‫‪4 4.6‬סתימה יצוקה ‪ -‬ההחזר לסתימה זו הוא בגובה ההחזר עבור סתימת אמלגם‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫ ‪-‬‬ ‫‪5 .5‬כתר טרומי מפלדת אל חלד‬ ‫יכוסה לילדים עד גיל ‪ 16‬בשיני חלב‪ ,‬שיחזור שיניים בכתרים טרומיים ייעשה‪ ,‬כאשר אין‬ ‫אפשרות לשחזר את השן על ידי סתימת אמלגם או חומר מרוכב‪ .‬כמו כן יכוסו כתרים‬ ‫טרומיים בשיניים שישיות שבעיות קבועות עפ"י צורך רפואי‪ .‬המבוטח זכאי לכתר טרומי‬ ‫אחד לשן‪.‬‬ ‫‪6 .6‬טיפולים אנדודנטלים‬ ‫‪6 6.1‬קיטוע מוך השן‬ ‫הוצאה חלקית או מלאה של מוך שן נשירה (חלב) והנחת חורים מקבעים של‬ ‫מוך השן ו‪/‬או אטימתן של תעלות השורש בחומרים מעודדי סגירת פתחי תעלות‬ ‫השורש‪ .‬קיטוע מוך לשן מוגבל לאחד לתקופת בטוח‪ .‬עם הגשת התביעה לתשלום‬ ‫יש לצרף צילום רנטגן לפני הטיפול‪ .‬בשיניים קבועות יאושר הטיפול רק אם לפי‬ ‫הצילומים חוד השורש בשן לא נסגר‪ .‬אין כיסוי לטיפולי שורש בשיני חלב‪ ,‬למעט‬ ‫מקרים חריגים שיובאו להכרעת היועץ מטעם בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫‪6 6.2‬טיפול שורש‬ ‫טיפול שורש מכוסה במסגרת הביטוח מכל סיבה רפואית המדגימה בצילום אבחון‬ ‫פגיעה ב"עצב" (במוך השן) וכן מהסיבות הבאות‪:‬‬ ‫‪6 6.2.1‬פגיעה עששתית במוך השן‪.‬‬ ‫‪6 6.2.2‬מסיבה פריודונטליות באישור פריודונט מומחה‪.‬‬ ‫‪6 6.2.3‬מפגיעות טראומה אוקלוסלית ו‪/‬או פגיעה במסעף‪ ,‬ספיגה פנימית‪ ,‬ספיגה‬ ‫חיצונית‪.‬‬ ‫‪6 6.2.4‬כתוצאה מהשחזה ו‪/‬או דלקת נמק או מורסה שהתפתחו בשיניים ויטליות‬ ‫שיש עליהן כתרים קבועים‪.‬‬ ‫‪6 6.2.5‬לשם הכנת שורשים או שיניים שיהיו מתחת לתותבת רוכבת באישור היועץ‬ ‫מטעם בעלה פוליסה‪.‬‬ ‫‪6 6.2.6‬בשיניים מאחזות לגשר באישור ביועץ מטעם בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫‪6 6.2.7‬כאשר יש צורך בהשחזה סלקטיבית מסיבית של שן אשר מפריע לסגר‬ ‫באישור היועץ מטעם בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫‪6 6.2.8‬יש להמציא למבטח צילום לפני ואחרי ביצוע טיפול שורש‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6 6.3‬חידוש טיפול שורש‬ ‫כל מבוטח זכאי לטיפול של חידוש טיפול שורש בכל אחת משיניו הקבועות אשר‬ ‫עברו טיפול שורש בתקופת הביטוח או לפני תקופת הביטוח במידה וקיים צורך‬ ‫רפואי לביצוע הטיפול וכן מהסיבות הבאות‪:‬‬ ‫‪6 6.3.1‬כאשר נראה בצילום תהליך פריאפקלי‪.‬‬ ‫‪6 6.3.2‬כתוצאה מסימנים קליניים (כגון‪ :‬רגישות לניקוש)‪.‬‬ ‫‪6 6.3.3‬כאשר בצילום הרנטגני של טיפול השורש נראה כי הטיפול אינו עומד‬ ‫בסטנדרטים המקובלים‪.‬‬ ‫‪6 6.3.4‬כאשר טיפול השורש היה חשוף לחלל הפה במשך חודש או יותר (אפילו עם‬ ‫המראה הרנטגני תקין) והשן מיועדת לשיקום‪.‬‬ ‫יודגש כי חידוש טיפול שורש יכוסה במקרים המפורטים לעיל גם בשיניים בהן‬ ‫בוצע טיפול שורש בתקופות ביטוח קודמות והנוכחית‪.‬‬ ‫טיפול זה יכוסה ע"י המבטח בתנאי מפורש שניתן לו אישור מראש של המבטח‬ ‫ויש לצרף צילום לפני החידוש וצילום של סיום חידוש טיפול השורש עם הגשת‬ ‫התביעה‪.‬‬ ‫‪6 6.4‬טיפול שורש ‪ /‬חידוש טיפול שורש אצל מומחה‬ ‫במקרים בהם הרופא שיניים המטפל אינו מבצע טיפול מחשש לסיבוכים והוא‬ ‫מפנה לרופא מומחה לטיפולי שורש (אנדודונט)‪ ,‬אזי תוספת השיפוי בגין טיפולי‬ ‫השורש או חידוש טיפול שורש שאושר אצל רופא שיניים מומחה תהא בשיעור‬ ‫‪ 50%‬מעבר לנקוב במחירון טיפולי השיניים‪.‬‬ ‫‬ ‫ביצוע הטיפול אצל רופא מומחה יאושר במקרים הבאים‪:‬‬ ‫‪6 6.4.1‬קיים מבנה שבור בתעלת השורש‪.‬‬ ‫‪6 6.4.2‬טיפול השורש הינו בשן בינה עליונה‪.‬‬ ‫‪6 6.4.3‬קיימת הסתיידות של תעלות ו‪/‬או תעלות השן‪.‬‬ ‫‪6 6.4.4‬תעלת השן כפופה עם חשש לפרפורציה‪.‬‬ ‫‪6 6.5‬אפקסיפיקציה‬ ‫טיפול זה כפוף לאישור מוקדם של המבטח ויבוצע ע"י מומחה לרפואת שיניים‬ ‫המתמחה בילדים או בטיפולי שורש‪ .‬עיקרי הטיפול‪ :‬הנחת תרופה ו‪/‬או חומר‬ ‫מעודד ריפוי בתעלות השורש‪ .‬הכיסוי מוגבל לישיבה ראשונה ועד לשלוש ישיבות‬ ‫המשך‪ .‬הכיסוי הנו אחד לשן לתקופת הביטוח‪ .‬חובה על המבוטח להגיש בקשה‬ ‫לאישור מראש של המבטח לטיפול לפני התחלתו בליווי צילום אבחנתי‪.‬‬ ‫בתום טיפול אפקסיפיקציה תבוצע סתימת שורש אשר תשולם ע"י המבטח בנוסף‬ ‫לתשלום עבור אפקסיפיקציה‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫ ‪-‬‬ ‫עפ"י המלצת היועץ הרפואי של בעל הפוליסה‪ ,‬יאשר המבטח‪ ,‬טיפול אפקסיפיקציה‬ ‫למבוטח בוגר הזקוק רפואית לטיפול‪.‬‬ ‫‪6 6.6‬כיפוי מוך ישיר‬ ‫הנחת חומר מעודד ריפוי על חשיפה זעירה של מוך השן בעת ביצוע סתימה קבועה‪,‬‬ ‫מכוסה כחלק מביצוע הסתימה‪ .‬אם במהלך ‪ 12‬חודשים מביצוע כיפוי המוך תוגש‬ ‫תבעה נוספת לטיפול שורש באותה השן‪ ,‬יקוזז סכום הסתימה מהתשלום בגין‬ ‫טיפול השורש‪.‬‬ ‫‪7 .7‬שירותים כירוגיים‬ ‫עקירות ‪ -‬כללי‬ ‫עקירות מכוסות במידה ושן נפגעה בפגיעה עששתית או פריודונטלית ו‪/‬או מאבחנה‬ ‫דנטלית אחרת ושלא ניתן לטפל בה בטיפול משמר או משקם או אחר‪ ,‬או כחלק מטיפול‬ ‫אורטודונטי או שהצורך שלה נקבע ע"י רופא השיניים המטפל‪.‬‬ ‫הטיפול כולל אלחוש מקומי‪ ,‬תפרים במידת הנדרש והוצאתם‪ ,‬ביקורת לאחר עקירה‪,‬‬ ‫מתן מרשמי תרופות וכן הסברה ויעוץ לפני ואחרי העקירה‪.‬‬ ‫צילום עדכני לפני העקירה הוא תנאי מוקדם לתשלום עבורה והוא נכלל בסכום ההחזר‬ ‫עבור עקירה‪.‬‬ ‫‪7 7.1‬עקירה רגילה‬ ‫הוצאת שן ללא צורך בהפשלת מתלה רקמה רכה הסרת או החלקת עצם‪ .‬יכוסו‬ ‫עקירות אורטודונטיות בכפוף להמלצת רופא אורטודנט‪.‬‬ ‫‪7 7.2‬עקירה כירורגית‬ ‫הוצאת שן‪ ,‬אשר אין אפשרות להוציאה אלא בפרוצדורה כירורגית ואשר לצורך‬ ‫הוצאתה יש לחתוך ברקמה הרכה‪ ,‬להפשיל מתלה רקמה רכה ו‪/‬או לסלק באופן‬ ‫חלקי או מלא עצם ושבסופה תבוצע תפירה של הרקמה הרכה והסרת התפרים‪.