שימוש ובטיחות ב- GLP1 - מה למדנו ממחקרים אחרונים?

‫שימוש ובטיחות‬
‫ב‪GLP-1 RA-‬‬
‫מה למדנו מהמחקרים‬
‫האחרונים?‬
‫הכנס השנתי של האיגוד הישראלי לרפואה פנימית‬
‫ד"ר עופרי מוסנזון‬
‫היחידה לסוכרת‪ ,‬האגף הפנימי‪,‬‬
‫ביה"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם‬
‫‪1‬‬
‫ההרצאה בחסות‪:‬‬
‫כשהיינו צעירים ויפים‪.....‬‬
‫)ובבית ספר לרפואה(‬
‫החיים היו פשוטים‪:‬‬
‫תזונה‬
‫פעילות‬
‫גופנית‬
‫מטפורמין‬
‫סולפנילאוראה‬
‫אינסולין‬
‫ועכשיו‪.....‬‬
‫מטפורמין‬
‫סולפנילאוראה‬
‫תזונה‬
‫פעילות‬
‫גופנית‬
‫ניתוח‬
‫בראטרי‬
‫שרוול‬
‫אינסולין‬
‫אנלוגים שונים‬
‫לאינסולין‬
‫גלינידים‬
‫מעכבי גלוקוזידאז‬
‫גליטזונים‬
‫‪DPP4 INH‬‬
‫‪GLP-1 Analogs‬‬
‫‪Amylin‬‬
‫‪mimetic‬‬
‫ועוד ועוד‪.....‬‬
‫והעתיד‪......‬‬
‫ריבוי האפשרויות משאיר אותנו עם‬
‫שאלות רבות‪:‬‬
‫‪ ‬כיצד מוצאים את הידיים והרגליים בין כל‬
‫כך הרבה אפשרויות??‬
‫‪ ‬מה מקומה היחסי של כל קבוצת תרופות?‬
‫‪ ‬מה אנו יודעים על הבטיחות של התרופות?‬
‫‪ ‬האם יש הבדלים בין תרופות שונות בתוך‬
‫אותה הקבוצה?‬
‫‪6‬‬
‫‪Presentation title‬‬
‫‪Date‬‬
‫"ההנחיות" החדשות לא מנחות‪:‬‬
‫‪4/2012‬‬
Diabetes Care, Diabetologia.
19 April 2012 [Epub ahead of print]
‫מטפורמין ואחר כך‬
‫מה שבא לכם‪........‬‬
‫האם באמת לא נתן‬
‫להנחות יותר??‬
‫‪9‬‬
‫‪Presentation title‬‬
‫‪Date‬‬
‫תוכנית ההרצאה‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬מנגנון פעולה‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬יעילות בטיפול בסוכרת‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬יעילות בהפחתה במשקל‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬בטיחות‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬השחקנים העקריים בשוק‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬מקומם בטיפול בחולה הסוכרתי‬
‫‪10‬‬
‫‪Presentation title‬‬
‫‪Date‬‬
‫תוכנית ההרצאה‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬מנגנון פעולה‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬יעילות בטיפול בסוכרת‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬יעילות בהפחתה במשקל‪.‬‬
‫‪ : :GLP-1Analogs ‬בטיחות‪.‬‬
‫‪GLP-1Analogs ‬השחקנים העקריים בשוק‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬מקומם בטיפול בחולה הסוכרתי‬
‫‪11‬‬
‫‪Presentation title‬‬
‫‪Date‬‬
The “Incretin Effect”: The Insulin Response to
Oral Glucose Is Greater Than for IV Glucose in
Normal Subjects
IV glucose
Oral glucose
300
Insulin (µU/mL)
250
The Incretin Effect
200
150
100
50
0
0
20
40
60
80
Time (min)
Adapted from McIntyre N et al. Lancet. 1964;2:20-21. Permission required.
Kieffer TJ. Endocrine Reviews. 1999;20:876–913.
