צמנט או בורג?
לב בדרק צמנט או בורג? לאחרונה במדינות בהן מפותח הנושא של השתלות שיניים נפוץ הדיון בשאלה הבאה" :מה הוא אמצעי הקיבוע המועדף -ברגים או צמנט?" .היתרון העיקרי של שחזורים מוברגים הינו הקלות לנתקם במקרה הצורך. ולמרות זאת ,עד לעת האחרונה העדפת היישום של אחת משתי השיטות נוטה דווקא לכיוון שחזורים מודבקים; ייצור השחזורים האלה קל יותר וזול יותר .הם נוחים יותר מבחינת תכנון השלב הכירורגי ובמקרים מסוימים אף עדיפים מבחינה פונקציונאלית ואסתטית. על אף זאת ,הדיון בנושא הולך ומחריף משתי סיבות עיקריות .הסיבה הראשונה שכלול של טכנולוגיות CAD/ CAMברפואת השיניים ,המאפשרות גם יצירת שחזורים מוברגים .שחזורים אלה מדויקים יותר מבחינה תיאורטית לעומת השחזורים המיוצרים בשיטת יציקה .הסיבה השנייה נובעת מתוצאות המחקרים השונים המצביעים על השפעה שלילית שיש לצמנט במהלך קיבוע שחזורים על המבנים. לאור שתי גורמים הללו ,חלק מהרופאים המשתילים מעדיפים שחזורים מוברגים. למומחים מהמרכז "שנדל" ,אשר במשך שנים רבות עוסקים במחקר בתחום השיקום על גבי שתלים ,יש דעה ייחודית בנושא .לאור החרפת הדיון אנו מבקשים לציין מספר נושאים: .1 אכן ,טכנולוגיות ( CAD/ CAMתיב"מ) מאפשרות תכנון וביצוע מדויק של שחזורים מוברגים .אבל רק שחזורים המיוצרים בשיטת "כרסום ישיר" (אלה הם שחזורים המיוצרים מגושי טיטניום וגם מגושי תחמוצת זירקוניום שעברו טיפול תרמי מוקדם) יענו על הדרישה לדיוק מוחלט .כרסום ישיר היא הטכנולוגיה המדויקת ביותר של ייצור ממוחשב ) .(CAMבאמצעות השיטה הזאת מיוצרים מטיטניום דולדר ברים מסוגים שונים ,ואילו מזירקוניום לאחר סינטור מיוצרים לרוב שחזורים קטנים (לא רק לשתלים) ,בעקבות מחירה יחסית גבוה של שיטת הייצור הזאת. .2 בייצור שחזורים גדולים מתחמוצת זירקוניום משתמשים בבלוקים לפני הסינטור .שחזורים עוברים סינטור אחרי חריטה .לאחר הסינטור שחזורים מתכווצים ,ועל כן בשלב העיצוב הממוחשב יש להגדיל את הפרמטרים בהתאם לצורך קיזוז .לכן הטענה לגבי דיוק מוחלט של שחזורים אלה הינה בעייתית למדי. .3 שחזורים פופולאריים ונגישים (מבחינת עלותם) מיוצרים מכרום-קובלט בשיטת התכת לייזר .רמת הדיוק של דולדר ברים המיוצרים בשיטה הזאת הינה גבוהה למדי ,אלא שהדיון אודות השימוש בשחזורים מודבקים או בשחזורים מוברגים פחות מתמקד בדולדר ברים ויותר בשלדים של גשרים וכתרים .כאן יש נקודה ייחודית אחת. לקונספט של ייצור שחזורים מכרום-קובלט בשיטת התכת לייזר יש חסרון משמעותי אחד :המאפיינים של שחזור כרום-קובלט המיוצרים בשיטה הנ"ל שונים מהמאפיינים של שלד ייצוק .השריפה של שלד כרום- קובלט עם ציפוי חרסינה עלולה לגרום לדפורמציה שלו (אם שטחי המגע בין חלקי השלד קטנים משטח החתך הדרוש של 6מ"מ.)2 לכן לא ניתן לטעון שההתקדמות של טכנולוגיות ) CAD/ CAMתיב"מ) משפיעה על השיקולים שלנו לבחירה בין "צמנט לבורג". .4 למרות זאת קיים היבט חשוב נוסף בדיון על "השפעה שלילית של צמנט" .ראשית ננסה לעשות סדר מסיום במינוח .לעתים מונחים שנוצרים ונכנסים לשימוש אינם מדויקים מבחינת המשמעות הפנימית שלהם .דבר זה נכון גם לגבי רפואת שיניים .כך למשל בשפה הרוסית משתמשים במונח "קיבוע צמנט" כאשר המונח המקביל באנגלית הנו ” ( “ cemented retainingהתמך צמנט) .ואכן במשך שנים רבות 1 החומר ששימש לקיבוע (הדבקה) של שחזורים קבועים היה צמנט ,פשוטו כמשמעו .אבל בשנים האחרונות הופיעו חומרי הדבקה לקיבוע שחזורים על מבנים; הם משמרים את שמם המקורי למרות שבעצם הם אינם כאלה .התכונות שלהם שונות ,ומכאן השתנו גם הוראות השימוש בהם .