צמנט או בורג?

‫לב בדרק‬
‫צמנט או בורג?‬
‫לאחרונה במדינות בהן מפותח הנושא של השתלות שיניים נפוץ הדיון בשאלה הבאה‪" :‬מה הוא אמצעי‬
‫הקיבוע המועדף ‪ -‬ברגים או צמנט?"‪ .‬היתרון העיקרי של שחזורים מוברגים הינו הקלות לנתקם במקרה הצורך‪.‬‬
‫ולמרות זאת ‪ ,‬עד לעת האחרונה העדפת היישום של אחת משתי השיטות נוטה דווקא לכיוון שחזורים מודבקים;‬
‫ייצור השחזורים האלה קל יותר וזול יותר‪ .‬הם נוחים יותר מבחינת תכנון השלב הכירורגי ובמקרים מסוימים אף‬
‫עדיפים מבחינה פונקציונאלית ואסתטית‪.‬‬
‫על אף זאת‪ ,‬הדיון בנושא הולך ומחריף משתי סיבות עיקריות‪ .‬הסיבה הראשונה שכלול של טכנולוגיות‬
‫‪ CAD/ CAM‬ברפואת השיניים ‪ ,‬המאפשרות גם יצירת שחזורים מוברגים‪ .‬שחזורים אלה מדויקים יותר מבחינה‬
‫תיאורטית לעומת השחזורים המיוצרים בשיטת יציקה‪ .‬הסיבה השנייה נובעת מתוצאות המחקרים השונים‬
‫המצביעים על השפעה שלילית שיש לצמנט במהלך קיבוע שחזורים על המבנים‪.‬‬
‫לאור שתי גורמים הללו ‪,‬חלק מהרופאים המשתילים מעדיפים שחזורים מוברגים‪.‬‬
‫למומחים מהמרכז "שנדל"‪ ,‬אשר במשך שנים רבות עוסקים במחקר בתחום השיקום על גבי שתלים‪ ,‬יש‬
‫דעה ייחודית בנושא‪ .‬לאור החרפת הדיון אנו מבקשים לציין מספר נושאים‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫אכן‪ ,‬טכנולוגיות ‪( CAD/ CAM‬תיב"מ) מאפשרות תכנון וביצוע מדויק של שחזורים מוברגים‪ .‬אבל רק‬
‫שחזורים המיוצרים בשיטת "כרסום ישיר" (אלה הם שחזורים המיוצרים מגושי טיטניום וגם מגושי‬
‫תחמוצת זירקוניום שעברו טיפול תרמי מוקדם) יענו על הדרישה לדיוק מוחלט‪ .‬כרסום ישיר היא‬
‫הטכנולוגיה המדויקת ביותר של ייצור ממוחשב )‪ .(CAM‬באמצעות השיטה הזאת מיוצרים מטיטניום‬
‫דולדר ברים מסוגים שונים ‪ ,‬ואילו מזירקוניום לאחר סינטור מיוצרים לרוב שחזורים קטנים (לא רק‬
‫לשתלים)‪ ,‬בעקבות מחירה יחסית גבוה של שיטת הייצור הזאת‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫בייצור שחזורים גדולים מתחמוצת זירקוניום משתמשים בבלוקים לפני הסינטור ‪.‬שחזורים עוברים סינטור‬
‫אחרי חריטה‪ .‬לאחר הסינטור שחזורים מתכווצים‪ ,‬ועל כן בשלב העיצוב הממוחשב יש להגדיל את‬
‫הפרמטרים בהתאם לצורך קיזוז‪ .‬לכן הטענה לגבי דיוק מוחלט של שחזורים אלה הינה בעייתית למדי‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫שחזורים פופולאריים ונגישים (מבחינת עלותם) מיוצרים מכרום‪-‬קובלט בשיטת התכת לייזר‪ .‬רמת הדיוק‬
‫של דולדר ברים המיוצרים בשיטה הזאת הינה גבוהה למדי‪ ,‬אלא שהדיון אודות השימוש בשחזורים‬
‫מודבקים או בשחזורים מוברגים פחות מתמקד בדולדר ברים ויותר בשלדים של גשרים וכתרים‪ .‬כאן יש‬
‫נקודה ייחודית אחת‪.‬‬
