תחקיר השריפה - מרכז לבריאות הנפש טירת כרמל
תחקיר פינוי המרכז לבריאות הנפש טירת כרמל בעת השריפה ביערות הכרמל 02.12.2011 בשעות הצהריים המוקדמות של יום חמישי 02 ,דצמבר ,2010פרצה שריפה במבואות היישוב עוספיה .השריפה התפתחה למימדי ענק ,התפשטה לחלקים נרחבים ברכס הרי הכרמל ,ובערה כ 82-שעות ברציפות עד לכיבויה הסופי. במהלך פרק זמן זה התבצעה פעילות נרחבת וחסרת תקדים בהיקפה לצורך כיבוי והצלת חיים ע"י כוחות הביטחון וההצלה בסיוע בין לאומי. 44אנשי כוחות ביטחון והצלה מסרו נפשם במהלך הפעילות ,בהם 37מצוערי ומפקדי קורס הקצינים מחזור א' של שירות בתי הסוהר ,כאשר האוטובוס בו נסעו בדרכם למשימת פינוי בית סוהר דמון נלכד בלהבות האש בסמוך לקיבוץ בית אורן. בצד האבידות העצומות בנפש נגרם נזק משמעותי לרכוש – 42,000דונם של יער נשרפו 74 ,מבנים נשרפו כליל 173 ,בתים נשרפו חלקית וכ 17,000 -אזרחים פונו מבתיהם. בהתקרב השריפה לפאתי המרכז לבריאות הנפש טירת כרמל ולאחר החלטת פינוי של משטרת ישראל ,הנהלת המרכז הרפואי פינתה את בית החולים והעבירה את 212 החולים המאושפזים למתקנים חלופיים. ,19: תהליך הפינוי בוצע באופן רציף החל משעה 19:00 מועד החלטת משטרת ישראל לפינוי ועד למחרת בשעות הבוקר המוקדמות בקליטת אחרון החולים של בי"ח במתקן חלופי. בית החולים השלים את משימתו ופינה את כלל מטופליו ללא נפגעים וללא אירועים חריגים משמעותיים. התקדים וההיתכנות העתידית לפינוי בית חולים -עלול להתרחש תחת איום כזה או דומה ,מה שמכתיב תהליך סדור של הפקת לקחים. אשר על כן ,הוחלט ע"י הנהלת המרכז הרפואי על ביצוע תחקיר ארגוני שבוצע ע"י ציוותי תחקיר שנטלו חלק בפעילות הפינוי ונוהל ע"י מנהלת אשר רכזה את התוצרים לדו"ח תחקיר אחוד. לימוד מהלך פינוי בית החולים על היבטיו השונים והפעילות הארגונית לקליטת המטופלים במתקני אשפוז חלופיים ,לצורך הסקת מסקנות והפקת לקחים ,זאת לשם שיפור רמת המוכנות לפינוי עתידי של בית חולים לצורך ביצוע התחקיר הוקמה מנהלת תחקיר בראשות מנהל המרכז שקבעה מספר מוקדים לביצועו: ניהול תהליך הפינוי של בית החולים תהליך הפינוי במחלקות קליטת המטופלים במסגרות אשפוז חליפיים קשר עם משפחות המטופלים בתהליך פינוי שימור רציפות המידע בפינוי בי"ח היבטים רפואיים וטיפוליים בעת פינוי בית חולים לכל אחד מהמוקדים מונה צוות רב מקצועי לבחינת ההשלכות השונות ודרכי הטיפול בהם. המרכז לבריאות הנפש טירת כרמל ממוקם בחלקה הדרום מזרחי של העיר טירת כרמל ,למרגלות המדרונות המערביים של הר הכרמל ,בקצה היישוב. שטח ביה"ח כולל 120דונם עליו פזורים עשרה מבנים הכוללים מבני מגורים למחלקות ,מבנה משרדי ההנהלה ומבנים נוספים המשמשים לפעילות טיפולית ולוגיסטיקה. רישוי ביה"ח כולל 228מיטות ו 20 -מיטות למגורים טיפוליים .