‫מה נשתנה ולמה‬ ‫(ה"שיטה הדיגיטלית" לעומת ה"קונבנציונלית")‬ ‫ארנון קיפרמן‬ ‫טכנאי שיניים אומן ‪ -‬לוי קיפרמן שרותים דנטליים בע"מ‪.‬‬ ‫יועץ מקצועי לחברת ‪MS.DENTAL SYSTEMS LTD‬‬ ‫המון רופאים וטכנאים שואלים אותי כיום‪,‬‬ ‫מה ההבדל בין השיטה הישנה והטובה‬ ‫לביצוע שיקום זמני ו\או שיקום קבוע‬ ‫(‪ )P.F.M‬שאנו כל כך מנוסים בה‪ ,‬יודעים‬ ‫את יתרונותיה ובמיוחד את חסרונותיה‪ ,‬לבין‬ ‫השיטה החדשה שהרבה מעבדות ומרפאות‬ ‫משתמשות בה כיום והיא שיטת ה‪C&C-‬‬ ‫או כמו שהרבה מעדיפים לקרוא לה "השיטה‬ ‫הדיגיטלית"‪.‬‬ ‫ובכן‪ ,‬המון נשתנה וההבדל הינו גדול אם לא‬ ‫תהומי‪.‬‬ ‫נכון שבשיטה הישנה והטובה אנחנו מקבלים‬ ‫תוצאות סבירות ולפעמים אפילו מדויקות‪,‬‬ ‫אך למי שזה עדיין לא ברור הדרך לקבלת‬ ‫תוצאה שתהיה סבירה שלא נדבר על תוצאה‬ ‫מדויקת ביותר‪ ,‬כרוכה בתהליך ארוך ומייגע‬ ‫שלא נדבר על אי הדיוקים האובייקטיביים‬ ‫(מגבלות החומרים בשימוש) והלא כל כך‬ ‫אובייקטיביים (אנחנו) וכשאני אומר אנחנו‬ ‫אני מתכוון שבכדי לייצר כתר מדויק דרושים‬ ‫לנו ציוד איכותי ברמה שלא לכל המעבדות‬ ‫יש‪ ,‬כמו כן רופא השיניים וטכנאי השיניים‬ ‫חייבים להיות מיומנים ביותר ובעלי ניסיון‬ ‫רב בכדי לייצר מוצר מוגמר שהינו מדויק‬ ‫מספיק בכדי לעמוד בדרישות ובסטנדרטים‬ ‫הנדרשים מאיתנו כיום ע"י המתרפאים שלנו‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ :‬אני אנסה לעבור איתכם תהליך‬ ‫פשוט ויום יומי בייצור גשר ‪ 3‬יחידות‬ ‫קונבנציונלי ולהמחיש את ההבדל בין שתי‬ ‫השיטות‪.‬‬ ‫הרופא מבצע השחזות לשתי שיניים תומכות‬ ‫לוקח מטבע בשיטה הרגילה (נצא מנקודת‬ ‫הנחה שהמטבע מדויק) ושולח למעבדה‪.‬‬ ‫במעבדה –‬ ‫‪ .1‬יוצקים גבס לייצור ה"מאסטר" מודל‬ ‫(ומודל נוסף לביקורת או לגשר זמני או‬ ‫לשניהם גם יחד)‪.‬‬ ‫‪ .2‬חושפים את קו הסיום‪.‬‬ ‫‪ .3‬מורחים שכבה אחידה של ספייסר‬ ‫(לפחות מקווים שהיא אחידה) בכדי‬ ‫לייצר מרווח של כ‪ 30-50-‬מיקרון לדבק‬ ‫ובכדי לפצות על חוסר הדיוקים שנכניס‬ ‫בשלבים הבאים‪.‬‬ ‫‪ .4‬מגלפים ע"י שעווה את היצירה‪.‬‬ ‫‪ .5‬יוצרים "ספרו" שעווה בכדי לייצר את‬ ‫תעלות היציקה‪.‬‬ ‫‪ .6‬משקיעים את היצירה בתוך טבעת‬ ‫ע"י גבס השקעה תרמי (עמיד בטמפ'‬ ‫גבוהות)‪.‬‬ ‫‪ .7‬מכניסים לתנור יציקה (בכדי לשרוף את‬ ‫השעווה)‪.