‬‬ ‫‪7 7.3‬עקירת שן כלואה ברקמה רכה‬ ‫הוצאת שן כלואה באופן כירורגי‪ ,‬כולל אלחוש מקומי‪ ,‬תפרים‪ ,‬ביקורת‪ ,‬מתן מרשמי‬ ‫תרופות ו‪/‬או תעודה רפואית וביקורת לאחר העקירה במידת הנדרש‪.‬‬ ‫‬ ‫עקירת שן כלואה בעצם‬ ‫הוצאת שן כלואה באופן כירורגי כולל אלחוש מקומי‪ ,‬תפרים וכן טיפול הסברה‬ ‫ויעוץ לפני ואחרי ביצוע העקירה‪ ,‬בכלל זה הוצאת תפרים‪ ,‬ביקורת‪ ,‬מתן מרשמי‬ ‫תרופות ו‪/‬או תעודה רפואית וביקורת לאחר העקירה במידת הנדרש‪ .‬בקטגוריה‬ ‫זו נכללות שיניים כלואות אשר לצורך הוצאתן יש לחתוך ברקמה הרכה‪ ,‬להפשיל‬ ‫מטלית רקמה רכה ו‪/‬או לסלק עצם המכסה באופן חלקי או מלא את השן בכלל זה‬ ‫הוצאת תפרים‪ .‬בעת הגשת התביעה לתשלום יש לצרף צילום רנטגן פריאפיקלי‬ ‫של השן‪ .‬הצילום יוחזר‪ .‬מחיר הצילום נכלל בעלות הטיפול‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7 7.4‬קיטוע חוד שורש השן (אפיסקטומי) המיסקציה ‪ /‬אמפוטציה‬ ‫חיתוך הרקמה הרכה‪ ,‬כולל הפשלת מתלה רקמה רכה והסרת עצם כולל אלחוש‬ ‫מקומי‪ ,‬תפרים‪ ,‬סתימה רטרוגראדית במידת הנדרש‪ ,‬טיפול‪ ,‬ייעוץ והסברה לפני‬ ‫ואחרי הקיטוע‪ .‬בכלל זה ביקורת‪ ,‬הוצאת תפרים ומתן מרשמי תרופות ו‪/‬או תעודה‬ ‫רפואית‪ .‬בקטגוריה זו נכללת גם אמפוטציה של השורש (המיסקציה)‪.‬‬ ‫‬ ‫קיטוע חוד השן ייעשה בתנאים הבאים‪:‬‬ ‫‪7 7.4.1‬מלוי התעלה או התעלות עבר את חוד השן והחומר מהווה גירוי לרקמה‬ ‫שסביב חוד השן‪.‬‬ ‫‪7 7.4.2‬ה‪ 1/3 -‬האפיקלי של התעלה לא מולא בחומר המילוי בשל כיפוף השורש או‬ ‫בשל היצרות חלק זה של השורש‪.‬‬ ‫‪7 7.4.3‬שבר‪/‬סדק בקצה השורש ו‪/‬או לאורכו שאין להגיע אליו בצורה אנדודונטלית‪:‬‬ ‫‪7 7.4.4‬מכשיר נשבר ב‪ 1/3 -‬האפיקלי של התעלה‪.‬‬ ‫‪7 7.4.5‬פרפורציה ב‪ 1/3 -‬האפיקלי של התעלה‪.‬‬ ‫‪7 7.4.6‬במידה והממצאים מצילומי הרנטגן או הסימפטומים מצביעים על כישלון‬ ‫טיפול השורש ואין אפשרות לחדש את טיפול השורש‪ .‬בעת הגשת התביעה‬ ‫יש לצרף צילומי רנטגן לפני הטיפול ובסיומו‪.‬‬ ‫‪7 7.5‬חיתוך רקמה רכה וניקוז מורסה‬ ‫‪7 7.5.1‬ניקוז מורסה דרך השן ישולם רק בשן המיועדת לעקירה כאשר הוא מהווה‬ ‫תחליף לניקוז כירורגי‪.‬‬ ‫‪7 7.5.2‬ניקוז מורסה כירורגי יאושר רק אם לא ניתן היה לטפל במורסה בדרך אחרת‪,‬‬ ‫או שלא ניתן היה לנקזה דרך השן‪.‬‬ ‫‪7 7.5.3‬ניקוז מורסה בשיני חלב ישולם כעזרה ראשונה בלבד‪.‬‬ ‫‪7 7.6‬מכתשית יבשה‬ ‫מכוסה במקרה של דלקת עצם המכתשית לאחר עקירת שן‪ ,‬ובתנאי שהטיפול‬ ‫כולל יותר משתי ישיבות טיפול‪ .‬יש לצרף צילום שלאחר העקירה המוודא שלא‬ ‫נשארה שארית שורש או שברי עצם במכתשית‪.‬‬ ‫‪7 7.7‬עקירת שן חלב ‪ -‬תאושר אצל ילד ואצל מבוטח בוגר‪.‬‬ ‫‪7 7.8‬ביצוע עקירות ע"י רופא שיניים מומחה לכירורגיה‬ ‫במקרים בהם הרופא המטפל אינו מבצע את העקירה מחשש לסיבוכים ומפנה‬ ‫את ביצוע הטיפול לרופא המומחה‪ ,‬ההחזר בגן הטיפול יהיה בשיעור ‪ 50%‬מעל‬ ‫לנקוב במחירון טיפולי השיניים‪.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫ ‪-‬‬ ‫‪8 .8‬שירותי עזרה ראשונה‬ ‫המבוטח יהיה זכאי לטיפול עזרה ראשונה עקב כאבי שיניים הכוללים‪ :‬בדיקה וצילום‬ ‫השן ו‪/‬או השיניים הכואבות‪ ,‬סתימה זמנית‪ ,‬מרשם מתאים לשכוך הכאב (לא כולל עלות‬ ‫התרופה במרשם) וזאת במקרה ולא ניתן לטפל בשן באותה עת‪ ,‬עקירה דחופה‪ ,‬ניקוז‬ ‫מורסה משן נגועה‪ ,‬הדבקה של כתרים שנפלו וכד'‪ .‬בוצע הטיפול בשעות הלילה שלאחר‬ ‫תום העבודה או בימי שבת וחג ישפה המבטח את המבוטח בגין הוצאה זו עד תקרה של‬ ‫‪.₪ 214.57‬‬ ‫‪8 8.1‬למרות ובנוסף לאמור לעיל‪ ,‬תכוסה עזרה ראשונה עד פעמיים בשנה כפי שיפורט‬ ‫להלן‪:‬‬ ‫שיכוך כאב יוכר כעזרה ראשונה במקרים באים‪:‬‬ ‫‪8 8.1.1‬פריקורוניטיס ‪ -‬דלקת בחניכיים באזור מסביב לשן הבינה‪.‬‬ ‫‪8 8.1.2‬דלקת חניכיים חריפה עם כיבים (‪.)A.N.U.G‬‬ ‫‪8 8.1.3‬הרפס ‪ -‬פצע בגבול השפה והעור‪.‬‬ ‫‪8 8.1.4‬פפילטיס עקב דחיסת מזון ‪ -‬דלקת בחניכיים באזור שבין השיניים‪.‬‬ ‫‪8 8.1.5‬מצבים דלקתיים חריפים‪.‬‬ ‫‪8 8.1.6‬הדבקה זמנית של שחזורים‪.‬‬ ‫‪8 8.1.7‬הורדת נקודות לחץ של תותבות שלמות וחלקיות נשלפות בתנאי שלא‬ ‫מדובר בתותבת שהותקנה על ידי אחד הרופאים באותה מרפאה בתוך ‪6‬‬ ‫חודשים מההתקנה‪.‬‬ ‫‪8 8.2‬מסיבה אחרת ובליווי מכתב מהרופא המבצע ובתנאי שיאושר על ידי המבטח‬ ‫כטיפול העונה לקריטריונים רפואיים של עזרה ראשונה‪ .‬בכל מקרה יוכר טיפול‬ ‫כטיפול של עזרה ראשונה בתנאי שהמתרפא הופיע לעזרה ראשונה בלבד ולא‬ ‫זומן מראש‪.‬‬ ‫‪8 8.3‬במצבי עזרה ראשונה יש לציין בדיוק את מהות הטיפול‪ ,‬בעת הדיווח על עזרה‬ ‫ראשונה בטופס התביעה‪ ,‬לדוגמא‪ :‬עזרה ראשונה‪ -‬הורדת נק' לחץ בתותבת‬ ‫עליונה‪.‬‬ ‫‪8 8.4‬לא תכוסה תביעה לעזרה ראשונה אם תופיע בצירוף לטיפולים בשיניים אחרות‬ ‫באותו ביקור‪.‬‬ ‫‪8 8.5‬עזרה ראשונה תכוסה בכל מקרה של טיפול בכאב או תופעה שנגרמה עקב טיפול‬ ‫במרפאה אחרת‪.‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪9 .9‬הרדמה כללית ‪ /‬סדציה‬ ‫מבוטח יהיה זכאי לשיפוי הוצאותיו בגין הרדמה מלאה שנעשתה בבית חולים כחלק‬ ‫מטיפול שיניים מכוסה ובכפוף למסמך רפואי מנומק בכתב המעיד על הצורך הרפואי‬ ‫לביצוע טיפול שיניים בהרדמה‪ .‬תקרת חבות המבטח תהא בסך ‪ ₪ 1,072.87‬או עד ‪75%‬‬ ‫מההוצאה בפועל לפי הנמוך מביניהם‪.‬‬ ‫‪1010‬שירותים חריגים‬ ‫לטיפולים חריגים כגון טיפול בנכים וכד' אשר לא צוינו במפורש יש לפנות לפני הטיפול‬ ‫למבטח לקבלת אישור והסכמה על היקף הטיפול ומחירו‪ .‬במקרים אלו על רופא השיניים‬ ‫להפנות מכתב בו יצויין הטיפול הנדרש‪ ,‬הסיבות לצורך המחייב חריגה‪ ,‬תעודות רפואיות‪,‬‬ ‫אישורים הנדרשים כדי לעמוד על המצב‪.‬‬ ‫‪1111‬הוראות כלליות‬ ‫‪1 11.1‬אלחוש מקומי ‪ -‬נכלל במחיר הטיפול‪.‬‬ ‫‪1 11.2‬תרופות ‪ -‬תרופות אשר על המבוטח לקחת לפני‪ ,‬במשך או לאחר הטיפול ‪ -‬אינן‬ ‫נכללות במסגרת הביטוח והוצאותיהן חלות על המבוטח‪.