ביום האירוע תפוסת ביה"ח כללה 212חולים ו 16מטופלים במגורים טיפוליים.המרכז לבריאות הנפש 'טירת כרמל' מכיל שבע מחלקות תקן צוות ביה"ח בעת הפינוי כלל: 3רופאים תורנים אח כללי 28אנשי סיעוד תורן אחזקה 3עובדי מטבח 3פועלות ניקיון 2מאבטחים נהג 11:09 12:30 14:00 14:15 14:45 16:30 17:15 – תחילת אירוע השריפה בעוספיה – קב"ט בי"ח יוצר קשר ראשון עם משטרת ישראל – לא התקבלו הנחיות. – מנהל בי"ח פונה לאגף לשע"ח לקבלת הנחיות ,אם קיימות ונענה בשלילה. – הוקם חפ"ק משטרתי סמוך לבית אורן ,עם הנחייה לקב"ט בי"ח להיערך למקרה שיוחלט על פינוי. – בירור של המנהלת האדמיניסטרטיבית באגף לשע"ח לגבי הנחייה להשארת משמרת בוקר בבי"ח ,וקבלת תשובה שלילית. – פתיחת "חדר המצב" באגף לשע"ח במשרד הבריאות בת"א ,לאחר קבלת דיווח על אוטובוס הסוהרים. – מתן הנחייה ע"י מנהל ביה"ח לרופאה תורנית לסגור מחלקות פתוחות, ולרכז חולים במחלקות .במקביל הנחה מנהל בי"ח את ד"ר קריינין-מנהל מחלקה להגיע לשטח בי"ח. – 18:00אח כללי בתיאום עם רופאה תורנית מנחים את המחלקות לרכז את המטופלים במחלקות. – 19:00מפקד תחנת המשטרה טירת כרמל מנחה את קב"ט בי"ח לפנות את בית החולים מיידית .בית החולים נסגר למבקרים ,ומותרת כניסה רק לכוחות הביטחון. האח הכללי מנחה את הצוותים הסיעודיים במחלקות לכנס את המטופלים ולהכינם לקראת פינוי .בחלק מהמחלקות ,עפ"י הוראת מנהל המחלקה הוקדם הטיפול התרופתי למטופלים. – 19:20כוחות המשטרה מאתרים אוטובוסים עירוניים שהוכנסו לשטח ביה"ח לאיסוף החולים והוצאתם מהמרכז. – 20:05כניסת אוטובוס ראשון לשטח ביה"ח. הקב"ט באמצעות אנשי האבטחה והצוותים הסיעודיים תיעדו את מספר החולים שיצאו בכל אוטובוס ,והרשימה רוכזה בידי המנהלת האדמיניסטרטיבית. – 21:05אחרון האוטובוסים עזב את שטח בית החולים. – 21:30הנהלת המרכז והצוות הבכיר עוזב את ביה"ח וממשיך לנהל את תהליך הפינוי והקליטה של המטופלים באתרים החילופיים מביתו של עובד ביה"ח המתגורר בישוב טירת הכרמל. עד השעה 03:00נקלטו כל המטופלים בכל בתי החולים ,כולל מחלקת נוער שעוכבה עקב בעיות טכניות ולוגיסטיות בבי"ח שער מנשה ,עד ליציאתם לבי"ח אברבנל. 03דצמבר בשעה – 13:00נפתח מוקד טלפוני למשפחות המטופלים שמספרו פורסם בכלי התקשורת. 05בדצמבר – נפתחה שלוחה מרפאתית למטופלי טירת כרמל ששהו בביתם/חולי יום לצורך קבלת תמיכה והמשך טיפול. 07בדצמבר – מרפאות חוץ של ביה"ח חוזרות לפעילות. 09בדצמבר – מטופלי ביה"ח הוחזרו לבי"ח טירת כרמל – חזרה לשגרה. המרכז לבריאות הנפש שער מנשה – 101מטופלים המרכז לבריאות הנפש מזרע – 40מטופלים המרכז לבריאות הנפש אברבנל – 9מטופלים )נוער( המרכז הגריאטרי שהם – 33מטופלים )מחלקה פסיכו- גריאטרית( מוסד החלמה ונופש – 16מטופלים משרד אחות ראשית: משרד אחות ראשית נוהל במהלך השבוע מהמרכז לבריאות הנפש מזרע ואוייש ע"י צוות סיעודי בכיר .