‬‬ ‫‪ .8‬מחממים את המתכת למצב נוזלי בתוך‬ ‫כורית (אמבטיה כרמית מיוחדת) במכונת‬ ‫יציקה ידנית‪ ,‬חשמלית‪ ,‬או מבוקרת‬ ‫מחשב ויוצקים את המתכת לתוך תבנית‬ ‫הגבס התרמי שייצרנו קודם לכן‪.‬‬ ‫‪ .9‬מקררים את התבנית לטמפ' החדר‪ ,‬מנקים‬ ‫את היצירה מגבס ההשקעה ואז אנו‬ ‫מוכנים לשלב עיבוד המתכת והתאמתה‬ ‫למודל ה"מאסטר" שלנו‪.‬‬ ‫‪ .10‬בשלב התאמת המתכת למודל לעיתים‬ ‫‬ ‫קרובות אנו מוצאים שאין התאמה‬ ‫פסיבית בין היצירה למודל שלנו (מה‬ ‫שנקרא בשפת העם "גשר רוקד") ואנו‬ ‫נאלצים לחתוך ולהלחים בכדי לקבל את‬ ‫ההתאמה המיוחלת‪.‬‬ ‫אלו פחות או יותר השלבים ליצירת המתכת‪,‬‬ ‫ואם אנו נדרשים לייצר גם גשר זמני לאותו‬ ‫מקרה‪ ,‬נצטרך לגלף בשעווה את הצורה‬ ‫המלאה של השיניים על המודל הנוסף וליצור‬ ‫תבנית נוספת אך שהפעם היא תהיה מגבס‬ ‫רגיל או מחומר סיליקוני מיוחד ולדחוס חומר‬ ‫אקרילי בצבעים הנדרשים‪.‬‬ ‫לעבד וללטש את האקריל לצורת הגשר‬ ‫הנדרשת למקרה‪.‬‬ ‫ובכן‪ ,‬לכמה שלבים נדרשנו וכמה עיוותים‬ ‫היכנסו לתוך היצירה במו ידינו?!‬ ‫נדרשנו לשלבים שבהם‪:‬‬ ‫‪ .1‬הגבס – מתפשט (חייבים להתאים את‬ ‫רמת ההתפשטות לרמת ההתכווצות של‬ ‫חומר המטבע) כמה עושים את זה?!‬ ‫‪ .2‬הספייסר – לרוב הוא מתייבש בצורה לא‬ ‫מבוקרת ואנו מקבלים שכבות לא אחידות‬ ‫שאין לנו מושג מה העובי שהתקבל!‬ ‫‪ .3‬הגילוף ‪ -‬השעווה מתכווצת ללא שליטה‬ ‫כמעט‪ ,‬כך שאין אנו יודעים ברוב המקרים‬ ‫מה נכנס להשקעה‪.‬‬ ‫‪ .4‬גבס ההשקעה ‪ -‬מתפשט‪.‬‬ ‫‪ .5‬היציקה ‪ -‬המתכת מתכווצת (חייבים‬ ‫לצקת את המתכות השונות בצורה‬ ‫מבוקרת מחשב או לחלופין ע"י "ברנר"‬ ‫(אש פתוחה) שלכך דרושים המון ידע‬ ‫וניסיון בכדי לא לשרוף את המתכת‬ ‫ולפגוע במבנה המולקולארי הדרוש‬ ‫ליצירת החיבור המיוחד בין החרסינה‬ ‫לשלד המתכת שלנו‪.‬‬ ‫כמו שאנו רואים ליצירת גשר ‪ 3‬יחידות‬ ‫פשוטות בשיטה הישנה וה"טובה" נדרשים‬ ‫מאיתנו המון שלבים ידע ניסיון ותהליכים‬ ‫שהבקרה עליהם קשה וכמעט בלתי אפשרית‪,‬‬ ‫בשל הסיבה הפשוטה שכמעט בכל המעבדות‬ ‫את השלבים הנ"ל מבצעים טכנאים שונים‬ ‫עם ידע וניסיון שונה ולכן קשה הבקרה‬ ‫והשליטה בתוצאה שנקבל‪.‬‬ ‫לגבי החומרים‪ ,‬למרות שכיום ניתן לרכוש‬ ‫בארץ את רוב סוגי החומרים שלהם אנו‬ ‫נדרשים למטרותינו‪ ,‬החומרים עדיין מוגבלים‬ ‫ומגבילים אותנו מהסיבות האובייקטיביות‬ ‫שציינתי מעלה‪.