‬‬ ‫לא יינתן כיסוי ביטוחי לביצוע טיפולים שלא הוזכרו לעיל‪ ,‬אלא אם הצורך הרפואי להם נקבע‬ ‫ע"י היועץ הרפואי מטעם בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫‪11‬‬ ‫ ‪-‬‬ ‫נספח ‪2‬א' ‪ -‬נספח טיפולים והוראות כלליות לטיפולים פריודונטיים‬ ‫(חניכיים) וניתוחי כירורגיה פה ולסת‬ ‫(מהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה)‬ ‫כללי‬ ‫‪1 .1‬כל טיפולי כירורגיה פה ולסת יבוצעו על ידי רופאי שיניים מומחים למחלות חניכיים ו‪/‬או‬ ‫כירורגית פה ולסת‪ ,‬בעל תעודת מומחיות מטעם משרד הבריאות בישראל או "מורשים"‬ ‫ע"י המבטח‪.‬‬ ‫‪2 .2‬מבוטח האמור לקבל טיפול כירורגי כפי שיצויין להלן חייב באישור מראש לטיפול‬ ‫מהמבטח לפני ביצוע הטיפול‪.‬‬ ‫‪3 .3‬בתוך ‪ 14‬ימים מיום קבלת החומר יופק למבוטח‪/‬ת תשובת המבטח לביצוע מלא‪,‬‬ ‫חלקי או דחייה של תכנית הטיפולים המוצעת‪ .‬העתק האישור ישלח גם לרופאי שיניים‬ ‫בהסכם‪ .‬אם תכנית הטיפול תוגש באמצעות רופא שיניים שאינו בהסכם‪ ,‬ישיב המבטח‬ ‫ויציין את סכום תקרת ההחזר בו ישפה את המבוטח בתום ביצוע הטיפול‪.‬‬ ‫‪4 .4‬במקרה של צורך בבירורים נוספים‪ ,‬או של אישור חלקי לתוכנית הטיפול‪ ,‬או דחיית‬ ‫ההצעה תשלח על כך הודעה מפורטת ומנומקת למבוטח‪ ,‬עם העתקים לרופא שיניים‬ ‫בהסכם המטפל‪.‬‬ ‫‪5 .5‬תוקף האישור מראש יפוג לאחר ‪ 12‬חודשים‪ ,‬במידה והטיפול טרם החל יוארך האישור‬ ‫עפ"י הצורך‪.‬‬ ‫טיפולים כירורגים שמכוסים‪:‬‬ ‫‪1 .1‬אלבאופלסטיקה‬ ‫החלקת עצם מקומית‪/‬החלקת רכס‪ ,‬פעולה כירורגית פרפרוטטית לשיפור אי רגולריות‬ ‫בעצם כהכנה לתותבת מיידית או לתותבת עתידית קבועה‪.‬‬ ‫הזכאות הביטוחית הינה אחת לתקופת ביטוח ללסת‪ .‬פעולה זו מוצעת בסקסטנטים לפי‬ ‫חלוקה ‪ 1/6‬פה‪.‬‬ ‫‪2 .2‬פרנקטומי‬ ‫פירושו חיתוך הפרנום‪ ,‬לשחרור הרקמות הרכות שנמשכות ויוצרות בעיה פריודונטלית או‬ ‫פונקציונלית‪ .‬הזכאות הביטוחית הינה אחת לתקופה‪.‬‬ ‫‪3 .3‬הוצאת אבן מצינור בלוטת הרוק‬ ‫במידה ובלוטת הרוק נחסמת עקב אבנית יכוסה הטיפול הנ"ל‪ .‬הכיסוי הביטוחי הינו‬ ‫לטיפול חד פעמי בתקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪4 .4‬ביופסיה‬ ‫תכוסה הוצאת רקמה מחלל הפה ע"י פעולה כירורגית‪ ,‬ובתנאי שיבוצע ע"י רופא שיניים‬ ‫מומחה לכירורגית פה ולסת ו‪/‬או פריודונט מומחה ויאושר אחת לתקופת הביטוח‪ .‬כמו כן‬ ‫תכוסה בדיקת הרקמה במעבדת בית חולים מוכר במידת הצורך‪.‬‬ ‫‪12‬‬ ‫טיפולים פריודנטיים (חניכיים)‬ ‫כללי‬ ‫‪1 .1‬כל טיפולי החניכיים יבוצעו על ידי רופאי שיניים מומחים למחלות חניכיים‪ ,‬בעל תעודת‬ ‫מומחיות מטעם משרד הבריאות בישראל או "מורשים" ע"י המבטח‪.‬‬ ‫‪2 .2‬במידה ומתבצע טיפול שמרני בחניכיים כגון‪ ,‬הקצעת שורשים‪ ,‬קיורטג' יש להתיר זמן‬ ‫של כ‪ 3 -‬חודשים בטרם ביצע הערכה מחדש של הצורך הניתוח‪.‬‬ ‫‪3 .3‬מבוטח‪/‬ת האמור לקבל טיפול חניכיים חייב באישור מראש לטיפול מהמבטח לפני‬ ‫ביצוע טיפול פריודונטי כירורגי‪ ,‬למעט הקצעת שורשים או קורטג'‪.‬‬ ‫‪4 .4‬לצורך קבלת האישור יגיש רופא השיניים בהסכם או המבוטח‪/‬ת (במידה והנו מטופל‬ ‫בידי רופא שאינו בהסכם)‪ ,‬רישום מפורט של ממצאי בדיקת הפה על גבי טופס של‬ ‫המבטח או באמצעי דיגיטאלי של המבטח‪ ,‬אליו יצורפו צילום או צילומים פריאפיקליים‬ ‫בודדים (או סטטוס דנטלי מלא) עדכניים שיבוצעו לפני הטיפול‪ ,‬המראים את רקמות‬ ‫התמיכה הגרמיות ואת אזור חוד השורש השן של השיניים שהרקמות סביבן תטופלנה‪.‬‬ ‫‪5 .5‬בתוך ‪ 14‬ימים מיום קבלת החומר יופק למבוטח‪/‬ת תשובת המבטח לביצוע מלא‪ ,‬חלקי‬ ‫או דחייה של תכנית הטיפולים המוצעת‪ .‬העתק האישור ישלח גם לרופאי השיניים‬ ‫בהסכם‪ .‬אם תכנית הטיפול תוגש באמצעות רופא שיניים שאינו בהסכם‪ ,‬ישיב המבטח‬ ‫ויציין את סכום תקרת ההחזר בו ישפה את המבוטח בתום ביצוע הטיפול‪.‬‬ ‫‪6 .6‬במקרה של צורך בברורים נוספים‪ ,‬או של אישור חלקי לתכנית הטיפול‪ ,‬או דחיית ההצעה‬ ‫תשלח על כך הודעה מפורטת ומנומקת למבוטח‪ ,‬עם העתקים לרופאי השיניים המטפל‬ ‫שבהסכם‪.‬‬ ‫‪7 .7‬תוקף האישור מראש יפוג לאחר ‪ 12‬חודשים במידה והטיפול טרם החל יוארך האישור‬ ‫עפ"י הצורך‪.‬‬ ‫‪8 .8‬כל טיפול פריודונטלי המפורט עפ"י נספח זה מכוסה עפ"י צורך רפואי‪.‬‬ ‫‪13‬‬ ‫יחוטיבה יוסיכה ‪-‬‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬ ‫‪1 .1‬בדיקת מומחה חניכיים‬ ‫כולל רישום מלא או דיווח דיגיטאלי של המבטח של הממצאים הדנטלים והאוראליים‪,‬‬ ‫רישום עומק כיסים וניידות שיניים‪ ,‬רישום ממצאים הנוגעים לבריאות הכללית של‬ ‫המתרפא ואשר עשויה להיות להם השלכה על הטיפול הדנטאלי‪ ,‬רישום מצב הפה ומלוי‬ ‫הטופס לתכנית הטיפולים של המבטח‪ .‬הבדיקה תכוסה אחת לתקופת ביטוח‪.‬‬ ‫‪2 .2‬הסרת אבנית‬ ‫יכוסה טיפול הסרת אבנית אחת לשנה בנוסף לזכאות בכיסוי המשמר‪ ,‬המבוצע במרפאת‬ ‫מומחה למחלות חניכיים כחלק מתוכנית טיפול פריודנטלי‪.‬‬ ‫‪3 .3‬טיפול פריודונטי‬ ‫‪3 3.1‬טיפול שמרני משלים‬ ‫טיפול חודרני לא כירורגי על ידי רופא שיניים שבא בעקבות טיפול פריודונטי מונע‬ ‫במקומות בהם יש פתולוגיה ואשר עדיין אינם מיועדים לפרוצדורה כירורגית‪.‬‬ ‫יכוסה טיפול שמרני אחד לכל שישית פה‪ ,‬בתקופת הביטוח במידה והתעורר צורך‬ ‫רפואי בטיפול נוסף במהלך תקופת הביטוח עפ"י המלצת הרופא המטפל הדבר‬ ‫יובא להכרעת היועץ מטעם בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫הקצעת שורשים ‪ /‬קורטג'‪ / ROOT PLANING :‬קורטג'‬ ‫פעולה שמטרתה הסרת הרובד הבקטריאלי‪ ,‬האבנית וצמנטום פגוע ממשטחי‬ ‫השורש‪ .‬פעולה זו יכולה להיות טיפול סופי בשלבים שונים של הטיפול הפריודונטי‪,‬‬ ‫ו‪/‬או חלק מפעולות לפני כירורגיה פריודונטלית‪ .‬פעולה זו הינה הכרחית למניעה‬ ‫למי שאובחנה אצלו מחלת חניכיים‪ .