‫תמונה‬ ‫(יש לצרף תמונת‬ ‫פספורט)‬ ‫בקשות ללא תמונה‬ ‫לא יטופלו‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬ ‫טופס הרשמה למגורים בבית מילמן וברודצקי ‪2011/12‬‬ ‫נא למלא את הטופס בכתב קריא וברור‪.‬‬ ‫פרטים אישיים‪:‬‬ ‫שם פרטי‪_____________:‬‬ ‫שם משפחה‪________________:‬‬ ‫מס‪ .‬תעודת הזהות‪_______________________:‬‬ ‫מין‪ :‬זכר ‪ /‬נקבה‬ ‫תאריך לידה‪_______________:‬‬ ‫ארץ לידה‪______________ :‬שנת עליה‪ __________:‬מצב משפחתי‪ :‬רווק ‪ /‬נשוי ‪ /‬אלמן ‪ /‬גרוש‬ ‫טלפון‪____________________:‬‬ ‫טלפון נייד‪_______________________:‬‬ ‫האם התגוררת במעונות בשנה"ל האחרונה‪ :‬מילמן ‪ /‬ברודצקי ‪ /‬אינשטיין ‪ /‬לא התגוררתי‬ ‫התגוררתי בחדר מס'‪______________:‬‬ ‫כתובת מגורים‪:‬‬ ‫כתובת אימייל‪ ** ________________________________________ :‬יש להקפיד על רישום כתובת מייל ברורה‬ ‫* חשוב לציין כתובת ומס' טלפון‪/‬סלולרי עדכני‪ ,‬ע"מ שניתן יהיה לעדכן את המועמד בדבר קבלתו למגורים !‬ ‫פרטים לגבי מצב לימודים‪:‬‬ ‫מצב הלימודים מתייחס למצבך לשנת הלימודים הקרובה – תשע"ב ‪2011/12 :‬‬ ‫סטטוס לימודים‪ :‬מכינה ‪ /‬סטודנט ‪ /‬אקדמאי ‪ /‬אחר________________‬ ‫מוסד לימודים‪_______________________:‬‬ ‫תואר‪ :‬ראשון ‪ /‬שני ‪ /‬מכינה ‪ /‬אחר_________‬ ‫מסלול לימודים‪_______________________:‬‬ ‫שנת לימודים בתואר‪_______________:‬‬ ‫*** יש לצרף אישור לימודים‬ ‫העדפות מגורים בבניינים‪:‬‬ ‫לידיעתך‪ ,‬מומלץ לבחור ביותר מאופציה אחת‪ .‬הקיפו בעיגול את העדפותיכם‪.‬‬ ‫אני מעוניין להתגורר ב‪ :‬בית מילמן ‪ /‬בית ברודצקי ‪ /‬לא משנה‬ ‫אני מעוניין לגור כ‪ ] [ :‬דייר עם שותף‬ ‫[ ] דייר בחדר בודד ‪ -‬בדירת שני חדרים ( סה"כ בדירה – ‪ 3‬שותפים)‬ ‫[ ] אני מעונין להתגורר לבד בחדר‪ /‬דירה המיועדת לשני שותפים (דהיינו לשלם על ‪ 2‬מיטות)‬ ‫* נא לציין ‪ 2‬עדיפויות‬ ‫המשך מאחורי הדף‬ ‫טאגור ‪ 32‬רמת אביב ת‪.‬ד‪ 33375 .‬תל‪-‬אביב | טלפון ‪ | 077-3307011‬פקס ‪| 03-6425262‬‬ ‫דוא"ל ‪ | [email protected]‬אתר המעונות ‪www.dorms-tau.co.il‬‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬ ‫תקופת המגורים‪:‬‬ ‫המגורים הינם למשך ‪ 12‬חודשים‪ .