הסיכון לחדירת החומרים האלה לאזורים לא רצויים צומצם הודות לתכונותיהם המיוחדות ,כגון צפיפות אופטימלית בעת השימוש ושמירה על גמישות במשך פרק זמן ממושך דיו המאפשר סילוק השאריות בקלות וביעילות. .5 כעת נתמקד בדרגת הסיכון של חדירת צמנט. שיקום על גבי מספר רב של שתלים מצריך הצבה מרובה בחלל הפה של מבנים קבועים המכורסמים במעבדה .בשלב הראשון נעשות מדידות של קומפוזיציות שלדי הגשרים העתידיים ,לאחר מכן של השלדים עצמם ובסוף של שלדים עם ציפוי חרסינה (או ציפוי אחר) .לעיתים יש צורך במדידות נוספות לביצוע תיקונים או שינויים ,ורק לאחר מכן עוברים לסיום העבודה במעבדה .לבסוף ,עם השלמת התהליך הארוך של ביצוע שיחזור ,ניתן להציב ולהבריג סופית את המבנים לשתלים .מטבע הדברים במקרה כזה עדיין לא נוצר קשר ביולוגי בין החלק אינטרה גינגיבלי של המבנה לרקמת חניכיים (להיווצרות הקשר דרוש זמן) והסיכוי לחדירת דבקים בין הרקמת חניכיים למבנה עולה .לכן במקרה הזה מומחים רבים משתמשים בחוט רטרקציה למניעת חדירת החומר; השיטה הזאת לא תמיד נוחה ויעילה מאחר והחוט עלול "ליפול" עמוק אחרי הכנת שמפר של המבנה בשל התצורה המיוחדת של החלק אינטרה גינגיבלי של המבנה. .6 הדרך הנוחה והבטוחה יותר הינה הדבקת שחזורים בתנאים שלאחר הצבת המבנים הקבועים על גבי השתלים בחלל הפה ,ויצירת הקשר הביולוגי בין טיטניום (שהוא חומר ביו -אינרטי דיו מבחינה ביולוגית) והרקמת חניכיים .למרות שהקשר הזה איננו חזק במיוחד ,הוא עדיין יציב דיו ומונע חדירה של חומר הדבקה. .7 הראיה ליצירת קשר ביולוגי יציב בין מבנה הטיטניום ורקמת החניכיים היא היווצרות טראומה מסוימת כתוצאה מהפרת הקשר הזה אשר מעלה את סכנת ההזדהמות .על כן ,הצבה של מבנים קבועים המיוצרים בהתאמה אישית על גבי השתלים מיד לאחר לקיחת מטבע ,חוסכת מהמתרפא פעולות מכאיבות רבות הקשורות בהוצאה של כיפות ריפוי או מבנים זמניים ומצמצם למינימום את סכנת הזיהום. .8 במקרה זה ,על מנת להמשיך ביצוע עבודות מעבדה ,יש צורך בכפילים מדויקים של המבנים המותאמים ומכורסמים. .9 כיום ניתן לייצר מבנים זהים באמצעות ,CAD/ CAMאלא שאפילו במדינות עם ענף השתלות מפותח הגישה לטכנולוגיות האלה עדיין מוגבלת. אנחנו במרכז שנדל פיתחנו שיטות שונות של הכפלת מבנים בהתאמה אישית .הפיתוח האחרון מספק פיתרונות במספר תחומים כגון: .1 .2 .3 .4 .5 .6 הקלה ופישוט העבודה בשלבים הקליניים והטכניים של שיקום על גבי שתלים. חסכון בזמן ובמשאבים. אפשרות לחסוך מהמתרפא ביצוע פעולות לא רצויות בחלל הפה. צמצום סכנת זיהום. מניעת ההשפעה השלילית של חומרי ההדבקה. מניעת גרימת נזק מכני לאלמנטי פני השטח השתל ואלמנטים פרוטטיים. 2 לפרטים על הפיתוח החדש ניתן לפנות ל: ( http://www.shendall.com/lev_bederak/revolution_RU.pdfבשפה הרוסית) ( http://www.shendall.com/lev_bederak/revolution.pdfבשפה האנגלית) ולסיום .האם השחזורים המודבקים על גבי שתלים אינם ניתנים להסרה? הרי זה החיסרון העיקרי שלהם לכאורה. בשום פנים ואופן לא!!! בדומה לשחזורים מוברגים ,גם שחזורים מודבקים ניתנים להסרה בתנאים מסוימים .ניתן בקלות להוציא במרפאה כל שחזור הנתמך על ידי כל מספר של מבנים בתנאים הבאים: המבנים צריכים להיות מכורסמים במכונת כרסום תוך מילוי קפדני של כל הדרישות. .1 למבנים מכורסמים צריכה להיות זווית קונוס בין 1.5ל2.- .2 יש ללטש את המבנים לאחר הכרסום. .3 יש להשתמש בדבק מיוחד Resin Cement /Resilient urethane oligomer basedלקביעת השחזור .לפני .4 הפיקסציה יש לסתום את הפתחים של ברגיי החיזוק באותו דבק ,להמתין להתקשותו ולשמן את פני השטח. 3
© Copyright 2024