‬פעולה זו יכולה להתבצע בסקסטנטים‪,‬‬ ‫קואדרנטים או בכל הפה‪ ,‬יכול להיות צורך לחזור עליה ויכולה להידרש הרדמה‬ ‫מקומית‪ .‬הדיווח והתשלום יהא לפי סקסטנטים‪.‬‬ ‫טיפול זה אינו מחייב התייעצות מוקדמת וחייב להתבצע ע"י רופא שיניים פריודונט‬ ‫מומחה‪.‬‬ ‫תשלום עבור ביצוע הטיפול מותנה בהמצאת ממצאי בדיקה ראשונית‪,‬‬ ‫ובהמצאת חשבונית‪.‬‬ ‫‪3 3.2‬כירורגיה פריודנטית‬ ‫ •ניתוח ברקמה רכה כריתת חניכיים‪.‬‬ ‫ •ניתוח מטלית או השתלת חניכיים‪.‬‬ ‫ •ניתוח מוקוג'נג'יבלי‪.‬‬ ‫‪14‬‬ ‫הטיפול יאושר רק כאשר קיימת תחלואה פריודנטלית ברקמות הרכות ורקמות‬ ‫התמיכה של השן‪ ,‬המחייבת התערבות כירורגית‪ .‬יש להמתין לא פחות מחודש‬ ‫מסיום ההכנה הראשונית (הקצעות השורשים‪/‬קיורטז' ו‪/‬או טיפול שמרני) לפני‬ ‫שנקבע הצורך בטיפול פריודונטלי כירורגי‪ .‬למרות זאת היועץ הרפואי מטעם בעל‬ ‫הפוליסה יוכל להמליץ על ביצוע הניתוח גם ללא תקופת המתנה‪.‬‬ ‫הטיפול כולל‪ :‬אלחוש מקומי‪ ,‬תפרים‪ ,‬תחושת פריודונטלית וכל הדרוש לביצוע‬ ‫ולסיום משביע הטיפול‪ .‬כמו כן‪ ,‬כולל הטיפול הסברה וייעוץ לפני ואחרי הטיפול‪,‬‬ ‫הוצאת תפרים‪ ,‬מתן מרשמי תרופות וביקורת לאחר הטיפול‪.‬‬ ‫במידה ועומק הכיסים נרחב סביב השיניים והתחלואה באזור זה מתווה כי הפתרון‬ ‫הכירורגי הינו ניתוח חניכיים ללא פעולה מקדימה שמרנית של הקצעת שורשים‬ ‫ו‪/‬או קיורוטג' ‪ -‬יאשר המבטח ניתוח זה באזור גם אם לא קדמה פעולה שמרנית‬ ‫כלשהי‪ .‬יש להגיש בקשה לאישור מוקדם לפני ביצוע אחד מהניתוחים ‪ -‬מכוסה‬ ‫אחד מהניתוחים הנ"ל לתקופת הביטוח במידה והתעורר צורך רפואי בטיפול נוסף‬ ‫במהלך תקופת הביטוח עפ"י המלצת רופא השיניים המטפל הדבר יובא להכרעת‬ ‫היועץ מטעם בעל הפוליסה‪ .‬למען הסר ספק יכוסו עפ"י הפוליסה הקצעת‬ ‫שורשים‪/‬קורטג' ו‪/‬או טיפול‪.‬‬ ‫‪3 3.3‬טיפול פריודונטלי תחזוקתי‬ ‫פעולה פריודונטלית הבאה בעקבות טיפול אקטיבי‪ .‬הפעולה כוללת בדיקה וניקוי‬ ‫אבן‪ .‬כל ניקוי אבן שיאושר לאחר סיום טיפול ויושלם במרפאתו של הפריודונט‬ ‫המטפל אשר גם יבדוק‪ ,‬עם הניקוי‪ ,‬את המבוטח‪ .‬הבדיקה תתבצע אחת לתקופת‬ ‫ביטוח ולפחות ‪ 6‬חודשים לאחר גמר ביצוע ניתוח כירורגי‪.‬‬ ‫‪4 .4‬טיפולים בהחדרת תרופות מקומית מכל סוג לכיסים פריודונטליים‬ ‫הטיפול יבוצע באישור מראש ובתאם לצורך הרפואי‪.‬‬ ‫‪5 .5‬סד פריודונטלי מחומר מורכב או אמלגם‬ ‫הטיפולים יבוצעו ע"י רופא שיניים מומחה למחלת חניכיים ויכוסו אחת לשלוש שנים‪.‬‬ ‫‪6 .6‬הארכת כותרת‬ ‫פעולה כירורגית טרום שיקומית לחשיפת שורש של שן כאשר יש צורך בחשיפת השורש‬ ‫מתוך העצם המכתשית‪ ,‬מכוסה באישור מראש מהמבטח ויבוצע ע"י רופא שיניים‬ ‫מומחה לניתוחי חניכיים או כירורגית פה ולסת בלבד‪ .‬מוגבל לאחד לשן בתקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪7 .7‬ניקוז מורסה ממקור פריודונטלי‬ ‫טיפול כירורגי לניקוז מורסה ממקור פריודונטלי‪ .‬חבות המבטח תחול אך ורק אם פעולה‬ ‫זו תבוצע בנפרד מניתוחים הפריודונטליים‪.‬‬ ‫‪15‬‬ ‫יחוטיבה יוסיכה ‪-‬‬ ‫‪8 .8‬הרמת סינוס‬ ‫תאושר הרמת סינוס פתוחה ו‪/‬או סגורה לכל סינוס אחת לתקופת ביטוח לצורך ביצוע‬ ‫שתלים‪.‬‬ ‫‪9 .9‬השתלת עצם‬ ‫השתלת עצם למטרת ביצוע תותבת שלמה בלסת מחוסרת שיניים לחלוטין או למטרת‬ ‫השתלת שיניים או למקרה של הוצאה כירורגית של שתל ובתנאי שבוצע ע"י רופא‬ ‫שיניים מומחה לכירורגיה פה ולסת או ע"י פריודונט מומחה‪.‬‬ ‫אחת לתקופת הביטוח לכל לסת בהפניית רופא מומחה לכירורגיה פה ולסת ו‪/‬או‬ ‫פריודונט מומחה‪.‬‬ ‫‪1010‬ממברנה‬ ‫יריעת קולגן המשמשת תמיכה כיסוי והפרדה בין הרקמות במקרים בהם בוצע עיבוי‬ ‫עצם‪ .‬אחת ללסת בתקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪16‬‬ ‫נספח ‪3‬א' ‪ -‬נספח טיפולים והוראות כלליות לטיפולים פרוטטיים (משקמים)‬ ‫(מהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה)‬ ‫על המבוטח‪/‬ת להגיש תכנית טיפולים לאישור המבטח לגבי כל אחד מהטיפולים המפורטים‬ ‫להלן‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪1‬אין להתחיל כל טיפול פרוטטי לפני מלוי טופס "אישור מראש" לטיפולים פרוטטים‬ ‫וקבלת אישור מהמבטח לזכאות המתרפא לטיפולים כולם או חלקם‪.‬‬ ‫‪2‬תוקף האישור יפוג לאחר ‪ 12‬חודשים אולם במידה והמבוטח לא יסיים את הטיפול יוארך‬ ‫תוקף האישור עפ"י הצורך‪.‬‬ ‫‪3‬במידה ולאחר בקשת ה"אישור מראש" יעשו טיפולים משמרים אשר עלולים לשנות‬ ‫את תוכנית הטיפול שהוגשה‪ ,‬יש לבקש את תיקון התכנית ע"ג טופס חדש של "אישור‬ ‫מראש"‪.‬‬ ‫‪4‬באישור יפורט גם סכום ההשתתפות העצמית שיהיה עליו לשם ישירות לרופא שיניים‬ ‫בהסכם או סכומי תקרת ההחזר בטיפול במרפאות שאינן בהסכם עם המבטח‪ .‬העתק‬ ‫האישור ישלח לרופא שיניים בהסכם‪.‬‬ ‫‪5‬במקרה של צורך בברורים נוספים‪ ,‬או במקרה של אישור חלק מתכנית הטיפול‪ ,‬או‬ ‫במקרה של דחית ההצעה תשלח על כך הודעה מפורטת לרופא שיניים בהסכם או‬ ‫למבוטח אם מטפל אצל רופא שיניים שאינו בהסכם תוך ‪ 14‬יום‪.‬‬ ‫‪6‬תוכנת טיפול שאושרה לרופא שיניים מסויים אפשר להעבירה לביצוע לרופא שיניים אחר‬ ‫המוכן לבצעה כלשונה‪ ,‬או להגיש תוכנית לאישור מחדש בכפוף לקבלת "מכתב ויתור"‬ ‫מרופא השיניים לו ניתן האישור‪ .‬במקרים חריגים בלבד היועץ מטעם בעל הפוליסה‬ ‫יאשר מעבר מרופא שיניים לרופא שיניים ללא "מכתב ויתור"‪.‬‬ ‫‪7‬בתום הטיפול הן אצל "רופא שיניים הסכם" והן אצל "רופא שיניים שאינו בהסכם" יש‬ ‫לצרף לטופס התביעה או באמצעות דיווח דיגיטאלי של המבטח את החשבונית עבור‬ ‫תשלומים ששולמו כהשתתפות עצמית לרופא שיניים בהסכם או ששולמו לרופא שיניים‬ ‫שאינו בהסכם‪.‬‬ ‫‪17‬‬ ‫יחוטיבה יוסיכה ‪-‬‬ ‫להלן הטיפולים המשקמים המכוסים‪:‬‬ ‫‪1 .1‬בדיקה פרוטטית ותוכנית טיפולים‬ ‫פרושה רישום מלא של הממצאים הדנטליים ואורליים ומילוי מפורט של טופס‬ ‫תכנית הטיפולים‪ .