‫תחקיר פינוי‬
‫המרכז לבריאות הנפש טירת כרמל‬
‫בעת השריפה ביערות הכרמל‬
‫‪02.12.2011‬‬
‫‬
‫בשעות הצהריים המוקדמות של יום חמישי‪ 02 ,‬דצמבר‬
‫‪ ,2010‬פרצה שריפה במבואות היישוב עוספיה‪ .‬השריפה‬
‫התפתחה למימדי ענק‪ ,‬התפשטה לחלקים נרחבים ברכס‬
‫הרי הכרמל‪ ,‬ובערה כ‪ 82-‬שעות ברציפות עד לכיבויה‬
‫הסופי‪.‬‬
‫‬
‫במהלך פרק זמן זה התבצעה פעילות נרחבת וחסרת‬
‫תקדים בהיקפה לצורך כיבוי והצלת חיים ע"י כוחות‬
‫הביטחון וההצלה בסיוע בין לאומי‪.‬‬
‫‬
‫‪ 44‬אנשי כוחות ביטחון והצלה מסרו נפשם במהלך‬
‫הפעילות‪ ,‬בהם ‪ 37‬מצוערי ומפקדי קורס הקצינים מחזור‬
‫א' של שירות בתי הסוהר‪ ,‬כאשר האוטובוס בו נסעו‬
‫בדרכם למשימת פינוי בית סוהר דמון נלכד בלהבות‬
‫האש בסמוך לקיבוץ בית אורן‪.‬‬
‫‬
‫בצד האבידות העצומות בנפש נגרם נזק משמעותי‬
‫לרכוש – ‪ 42,000‬דונם של יער נשרפו‪ 74 ,‬מבנים נשרפו‬
‫כליל‪ 173 ,‬בתים נשרפו חלקית וכ‪ 17,000 -‬אזרחים פונו‬
‫מבתיהם‪.‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫בהתקרב השריפה לפאתי המרכז לבריאות הנפש טירת‬
‫כרמל ולאחר החלטת פינוי של משטרת ישראל‪ ,‬הנהלת‬
‫המרכז הרפואי פינתה את בית החולים והעבירה את ‪212‬‬
‫החולים המאושפזים למתקנים חלופיים‪.‬‬
‫‪,19:‬‬
‫תהליך הפינוי בוצע באופן רציף החל משעה ‪19:00‬‬
‫מועד החלטת משטרת ישראל לפינוי ועד למחרת בשעות‬
‫הבוקר המוקדמות בקליטת אחרון החולים של בי"ח‬
‫במתקן חלופי‪.‬‬
‫בית החולים השלים את משימתו ופינה את כלל מטופליו‬
‫ללא נפגעים וללא אירועים חריגים משמעותיים‪.‬‬
‫‬
‫התקדים וההיתכנות העתידית לפינוי בית חולים ‪ -‬עלול‬
‫להתרחש תחת איום כזה או דומה‪ ,‬מה שמכתיב תהליך‬
‫סדור של הפקת לקחים‪.‬‬
‫‬
‫אשר על כן‪ ,‬הוחלט ע"י הנהלת המרכז הרפואי על‬
‫ביצוע תחקיר ארגוני שבוצע ע"י ציוותי תחקיר שנטלו‬
‫חלק בפעילות הפינוי ונוהל ע"י מנהלת אשר רכזה את‬
‫התוצרים לדו"ח תחקיר אחוד‪.‬‬
‫לימוד מהלך פינוי בית החולים על‬
‫היבטיו השונים והפעילות הארגונית‬
‫לקליטת המטופלים במתקני אשפוז‬
‫חלופיים‪ ,‬לצורך הסקת מסקנות‬
‫והפקת לקחים‪ ,‬זאת לשם שיפור רמת‬
‫המוכנות לפינוי עתידי של בית חולים‬
‫לצורך ביצוע התחקיר הוקמה מנהלת תחקיר בראשות‬