100
120
GLP-1 Effects in Humans: Understanding
the Glucoregulatory Role of Incretins
GLP-1 secreted upon
the ingestion of food
Promotes satiety and
reduces appetite
α cells:
↓ Postprandial
glucagon secretion
β cells:
Enhances glucosedependent insulin
secretion
Liver:
↓ Glucagon reduces
hepatic glucose output
Stomach:
Slows gastric
emptying
Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520. Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adapted
from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553. Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
GLP-1 is Rapidly Degraded by DPP-4
DPP-4
Plasma t½ = 1–2 min (IV)
His
Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp
7
Val
9
CL = 5–10 L/min
Ser
Lys Ala
Ala Gln Gly Glu Leu
Tyr
Ser
Glu
36
Phe
CL=clearance rate;
Ile
Ala Trp Leu Val Lys Gly Ala
NH2
DPP-4=dipeptidyl peptidase-4;
GLP-1=glucagon-like peptide-1;
IV=intravenously
Rasmussen et al. Nature Structural Biology 2003
Vilsbøll et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003
‫תרופות לסוכרת הפועלות דרך מערכת‬
‫האינקרטינים‬
GLP-1 RA
DPP-4 Inhibitors
Exentide=Byetta/Bydureon
Liraglutide=Victoza
Lixisenatide=Lixumya
‫התרופות‬
SC
Sitagliptin=Januvia (Januet)
Vildagliptin=Galvus
(Eucreas)
Saxagliptin=Onglyza
Linagliptin
PO
1.0-1.8
0.6-1.0
-‫הפחתה ב‬
HbA1c
‫הפחתה‬
‫נטרלי‬
‫השפעה על‬
‫המשקל‬
Date
‫דרך מתן‬
Presentation title
15
‫תוכנית ההרצאה‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬מנגנון פעולה‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬יעילות בטיפול בסוכרת‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬יעילות בהפחתה במשקל‪.‬‬
‫‪ : :GLP-1Analogs ‬בטיחות‪.‬‬
‫‪GLP-1Analogs ‬השחקנים העקריים בשוק‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬מקומם בטיפול בחולה הסוכרתי‬
‫‪16‬‬
‫‪Presentation title‬‬
‫‪Date‬‬
Effect on HbA1c when adding
liraglutide
Change in HbA1c (%)
Baseline
HbA1c %
Monotherapy
MET
SU
MET + TZD
LEAD-3
combination combination combination
LEAD-2
LEAD-1
LEAD-4
8.4 8.6 8.6
8.4 8.2 8.2 8.4 8.5 8.6 8.3 8.5
8.5 8.6 8.4
*
*** ***
***
MET + SU
combination
LEAD-5
8.3 8.1 8.3
**
*** ***
Liraglutide 1.2 mg
Liraglutide 1.8 mg
Glimepiride
Rosiglitazone
Insulin glargine
Placebo
#Patients
reaching ADA target for overall population (LEAD-4,-5); add-on to diet and exercise failure (LEAD-3); or
add-on to previous OAD monotherapy (LEAD-2,-1). *p<0.01, **p<0.001, ***p≤0.0001 vs. active comparator
Garber et al. Lancet 2009;373(9662):473–81 (LEAD-3); Nauck et al. Diabetes Care 2009;32:84–90 (LEAD-2);
Marre et al. Diabet Med 2009;26:268–78 (LEAD-1); Zinman et al. Diabetes Care 2009;32:1224–30 (LEAD-4);
Russell-Jones et al. Diabetologia 2009;52:2046–55 (LEAD-5)
Meta-analysis: early use of liraglutide
achieved a greater change in HbA1c than
late use
0.2
Early
Late
(≤1 OAD)
(2 OADs)
0.09
Change in HbA1c (%)
0.0
-0.2
-0.46
-0.4