‬המבטח יכסה בדיקה פרוטטית אחת לשנה‪ ,‬ובלבד שפרק הזמן‬ ‫שבין בדיקה אחת לשנייה יעלה על ששה חודשים‪ ,‬ובלבד שהבדיקה הפרוטטית‬ ‫נעשתה לצורך טיפול פרוטטי‪.‬‬ ‫‪2 .2‬כתרים ‪ -‬תותבת חלקית קבועה‬ ‫יכוסו כתרים מהסוגים הבאים‪:‬‬ ‫ •כתר ויניר‬ ‫ •כתר חרסינה עם ו‪/‬או ללא בסיס מתכת‪.‬‬ ‫ •כתר ע"ג שתל‪.‬‬ ‫כתר או כתרים ממתכת על שהיא או מחרסינה (עם או בלי בסיס מתכת) יאושרו‬ ‫ככתרים בודדים‪ /‬גשרים במקרים הבאים‪:‬‬ ‫‪2 2.1‬בשיניים שבוצע בהן טיפול שורש ו‪/‬או חידוש טיפול שורש לפני תחילת הביטוח‬ ‫ו‪/‬או במהלכה‪.‬‬ ‫‪2 2.2‬יאושר כתר על שן שלא ניתן לשחזרה בשחזור משמר (‪ 2/3‬כותרת שן הרוסה ואין‬ ‫צורך בביצוע טיפול שורש)‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬במקרה שנעקרו שיניים לפני תחילת הביטוח ו‪/‬או במהלכה יאושר גשר או שיקום‬ ‫באמצעות שתלים כפי שמפורט בנספח שתלים‪.‬‬ ‫‪2 2.4‬מספר הכתרים על השיניים המאחזות לגשר‪ ,‬יהיה המספר המינימאלי הדרוש‬ ‫מבחינה רפואית כדי לענות על חוק ‪ ANTE‬ו‪/‬או לספק אחיזה נאותה ופרוגנוזה‬ ‫טובה על הגשר שיבוצע‪ .‬במקרים בהם ישנו צורך ביותר משן מאחזת אחת מכל‬ ‫צד של המרווח מחוסר השיניים‪ ,‬הדבר יובא להחלטתו של היועץ מטעם בעל‬ ‫הפוליסה‪.‬‬ ‫‪2 2.5‬גשר תלוי קדמי ‪ -‬כאשר חסרה מלתעה ראשונה (‪ )4‬בפה יאושר גשר‪ ,‬כאשר שן‬ ‫מספר ‪ 4‬תלויה קדמית ומאחזות שלה יהיו שיניים ‪( 5,6‬מלתעה שנייה וטוחנת‬ ‫ראשונה)‪.‬‬ ‫‪2 2.6‬יכוסו הלחמות‪ ,‬החלפת ציפוי פנים (פסטה) בכתרים‪.‬‬ ‫‪2 2.7‬יכוסה תיקון עם חומר שיחזור משמר בשולי כתר‪/‬ים ו‪/‬או שורשים חשופים לשן‬ ‫שצוואר השן נחשף‪ .‬כולל את ההכנות הדרושות כגון‪ :‬צריבה‪ ,‬חומרי קישור וחומרי‬ ‫שיחזור סופי‪.‬‬ ‫‪2 2.8‬יכוסה כתר לשיקום שיניים שעבורו שחיקה מסיבית‪.‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪3 .3‬תותבת חלקית נשלפת‬ ‫תותבת חלקית נשלפת מחומר כלשהו (אקריל‪ ,‬אקריל מחוזק ברשת מתכת או‬ ‫על בסיס קרום קובלט) שיכול המתרפא לשלפה מפיו ולחזור לייצבה במקומה‪.‬‬ ‫‪3 3.1‬הטיפול כולל הכנת הפה והשיניים לתותבת‪ ,‬תכנון התותבת‪ ,‬עבודות המעבדה‪,‬‬ ‫מחיר החומרים והמתכת‪ ,‬תשלומים לטכנאי‪ ,‬הכנסת התותבת לפה והתאמות‬ ‫הדרושות עד להשגת תוצאה משביעת רצון‪.‬‬ ‫‪3 3.2‬תשלום התותבת ‪ -‬תשלום עבור הטיפולים שפורטו לעיל כוללים התאמות נדרשות‬ ‫במשך ‪ 6‬חודשים לאחר הכנסת התותבת‪.‬‬ ‫‪3 3.3‬כאשר קיים חוסר שיניים חדש צדדי או דו צדדי אחורי בלסת אחת ניתן לבצע‬ ‫תותבת חלקית נשלפת או שתלים ושיקום ע"ג השתלים‪.‬‬ ‫‪3 3.4‬יינתן כיסוי לשילוב גשר ותותבת חלקית להוצאה באותה לסת ובלבד שהתותבת‬ ‫החלקית להוצאה תהיה דו צדדית‪.‬‬ ‫‪3 3.5‬אישור עבור תוספת ווים על השיניים לצורך חיזוק תותבת חלקית להוצאה יינתן גם‬ ‫במידה והתותבת נתנה שלא במסגרת הביטוח‪.‬‬ ‫‪3 3.6‬הכיסוי הביטוחי לתותבת חלקית נשלפת (מאקריל או על בסיס קרום קובלט) יהיה‬ ‫אחד בתקופת ביטוח לכל לסת‪ ,‬אלא אם חלפו ‪ 4‬שנים מביצוע התותבת ומותה‬ ‫הליך של החלפת ריפוד ותיקונים או בכפוף להחלטת היועץ הרפואי מטעם בעל‬ ‫הפוליסה‪.‬‬ ‫‪3 3.7‬מכוסים עד שני מחברים מדויקים‪/‬חצי מדויקים לכל לסת בתקופת הביטוח‪.‬‬ ‫המחברים המדויקים ‪ /‬חצי מדויקים יותקנו בתוך כתרים אשר יכוסו ע"י המבטח‪.‬‬ ‫גם עם בשיניים שבהם מתוכננים המחברים אין צורך בטיפול משמר מוקדם‪.‬‬ ‫‪3 3.8‬תכוסה תותבת זמנית חלקית או שלמה מאקריל במקרים הבאים‪:‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫בעת עקירת שלוש שיניים או יותר בנוסף לתותבת שלמה‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫בעת עקירת או אובדן שן‪/‬שיניים קדמיות יאושר פליפר‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫במקרים בהם השחזור הסופי יהיה באמצעות ‪ 3‬שתלים ויותר ללסת‪.‬‬ ‫‪19‬‬ ‫יחוטיבה יוסיכה ‪-‬‬ ‫‪4 .4‬תותבת שלמה‬ ‫‪4 4.1‬תותבת מאקריל אשר מכסה במלואה לסת חסרת שיניים (עליונה או תחתונה)‪.‬‬ ‫הטיפול כולל את הטיפול במרפאה‪ ,‬עבודות המעבדה‪ ,‬מחיר החומרים והתשלומים‬ ‫לטכנאי‪ ,‬הכנסת התותבת לפה והתאמות הדרושות עד להשגת תוצאה משביעת‬ ‫רצון ואדפטציה של המתרפא‪.‬‬ ‫‪4 4.2‬תשלום עבור התותבות שפורטו לעיל כולל ריפודים והתאמות נדרשות במשך ‪6‬‬ ‫חודשים לאחר הכנסת התותבת‪.‬‬ ‫‪4 4.3‬במקרה של עקירות של כל השיניים תכוסה תותבת שלמה זמנית‪ ,‬לפני ביצוע‬ ‫השתלים ו‪/‬או תותבת שלמה קבועה‪.‬‬ ‫‪4 4.4‬יכוסו כיפות שורש וכיפה נגדית מחוברת במקרה של תותבת רוכבת‪.‬‬ ‫‪4 4.5‬מכוסה רשת יצוקה לחיזוק תותבת שלמה רוכבת אחת לכל לסת‪.‬‬ ‫‪4 4.6‬לא תכוסה תותבת שלמה כאשר קיימת אצל המבוטח באותה לסת תותבת שלמה‪,‬‬ ‫או תותבת חלקית (קבועה או נשלפת) אשר שולמה ע"י המבטח בארבע שנים‬ ‫הקודמות למעט אם היועץ הרפואי מטעם בעל הפוליסה קבע אחרת‪.‬‬ ‫‪5 .5‬תיקונים בתותבות חלקיות או שלמות‬ ‫הכיסוי כולל את כל סוגי התיקונים כגון‪:‬‬ ‫ •תיקון שבר או סדק בתותבת‬ ‫ •תיקון שן שבורה בתותבת‬ ‫ •הוספת שיניים לתותבת חלקית נשלפת לשחזור שיניים שנעקרו‪.‬‬ ‫ •החלפה והוספת ווים שבורים בתותבת חלקית‪.‬‬ ‫ •ריפוד תותבת שלמה או חלקית נשלפת‪.‬‬ ‫ •הלחמה‪.‬‬ ‫ •חידוש בסיס תותבת שלמה עליונה או תחתונה‪.‬‬ ‫ •ריפוד קשה במעבדה של תותבת שלמה או חלקית נשלפת‪ ,‬הזכאות הינה‬ ‫אחת לשלוש שנות ביטוח‪.‬‬ ‫ •ריפוד רך (במרפאה) של תותבת שלמה או חלקית נשלפת פעם אחת לשלוש‬ ‫שנות ביטוח‪.‬‬ ‫‪5 5.1‬המבטח לא ישלם עבור ריפוד החלפת בסיס תותבת‪ ,‬תיקון או תוספת כלשהי של‬ ‫תותבת חדשה (שלמה או חלקית) במשך ‪ 6‬חודשים מיום הכנסתה לפה‪ ,‬למעט‬ ‫מעבר לתותבת מעבר מיידית לאחר עקירת כל שיני המתרפא בו תאושר בתום‬ ‫ששה חודשים תותבת נוספת‪.‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪6 .6‬מבנה‬ ‫פין מוכן מראש ו‪/‬או יצוק לחיזוק שן שעברה טיפול שורש ו‪/‬או חידוש טיפול שורש‬ ‫להשלמת כותרת השן‪.‬‬ ‫יכוסו מבנים כדלקמן‪:‬‬ ‫‪6 6.1‬מבנה יצוק מעבדתי ממתכת דנטלית‪.‬‬ ‫‪6 6.2‬מבנה טרומי ‪ -‬מבנה ישיר (בורג כגון‪ :‬דנטטוס פרהפוסט וכדומה)‪.‬‬ ‫‪6 6.3‬מבנה ע"ג שתל‪.‬‬ ‫‪7 .7‬החלפת שחזורים‬ ‫בנוסף לכיסויים הרגילים של הביטוח המשקם יכוסו הוצאות החלפת שחזורים בתנאים‬ ‫שיפורטו להלן‪:‬‬ ‫‪7 7.1‬בכל מקרה בו נעקרת שן‪/‬חלק שן יאושר גשר חדש‪.‬‬ ‫‪7 7.2‬החלפת כתר או גשר או מבנה‪ ,‬גם אם לא נעקרה שן באם קיים צורך רפואי הנראה‬ ‫גם בצילום "פוטו"‪.‬‬ ‫‪7 7.3‬מבלי לגרוע מהאמור בסעיף ‪ 7.2‬לעיל תאושר החלפת כתר‪/‬גשר במקרה בו קיימת‬ ‫עששת מתחת לכתר‪/‬גשר קיים‪.‬‬ ‫‪7 7.4‬החלפת כתר‪/‬גשר תאושר במקרה של חשיפת מתכת השחזור ועששת בשולי‬ ‫הכתר שאינה ניתנת לתקון איכותי סביר‪ ,‬מעבדתי או אחר בהמלצת היועץ הרפואי‬ ‫מטעם בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫‪7 7.5‬החלפת שחזור עקב חשיפת שולי כתר או כתרים בשל נסיגת חניכיים או לאחר‬ ‫טיפול או ניתוח חניכיים ללא פגיעה עששתית‪.‬‬ ‫‪7 7.6‬החלפת שיחזור ע"ג שתל במקרה של אי התאמה לרקמת החניכיים‪ ,‬עקירת שן‪/‬‬ ‫שיניים סמוכות וצורך בביצוע שחזור ארוך יותר וסיבות רפואיות‬ ‫‪7 7.7‬החלפת תותבת חלקית נשלפת לתותבת שלמה‪ ,‬בעקבות עקירת שיניים בשתי‬ ‫הלסתות‪.‬‬ ‫‪7 7.8‬החלפת תותבת חלקית נשלפת בתותבת חלקית נשלפת חדשה‪ ,‬תאושר בכל‬ ‫מקרה בו אין אפשרות לתיקון התותבת הקיימת על ידי ריפוד‪ ,‬חידוש בסיס תותבת‪,‬‬ ‫הוספת שיניים או ווים‪ ,‬ו‪/‬או כל תיקון מעבדתי אחר אשר יביא את התותבת הקיימת‬ ‫למצב תקין ושמיש ובתנאי שלא שולמה התותבת בתקופת הביטוח או שעברו‬ ‫לפחות ארבע שנים מביצוע התותבת‪.‬‬ ‫‪7 7.9‬החלפת מבנה ישיר או יצוק תאושר כאשר בוצע חידוש טיפול שורש‪ ,‬שאושר‬ ‫ושולם על ידי המבטח‪ ,‬או כאשר הופיע תהליך עששתי הנראה בצילום הרנטגן‪.‬‬ ‫‪21‬‬ ‫יחוטיבה יוסיכה ‪-‬‬ ‫‪8 .8‬סד לילה‬ ‫מכשיר שמטרתו למנוע לחץ סיגרי ושחיקה במהלך היום או הלילה‪ .‬יאושר סד לילה אחד‬ ‫בתקופת הביטוח‪ .‬מותנה בקבלת אישור מוקדם לפני תחילת הטיפול‪.‬‬ ‫‪9 .9‬הוראות נוספות וחריגים‪:‬‬ ‫‪9 9.1‬הכיסוי הביטוחי לשיקום פרוטטי של שן יהיה אחת ל‪ 6 -‬שנים דהיינו אחד לתקופת‬ ‫הביטוח הראשונה ואחד לתקופת הביטוח השנייה והכול בכפוף לנספח הטיפולים‬ ‫הפרוטטי‪.‬‬ ‫‪9 9.2‬גשר תלוי אחורי אינו מכוסה במסגרת הביטוח‪.‬‬ ‫‪9 9.3‬לא מכוסה גשר כאשר קיים חוסר רציף של יותר מ‪ 4 -‬שיניים ברצף למעט באזורים‬ ‫קדמיים (כאשר חסרות שיניים ‪ )12-22 ,32-42‬אז יאושרו גשרים משן ‪ 13-23‬בלסת‬ ‫עליונה ומשן ‪ 33-43‬בלסת תחתונה‪.‬‬ ‫‪9 9.4‬תותבות חלקיות קבועות ישולמו בתקופת הביטוח על פי הצורך הרפואי‪.‬‬ ‫‪9 9.5‬כאשר קיים חוסר שיניים או קיים אוכף חופשי חד צדדי ‪ /‬דו צדדי תאושר תותבת‬ ‫חלקית להוצאה או שתלים ושיקום ע"ג שתלים‪.‬‬ ‫‪9 9.6‬יכוסה מעבר מתותבת חלקית ו‪/‬או תותבת שלמה לשיקום באמצעות שתלים‪.‬‬ ‫‪9 9.7‬לא יכוסו טיפולים פרוטטיים למטרות אסטטיות‪ ,‬אלא בהמשך להחלטתו של היועץ‬ ‫מטעם בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫‪9 9.8‬טיפול פרוטטי כתוצאה מעקירת שן חלב לא מכוסה‪ ,‬אלא באישור היועץ מטעם‬ ‫בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫‪9 9.9‬בהתעורר מחלוקת בעניין הטיפול הרפואי במקרה הביטוח‪ ,‬תהיה דעתו המקצועית‬ ‫של היועץ מטעם בעל הפוליסה הדעה הקובעת‪.‬‬ ‫‪9 9.10‬יכוסו כתרים ‪ /‬גשרים זמניים במקרים חריגים בלבד ובאישור היועץ מטעם בעל‬ ‫הפוליסה‪.‬‬ ‫‪9 9.11‬למרות האמור בסעיף ‪ 9.1‬לעיל החלפת שחזורים של כתרים ‪ /‬מבנים ‪ /‬גשרים‬ ‫קיימים שנעשו ושולמו ע"י המבטח בתקופת הביטוח יכוסו ע"י המבטח אם חלפו‬ ‫‪ 5‬שנים מביצוע הטיפול וקיים צורך רפואי להחלפתם‪.‬‬ ‫‪9 9.12‬המבטח יהיה פטור מכיסוי ו‪/‬או שיפוי המבוטח בגין כל אחד מהמצבים הבאים‪:‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫בגין טיפולים שאינם מפורטים בנספח הטיפולים או בגין טיפולים החורגים‬ ‫ממסגרת הכיסוי אלא אם אושרו לביצוע ע"י היועץ מטעם בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫בגין הוצאות שהוציא המבוטח עבור טיפולים שבוצעו ע"י אדם שאינו רופא‬ ‫שיניים‪.‬‬ ‫‪22‬‬ ‫נספח ‪4‬א' ‪ -‬נספח טיפולים והוראות כלליות להשתלות שיניים‬ ‫(מהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה)‬ ‫כללי‬ ‫על המבוטח‪/‬ת להגיש תוכנית טיפולים לאישור המבטח לגבי כל אחד מהטיפולים המפורטים‬ ‫להלן‪:‬‬ ‫טיפול כירורגי של החדרת שתלים להלן "השתלה" יכוסה רק במידה ומצב העצם‪ ,‬הרקמות‬ ‫הרכות‪ ,‬מצב המנשך והסגר ניתנים לטיפול על פי כל אמות המידה שיפורטו להלן‪ ,‬והשתל‬ ‫בא לאחוז כתר המחובר עליו באמצעות מבנה‪ .‬המבטח יכסה שתל בעלות שלא תעלה על‬ ‫האמור במחירון טיפולי השיניים וזאת על פי התנאים הבאים‪:‬‬ ‫‪1 .1‬כל הטיפולים והשירותים הכירורגיים של השתלות דנטליות יבוצעו על ידי רופאי שיניים‬ ‫מומחים או "מורשים" בכירורגית פה ולסת או פריודונטיה‪ ,‬בעלי תעודות מומחיות מטעם‬ ‫משרד הבריאות לעסוק כמומחים בתחום האמור לעיל‪.‬‬ ‫ביצוע התקנת שתל‪ ,‬חשיפת השתל בהשתתפות עצמית כמפורט באישור המקדים‬ ‫‬ ‫בלבד‪.‬‬ ‫‪2 .2‬מבוטח האמור לעבור טיפול כירורגי של השתלה דנטלית חייב לקבל אישור מהמבטח‬ ‫לבוצע הטיפול‪.‬‬ ‫‪3 .3‬המבטח יאשר טיפול משקם על השתלים שאושרו על ידו בלבד‪ ,‬אלא במידה והיועץ‬ ‫הרפואי מטעם בעל הפוליסה יחליט אחרת‪.