‫מנהל המרכז שקבעה מספר מוקדים לביצועו‪:‬‬
‫ניהול תהליך הפינוי של בית החולים‬
‫תהליך הפינוי במחלקות‬
‫קליטת המטופלים במסגרות אשפוז חליפיים‬
‫קשר עם משפחות המטופלים בתהליך פינוי‬
‫שימור רציפות המידע בפינוי בי"ח‬
‫היבטים רפואיים וטיפוליים בעת פינוי בית חולים‬
‫לכל אחד מהמוקדים מונה צוות רב מקצועי לבחינת‬
‫ההשלכות השונות ודרכי הטיפול בהם‪.‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫המרכז לבריאות הנפש טירת כרמל ממוקם בחלקה‬
‫הדרום מזרחי של העיר טירת כרמל‪ ,‬למרגלות המדרונות‬
‫המערביים של הר הכרמל‪ ,‬בקצה היישוב‪.‬‬
‫שטח ביה"ח כולל ‪ 120‬דונם עליו פזורים עשרה מבנים‬
‫הכוללים מבני מגורים למחלקות‪ ,‬מבנה משרדי ההנהלה‬
‫ומבנים נוספים המשמשים לפעילות טיפולית ולוגיסטיקה‪.‬‬
‫רישוי ביה"ח כולל ‪ 228‬מיטות ו ‪ 20 -‬מיטות למגורים‬
‫טיפוליים‪ .‬ביום האירוע תפוסת ביה"ח כללה ‪ 212‬חולים ו‬
‫ ‪ 16‬מטופלים במגורים טיפוליים‪.‬‬‫המרכז לבריאות הנפש 'טירת כרמל' מכיל שבע מחלקות‬
‫תקן צוות ביה"ח בעת הפינוי כלל‪:‬‬
‫‪ 3‬רופאים תורנים‬
‫אח כללי‬
‫‪ 28‬אנשי סיעוד‬
‫תורן אחזקה‬
‫‪ 3‬עובדי מטבח‬
‫‪ 3‬פועלות ניקיון‬
‫‪ 2‬מאבטחים‬
‫נהג‬
‫‪11:09‬‬
‫‪12:30‬‬
‫‪14:00‬‬
‫‪14:15‬‬
‫‪14:45‬‬
‫‪16:30‬‬
‫‪17:15‬‬
‫– תחילת אירוע השריפה בעוספיה‬
‫– קב"ט בי"ח יוצר קשר ראשון עם משטרת ישראל – לא התקבלו הנחיות‪.‬‬
‫– מנהל בי"ח פונה לאגף לשע"ח לקבלת הנחיות‪ ,‬אם קיימות ונענה בשלילה‪.‬‬
‫– הוקם חפ"ק משטרתי סמוך לבית אורן‪ ,‬עם הנחייה לקב"ט בי"ח להיערך‬
‫למקרה שיוחלט על פינוי‪.‬‬
‫– בירור של המנהלת האדמיניסטרטיבית באגף לשע"ח לגבי הנחייה‬
‫להשארת משמרת בוקר בבי"ח‪ ,‬וקבלת תשובה שלילית‪.‬‬
‫– פתיחת "חדר המצב" באגף לשע"ח במשרד הבריאות בת"א‪ ,‬לאחר קבלת‬
‫דיווח על אוטובוס הסוהרים‪.‬‬
‫– מתן הנחייה ע"י מנהל ביה"ח לרופאה תורנית לסגור מחלקות פתוחות‪,‬‬
‫ולרכז חולים במחלקות‪ .‬במקביל הנחה מנהל בי"ח את ד"ר קריינין‪-‬מנהל‬
‫מחלקה להגיע לשטח בי"ח‪.‬‬
‫‪ – 18:00‬אח כללי בתיאום עם רופאה תורנית מנחים את המחלקות לרכז את‬
‫המטופלים במחלקות‪.‬‬
‫‪ – 19:00‬מפקד תחנת המשטרה טירת כרמל מנחה את קב"ט בי"ח לפנות את בית‬