‬‬ ‫לעומת זאת ב"שיטה הדיגיטלית" רוב העבודה‬ ‫הידנית כמו שאנו מכירים הופכת לממוחשבת‬ ‫כך שאת המטבע יכולים אנו לסרוק ע"י‬ ‫הסורק התלת מימדי ולהפוך אותו למודל‬ ‫וירטואלי מדויק ביותר (ולחסוך לעצמנו את‬ ‫העיוותים של הגבס)‪.‬‬ ‫את תכנון עובי הספייסר אנו קובעים בתוכנה‬ ‫לכל רופא לפי דרישותיו הוא‪ ,‬כך שתמיד‬ ‫נוכל לחזור ולתכנן את עבודותיו כל פעם‬ ‫מחדש עם אותם פרמטרים אינדיבידואליים‬ ‫שמשקפים את העדפותיו האישיות (ללא‬ ‫תלות בספייסרים מתייבשים)‪.‬‬ ‫בשלב העיצוב (מה שהיה ה"גילוף") אנו‬ ‫מקבלים את האפשרות לעצב יצירה תלת‬ ‫לדוגמא‪:‬‬ ‫בתמונות ניתן לראות השלבים של העיצוב והייצור עד קבלתו מוכן ללא מגע ידי אדם‪.‬‬ ‫גשר זמני‬ ‫גשר זירקוניה‬ ‫עיצוב שיניים מלאות‬ ‫עיצוב השלד יחסית לשיניים המלאות‬ ‫חריטה‬ ‫חריטה ב‪CAD CAM-‬‬ ‫גשר זמני מוכן‬ ‫גשר זירקוניה מוכן‬ ‫ממדית של שיניים מלאות מותאמות בצורה‬ ‫מושלמת ל"מאסטר" ולמודל הנגדי‪ ,‬שאותה‬ ‫אנו שולחים לייצור הגשר הזמני שנחרט ע"י‬ ‫מחרטת ‪ CAD CAM‬מחומר ‪PMMA -‬‬ ‫דחוס שהינו אקריל מיוחד ליצור כתרים‬ ‫זמניים בחריטה‪.‬‬ ‫את העיצוב אנו ממשיכים כך שהשיניים‬ ‫המלאות שעיצבנו קודם לכן הופכות להיות‬ ‫בעצם הגילוף האבחנתי שלנו לתכנון שלד‬ ‫היצירה שאותה אנו יכולים לעצב כעת‬ ‫בעוביים מינימאליים נכונים (הקבועים‬ ‫מראש בתוכנה) עם אזורים תומכים נכונים‬ ‫לחרסינה‪.‬‬ ‫את העיצוב הנ"ל (שהופך לקובץ דיגיטלי)‬ ‫אנו שולחים למרכז הייצור כשאנו יודעים‬ ‫שבעצם ביטלנו גם את גורם ההתכווצות‬ ‫של השעווה‪ ,‬את גורם ההתפשטות של גבס‬ ‫ההשקעה ואת גורם ההתכווצות של המתכת‬ ‫היצוקה (התאמה פסיבית מושלמת למודל‬ ‫ה"מאסטר") בעת ובעונה אחת‪.‬‬ ‫כל זאת אפשרי בשל טכנולוגיה חדישה‬ ‫ביותר הנקראת ‪"( SLM‬לייזר סינטרינג")‬ ‫המאפשרת ייצור מתכת ע"י ריתוך לייזר ברמת‬ ‫דיוק של בין ‪ 20–15‬מיקרון (לעומת היציקות‬ ‫הרגילות ‪ 50-100‬מיקרון) במקרה הטוב‪,‬כמו‬ ‫כן המתכת (‪ )SLM‬עוברת הליך תרמי ייחודי‬ ‫המבטל את המתח הנוצר במתכות בייחוד ע"י‬ ‫הליך היציקה‪.‬‬ ‫כמו שאנו מצליחים כבר להבין זהו דיוק‬ ‫שלעולם לא נוכל להגיע אליו בעבודת יד‬ ‫רגילה בשיטה הישנה ו"הטובה"‪ ,‬מה גם שאת‬ ‫אותו דיוק נוכל לקבל שוב ושוב ללא צורך‬ ‫להיות תלויים או מוגבלים ע"י סוגי חומרים‬ ‫או ע"י הגורם האנושי‪.