‬‬ ‫‪4 .4‬לצורך קבלת האישור יגיש הרופא המומחה על גבי טופס של המבטח או בדיווח דיגיטלי‪,‬‬ ‫רישום מפורט של ממצאי הבדיקה בפה (‪ )CHART‬אשר בוצעה למבוטח לא למעלה‬ ‫מ‪ 6 -‬שבועות קודם להגשת התוכנית‪ ,‬בצירוף צילום או צילומים פריאפיקלים בודדים של‬ ‫כל השיניים הקיימות בפה‪( ,‬סטטוס דנטלי) או בצירוף צילום פנורמי עדכני שיבוצעו לפני‬ ‫הטיפול‪ ,‬המראים את השיניים‪ ,‬את הרקמות התמיכה הגרמיות ואת אזור חוד שורש השן‬ ‫(אפקס) של השיניים שהרקמות סביבן תטופלנה‪.‬‬ ‫‪5 .5‬במקרה של לסת מחוסרת שיניים לחלוטין‪ ,‬יאושרו עד ארבעה שתלים אשר מטרתם‬ ‫לתמוך בתוכנית שיקום כפי שיפורט בנספח זה‪.‬‬ ‫‪6 .6‬בתוך ‪ 14‬ימים מיום קבלת החומר במלואו ישלח המבטח את תשובתו לביצוע מלא‪ ,‬חלקי‬ ‫או דחייה מנומקת של תכנית הטיפולים המוצעת‪.‬‬ ‫‪7 .7‬באישור יפורט גם הסכום שיהיה על המבוטח לשלם ישירות לרופא הסכם ו‪/‬או למבוטח‪/‬ת‪.‬‬ ‫‪8 .8‬אין להתחיל בטיפול ההשתלה לפני קבלת אישור המבטח‪.‬‬ ‫‪9 .9‬המספר המקסימאלי של שתלים לתקופת ביטוח עומד על ‪ 8‬שתלים לכל הפה‪ ,‬בכפוף‬ ‫לתנאי נספח זה‪ ,‬ולרשימת הטיפולים המכוסים במסגרת השתלות דנטליות‪.‬‬ ‫‪1010‬יובהר כי כל מבוטח יהיה רשאי לבצע ‪ 8‬שתלים בכל פה וזאת מבלי שהמבטח יוכל למנוע‬ ‫זאת‪.‬‬ ‫‪1111‬סכום ההשתתפות העצמית של המבוטח בטיפול כירורגי אצל רופא שיניים בהסכם ‪/‬‬ ‫שאינו בהסכם(פרטי) כירורג של השתלה מפורט במחירון טיפולי השיניים של השתלות‪.‬‬ ‫‪1212‬תוקף האישור מראש יפוג לאחר ‪ 12‬חודשים וזאת במידה והמבוטח לא החל בטיפול‪,‬‬ ‫היה והטיפול החל יוארך תוקף האישור לפי מידת הצורך‪.‬‬ ‫‪23‬‬ ‫יחוטיבה יוסיכה ‪-‬‬ ‫הטיפולים המכוסים במסגרת השתלות דנטליות‪:‬‬ ‫‪1 .1‬בדיקה ראשונית ‪ /‬תקופתית לאחר ניתוח החדרת שתל‪/‬ים‬ ‫רישום מלא של הממצאים הדנטלים והאוראלים‪ :‬רישום מצבים כלליים הנוגעים לבריאות‬ ‫הכללית של המתרפא ואשר עשויה להיות להם השלכה על הטיפול הדנטלי ‪ -‬כירורגי‪,‬‬ ‫רישום מצב הפה ומילוי הטופס לתוכנית הטיפולים‪.‬‬ ‫ביקורת לאחר טיפול כירורגי (‪ )POST SURGICAL‬אינה מחשבת כבדיקה לצורך‬ ‫תשלום‪.‬‬ ‫‪2 .2‬צילום ‪C.T.‬‬ ‫יכוסה בשתי הלסתות לפני ביצוע שתלים‪ ,‬כפוף לקבלת אישור מראש של המבטח‪.‬‬ ‫‪3 .3‬כירורגיה של שתלים‬ ‫במקום שן‪/‬שיניים שנעקרה ו‪/‬או חסרה ‪ /‬לפני תקופת הביטוח ו‪/‬או בתקופת הביטוח‪,‬‬ ‫יהיה המבוטח זכאי להחדרה כירורגית של שתלים‪/‬ים דנטלי‪/‬ם לעצם הלסת‪.‬‬ ‫הגבלת המבטח הינה ל‪ 8-‬שתלים לפה למבוטח‪ ,‬וזאת על פי הקריטריונים שהותוו‬ ‫בסעיפי נספח ההגדרות זה‪.‬‬ ‫הטיפול כולל‪ :‬אלחוש מקומי‪ ,‬הפשלת מתלה רקמה רכה‪ ,‬הכנסת השתל‪/‬שתלים‬ ‫תפרים‪ ,‬תחבושת פריודונטליות‪ ,‬שחזור זמני ריפוי וכל הדרוש לביצוע וסיום משביע רצון‬ ‫של הטיפול‪ .‬כמו כן כולל הטיפול חשיפה של השתל לאחר פרק הזמן שנקבע לאחיזה‬ ‫וקליטה בעצם והכנתו לתחילת הטיפול הפרוטטי העוקב כולל כיפות ריפוי‪ .‬הטיפול‬ ‫כולל גם הסברה ויעוץ לפני ואחרי הטיפול‪ ,‬הוצאת תפרים‪ ,‬בקורת ביניים‪ ,‬טיפולי חירום‬ ‫הקשורים להשתלה‪ ,‬מתן מרשמי תרופות ו‪/‬או תעודה רפואית וביקורת לאחר הטיפול‪.‬‬ ‫‪4 .4‬המבוטח זכאי לטיפול כירורגי של השתלות דנטליות על פי התנאים הבאים‪:‬‬ ‫‪4 4.1‬שתלים במקום שיניים בודדות‬ ‫‪4 4.1.1‬השתלה להחלפת שן בודדת (‪)SINGLE TOOTH REPLACEMENT‬‬ ‫תאושר ותבוצע כאשר קיימת שן ויטאלית אחת לפחות לצידי השתל‪.‬‬ ‫‪4 4.1.2‬השתלת שתל במקרה של שן בודדת‪ ,‬יהיה מסוג המונע רוטציה של הכתר‬ ‫(לדוגמא‪ HEXLOCK :‬או ‪.)OMNILICK‬‬ ‫‪4 4.1.3‬במקרים בהם בוצעו שתלים שלא בתקופת הביטוח הנוכחית והתעורר צורך‬ ‫להחליף את המבנה והכתר ע"ג השתל הדבר יובא להכרעתו ולאישורו של‬ ‫היועץ הרפואי מטעם בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫‪4 4.2‬שתלים במקרה של חוסר רציף של שיניים‬ ‫השתלה במקום שיניים חסרות ברצף תכוסה על פי מספר השיניים החסרות‬ ‫(בכפוף לתנאי ההסכם והנספח) והוראות סעיף ‪ 4.1‬לעיל (השתלת שתל בודד)‬ ‫אינן חלות במקרה זה‪.‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪4 4.3‬שתלים במקרה של חוסר שיניים מוחלט בלסת‬ ‫שיקום בשתלים בלסת מחוסרת שיניים יאושר עפ"י המצבים הבאים‪:‬‬ ‫התקנת עד ארבע שתלים בכל לסת ותותבת רוכבת על‪ ,‬התותבת תאחז בשתלים‬ ‫באמצעות מחברים כדוריים אשר יכוסו ע"י המבטח וכן יאושר ויכוסה שלד חיזוק‬ ‫מתכת לתותבת הרוכבת‪.‬‬ ‫למרות האמור לעיל‪ ,‬במידה והמבוטח יחליט לבצע תוכנית שיקומית אחרת‬ ‫מתותבת רוכבת יאשר המבטח את השיקום ע"ג השתלים בגובה תותבת רוכבת‬ ‫להוצאה כמפורט במחירון טיפולי השיניים‪.‬‬ ‫‪4 4.4‬יובהר ויודגש כי תכוסה כל תוכנית שתלים כפי שמתהווה היועץ של בעל‬ ‫הפוליסה ובלבד ש‪:‬‬ ‫‪4 4.4.1‬לסת מחוסרת שיניים לחלוטין לא תשוקם בשיקום קבוע אלא באמצעות‬ ‫תותבת שלמה רוכבת כפי שמתואר בסעיף ‪.4.3‬‬ ‫‬ ‫למרות האמור לעיל‪ ,‬במידה והמבוטח יחליט לבצע תוכנית שיקומית אחרת‬ ‫מתותבת רוכבת יאשר המבטח את השיקום ע"ג השתלים בגובה תותבת‬ ‫רוכבת להוצאה כמפורט במחירון טיפולי השיניים‪.‬‬ ‫‪4 4.4.2‬הכיסוי הביטוחי יוגבל ל‪ 8 -‬שתלים לפה בתקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪4 4.5‬שני שתלים נוספים‬ ‫בהמשך לאמור בסעיפים ‪ 3‬ו‪ 4.4.2-‬לעיל יינתן כיסוי ביטוחי לשני שתלים נוספים‪.‬‬ ‫‪4 4.6‬ניידות בהתקנת השתלים בין לסת ללסת‬ ‫בהמשך לאמור בסעיפים ‪ 4.2‬ו ‪ 4.3‬יינתן כיסוי ביטוחי לניידות בהתקנת שתלים בין‬ ‫לסת ללסת באישור היועץ הרופאי מטעם בעל הפוליסה‬ ‫‪5 .5‬החלפת שתלים‬ ‫שתל שאיבד אחיזתו בעצם המכתשית‪ ,‬בתנאי מפורש שיוכח שהשתל שוקם ותיפקד‬ ‫בפה במשך לפחות ‪ 5‬שנים‪ .‬במקרה כזה יהיה המבוטח זכאי להחזר הוצאה בגין השתלה‬ ‫מחודשת כולל שיקום ע"ג שתל ו‪/‬או שיקום ע"י מרווח השן החסרה (לאחר הוצאת‬ ‫השתל) כאילו לא היה האזור המשוקם קודם לכן‪.‬‬ ‫‪6 .6‬סייגים והוראות נוספות‬ ‫‪6 6.1‬הכיסוי מוגבל ל‪ 8 -‬שתלים בכל פה למבוטח בתקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪6 6.2‬לא ישולם עבור השתלה דנטלית שלא קיבל עבורה המבוטח אישור מוקדם של‬ ‫המבטח‪.