‫החולים מיידית‪ .‬בית החולים נסגר למבקרים‪ ,‬ומותרת כניסה רק לכוחות‬
‫הביטחון‪.‬‬
‫האח הכללי מנחה את הצוותים הסיעודיים במחלקות לכנס את המטופלים‬
‫ולהכינם לקראת פינוי‪ .‬בחלק מהמחלקות‪ ,‬עפ"י הוראת מנהל המחלקה‬
‫הוקדם הטיפול התרופתי למטופלים‪.‬‬
‫‪ – 19:20‬כוחות המשטרה מאתרים אוטובוסים עירוניים שהוכנסו לשטח ביה"ח‬
‫לאיסוף החולים והוצאתם מהמרכז‪.‬‬
‫‪ – 20:05‬כניסת אוטובוס ראשון לשטח ביה"ח‪.‬‬
‫הקב"ט באמצעות אנשי האבטחה והצוותים הסיעודיים תיעדו את מספר החולים‬
‫שיצאו בכל אוטובוס‪ ,‬והרשימה רוכזה בידי המנהלת האדמיניסטרטיבית‪.‬‬
‫‪ – 21:05‬אחרון האוטובוסים עזב את שטח בית החולים‪.‬‬
‫‪ – 21:30‬הנהלת המרכז והצוות הבכיר עוזב את ביה"ח וממשיך לנהל את תהליך‬
‫הפינוי והקליטה של המטופלים באתרים החילופיים מביתו של עובד ביה"ח‬
‫המתגורר בישוב טירת הכרמל‪.‬‬
‫עד השעה ‪ 03:00‬נקלטו כל המטופלים בכל בתי החולים‪ ,‬כולל מחלקת נוער‬
‫שעוכבה עקב בעיות טכניות ולוגיסטיות בבי"ח שער מנשה‪ ,‬עד ליציאתם לבי"ח‬
‫אברבנל‪.‬‬
‫‪ 03‬דצמבר בשעה ‪ – 13:00‬נפתח מוקד טלפוני למשפחות המטופלים שמספרו‬
‫פורסם בכלי התקשורת‪.‬‬
‫‪ 05‬בדצמבר – נפתחה שלוחה מרפאתית למטופלי טירת כרמל ששהו בביתם‪/‬חולי‬
‫יום לצורך קבלת תמיכה והמשך טיפול‪.‬‬
‫‪ 07‬בדצמבר – מרפאות חוץ של ביה"ח חוזרות לפעילות‪.‬‬
‫‪ 09‬בדצמבר – מטופלי ביה"ח הוחזרו לבי"ח טירת כרמל – חזרה לשגרה‪.‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫המרכז לבריאות הנפש שער מנשה – ‪ 101‬מטופלים‬
‫המרכז לבריאות הנפש מזרע – ‪ 40‬מטופלים‬
‫המרכז לבריאות הנפש אברבנל – ‪ 9‬מטופלים )נוער(‬
‫המרכז הגריאטרי שהם – ‪ 33‬מטופלים )מחלקה פסיכו‪-‬‬
‫גריאטרית(‬
‫מוסד החלמה ונופש – ‪ 16‬מטופלים‬
‫משרד אחות ראשית‪:‬‬
‫משרד אחות ראשית נוהל במהלך השבוע מהמרכז לבריאות‬
‫הנפש מזרע ואוייש ע"י צוות סיעודי בכיר‪ .‬אחות ראשית‬
‫וסגניתה עמדו בקשר שוטף עם המוקד‪.‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫משרד אחות ראשית ניהל את שגרת הטיפול בצוותים ועסק בין היתר‬
‫במתן פתרון בעיות איתם התמודדו הצוותים בבתי החולים החליפיים‬
‫בתחומים הבאים‪:‬‬
‫סידור עבודה‬
‫ארגון הסעות‬
‫המוקד ניהל מעקב אחר מטופלים החוזרים מחופשות ועמד בקשר עם‬
