‫טופס הצעה לביטוח חיים‬ ‫מנהלים‬ ‫תגמולים לעצמאיים‬ ‫במסגרת ניוד כספים ל"איילון חברה לביטוח בע"מ"‬ ‫שם סוכן‬ ‫שם מפקח‬ ‫מס' סוכן‬ ‫לכבוד‬ ‫‪................................................................................‬‬ ‫שם קופת הגמל המעבירה‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫שם הגוף המנהל של קופת הגמל המעבירה‬ ‫‪...................................................................................‬‬ ‫מס' מ"ה‬ ‫אני הרשום ‪ ,..................................................................................‬מבקש להעביר את כל יתרתי הצבורה בקופת הגמל ‪ ..............................................................‬לקופת ביטוח‬ ‫באיילון חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬ ‫פרטי העמית‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫טלפון‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫כתובת‬ ‫פרטי העמית בקופה המעבירה פוליסה מס' ‪................................................‬‬ ‫מעמד העמית‬ ‫עצמאי‬ ‫יעוד הכספים‬ ‫קופ"ג משלמת לקצבה‬ ‫סטאטוס העמית‬ ‫פעיל‬ ‫עמית שכיר‬ ‫קופ"ג לא משלמת לקצבה‬ ‫קופה לפיצויים ותגמולים בגין כספים שנצברו עד ‪31/12/07‬‬ ‫לא פעיל‬ ‫פרטי העמית בקופה המקבלת ‪ -‬איילון חברה לביטוח בע"מ פוליסה מס'‪..................................................... :‬‬ ‫מעמד העמית‬ ‫עצמאי‬ ‫יעוד הכספים‬ ‫קופ"ג משלמת לקצבה‬ ‫סטאטוס העמית‬ ‫פעיל‬ ‫שכיר‬ ‫קופ"ג לא משלמת לקצבה‬ ‫לא פעיל‬ ‫(‪ )1‬אני מצהיר כי קיבלתי את התנאים לעניין הכיסוי הביטוחי ב קופה המקבלת וכי הוסברו לי "המועד הקובע" ‪-‬‬ ‫(‪ )1‬לגבי עמית פעיל ‪ -‬המועד שבו הופקדו לראשונה בשל העמית כספים בקופה המקבלת אך לא לפני מועד קבלת הבקשה‪ ,‬ולגבי עמית שהודיע לגוף המנהל‬ ‫של הקופה המקבלת כי לא יופקדו בשלו כספים בקופה המקבלת ‪ -‬המועד שבו הודיע כאמור;‬ ‫‬ ‫(‪ )2‬לגבי עמית לא פעיל ‪ -‬מועד קבלת הבקשה‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת העמית‬ ‫שם האפוטרופוס‬ ‫חתימת האפוטרופוס‬ ‫(‪ )2‬אני מבקש להעביר את מלוא הכספים שנצברו לזכותי בחשבוני בקופת הגמל המעבירה ל‪-‬איילון חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬במועד הקובע לפי התקנות‪ ,‬ולאחר‬ ‫שקראתי בעיון את התנאים שנקבעו לעניין הכיסוי הביטוחי בקופת הגמל המקבלת והוסברו לי תנאים אלה היטב‪ ,‬ככל שנקבעו תנאים כאמור‪.‬‬ ‫(‪ )3‬אני נותן בזה את הסכמתי לכך שתמסרו את כל הפרטים‪ ,‬הנתונים והמסמכים שיש לכם לגביי‪ ,‬ובכלל זה פירוט בדבר התנאים או הסייגים שנקבעו לגבי בקופה‬ ‫המעבירה לעניין הכיסוי הביטוחי לסיכוני מוות או הכיסוי הביטוחי לסיכוני נכות ‪ -‬ככל שנקבעו‪ ,‬ואשר נדרשים לפי הוראות הממונה על שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחסכון‬ ‫במשרד האוצר לפי סעיף ‪( 23‬ד) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל)‪ ,‬התשס"ה‪ ,2005-‬ל איילון חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬ ‫‪30/3058/5101‬‬ ‫(‪ )4‬ידוע לי כי החל במועד הקובע ואילך תהיו פטורים מלשלם לי כל תשלום שהוא‪ ,‬לרבות בשל חבות ביטוחית‪ ,‬הנובע מהכספים שהועברו לקופת הגמל‬ ‫המקבלת‪.