‬תקופת השכירות הינה מ‪ 1.0.2011 -‬עד ‪.31.2.2012‬‬ ‫הערות ______________________________________________________________‬ ‫באם הנך מעוניין‪/‬ת לשכור דירה עם חברים מסוימים ‪ -‬על חבריך למלא טופס הרשמה בנפרד!!! בנוסף‪ ,‬אנא‬ ‫ציינ‪/‬י מטה את שמם המלא של החברים עמם הנך מעוניינ‪/‬ת לחלוק את הדירה (אין צורך לרשום את שמך)‬ ‫שם פרטי ____________ שם משפחה _______________ ת‪.‬ז‪____________________ .‬‬ ‫שם פרטי ____________ שם משפחה _______________ ת‪.‬ז‪____________________ .‬‬ ‫‪‬‬ ‫התיאום יתאפשר בתנאי שהבקשות מולאו באופן הדדי ובלוח זמנים זהה‪ ,‬ואושרו על ידי הנהלת המעונות‪.‬‬ ‫העדפות שהיה בבניינים‪:‬‬ ‫אנא הקף‪/‬י בעיגול‬ ‫אני ‪ :‬שומר‪/‬ת מצוות ‪ /‬לא שומר‪/‬ת‬ ‫אני‪ :‬מעשן‪/‬ת ‪ /‬לא מעשן‪/‬ת‬ ‫אני‪ :‬יהודי‪/‬ה ‪/‬‬ ‫(העישון אפשרי כמצוין בהסכם השכירות בלבד)‬ ‫דרוזי‪/‬ת ‪ /‬נוצרי‪/‬ה ‪ /‬מוסלמי‪/‬ת (מיועד לשיבוץ בלבד)‬ ‫הערות‪ /‬בקשות מיוחדות‪_________________________________________________ :‬‬ ‫** נ‪.‬כ‪.‬ס אינה מתחייבת להיענות להעדפותיכם‪ ,‬אך תעשה את מירב המאמצים להתאים עבורכם את השיבוץ הטוב ביותר‬ ‫למגורים משותפים‪.‬‬ ‫הנני מצהיר כי כל הפרטים שמסרתי נכונים‪ .‬ידוע לי כי במידה וימצא שאחד הפרטים אינו נכון‪ ,‬הנהלת המעונות רשאית‬ ‫לפסול את מועמדותי ו‪/‬או לסיים את מגוריי במעונות‪.‬‬ ‫תאריך‪_______________________:‬‬ ‫חתימה‪______________________:‬‬ ‫לידיעתכם!חברת נכס תיידע את הנרשמים במידה והתקבלו למעון (נא לא להתקשר למשרדינו לבירור)‪.‬‬ ‫סטודנטים שיקבלו תשובה חיובית‪ ,‬יתבקשו לחתום על חוזה שכירות‪ ,‬ולבצע את התשלומים הנדרשים במטרה‬ ‫לשריין לעצמם את המגורים‪ .‬מועד החתימה יתואם טלפונית‪ .‬מועמד אשר לא יעמוד במועדים שימסרו לו‪ ,‬יאבד‬ ‫את זכאותו למגורים במעונות‪.‬‬ ‫את הטפסים יש להגיש במעטפה סגורה באחת מן הדרכים הבאות‪:‬‬ ‫בדואר‪ :‬מזכירות מעונות‪ ,‬בית מילמן‪ ,‬כתובת‪ :‬טאגור ‪ 32‬תל אביב מיקוד ‪63203‬‬ ‫במסירה ידנית‪ :‬במזכירות המעונות בבית מילמן או בדלפק האגודה‪ -‬בניין מיטשל‪ ,‬אוניברסיטת ת"א‬ ‫מספר המקומות מוגבל‪ ,‬הזדרזו למלא ולמסור את טפסי ההרשמה בכדי להבטיח את מקומכם!‬ ‫הבהרה‪:‬‬ ‫אין במילוי טופס זה משום אישור או הבטחה על קבלה למגורים‪.‬‬ ‫תהליך המיון והקבלה הינו בכפוף להנחיות ואישור בעלי הבניינים‪.‬‬ ‫טאגור ‪ 32‬רמת אביב ת‪.‬ד‪ 33375 .‬תל‪-‬אביב | טלפון ‪ | 077-3307011‬פקס ‪| 03-6425262‬‬ ‫דוא"ל ‪ | [email protected]‬אתר המעונות ‪www.dorms-tau.co.il‬‬