‬‬ ‫‪6 6.3‬צילום ‪ C.T‬מכוסה בכל מקרה שהרופא המומחה דורש‪.‬‬ ‫‪6 6.4‬בכל מקרה בו נכשלה התקנת שתל לא יכסה המבטח התקנת שתל חוזר אולם‬ ‫במקום השתל שנכשל יכסה המבטח שיקום חלופי בהתאם לצורך‪.‬‬ ‫‪25‬‬ ‫הב ‪-‬‬ ‫‪6 6.5‬לא יכוסה שיקום ע"ג שתלים המחובר לשיקום ע"ג שיניים טבעיות‪ .‬המבטח‬ ‫מתחייב לציין זאת במפורש בטופס האישור מראש אשר ישלח לרופא השיניים‬ ‫המטפל‪/‬מבוטח לפני ביצוע השתלים‪.‬‬ ‫‪7 .7‬הוראות כלליות‪:‬‬ ‫‪7 7.1‬אלחוש מקומי ‪ -‬נכלל במחיר הטיפול‪.‬‬ ‫‪7 7.2‬תרופות ‪ -‬תרופות אשר על המבוטח לקחת לפני‪ ,‬במשך או לאחר הטיפול ‪ -‬אינן‬ ‫נכללות במסגרת הביטוח והוצאותיהן חלות על המבוטח‪.‬‬ ‫‪26‬‬ ‫נספח ‪5‬א' ‪ -‬נספח טיפולים והוראות כלליות לטיפולים אורטודונטיים‬ ‫(יישור שיניים)‬ ‫(מהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה)‬ ‫‪1 .1‬המבטח יאשר הוצאות טיפולים אורטודונטיים (יישור שיניים) לילדים עד גיל ‪ 17‬המכוסים‬ ‫כמפורט בנספח זה בכפוף להשגת תוכנית טיפולים לאישור מוקדם על ידי המבטח‪,‬‬ ‫וכמפורט להלן‪.‬‬ ‫‪2 .2‬טיפול אורטודונטי יחול בביצועו רק לאחר קבלת האישור‪ .‬המבטח ישיב בכתב לתוכנית‬ ‫הטיפול וזאת תוך ‪ 14‬יום מעת שהוגשה ההתייעצות המוקדמת‪.‬‬ ‫בבקשה לאישור יפרט הרופא שיניים המומחה את תכנית הטיפול אותה הוא מבקש‬ ‫‬ ‫לבצע בצירוף המסמכים והצילומים הנדרשים‪.‬‬ ‫‪3 .3‬טיפול יאושר ויכוסה רק אם הוא ניתן על ידי רופא מומחה‪ ,‬בעל תעודת מומחיות‬ ‫באורטודונטיה (יישור שיניים ולסתות) מטעם משרד הבריאות בישראל‪ ,‬או מורשה ע"י‬ ‫חברת הביטוח ומופיע ברשימת רופאי השיניים שבהסכם שלה או שאושר ע"י רופא‬ ‫השיניים היועץ עפ"י בקשת בעלת הפוליסה ובהסכמת המבטח‪ .‬המבטח יוודא שרשימת‬ ‫רופאי ההסדר כוללת רופאי שיניים העומדים בדרישת סעיף זה בפריסה ארצית‪.‬‬ ‫‪4 .4‬לצורך האישור מראש יגיש רופאי שהשיניים שבהסכם או המבוטח (במידה והינו מטופל‬ ‫בידי רופא שיניים שאינו בהסכם)‪ ,‬רישום מפורט של ממצאי הבדיקה בפה‪ ,‬אליו יצורפו‬ ‫צילומים עדכניים שבוצעו בסמוך לכתיבת תוכנית הטיפול‪.‬‬ ‫‪5 .5‬לאחר עיון אצל המבטח יקבל המבוטח אישור מהמבטח לביצוע מלא או חלקי של‬ ‫תכנית הטיפולים המוצעת‪ .‬באישור יפורט גם סכום ההשתתפות העצמית שיהיה עליו‬ ‫לשלם ישירות לרופא השיניים בהסכם או תקרת ההחזר אצל רופא שיניים שאינו בהסכם‬ ‫(פרטי)‪ .‬החלטת החברה תשלח לרופא שיניים שבהסכם והעתק למבוטח או למבוטח‬ ‫בלבד (במקרה של תביעה בגין טיפול אצל רופא שיניים שאינו בהסכם ‪ /‬פרטי)‪ .‬המבטח‬ ‫מתחייב להשיב למבוטח על פנייתו תוך ‪ 14‬ימי עבודה מיום קבלת המסמכים הנדרשים‪.‬‬ ‫‪6 .6‬במקרה של צורך בבירורים נוספים‪ ,‬או במקרה של אישור חלק מתכנית הטיפול ואי‬ ‫אישור חלק אחר‪ ,‬או במקרה של דחיית ההצעה תשלח על כך הודעה מפורטת למבוטח‪,‬‬ ‫עם העתקים לרופא שיניים המטפל‪ ,‬במידה והטיפול יבוצע ע"י רופא שיניים שבהסכם‬ ‫כל זאת לאחר אישור היועץ הרפואי מטעם בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫‪7 .7‬תוקף האישור מראש יפוג לאחר ‪ 18‬חודשים במידה ולא החלו בטפול מסיבה כלשהיא‪,‬‬ ‫יוארך תוקף‪ ,‬האישור ע"י המבטח‪.‬‬ ‫‪8 .8‬החברה המבטחת תשלם החזרים בגין טיפול ארטודונטי בגובה שלא יעלה על האמור‬ ‫במחירון טיפולי השיניים וזאת על פי התנאים הבאים‪:‬‬ ‫‪8.1‬‬ ‫‪8.2‬‬ ‫‪8‬ביטוח משמר מורחב מכסה גם טיפולי אורטודונטיה (יישור שיניים)‪.‬‬ ‫‪8‬טיפול אורטודונטי יכוסה רק במידה ולקוי הסגר‪ ,‬מצב המנשך והסגר ניתנים‬ ‫לתיקון‪.‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪9 .9‬המבטח לא ישא באחריות בקשר לטיפול רופא השיניים האורטודונט‪.‬‬ ‫‪1010‬עקירת שן או שיניים למטרה אורטודונטית תשולם‪.‬‬ ‫‪1111‬על המבוטח הפונה לרופא שיניים שבהסכם חלה השתתפות עצמית כנקוב במחירון‬ ‫טיפולי השיניים‪.‬‬ ‫‪1212‬מבוטח הפונה לרופא שיניים שאינו בהסכם (פרטי) יקבל החזר עפ"י הנקוב במחירון‬ ‫טיפולי השיניים‪.‬‬ ‫‪1313‬יכוסה צילום פנורמי בהפניית רופא שיניים מומחה ליישור שיניים‪.‬‬ ‫‪1414‬יכוסו צילומי פנים בהפניית רופא שיניים מומחה ליישור שיניים אחת לתקופת ביטוח‪.‬‬ ‫‪1515‬תכוסה אנליזה ממוחשבת אחת לתקופת ביטוח‪.‬‬ ‫‪1616‬יכוסה צילום צפלומטרי‪.‬‬ ‫‪1717‬יכוסו הטיפולים האורטודונטיים הבאים‪:‬‬ ‫‪ 17.1‬טיפול אורטודונטי ע"י מכשיר נייד‪.‬‬ ‫‪ 17.2‬טיפול אורטודונטי ע"י מכשיר פונקציונלי‪.‬‬ ‫‪ 17.3‬טיפול אורטודונטי מלא‪.‬‬ ‫‪1818‬חריגים‪:‬‬ ‫‪ 18.1‬הכיסוי הביטוחי הינו לטיפול אורטודונטי אחד לתקופת ביטוח ולא יכוסה טיפול‬ ‫חוזר בין אם הוא נובע מטיפול לא מוצלח ובין אם כתוצאה משינויים לאחר טיפול‬ ‫(‪ )RELAPSE‬כשל טיפולי באחריות הרופא מבצע הטיפול‪.‬‬ ‫‪ 18.2‬הטיפול מוגבל לטיפול אורטודונטי אחד בלבד‪ ,‬במידה וכבר שולם ע"י המבטח‬ ‫עבור טיפול כלשהוא‪ ,‬ויש צורך בטיפול יקר יותר‪ ,‬יקוזז התשלום הראשון וישלום‬ ‫עבור הטיפול היקר יותר‪.‬‬ ‫‪ 18.3‬כל מקרה בו הוחל בטיפול האורטודונטי לפני המועד הקובע לא יינתן כל כיסי על‬ ‫ידי המבטח‪.‬‬ ‫‪ 18.4‬אין כיסוי לטיפול אורטודונטי לתיקון מרווחים הפחותים מ ‪ 4‬מ"מ ו‪/‬או העולים על‬ ‫‪ 4‬מ"מ אך אינם מלווים בהפרעה פונקציונלית‪.‬‬ ‫‪ 18.5‬במקרים חריגים בהם יש הפרעה אסטטית‪ ,‬למרות שאינם עונים לדרישות הסף‪,‬‬ ‫יהיה בסמכות היועץ הרפואי מטעם בעל הפוליסה (לדוגמא‪ :‬צפיפות או רווח של‬ ‫‪ 3‬מ"מ המרוכזים בין שתי שיניים קדמיות)‪.‬‬ ‫‪ 18.6‬בכל מקרה של סתירה ו‪/‬או אי בהירות ו‪/‬או דו משמעות בין הוראות ההסכם הקודם‬ ‫לבין הוראות הסכם הזה‪ ,‬יפעלו הסתירות ו‪/‬או אי הבהירות ו‪/‬או דו משמעות לטובת‬ ‫המבוטח ובעל הפוליסה שהצטרף להסכם זה‪ ,‬תוך הישענות על עיקרון כי ההסכם‬ ‫בא להוסיף על תנאי הפוליסה המקורית ולהטיב את תנאי המבוטחים שהצטרפו‪.‬‬