‫מנהלי המחלקות‪.‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫טרם פינוי המחלקות הפיקו הצוותים רשימות מטופלים מתוך המערכת‬
‫הממוחשבת‪ .‬לאחר העלייה לאוטובוסים ולפני היציאה למרכזי האשפוז‬
‫החלופיים נספרו המטופלים למול הרשימות או שהוכנו רשימות ידניות‬
‫שהועברו למשרד אחות ראשית‪ ,‬במקביל לספירת המטופלים על‬
‫האוטובוסים ע"י הקב"ט‪.‬‬
‫במקביל‪ ,‬נערכו אנשי המחשוב של ביה"ח בתיאום עם יחידת המחשב‬
‫המרכזית בי‪-‬ם לפתוח את ערוצי המידע הממוחשב למוסדות אליהם‬
‫הועברו החולים‪' ,‬פרומתיאוס' ו‪ ,ATD -‬על מנת לאפשר המשך דיווח‪,‬‬
‫טיפול ומעקב שוטף‪.‬‬
‫‪ – 19:30‬אנשי המחשוב של בי"ח הגיעו ופינו את קלטות הגיבוי לאתר‬
‫מאובטח‪.‬‬
‫‪ – 21:00‬נפתח ערוץ תקשורת בין מרכזי האשפוז החלופיים לבין‬
‫הטרמינל המקושר לשרתי בי"ח‪.‬‬
‫‬
‫‬
‫אחראית מחשוב הפיקה דוחות דמוגרפיים ממערכת‬
‫‪ ATD‬הכוללים מספרי טלפון וכתובות של מטופלים‪.‬‬
‫ביצועי שרת הטרמינל התאפיין באיטיות רבה והוא‬
‫הוחלף ביום הרביעי לפינוי בטרמינל חדש מיחידת‬
‫המחשב של משרד הבריאות‪.‬‬
‫החל מבוקר למחרת הפינוי נפתחו הרשאות לרופאי בי"ח‬
‫במרכזים החלופיים‪ .‬לא נרשמו אירועים חריגים במהלך‬
‫עבודת הצוותים עם המערכת משנפתחה‪.‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫ביום א' ה – ‪ 5‬דצמבר בוצע כיבוי לכל תחנות העבודה‬
‫בבי"ח טירת כרמל‪ .‬תיקי האשפוז בארכיון המחלקתי‬
‫ובארכיון המרכזי של ביה"ח לא פונה‪ ,‬כנ"ל ארכיון עובדי‬
‫בי"ח‪.‬‬
‫ביום ד'‪ 8 ,‬דצמבר‪ ,‬יום לפני החזרת המטופלים לטירת‬
‫כרמל ביצעו אנשי המחשוב של בי"ח בדיקת תקינות‬
‫למחשבים ומדפסות‪.‬‬
‫ביום חמישי‪ 9 ,‬דצמבר‪ ,‬עם החזרת המטופלים נותקו קווי‬
‫התקשורת שנפתחו במתקנים החלופיים‪.‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫רשימה נוספת של המטופלים נערכה שוב עם העליה‬
‫לאוטובוס‪ .‬במהלך הנסיעה המשיכו המטופלים בקשר‬
‫הטלפוני עם המשפחות באמצעות הטלפונים הפרטיים של‬
‫אנשי הצוות‪.‬‬
‫עם קבלת ההודעה על הפינוי נערכו במחלקות רשימות של‬
‫חולים שניתן להוציאם לחופשה‪ ,‬בתיאום ובהנחיה של מנהלי‬
‫המחלקות‪ .‬חולים שתוכננו לחופשה נתבקשו אנשי הצוות‬