‫לקונספט של ייצור שחזורים מכרום‪-‬קובלט בשיטת התכת לייזר יש חסרון משמעותי אחד‪ :‬המאפיינים של‬
‫שחזור כרום‪-‬קובלט המיוצרים בשיטה הנ"ל שונים מהמאפיינים של שלד ייצוק‪ .‬השריפה של שלד כרום‪-‬‬
‫קובלט עם ציפוי חרסינה עלולה לגרום לדפורמציה שלו (אם שטחי המגע בין חלקי השלד קטנים משטח‬
‫החתך הדרוש של ‪ 6‬מ"מ‪.)2‬‬
‫לכן לא ניתן לטעון שההתקדמות של טכנולוגיות ‪) CAD/ CAM‬תיב"מ) משפיעה על השיקולים שלנו‬
‫לבחירה בין "צמנט לבורג"‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫למרות זאת קיים היבט חשוב נוסף בדיון על "השפעה שלילית של צמנט"‪ .‬ראשית ננסה לעשות סדר‬
‫מסיום במינוח‪ .‬לעתים מונחים שנוצרים ונכנסים לשימוש אינם מדויקים מבחינת המשמעות הפנימית‬
‫שלהם‪ .‬דבר זה נכון גם לגבי רפואת שיניים‪ .‬כך למשל בשפה הרוסית משתמשים במונח "קיבוע צמנט"‬
‫כאשר המונח המקביל באנגלית הנו ” ‪( “ cemented retaining‬התמך צמנט)‪ .‬ואכן במשך שנים רבות‬
‫‪1‬‬
‫החומר ששימש לקיבוע (הדבקה) של שחזורים קבועים היה צמנט‪ ,‬פשוטו כמשמעו‪ .‬אבל בשנים‬
‫האחרונות הופיעו חומרי הדבקה לקיבוע שחזורים על מבנים; הם משמרים את שמם המקורי למרות‬
‫שבעצם הם אינם כאלה‪ .‬התכונות שלהם שונות ‪,‬ומכאן השתנו גם הוראות השימוש בהם‪ .‬הסיכון לחדירת‬
‫החומרים האלה לאזורים לא רצויים צומצם הודות לתכונותיהם המיוחדות‪ ,‬כגון צפיפות אופטימלית בעת‬
‫השימוש ושמירה על גמישות במשך פרק זמן ממושך דיו המאפשר סילוק השאריות בקלות וביעילות‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫כעת נתמקד בדרגת הסיכון של חדירת צמנט‪.‬‬
‫שיקום על גבי מספר רב של שתלים מצריך הצבה מרובה בחלל הפה של מבנים קבועים המכורסמים‬
‫במעבדה‪ .‬בשלב הראשון נעשות מדידות של קומפוזיציות שלדי הגשרים העתידיים‪ ,‬לאחר מכן של‬
‫השלדים עצמם ובסוף של שלדים עם ציפוי חרסינה (או ציפוי אחר)‪ .‬לעיתים יש צורך במדידות נוספות‬
‫לביצוע תיקונים או שינויים‪ ,‬ורק לאחר מכן עוברים לסיום העבודה במעבדה‪ .‬לבסוף‪ ,‬עם השלמת התהליך‬
‫הארוך של ביצוע שיחזור‪ ,‬ניתן להציב ולהבריג סופית את המבנים לשתלים‪ .‬מטבע הדברים במקרה כזה‬
‫עדיין לא נוצר קשר ביולוגי בין החלק אינטרה גינגיבלי של המבנה לרקמת חניכיים (להיווצרות הקשר‬
‫דרוש זמן) והסיכוי לחדירת דבקים בין הרקמת חניכיים למבנה עולה‪ .‬לכן במקרה הזה מומחים רבים‬
‫משתמשים בחוט רטרקציה למניעת חדירת החומר; השיטה הזאת לא תמיד נוחה ויעילה מאחר והחוט‬
‫עלול "ליפול" עמוק אחרי הכנת שמפר של המבנה בשל התצורה המיוחדת של החלק אינטרה גינגיבלי של‬
‫המבנה‪.‬‬
‫‪.6‬‬
‫הדרך הנוחה והבטוחה יותר הינה הדבקת שחזורים בתנאים שלאחר הצבת המבנים הקבועים על גבי‬
