‫‪ ‬‬ ‫קוד סביבת עבודה‪:‬‬ ‫מסלול כללי ‪ 510927536-00000000000418-0418-000 -‬‬ ‫מסלול ללא מניות ‪510927536-00000000000418-1456-000 -‬‬ ‫קוד מפתוח‪17 :‬‬ ‫‪KGAM‬‬ ‫תאריך שליחת הטופס‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫מס' עמית‬ ‫ימולא ע "י מח' קופ"ג‬ ‫קידומת‬ ‫קופה‬ ‫יום‬ ‫יש לצרף צילום ת" ז‬ ‫בקשה להעברת כספים לקרן השתלמות אחים ואחיות‬ ‫הטופס פונה הן לנשים והן לגברים‪ ,‬הניסוח בלשון זכר הנו לשם הנוחות בלבד‬ ‫שם הגוף המנהל של קופת הגמל המעבירה‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫שם הקופה המעבירה‬ ‫מס' אישור מס הכנסה של הקופה המעבירה‬ ‫)להלן‪" :‬הקופה המעבירה"( ‪ ‬‬ ‫מצ"ב בקשתו של העמית‪ ,‬שפרטיו מצוינים להלן‪ ,‬להעברת כספים מחשבונו אצלכם‪ ,‬כמפורט להלן‪ .‬בהמשך לבקשה‪ ,‬אנו מתחייבים בזאת בהתחייבות‬ ‫בלתי חוזרת לקבל את כספי העמית‪ .‬לכל מונח במסמך זה תהא המשמעות הנודעת לו בתקנות‪ ,‬אלא אם כן נקבע בו במפורש אחרת‪.‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫פרטי‬ ‫העמית‪:‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫ת"ז‬ ‫מספר חשבון בקופה המעבירה – נא לצרף תדפיס חשבון של הקופה המעבירה‬ ‫כתובת‬ ‫מעמד בקופה המעבירה‬ ‫עמית עצמאי‬ ‫פעילות בקופה המעבירה‬ ‫עמית שכיר‬ ‫עמית פעיל *‬ ‫עמית לא פעיל‬ ‫בקשת העברה‪:‬‬ ‫)‪( 1‬‬ ‫אני מבקש להעביר מחשבוני‪ ,‬הנ"ל‪ ,‬בקופה המעבירה – יש לבחור אפשרות אחת‬ ‫‪ ‬את מלוא הכספים שנצברו לזכותי בחשבוני בקופה המעבירה‪.‬‬ ‫‪ ‬סך של ______________ ש"ח מתוך הכספים שנצברו לזכותי בחשבוני בקופה המעבירה‪.‬‬ ‫‪ ________________ % ‬מתוך הכספים שנצברו לזכותי בחשבוני בקופה המעבירה‪.‬‬ ‫לקרן השתלמות אחים ואחיות שבניהול יהב אחים ואחיות ‪ -‬חברה לניהול קופות גמל בע"מ‪) ,‬להלן‪" :‬הקופה המקבלת"( למסלול‪/‬ים המסומן‪/‬ים להלן‪:‬‬ ‫יש לסמן את המסלול‪/‬ים הנבחר‪/‬ים ולציין את החלק‬ ‫מסלולים‬ ‫ב‪.%-‬‬ ‫החלק‬ ‫מס' חשבון העמית בקופה המקבלת‬ ‫חשבון להעברה‬ ‫אחים ואחיות ‪ -‬מסלול כללי‬ ‫)מס' אישור מ"ה ‪( 418‬‬ ‫‪%‬‬ ‫בנק ‪ ,31‬סניף ‪ ,46‬חש' ‪105-470333‬‬ ‫אחים ואחיות ‪ -‬מסלול ללא מניות‬ ‫)מס' אישור מ"ה ‪(1456‬‬ ‫‪%‬‬ ‫בנק ‪ ,31‬סניף ‪ ,46‬חש' ‪105-470341‬‬ ‫מעמד עמית‬ ‫בקופה המקבלת‬ ‫שכיר‬ ‫)‪ (2‬אני נותן בזה את הסכמתי לכך שתמסרו את כל הפרטים‪ ,‬הנתונים והמסמכים שיש לכם לגביי‪ ,‬ונדרשים לפי הוראות הממונה על שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחסכון‬ ‫במשרד האוצר לפי סעיף ‪)23‬ד( לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים )קופות גמל(‪ ,‬התשס"ה ‪ 2005-‬ליהב אחים ואחיות ‪-‬חברה לניהול קופות גמל בע"מ‪.‬‬ ‫)‪ (3‬ידוע לי כי החל במועד הקובע** תהיו פטורים מלשלם לי כל תשלום שהוא‪ ,‬לרבות בשל חבות ביטוחית‪ ,‬הנובע מהכספים שהועברו לקופה המקבלת‪.‬‬ ‫)‪ (4‬אני מצהיר‪ ,‬כי למיטב ידיעתי‪ ,‬במועד חתימתי על בקשת העברה זו מתקיימים כל תנאים אלה‪:‬‬ ‫‪ ‬לא קיים צו עיקול על חשבוני בקופה המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;‬ ‫‪ ‬לא קיים שעבוד שנעשה כדין על חשבוני בקופה המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;‬ ‫‪ ‬לא קיימת בחשבוני בקופה המעבירה יתרת חוב בשל הלוואה שטרם נפרעה במלואה;‬ ‫ידוע לי כי ככל שמתקיימים לגבי במועד חתימתי על בקשת העברה זו ועד למועד ההעברה אחד מהתנאים האמורים תבוטל בקשת ההעברה ולא תבוצע‬ ‫העברת כספים לקופה המקבלת‪.