‫ליצור קשר עם המשפחות לצורך איסוף המטופלים לחופשה‬
‫בבית‪.‬‬
‫במחלקות החלו להוציא רשימות מתוך המערכת הממוחשבת‬
‫של המטופלים לפי הסטטוס שלהם ובמקביל נערכו רשימות‬
‫בכתב יד של כל המטופלים הנמצאים במחלקה‪.‬‬
‫חלק מהמטופלים באגפים הפתוחים יצרו קשר טלפוני עם‬
‫המשפחות‪ ,‬לגבי אחרים אנשי הצוות יצרו את הקשר‪.‬‬
‫קשר עם משפחות‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫)המשך(‬
‫ביום שישי בבוקר נפתח מוקד טלפוני שפורסם באמצעי‬
‫התקשורת‪ .‬למוקד הועברו רשימות המטופלים לפי מחלקות‬
‫האשפוז כולל מספרי טלפון‪.‬‬
‫המוקד אוייש ע"י צוות של מרפאת מבוגרים של טירת כרמל‬
‫שענה לטלפונים ויזם הודעות למשפחות למסירת המידע‪.‬‬
‫ביום ראשון בבוקר נפתח מוקד טלפוני וטיפולי במרפאות‬
‫בי"ח רמב"ם‪ .‬קו הטלפון של המרכז לבריאות הנפש טירת‬
‫כרמל ושל המרפאות נותבו לקו זה‪.‬‬
‫המרפאה ברמב"ם אויישה בצוות של המרכז לבריאות הנפש‬
‫טירת כרמל שנתן מענה להמשך טיפול לחולים שהיו‬
‫בחופשות וגם של מטופלים מהמרפאות ופניות למיון‪.‬‬
‫‪ .1‬שלוש תובנות מרכזיות עומדות בפתחו של פרק זה‪:‬‬
‫בית החולים צריך להבנות יכולת פינוי לשני תרחישים‪:‬‬
‫תרחיש פינוי סדור – בו קיים מרחב התראה לפינוי‬
‫תרחיש פינוי בהול – ללא מרחב התראה‬
‫פינוי בית חולים הוא אירוע רפואי עם אתגרים ניהוליים‬
‫וביטחוניים‪.‬‬
‫משימת פינוי ביה"ח מתחילה בפינוי מיידי של המטופלים‬
‫מביה"ח ומסתיימת עם קליטת אחרון המטופלים במתקני‬
‫האשפוז החליפיים‪.‬‬
‫‪ .2‬ניהול האירוע‪:‬‬
‫ניהול משימת הפינוי כוללת בתוכה פיקוד בשני מעגלים‪:‬‬
‫ מעגל פינוי פנימי – פינוי המחלקות‪ .‬מנהל המעגל הפנימי יהיה‬
‫האח הכללי‪ ,‬שידאג לעבוד מול אחראי המחלקות ובתיאום עם‬
‫מנהל המעגל החיצוני‪.‬‬
‫ מעגל חיצוני – כולל את מרכיב השליטה בתהליך‪ ,‬קשר עם גורמי‬
‫חוץ‪ ,‬תכנון שלב הקליטה במתקנים החילופיים‪ .‬מנהל המעגל‬
‫החיצוני הינו מנהל ביה"ח או סגנו ובהיעדרם רופא כונן‪/‬תורן‪.‬‬
‫‪ .3‬הפצת הדיווח על האירוע‪:‬‬
‫עדכון בעלי התפקידים צריך לפעול על פי כללי פירמידת‬
‫התקשורת – העברת דיווח לבעלי תפקיד חיוני ובאחריותו‬
‫להפעיל את המדרג שמתחתיו‪.‬‬
‫‪ .4‬טכניקת הפינוי במעגל הפנימי – מתבססת על שש עקרונות‬