Liraglutide 1.2 mg
Liraglutide 1.8 mg
-0.6
-1.0
-1.2
-1.4
-1.18
-1.38
p=0.0010
-1.55
-1.6
-1.8
Placebo
-0.82
-0.8
p=0.0027
p<0.0001
OAD, oral antidiabetic drug
Analysis includes data from LEAD-1–6 and the Lira vs. DPP-4i study
Garber et al. Diabetes 2011;60(Suppl. 1):967-P
‫כיצד ניתן לצפות אלו חולים יגיבו‬
‫לטפול ב‪?Liraglutide-‬‬
‫‪ 1530 ‬חולים מ‪ 7-‬מחקרי‬
‫פאזה ‪3‬‬
‫‪ ‬המטרה‪ :‬לבדל תת קבוצות‬
‫אשר הגיעו ליעד המטרה‬
‫‪ HbA1c<7%‬ללא עליה‬
‫במשקל וללא היפוגלקמיה‪.‬‬
‫‪Slide No 19‬‬
‫‪Poster, EASD‬‬
‫‪2012‬‬
‫נחשו מי הייתה‬
‫הקבוצה עם הכי הרבה‬
‫תלונות על הפרעות‬
‫במערכת העיכול?‬
‫‪Slide No 20‬‬
Slide No 21
Slide No 22
‫אינדיקציות להנחה לטיפול ב‪GLP-1 -‬‬
‫‪ Analogs‬בסל הבריאות ‪2013‬‬
‫‪HbA1c>7.5% ‬‬
‫‪BMI>30 KG/m2 ‬‬
‫‪ ‬טיפול קודם )‪ 3‬חודשים( בשתי תרופות‬
‫פומיות )בכללית‪-‬אחת( ו‪/‬או באינסולין‬
‫ועדיין זה עולה לחולה ‪ 100-150‬ש"ח‬
‫בחודש‬
‫תוכנית ההרצאה‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬מנגנון פעולה‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬יעילות בטיפול בסוכרת‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬יעילות בהפחתה במשקל‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬בטיחות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs‬השחקנים העקריים בשוק‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬מקומם בטיפול בחולה הסוכרתי‬
‫‪24‬‬
‫‪Presentation title‬‬
‫‪Date‬‬
Effect on body weight across the
LEAD trials
Monotherapy
LEAD-3
2.5
MET
combination
LEAD-2
SU
combination
LEAD-1
MET + SU
combination
LEAD-5
2.1
2.0
Change in body weight (kg)
MET + TZD
combination
LEAD-4
1.6
1.5
1.1
1.0
1.0
0.5
0.6
0.3*
0.0
–0.5
51%
–0.2*
43%
–1.0
–1.0*
–1.5
–2.0
–2.5
–3.0
–2.1*
–2.5*
–2.0*
–1.8*
–2.6*
–2.8*
–3.5
All subjects. *Significant vs. comparator
Liraglutide 1.2 mg
Liraglutide 1.8 mg
Glimepiride
Rosiglitazone
Glargine
Placebo
Garber et al. Lancet 2009;373(9662):473–81 (LEAD-3); Nauck et al. Diabetes Care 2009;32:84–90 (LEAD-2);
Marre et al. Diabet Med 2009;26:268–78 (LEAD-1); Zinman et al. Diabetes Care 2009;32:1224–30 (LEAD-4);
Russell-Jones et al. Diabetologia 2009;52:2046–55 (LEAD-5)
:‫ הם לא ניתוח בריאטרי‬GLP-1 Analogs
‫ גודל האכזבה‬,‫כגודל הצפייה‬
Change in body weight (kg)
Increasing body weight loss
Q1
Q2
Q3
Q4
+1.3
-1.8
-3.7
-7.7
Liraglutide 1.8 mg +
metformin
Q1: mean weight change for the 25% of subjects who had the smallest weight loss
Q2: mean weight change for the 25% of subjects who had >25–≤50% weight loss
Q3: mean weight change for the 25% of subjects who had >50–≤75% weight loss
Q4: mean weight change for the 25% of subjects who had the largest weight loss
Nauck et al. Diabetes Care 2009;32;84–90 (LEAD-2; change in body weight by weight loss quartile)
Date
Presentation title
27
Date
Presentation title
28
‫הערות לנושא הירידה במשקל‬
‫• כגודל הצפיות גודל האכזבות )זה לא‬
‫ניתוח בראטרי אבל בהחלט הכנה טובה‬
‫לניתוח שכזה(‪.‬‬