אחות ראשית וסגניתה עמדו בקשר שוטף עם המוקד. משרד אחות ראשית ניהל את שגרת הטיפול בצוותים ועסק בין היתר במתן פתרון בעיות איתם התמודדו הצוותים בבתי החולים החליפיים בתחומים הבאים: סידור עבודה ארגון הסעות המוקד ניהל מעקב אחר מטופלים החוזרים מחופשות ועמד בקשר עם מנהלי המחלקות. טרם פינוי המחלקות הפיקו הצוותים רשימות מטופלים מתוך המערכת הממוחשבת .לאחר העלייה לאוטובוסים ולפני היציאה למרכזי האשפוז החלופיים נספרו המטופלים למול הרשימות או שהוכנו רשימות ידניות שהועברו למשרד אחות ראשית ,במקביל לספירת המטופלים על האוטובוסים ע"י הקב"ט. במקביל ,נערכו אנשי המחשוב של ביה"ח בתיאום עם יחידת המחשב המרכזית בי-ם לפתוח את ערוצי המידע הממוחשב למוסדות אליהם הועברו החולים' ,פרומתיאוס' ו ,ATD -על מנת לאפשר המשך דיווח, טיפול ומעקב שוטף. – 19:30אנשי המחשוב של בי"ח הגיעו ופינו את קלטות הגיבוי לאתר מאובטח. – 21:00נפתח ערוץ תקשורת בין מרכזי האשפוז החלופיים לבין הטרמינל המקושר לשרתי בי"ח. אחראית מחשוב הפיקה דוחות דמוגרפיים ממערכת ATDהכוללים מספרי טלפון וכתובות של מטופלים. ביצועי שרת הטרמינל התאפיין באיטיות רבה והוא הוחלף ביום הרביעי לפינוי בטרמינל חדש מיחידת המחשב של משרד הבריאות. החל מבוקר למחרת הפינוי נפתחו הרשאות לרופאי בי"ח במרכזים החלופיים .לא נרשמו אירועים חריגים במהלך עבודת הצוותים עם המערכת משנפתחה. ביום א' ה – 5דצמבר בוצע כיבוי לכל תחנות העבודה בבי"ח טירת כרמל .תיקי האשפוז בארכיון המחלקתי ובארכיון המרכזי של ביה"ח לא פונה ,כנ"ל ארכיון עובדי בי"ח. ביום ד' 8 ,דצמבר ,יום לפני החזרת המטופלים לטירת כרמל ביצעו אנשי המחשוב של בי"ח בדיקת תקינות למחשבים ומדפסות. ביום חמישי 9 ,דצמבר ,עם החזרת המטופלים נותקו קווי התקשורת שנפתחו במתקנים החלופיים. רשימה נוספת של המטופלים נערכה שוב עם העליה לאוטובוס .במהלך הנסיעה המשיכו המטופלים בקשר הטלפוני עם המשפחות באמצעות הטלפונים הפרטיים של אנשי הצוות. עם קבלת ההודעה על הפינוי נערכו במחלקות רשימות של חולים שניתן להוציאם לחופשה ,בתיאום ובהנחיה של מנהלי המחלקות .חולים שתוכננו לחופשה נתבקשו אנשי הצוות ליצור קשר עם המשפחות לצורך איסוף המטופלים לחופשה בבית. במחלקות החלו להוציא רשימות מתוך המערכת הממוחשבת של המטופלים לפי הסטטוס שלהם ובמקביל נערכו רשימות בכתב יד של כל המטופלים הנמצאים במחלקה. חלק מהמטופלים באגפים הפתוחים יצרו קשר טלפוני עם המשפחות ,לגבי אחרים אנשי הצוות יצרו את הקשר. קשר עם משפחות )המשך( ביום שישי בבוקר נפתח מוקד טלפוני שפורסם באמצעי התקשורת .