‫פעולה‪:‬‬
‫א‪ .‬שמירה על המחלקה כאורגן לכל אורך הפינוי – צוות המכיר את‬
‫המטופלים‪.‬‬
‫ב‪ .‬פעולות הכנה בתוך המחלקה עם המטופלים והכנתם לקראת הפינוי‪ ,‬כולל‬
‫הכנת ציוד רפואי‪/‬תרופתי נידרש‪ ,‬הכנת רשימות מטופלים‪ ,‬וריכוז‬
‫המטופלים במקום מוגן‪.‬‬
‫ג‪ .‬הנגשת אמצעי הניוד‪/‬רכבים קרוב ככל שניתן על מנת לצמצם סיכונים‪.‬‬
‫ד‪ .‬אבטחת ציר תנועה ע"י כוחות הביטחון‪.‬‬
‫ה‪ .‬שליטה של הצוות במטופלים בעת היציאה ממרחב המחלקה ובשלב העלייה‬
‫לאוטובוסים‪.‬‬
‫ו‪ .‬פעולה מהירה ויעילה לאורך התהליך כולל העלייה לאוטובוס והיציאה‬
‫המהירה ממתחם הסיכון‪.‬‬
‫‪ .5‬השליטה במטופלים בתהליך הפינוי‪:‬‬
‫קיימת חשיבות עליונה בשליטה במספר המטופלים‪ .‬תרחיש "מטופל שנעלם"‬
‫עלולה לעכב את תהליך הפינוי‪ .‬לציין כי במהלך פינוי בי"ח לא אירעו אירועים‬
‫חריגים של העלמות מטופל‪ .‬כמו"כ יש לציין כי בעת הפינוי לא היה אף מטופל‬
‫שהיה מוגבל‪.‬‬
‫‪ .6‬הפעלת כיתת כוננות‪:‬‬
‫תכלית כיתת כוננות היא הזמינות לאירוע חירום‪ .‬בתהליך הפינוי לא הופעלה‬
‫באורח סדיר כיתת הכוננות‪ .‬יחד עם זאת יש לציין התגייסות חוצת מקצועות‬
‫של עובדים שהגיעו לביה"ח ללא שנקראו‪.‬‬
‫‪ .7‬יכולות פינוי – אמצעי ניוד‪:‬‬
‫יש להפריד בין אמצעי פינוי במצב של פינוי בהול מול פינוי סדור‪:‬‬
‫פינוי בהול – זמינות אמצעי הפינוי תהיה תלויה ביוזמת משטרת ישראל‪ ,‬כפי‬
‫שהיה במקרה הפינוי הנוכחי‪.‬‬
‫פינוי סדור – זמינות אמצעי הפינוי יהיו בתיאום האגף לשעת חירום‪ ,‬משרד‬
‫הבריאות‪.‬‬
‫יש לזכור כי במקרה אחר עלול להיווצר צורך בפינוי באמצעות אמצעי‬
‫תחבורה נוספים – אמבולנסים לצורך פינוי מטופלים מוגבלים פיזית או עקב‬
‫מצבם הנפשי‪.‬‬
‫‪ .8‬תכנון הפינוי למסגרות חליפיות‪:‬‬
‫יש להיערך עם תוכנית מגירה שתקבע יעדי פינוי אפשריים למסגרות אשפוז‪,‬‬
‫תוך לקיחת הצרכים של אשפוז במחלקות סגורות ופתוחות‪.‬‬
‫‪ .9‬הקליטה במסגרות החליפיות ‪ -‬קיימות שתי תצורות לקליטה‪:‬‬
‫א‪ .‬המשך הפעלת המחלקה באופן אורגני במתקן החילופי‪.‬‬
‫יתרונו עבודת הצוות האורגני המכיר את אוכלוסיית‬
‫המאושפזים‪.‬‬
‫ב‪ .‬שילוב המטופלים במחלקות קיימות במתקן הקולט‪ ,‬מאפשר‬
‫קליטת המטופלים במסגרות מותאמות למצבם הקליני‪ ,‬כולל‬