‫• הירידה במשקל היא ללא קשר לרמת‬
‫הטבת איזון הסוכרת‪.‬‬
‫• שמוש במנונים שונים לטיפול בהשמנה )?(‬
‫תוכנית ההרצאה‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬מנגנון פעולה‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬יעילות בטיפול בסוכרת‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬יעילות בהפחתה במשקל‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬בטיחות‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬השחקנים העקריים בשוק‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬מקומם בטיפול בחולה הסוכרתי‬
‫‪30‬‬
‫‪Presentation title‬‬
‫‪Date‬‬
‫מה בנוגע לבטיחות‬
‫קרדיוואסקולארית??‬
‫‪31‬‬
‫‪Presentation title‬‬
‫‪Date‬‬
Most common causes of death in
individuals with diabetes
40
15
13
13
10
4
5
‫המהפכה של ‪Nissen‬‬
‫ לפיתוח תרופות לסוכרת‬FDA-‫הנחיות ה‬
“concerns about
cardiovascular risk
should be more
thoroughly
addressed during
drug "development.
http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceRegulatoryInformation/G
uidances/ucm071627.pdf.
FDA cardiovascular safety
requirements
Premarketing application: clinical data
CV adjudication of phase 2-3
95% 2-sided upper
CI < 1.3
NDA approvable;
postapproval study
may not be required
95% 2 sided
upper
CI < 1.8
NDA approvable;
postapproval
study required
95% 2 sided upper
CI > 1.8
NDA not approvable
Class
DPP-4 inhibitor
GLP-1 agonist
Ongoing Phase III CV outcomes
trials of
incretin-based
therapies
in
T2DM
Study
Agent
Planned sample size
(NCT Number)
Alogliptin
EXAMINE
(NCT00968708)
5400
Saxagliptin
SAVOR
16.500
Linagliptin
CAROLINA
(NCT01243424)
6000
Sitagliptin
TECOS
(NCT00790205)
14,000
Exenatide
EXSCEL
(NCT01144338)
9500
Liraglutide
LEADER
(NCT01179048)
8754
Lixisenatide
ELIXA
(NCT01147250)
6000
www.clinicaltrials.gov.
36
EHJ 11/2012
EHJ 11/2012
Liraglutide CV outcomes metaanalysis
Marso et al Diabetes & Vasc
disease res 2011
‫מחקרי בטיחות ‪ CV‬באגוניסטים‬
‫לקולטן ל‪GLP-1 -‬‬
‫חברה‬
‫‪LEADER‬‬
‫‪ELIXA‬‬
‫‪EXSCEL‬‬
‫‪Novo Nordisc‬‬
‫‪Sanofi‬‬
‫‪Amylin/AZ‬‬
‫זרוע פעילה‬
‫ליראגלוטייד פעם‬
‫ביום עד ‪ 1.8‬מ"ג‬
‫עד ‪ 60‬חודשים‬
‫מספר מגויסים‬
‫מתוכנן‬
‫גיל הכללה‬
‫משך מעקב‬
‫הגבלה לחולים‬
‫בסיכון מוגבר‬
‫למחלת לב וכלי דם‬
‫ליקסנטייד ‪ 20‬מקג' אקסנטייד ‪ 2‬מ"ג‬
‫פעם בשבוע‬
‫פעם ביום‬
‫ממוצע ‪ 5.5‬שנים‬
‫‪ 4‬שנים‬
‫‪8754‬‬
‫‪6000‬‬
‫‪9500‬‬
‫מעל ‪50‬‬
‫מעל ‪30‬‬
‫מעל ‪18‬‬
‫כן‬
‫עד ‪ 6‬חודשים לאחר חלקית‬
‫‪ACS‬‬
‫פנקראטיטיס‬
Date
Presentation title
42
Date
Presentation title
43
Date
Presentation title
44
Date
Presentation title
45

Population-based matched case-control study

Data from health insurance plans
◦ 1,269 hospitalized cases with acute pancreatitis
◦ 1,269 matched controls

People who took one of the GLP-1 therapies (sita/exena) were twice
as likely to be hospitalized with pancreatitis as matched controls
Which group is more likely to show increased incidence
rate of pancreatitis?