‬‬ ‫לסיכום‪:‬‬ ‫לאחר הרבה שנים של עבודה סיזיפית‬ ‫וחיפוש אחר המוצר המדויק הגענו לשמחתנו‬ ‫לעידן שבו לא תלויים אנו (לפחות בשלב‬ ‫המתכת) במוגבלויות שהורגלנו אליהם‬ ‫(האובייקטיביות והלא אובייקטיביות) אלא‬ ‫כיום כל מעבדה שהשכילה להיכנס לעידן‬ ‫הטכנולוגי (הדיגיטלי) יכולה בקלות יחסית‬ ‫ללא צורך במערכות גדולות ומסורבלות‬ ‫לייצר לנו שלד מתכת‪ ,‬זירקוניה‪ ,‬גשר זמני‪,‬‬ ‫בר על גבי שתלים‪ ,‬מדויקים ביותר ללא‬ ‫צורך או תלות בכל התהליכים ה"ישנים‬ ‫והטובים"‪n .‬‬ ‫מה נשתנה ולמה ‪ -‬חלק ב'‬ ‫שלב ‪ :1‬אנו בוחרים את חלקי השיקום שבהם נשתמש‪.‬‬ ‫(ה"שיטה הדיגיטלית" לעומת‬ ‫ה"קונבנציונלית")‬ ‫תותבות מוברגות ו‪/‬או נשלפות‬ ‫עוברים לסורק התלת מימדי‪.‬‬ ‫ארנון קיפרמן*‬ ‫טכנאי שיניים אומן‬ ‫נכון שעד היום ביצענו ברים תותבות על מוברגות ונשלפות (על גבי שתלים) ודי הצלחנו אך‬ ‫הדרך לקבלת תותבת מוברגת מדויקת ופאסיבית תסכימו איתי לא פשוטה ובטח לא קלה‪.‬‬ ‫הרי לא פעם לאחר שהחלטנו לבצע (למשל) תותבת מוברגת וביצענו כדרוש מטבע עם כף‬ ‫סגורה וכמובן חיברנו את הטרנספרים ע"י דורליי(או דומיו) המעבדה ביצעה מודל מדוייק עם‬ ‫‪( G MASK‬חניכיים מלאכותיות מסיליקון) ועליו קיבלנו כרכוב למנשך והכרכוב אפילו היה‬ ‫מעוגן למודל ע"י ברגים או כיפות ריפוי מספיק גבוהות (בכדי שנוכל לייצב את הכרכוב על‬ ‫המודל ובפה) העברנו למעבדה יחס בין ליסתי מדוייק‪ ,‬מדדנו העמדת שיניים מדוייקת ויפה‪,‬‬ ‫כשהגענו לשלב מדידת שלד המתכת שהינו על ‪ 4‬שתלים )‪ 6 )ALL ON 4‬שתלים (‪ALL ON‬‬ ‫‪ )6‬או לא משנה על ‪ ALL ON‬כמה שתלים‪ ,‬לפעמים אם לא תמיד אנחנו נתקלים בבעיית‬ ‫ההתאמה הפאסיבית שאנו מכירים כל כך טוב לא רק משיקום על גבי שתלים אבל בעיקר (!)‬ ‫מפני שבשתלים לא נוכל ללחוץ מעט את ה‪ PDL-‬ולהושיב את היצירה בכל מקרה‪.‬‬ ‫הווה אומר היצירה לא "יושבת" על גבי כל השתלים יחד ובעת ובעונה אחת וכמובן כשאנחנו‬ ‫מנסים להדק את הברגים אנחנו מרגישים את החריקה הצורמת הזאת של לחץ של אחד או‬ ‫יותר מהברגים על קירות שרוול (תעלת) המתכת שבתוכו הבורג אמור לעבור חלק וללא שום‬ ‫מתח או הפרעה כלשהיא‪ ,‬מה גם שאותו בורג אמור (במקרה של התאמה פאסיבית מוחלטת)‬ ‫לייצב את כל היצירה גם אם לא הוספנו עדיין את הברגים הנותרים‪.‬‬ ‫אז מתחילה הסגה שכולנו מפחדים ממנה או לא מפחדים אבל לבטח מנסים להימנע ממנה‪,‬‬ ‫של חיתוך היצירה למטרת הלחמה או ריתוך בלייזר‪.‬‬ ‫כן‪ ,‬אבל בין איזה חלקים לחתוך בצד ימין‪ ,‬בצד שמאל אולי בין כל החלקים? לא משנה‪ ,‬נגיד‬ ‫ומצאנו איפה ויש לנו עכשיו את היצירה המחולקת מתאימה פאסיבית וכמובן שחיברנו אותה‬ ‫עם דורליי‪ ,‬שלחנו להלחמה או לריתוך וקיבלנו את היצירה חזרה ובואו ונצא מנקודת הנחה‬ ‫שעכשיו זה מושלם אבל‪ ...