‫מתקנים הדרושים למתן טיפול במצבים מיוחדים‪.‬‬
‫‪ .10‬אמצעי קשר במהלך פינוי בהול‪:‬‬
‫תקשורת ישירה בין בעלי תפקידים בינם לבין עצמם‪ ,‬ובינם‬
‫למחלקות האשפוז חשובה להעברת מידע עדכני‪ .‬שימוש במערכות‬
‫כריזה פנימיות יכולה להוות אמצעי חשוב‪.‬‬
‫‪ .11‬שימור רציפות המידע‪:‬‬
‫רציפות המידע הינה בעלת חשיבות עליונה בהמשך מתן‬
‫הטיפול במתקנים החליפיים‪ .‬היעדר "גיבוי חם"‪ ,‬עלול ליצור‬
‫קושי בהשגת מידע עדכני במקרה בהם מערכות המחשוב‬
‫נופלות‪ ,‬והשימוש הוא באמצעות מערכות גיבוי קר‪.‬‬
‫‪ .12‬מוקד מידע וקשר עם משפחות‪:‬‬
‫קיימת חשיבות רבה לקיומו של מוקד מידע שיעודכן ויפיץ את‬
‫המידע למשפחות המטופלים ולעובדים‪ .‬מיקומו של מרכז‬
‫המידע צריכה להיות במקום מתוכנן מראש ומצויד בהתאם‪.‬‬
‫המוקד אמור להיות בקשר עם מנהל האירוע ועם הדוברות של‬
‫ביה"ח‪.‬‬
‫‪ .13‬תקשורת ודוברות‪:‬‬
‫יש צורך בתיאום בין הגורמים המעורבים בתהליך הפינוי‪ ,‬כולל‬
‫מסירת המידע לתקשורת במטרה למנוע מצב של מסירת מידע‬
‫חד צדדי‪.‬‬
‫‪ .14‬מאמץ לוגיסטי‪:‬‬
‫תיאום בין הגורמים השונים במטרה לאפשר דחיפה של ציוד‬
‫ובנייה של מערך היסעים הינה הכרחית להצלחת תהליך‬
‫העבודה באתרים החילופיים‪.‬‬
‫בית חולים‪:‬‬
‫בניית נוהל סדור של ביה"ח לכל אחד מהתרחישים‪ :‬בהול וסדור‪ ,‬בתיאום עם‬
‫משרד הבריאות – האגף לבריאות הנפש‪ ,‬והאגף לשעת חירום‪.‬‬
‫משטרת ישראל‪:‬‬
‫צורך בקיום תקשורת סדורה וקבועה‪ ,‬כולל ביצוע תרגול אחת לשנה‪.‬‬
‫משרד הבריאות – אגף לשעת חירום‪:‬‬
‫שיפור התקשורת עם גורמי הנהלת בי"ח במצבי חירום‪ ,‬וקביעת איש קשר אחד‬
‫עם הנהלת המוסד‪.‬‬
‫העמדת קו טלפון חירום במספר זמין כמקובל בבי"ח הכלליים לשיפור רמת‬
‫התקשורת של הציבור עם ביה"ח‪.‬‬
‫משרד הבריאות ‪ -‬ראש שירותי בריאות הנפש‪:‬‬
‫הקמת מאגר מידע לגבי מקומות פינוי אלטרנטיביים כולל התייחסות לאוכלוסיות‬
‫מיוחדות )קשישים‪ ,‬קטינים‪ ,‬צווי אשפוז(‬
‫תודה מיוחדת לדניאל בן שושן‬
‫על הליווי המקצועי‪,‬‬
‫הידע והתמיכה בביצוע התחקיר‬
‫תודה לכל אנשי הצוות של ביה"ח על‬
‫הנכונות לתת ולתרום בשעות ובימים הקשים בזמן ולאחר‬
‫פינוי ביה"ח‬
‫תודה לכל מי שנטל חלק בביצוע תחקיר חשוב זה‬
‫תודה על ההקשבה‬