Which group is more likely to show increased incidence
rate of pancreatitis?
Study limitations



Case-control study using insurance claims data
Groups not matched on factors related to
development of acute pancreatitis
Channeling bias may explain the authors’ results
◦ (higher risk patients more likely to get Rx)


Patients with GI symptoms on GLP-1A are more likely
to get diagnosis of pancreatitis (detection bias)
Medical records not reviewed
ACCE
ADA
Joint Response
Butler
et al
Diabetes Publish
Ahead of Print,
published online
March 22, 2013
Butler vs nauck
FDA has not reached any new
conclusions about safety risks
with incretin mimetic drugs
At this time, patients should continue to take their medicine as
directed until they talk to their health care professional, and health care
professionals should continue to follow the prescribing
recommendations in the drug labels
‫עמדת המועצה הלאומית לסוכרת‬
‫‪‬‬
‫בשבועות האחרונים עלו לכותרות‪ ,‬בספרות המקצועית ובתקשורת‪ ,‬ידיעות שונות‬
‫שעסקו בבטיחותן של תרופות לטיפול בסוכרת ממשפחת האינקרטינים‪ .‬ידיעות אלו‬
‫עסקו בקשר אפשרי לעליה בסיכון ללקות בדלקת לבלב חריפה או בנגעים טרום‬
‫סרטניים בלבלב בעת שימוש בתרופות אלו‪.‬‬
‫‪‬‬
‫מידע ממחקרים קליניים מבוקרים מהווה ‪ Gold Standard‬להערכת בטיחות‬
‫בשימוש בתרופות‪ .‬המידע שהצטבר עד היום מעשרות מחקרים קליניים מבוקרים‬
‫בהשתתפות עשרות אלפי חולים וכן מידע בטיחותי הנאסף באופן שוטף על ידי‬
‫רשויות הבריאות אינו מלמד על קשר משמעותי בין שימוש בתרופות אלו לבין‬
‫עליה בסיכון לדלקת לבלב או סרטן הלבלב בהשוואה לטיפולים האחרים לסוכרת‬
‫שנבדקו‪.‬‬
‫‪‬‬
‫בנוסף‪ ,‬כיום משתתפים למעלה מ ‪ 65,000‬מטופלים במחקרים קליניים מבוקרים‬
‫שונים שנערכים בתרופות אלו‪ .‬מחקרים אלו מבוצעים תחת בקרת בטיחות‬
‫חיצונית מתמדת‪ ,‬ועד כה לא דווח בהם על עליה בסיכון לדלקת לבלב או סרטן‬
‫הלבלב‪.‬‬
‫חשוב להדגיש‪ ,‬כי הודעת משרד הבריאות מיום ‪ 21.4.2013‬מתייחסת להעלאת‬
‫מודעות לתופעות לוואי‪ .‬אין בהודעה זו אזהרה כלשהי מפני שימוש בתרופות אלו‪.‬‬
‫‪‬‬
‫עמדת המועצה הלאומית לסוכרת‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫לאור כל זאת אנו ממליצים‪:‬‬
‫מי שמצוי על טיפולים אילו – ימשיך בטיפול‪.‬‬
‫חולים חדשים יש לבדוק שאינם בסיכון גבוה לדלקת‬
‫הלבלב )סיפור משפחתי‪ ,‬שתית אלכוהול‪ TG ,‬מעל ‪,500‬‬
‫דלקת קודמת ואולי אפילו אבני מרה(‪.‬‬
‫ניתן להתחיל טיפול בחולים חדשים תוך גילוי ערנות‬
‫לאפשרות לתופעות לוואי‪.‬‬
‫שקילת יתרונות וחסרונות לגבי כל‬
‫תרופה‬
‫יתרונות‬
‫וסיכונים לא‬
‫ידועים‬
‫יתרונות‬
‫וסיכונים‬
‫ידועים‬
‫תוכנית ההרצאה‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬מנגנון פעולה‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬יעילות בטיפול בסוכרת‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬יעילות בהפחתה במשקל‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs‬בטיחות‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬השחקנים העקריים בשוק‪..‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬מקומם בטיפול בחולה הסוכרתי‬