‬עכשיו היצירה לא תואמת את מודל המסטר שלנו והרי על מודל‬ ‫המסטר הנ"ל יש לנו את הנתונים שרשמנו כל כך בקפידה לפני ביצוע יציקת השלד זאת‬ ‫אומרת שעכשיו גם המנשך שלנו לא יהיה מדוייק‪ ...‬טוב אז מה עושים הרי זה מה שיש ????!‬ ‫ובכן‪ ,‬יש כיום אלטרנטיבה מצויינת שפותחה ע"י חברת "‪ "MS DENTAL SYSTEMS‬ונותנת‬ ‫לנו פיתרונות כמעט מושלמים לבעיית ההתאמה הפאסיבית ועליה כתבתי גם במאמר הקודם‬ ‫אלא שבו התמקדתי בכתרים זמניים שלדי מתכת וזירקוניה ועכשיו אנסה להעביר לכן בכמה‬ ‫מילים (ותמונות) את תהליך יצירת תותבת מוברגת על גבי שתלים ללא הצורך של חיתוכים‬ ‫הלחמות או ריתוכי לייזר‪ ,‬שלמי שמנוסה בהם יודע שגם הם לא תמיד מצליחים לתת לנו‬ ‫תוצאות מושלמות‪ .‬ובכן בתהליך הנ"ל אנחנו מבצעים את השלבים הבסיסיים של מטבע‬ ‫מנשך מדידת העמדת שיניים כרגיל וכשאנחנו מגיעים לשלב יצירת שלד המתכת במקום‬ ‫לעבור לשלב של גילוף ויציקה (שבמאמר הקודם הבנו את מגבלותיו)‪.‬‬ ‫שלב ‪ :2‬סריקת המסטר מודל‪.‬‬ ‫לאחר שסרקנו את הנתונים הדרושים אנחנו עוברים לעיצוב (לגילוף) היצירה‪.‬‬ ‫שלב ‪ :3‬עיצוב היצירה ע"י תוכנת עיצוב ייחודית כשלרשותנו עומדים כל הנתונים הדרושים‬ ‫לעיצוב יצירה מושלמת העומדת ללא ספק בדרישות הבלתי מתפשרות כיום‪.‬‬ ‫שלב ‪ :4‬שליחת הקובץ המוגמר למרכז הייצור של חברת ‪MS DENTAL SYSTEMS‬‬ ‫שלב ‪ :5‬ייצור השלד בשיטת ‪( SLM‬לייזר סינטרינג)‬ ‫מקבלים את היצירה המוכנה‬ ‫שלב ‪ :6‬מחברים את היצירה לשרוולי הטיטניום שבהם השתמשנו‪ ,‬ע"י דבק קומפוזיט‬ ‫מיוחד ופשוט לשימוש‪.‬‬ ‫מה שקיבלנו הוא שלד מתכת פאסיבי במיוחד המותאם בצורה מושלמת למודל‬ ‫ממנו התחלנו את התהליך‪.‬‬ ‫כל שנותר הוא לסיים את התותבת עם אקריל‪.‬‬ ‫לסיכום‬ ‫כיום אנו ממש אבל ממש לא חייבים לחוות שוב ושוב את התסכול של חוסר התאמה‬ ‫פאסיבית של יצירות כגון היצירה הנ"ל ו‪/‬או כל יצירה אחרת הכוללת את הצורך‬ ‫ביציקות מסורבלות בחיתוכים הלחמות וריתוכים‪ ,‬כך שבתהליך פשוט שמספקת לנו‬ ‫הטכנולוגיה העכשווית נוכל לעבור מסוכה מסובכת זו ללא כל קושי או תסכול‪.‬‬ ‫בהצלחה‪.‬‬ ‫* ארנון קיפרמן‪ ,‬טכנאי שיניים אומן ‪ -‬לוי קיפרמן שרותים דנטליים בע"מ‪.‬‬ ‫יועץ מקצועי לחברת ‪MS. DENTAL SYSTEMS LTD‬‬