למוקד הועברו רשימות המטופלים לפי מחלקות האשפוז כולל מספרי טלפון. המוקד אוייש ע"י צוות של מרפאת מבוגרים של טירת כרמל שענה לטלפונים ויזם הודעות למשפחות למסירת המידע. ביום ראשון בבוקר נפתח מוקד טלפוני וטיפולי במרפאות בי"ח רמב"ם .קו הטלפון של המרכז לבריאות הנפש טירת כרמל ושל המרפאות נותבו לקו זה. המרפאה ברמב"ם אויישה בצוות של המרכז לבריאות הנפש טירת כרמל שנתן מענה להמשך טיפול לחולים שהיו בחופשות וגם של מטופלים מהמרפאות ופניות למיון. .1שלוש תובנות מרכזיות עומדות בפתחו של פרק זה: בית החולים צריך להבנות יכולת פינוי לשני תרחישים: תרחיש פינוי סדור – בו קיים מרחב התראה לפינוי תרחיש פינוי בהול – ללא מרחב התראה פינוי בית חולים הוא אירוע רפואי עם אתגרים ניהוליים וביטחוניים. משימת פינוי ביה"ח מתחילה בפינוי מיידי של המטופלים מביה"ח ומסתיימת עם קליטת אחרון המטופלים במתקני האשפוז החליפיים. .2ניהול האירוע: ניהול משימת הפינוי כוללת בתוכה פיקוד בשני מעגלים: מעגל פינוי פנימי – פינוי המחלקות .מנהל המעגל הפנימי יהיה האח הכללי ,שידאג לעבוד מול אחראי המחלקות ובתיאום עם מנהל המעגל החיצוני. מעגל חיצוני – כולל את מרכיב השליטה בתהליך ,קשר עם גורמי חוץ ,תכנון שלב הקליטה במתקנים החילופיים .מנהל המעגל החיצוני הינו מנהל ביה"ח או סגנו ובהיעדרם רופא כונן/תורן. .3הפצת הדיווח על האירוע: עדכון בעלי התפקידים צריך לפעול על פי כללי פירמידת התקשורת – העברת דיווח לבעלי תפקיד חיוני ובאחריותו להפעיל את המדרג שמתחתיו. .4טכניקת הפינוי במעגל הפנימי – מתבססת על שש עקרונות פעולה: א .שמירה על המחלקה כאורגן לכל אורך הפינוי – צוות המכיר את המטופלים. ב .פעולות הכנה בתוך המחלקה עם המטופלים והכנתם לקראת הפינוי ,כולל הכנת ציוד רפואי/תרופתי נידרש ,הכנת רשימות מטופלים ,וריכוז המטופלים במקום מוגן. ג .הנגשת אמצעי הניוד/רכבים קרוב ככל שניתן על מנת לצמצם סיכונים. ד .אבטחת ציר תנועה ע"י כוחות הביטחון. ה .שליטה של הצוות במטופלים בעת היציאה ממרחב המחלקה ובשלב העלייה לאוטובוסים. ו .פעולה מהירה ויעילה לאורך התהליך כולל העלייה לאוטובוס והיציאה המהירה ממתחם הסיכון. .5השליטה במטופלים בתהליך הפינוי: קיימת חשיבות עליונה בשליטה במספר המטופלים .תרחיש "מטופל שנעלם" עלולה לעכב את תהליך הפינוי .לציין כי במהלך פינוי בי"ח לא אירעו אירועים חריגים של העלמות מטופל .כמו"כ יש לציין כי בעת הפינוי לא היה אף מטופל שהיה מוגבל. .6הפעלת כיתת כוננות: תכלית כיתת כוננות היא הזמינות לאירוע חירום .בתהליך הפינוי לא הופעלה באורח סדיר כיתת הכוננות .