‫‪57‬‬
‫‪Presentation title‬‬
‫‪Date‬‬
‫השחקנים בשוק הישראלי‬


Byetta - Exenatide
(5 mcgX2/m
10mcgX2) BID
Victoza – Liraglutide (0.6 mg/w 1.2 mg, 1.8
mg) QD
The Near Future
 Bydureon – Exenatide LAR
 Lyxumia – Lixisenatide
Down the road:
 Syncria – Albiglutide
 Dulaglutide
 Semaglutide
 ITCA (“Exenatide implants”)
OW
QD
OW
OW
OW
O/3-6 m
Lancet
2009;374:39–47
Date
Presentation title
59
Exenatide vs. Liraglutide Seven-point
glucose profiles: all subjects
B90, 90 min after breakfast; BB, before breakfast; BD, before dinner; BL, before lunch; BED, bedtime; D90, 90 min after
dinner; L90, 90 min after lunch
***p<0.0001 for treatment differences in changes after breakfast; *p<0.05 for treatment differences in changes after dinner
Mean (2SE)
Buse et al. Lancet 2009;374:39–47 (LEAD-6)
Exenatide vs. Liraglutide PPG change from
baseline: all subjects
Mean (2SE)
Buse et al. Lancet 2009;374:39–47 (LEAD-6; change in PPG after main meals)
Frequency of nausea
All subjects
Proportion of subjects with nausea by week and treatment
Proportion of subjects (%)
20
Liraglutide 1.8 mg OD
18
Exenatide 10 μg BID
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12 14 16
Time (weeks)
18
Data are number (%) of patients exposed to treatment (safety population)
Blonde et al. Can J Diabetes 2008;32(Suppl):A107 (LEAD 6)
20
22
24
26
‫מה אנחנו יודעים על חשיבות השליטה על‬
‫‪?PPG vs. FPG‬‬
‫• רוב היום רובנו ב‪ PPG -‬ולא ב‪FPG-‬‬
‫• ‪ PPG‬ותחלואה קרדיוואסקולארית??‬
‫• מחקר ה‪.HEART2D -‬‬
‫תוכנית ההרצאה‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬מנגנון פעולה‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬יעילות בטיפול בסוכרת‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬יעילות בהפחתה במשקל‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs‬בטיחות‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬השחקנים העקריים בשוק‪.‬‬
‫‪ :GLP-1Analogs ‬מקומם בטיפול בחולה הסוכרתי‬
‫‪64‬‬
‫‪Presentation title‬‬
‫‪Date‬‬
Set A1C target for the patient by:
A1c >8: Consider
combination
therapy
A1c>9:
consider
insulin
Age, BMI, Complication, Diabetes duration
Life style intervention +/-metformin
Stage
1
HbA1c not at target (3-6 months) Add:
BMI<30
DPP-4 inhibitor
Acarbose
(Consider GLP-1
analogs)
35>BMI>30
GLP-1 Analogs
DPP-4 inhibitors
BMI>35
GLP-1 Analogs
Bariatric surgery
Stage
2
HbA1c not at target (3-6 months):
High post prandial
High fasting glucose
Su/Glinids – Rapid/mix insulin Basal insulin
(consider pioglitazon)
(consider pioglitazon)
Intensification of insulin regimen (if BMI>30 consider Metabolic Surgery)
Stage
3
Stage
4
!!� ���� � ����� ���
[email protected]