‬‬ ‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ‪ ,5250606‬ת‪.‬ד‪www.ayalon-ins.co.il [email protected] 10957 .‬‬ ‫‪1‬‬ ‫(‪ )5‬אני מצהיר‪ ,‬כי למיטב ידיעתי‪ ,‬במועד חתימתי על בקשת העברה זו מתקיימים כל התנאים המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪ )1‬לא קיים צו עיקול על חשבוני ב קופה המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;‬ ‫‪ )2‬לא קיים שעבוד שנעשה כדין על חשבני בקופה המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור;‬ ‫‪ )3‬לא קיימת בחשבוני בקופה המעבירה יתרת בשל הלוואה שטרם נפרעה במלואה;‬ ‫‪ )4‬לא התחלתי לקבל קצבת זקנה מהקופה המעבירה בגין הסכום להעברה;‬ ‫‪ )5‬לא הגשתי בקשה לקבלת קצבת נכות מהקופה המעבירה שעודה תלויה ועומדת ולא אושרה זכאותי לקבלת נכות מהקופה המעבירה שטרם פקעה;‬ ‫ידוע לי כי ככל שמתקיימים לגביי במועד חתימתי על בקשת העברה זו ועד למועד ההעברה אחד מהתנאים האמורים‪ ,‬תבוטל בקשת ההעברה ולא תבוצע‬ ‫העברת כספים ל איילון חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬ ‫(‪ )6‬לגבי עמית‪-‬שכיר פעיל בלבד ‪-‬‬ ‫‬ ‫ידוע לי כי בקשתי האמורה מותנית בכך שלא יחלפו למעלה מ‪ 120-‬ימים ממועד הגשת הבקשה ועד למועד שבו יופקדו בשלי לראשונה באיילון חברה לביטוח‬ ‫בע"מ כספים‪ ,‬אלא אם כן אודיע לאיילון חברה לביטוח כי לא יופקדו בשלי כספים בקופה הרשומה על שמי‪ ,‬בתוך התקופה האמורה‪ .‬כמו כן ידוע לי כי אם אודיע‬ ‫כאמור‪ ,‬איחשב לעניין המועד הקובע כעמית לא פעיל‪.‬‬ ‫אני מבקש כבר עכשיו להודיע כי לא יופקדו בשלי כספים לקופה המעבירה בתוך ‪ 120‬ימים ממועד חתימתי על בקשה זו‪.‬‬ ‫(‪ )8‬חתימתי על בקשה זו נעשית לאחר שקראתי אותה בעיון ותוכנה הוסבר לי היטב‪ ,‬ולאחר ששקלתי את האמור בה וגמרתי אומר להתחייב בה‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם האפוטרופוס‬ ‫חתימת העמית‬ ‫פרטי ח‪-‬ן בנק להעברה‬ ‫איילון חברה לביטוח בע"מ‪ :‬קוד בנק‪ ,20 :‬מספר סניף‪ ,461 :‬מספר חשבון‪641898 :‬‬ ‫כתובת הגוף המנהל‬ ‫בית איילון ביטוח‪ ,‬אבא הלל ‪ 12‬רמת גן‪.‬‬ ‫פוליסל חדש ‪ -‬שכירים (מספר אישור ‪)6925‬‬ ‫פרטי התוכנית המבוקשת‬ ‫שיעור דמי הניהול מהצבירה‬ ‫‪___%‬‬ ‫פרטי מסלול ההשקעה‪:‬‬ ‫‪___%‬‬ ‫‪___%‬‬ ‫‪___%‬‬ ‫‪___%‬‬ ‫‪___%‬‬ ‫סה"כ‬ ‫חתימת האפוטרופוס‬ ‫פוליסל חדש ‪ -‬עצמאים (אישור ‪)6952‬‬ ‫איילון יתרון כללי‬ ‫איילון יתרון מניות‬ ‫איילון יתרון אג"ח‪:‬‬ ‫איילון יתרון שקלי‬ ‫מסלול כהלכה ‪ -‬מסלול לפי הכשר הילכתי‬ ‫‪100%‬‬ ‫פרטי המוטבים בפוליסת הניוד‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫‪ %‬אחוז‬ ‫קרבה‬ ‫סה"כ‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת העמית‬ ‫שם האפוטרופוס‬ ‫‪100%‬‬ ‫חתימת האפוטרופוס‬ ‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ‪ ,5250606‬ת‪.‬ד‪www.ayalon-ins.co.il [email protected] 10957 .‬‬ ‫‪2‬‬