‬‬ ‫)‪ (5‬לגבי עמית ‪-‬שכיר פעיל בלבד – ידוע לי כי בקשתי האמורה מותנית בכך שלא יחלפו למעלה מ ‪ 120-‬ימים ממועד הגשת הבקשה ועד למועד שבו יופקדו‬ ‫בשלי לראשונה לקופה המקבלת כספים‪ ,‬אלא אם אודיע ליהב אחים ואחיות ‪ -‬חברה לניהול קופות גמל בע"מ כי לא יופקדו בשלי כספים לקופה המקבלת‪,‬‬ ‫בתוך התקופה האמורה‪ .‬כמו כן ידוע לי כי אם אודיע כאמור‪ ,‬אחשב לעניין המועד הקבוע כעמית לא פעיל‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫אני מבקש כבר עכשיו להודיע כי לא יופקדו בשלי כספים לקופה המקבלת בתוך ‪ 120‬ימים ממועד חתימתי על בקשה זו‪.‬‬ ‫חתימת העמית ‪ /‬האפוטרופוס‪_________________  :‬‬ ‫)‪ (6‬חתימתי על בקשה זו נעשית לאחר שקראתי אותה בעיון ותוכנה הוסבר לי היטב‪ ,‬ולאחר ששקלתי את האמור בה וגמרתי אומר להתחייב בה‪.‬‬ ‫לידיעתך‪ ,‬בקשת העברה זו ניתנת לביטול תוך ‪ 18‬ימי עסקים ממועד שנמסרה הודעה לגביה לקופה המעבירה‪ .‬ביטול ייעשה על‪-‬ידי חתימה על טופס‬ ‫הודעת הביטול המצורף והעברתו לקופה המעבירה )הקופה ממנה מועברים הכספים(‪ .‬העברת הטופס אפשרית‪ ,‬בין היתר‪ ,‬בפקס‪ ,‬בדואר או בדוא"ל‪.‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬ ‫לגבי עמית הנתון לאפוטרופסות‪:‬‬ ‫תאריך‬ ‫‪ ‬‬ ‫חתימת העמית‬ ‫שם האפוטרופוס ומס' זהותו‪___________________ :‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫חתימת האפוטרופוס‪___________________ :‬‬ ‫לשימוש פנימי הקופה מקבלת‪ :‬שם עובד מטפל __________________ תאריך‪________________ :‬‬ ‫‪_____________________‬‬ ‫* "עמית פעיל"‪ :‬עמית ‪-‬עצמאי בקופת גמל משלמת לקצבה או בקופת ביטוח אף אם אינה קופת גמל משלמת לקצבה או עמית ‪-‬שכיר‪ ,‬שמתקיים בו אחד מאלה ‪:‬‬ ‫)‪ (1‬במועד קבלת הבקשה הוא בגדר "עמית פעיל" לפי תקנון הקופה המעבירה ;‬ ‫)‪ (2‬יש לו כיסוי ביטוחי לסיכוני נכות או מוות בקופה המעבירה בחודש קבלת הבקשה; לעניין זה לא יבוא במניין ביטוח חיים קבוצתי שנרכש אגב ההצטרפות לקופה או אגב החברות בה‪ ,‬שדמי‬ ‫הביטוח בשלו מנוכים מהכספים שנצברו לזכות העמית בחשבונו בקופה המעבירה ;‬ ‫)‪ (3‬הופקדו בשלו כספים בקופה המעבירה בשל החודש שקדם לחודש קבלת הבקשה‪ ,‬ולגבי עמית‪-‬שכיר – לרבות כספים שרואים אותם לעניין זכויותיו כלפי הקופה המעבירה כאילו הופקדו במועדם‬ ‫לפי הוראות חוק הגנת השכר‪ ,‬התשי"ח‪. 1958-‬‬ ‫"המועד הקובע"‪ (1) :‬לגבי עמית פעיל ‪ -‬המועד שבו הופקדו לראשונה בשל העמית כספים בקופה המקבלת אך לא לפני מועד קבלת הבקשה‪ ,‬ולגבי עמית שהודיע לגוף המנהל של הקופה המקבלת‬ ‫**‬ ‫כי לא יופקדו בשלו כספים בקופה המקבלת – המועד שבו הודיע כאמור; )‪ (2‬לגבי עמית לא פעיל ‪ -‬מועד קבלת הבקשה ‪.‬‬ ‫מצטרפים חדשים יצרפו לטופס זה טופס הצטרפות‪.‬‬ ‫ניתן להעביר את טופס ההעברה בין קופות גמל בצירוף צילום קריא של תעודת הזהות )או צילום דרכון לתושב חוץ(‪ ,‬בכל אחת מהדרכים הבאות‪:‬‬ ‫יהב אחים ואחיות ‪ -‬חברה לניהול קופות גמל בע"מ‪ ,‬רח' ארלוזורוב ‪ 93‬תל אביב ‪.62098‬‬ ‫מחלקת תפעול ומשיכות‪ -‬ויצמן ‪ 14‬תל אביב ‪ .64239‬טלפון‪,03-6914941/2 :‬פקס‪ , 03-6910696 :‬אתר אינטרנט‪www.k-aht.co.il :‬‬ ‫קת ‪) 93‬יהב אחים ואחיות( | ‪1.14‬‬