יחד עם זאת יש לציין התגייסות חוצת מקצועות של עובדים שהגיעו לביה"ח ללא שנקראו. .7יכולות פינוי – אמצעי ניוד: יש להפריד בין אמצעי פינוי במצב של פינוי בהול מול פינוי סדור: פינוי בהול – זמינות אמצעי הפינוי תהיה תלויה ביוזמת משטרת ישראל ,כפי שהיה במקרה הפינוי הנוכחי. פינוי סדור – זמינות אמצעי הפינוי יהיו בתיאום האגף לשעת חירום ,משרד הבריאות. יש לזכור כי במקרה אחר עלול להיווצר צורך בפינוי באמצעות אמצעי תחבורה נוספים – אמבולנסים לצורך פינוי מטופלים מוגבלים פיזית או עקב מצבם הנפשי. .8תכנון הפינוי למסגרות חליפיות: יש להיערך עם תוכנית מגירה שתקבע יעדי פינוי אפשריים למסגרות אשפוז, תוך לקיחת הצרכים של אשפוז במחלקות סגורות ופתוחות. .9הקליטה במסגרות החליפיות -קיימות שתי תצורות לקליטה: א .המשך הפעלת המחלקה באופן אורגני במתקן החילופי. יתרונו עבודת הצוות האורגני המכיר את אוכלוסיית המאושפזים. ב .שילוב המטופלים במחלקות קיימות במתקן הקולט ,מאפשר קליטת המטופלים במסגרות מותאמות למצבם הקליני ,כולל מתקנים הדרושים למתן טיפול במצבים מיוחדים. .10אמצעי קשר במהלך פינוי בהול: תקשורת ישירה בין בעלי תפקידים בינם לבין עצמם ,ובינם למחלקות האשפוז חשובה להעברת מידע עדכני .שימוש במערכות כריזה פנימיות יכולה להוות אמצעי חשוב. .11שימור רציפות המידע: רציפות המידע הינה בעלת חשיבות עליונה בהמשך מתן הטיפול במתקנים החליפיים .היעדר "גיבוי חם" ,עלול ליצור קושי בהשגת מידע עדכני במקרה בהם מערכות המחשוב נופלות ,והשימוש הוא באמצעות מערכות גיבוי קר. .12מוקד מידע וקשר עם משפחות: קיימת חשיבות רבה לקיומו של מוקד מידע שיעודכן ויפיץ את המידע למשפחות המטופלים ולעובדים .מיקומו של מרכז המידע צריכה להיות במקום מתוכנן מראש ומצויד בהתאם. המוקד אמור להיות בקשר עם מנהל האירוע ועם הדוברות של ביה"ח. .13תקשורת ודוברות: יש צורך בתיאום בין הגורמים המעורבים בתהליך הפינוי ,כולל מסירת המידע לתקשורת במטרה למנוע מצב של מסירת מידע חד צדדי. .14מאמץ לוגיסטי: תיאום בין הגורמים השונים במטרה לאפשר דחיפה של ציוד ובנייה של מערך היסעים הינה הכרחית להצלחת תהליך העבודה באתרים החילופיים. בית חולים: בניית נוהל סדור של ביה"ח לכל אחד מהתרחישים :בהול וסדור ,בתיאום עם משרד הבריאות – האגף לבריאות הנפש ,והאגף לשעת חירום. משטרת ישראל: צורך בקיום תקשורת סדורה וקבועה ,כולל ביצוע תרגול אחת לשנה. משרד הבריאות – אגף לשעת חירום: שיפור התקשורת עם גורמי הנהלת בי"ח במצבי חירום ,וקביעת איש קשר אחד עם הנהלת המוסד. העמדת קו טלפון חירום במספר זמין כמקובל בבי"ח הכלליים לשיפור רמת התקשורת של הציבור עם ביה"ח. משרד הבריאות -ראש שירותי בריאות הנפש: הקמת מאגר מידע לגבי מקומות פינוי אלטרנטיביים כולל התייחסות לאוכלוסיות מיוחדות )קשישים ,קטינים ,צווי אשפוז( תודה מיוחדת לדניאל בן שושן על הליווי המקצועי, הידע והתמיכה בביצוע התחקיר תודה לכל אנשי הצוות של ביה"ח על הנכונות לתת ולתרום בשעות ובימים הקשים בזמן ולאחר פינוי ביה"ח תודה לכל מי שנטל חלק בביצוע תחקיר חשוב זה תודה על ההקשבה
© Copyright 2024