‫השתלים בחלל הפה‪ ,‬ויצירת הקשר הביולוגי בין טיטניום (שהוא חומר ביו‪ -‬אינרטי דיו מבחינה ביולוגית)‬
‫והרקמת חניכיים‪ .‬למרות שהקשר הזה איננו חזק במיוחד‪ ,‬הוא עדיין יציב דיו ומונע חדירה של חומר‬
‫הדבקה‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫הראיה ליצירת קשר ביולוגי יציב בין מבנה הטיטניום ורקמת החניכיים היא היווצרות טראומה מסוימת‬
‫כתוצאה מהפרת הקשר הזה אשר מעלה את סכנת ההזדהמות‪ .‬על כן‪ ,‬הצבה של מבנים קבועים‬
‫המיוצרים בהתאמה אישית על גבי השתלים מיד לאחר לקיחת מטבע‪ ,‬חוסכת מהמתרפא פעולות‬
‫מכאיבות רבות הקשורות בהוצאה של כיפות ריפוי או מבנים זמניים ומצמצם למינימום את סכנת הזיהום‪.‬‬
‫‪.8‬‬
‫במקרה זה ‪,‬על מנת להמשיך ביצוע עבודות מעבדה‪ ,‬יש צורך בכפילים מדויקים של המבנים המותאמים‬
‫ומכורסמים‪.‬‬
‫‪.9‬‬
‫כיום ניתן לייצר מבנים זהים באמצעות ‪ ,CAD/ CAM‬אלא שאפילו במדינות עם ענף השתלות מפותח‬
‫הגישה לטכנולוגיות האלה עדיין מוגבלת‪.‬‬
‫אנחנו במרכז שנדל פיתחנו שיטות שונות של הכפלת מבנים בהתאמה אישית‪ .‬הפיתוח האחרון מספק‬
‫פיתרונות במספר תחומים כגון‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫הקלה ופישוט העבודה בשלבים הקליניים והטכניים של שיקום על גבי שתלים‪.‬‬
‫חסכון בזמן ובמשאבים‪.‬‬
‫אפשרות לחסוך מהמתרפא ביצוע פעולות לא רצויות בחלל הפה‪.‬‬
‫צמצום סכנת זיהום‪.‬‬
‫מניעת ההשפעה השלילית של חומרי ההדבקה‪.‬‬
‫מניעת גרימת נזק מכני לאלמנטי פני השטח השתל ואלמנטים פרוטטיים‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫לפרטים על הפיתוח החדש ניתן לפנות ל‪:‬‬
‫‪( http://www.shendall.com/lev_bederak/revolution_RU.pdf‬בשפה הרוסית)‬
‫‪( http://www.shendall.com/lev_bederak/revolution.pdf‬בשפה האנגלית)‬
‫ולסיום‪ .‬האם השחזורים המודבקים על גבי שתלים אינם ניתנים להסרה?‬
‫הרי זה החיסרון העיקרי שלהם לכאורה‪.‬‬
‫בשום פנים ואופן לא!!!‬
‫בדומה לשחזורים מוברגים ‪,‬גם שחזורים מודבקים ניתנים להסרה בתנאים מסוימים‪ .‬ניתן בקלות להוציא במרפאה‬
‫כל שחזור הנתמך על ידי כל מספר של מבנים בתנאים הבאים‪:‬‬
‫המבנים צריכים להיות מכורסמים במכונת כרסום תוך מילוי קפדני של כל הדרישות‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫למבנים מכורסמים צריכה להיות זווית קונוס בין ‪ 1.5‬ל‪2.-‬‬
‫‪.2‬‬
‫יש ללטש את המבנים לאחר הכרסום‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫יש להשתמש בדבק מיוחד ‪ Resin Cement /Resilient urethane oligomer based‬לקביעת השחזור‪ .‬לפני‬
‫‪.4‬‬
‫הפיקסציה יש לסתום את הפתחים של ברגיי החיזוק באותו דבק‪ ,‬להמתין להתקשותו ולשמן את פני השטח‪.‬‬
‫‪3‬‬