שיטיון

‫‪56‬‬
‫פרק ‪ :8‬ןויטיש‬
‫תמונה ‪ :1-8‬אבחנה מבדלת של שיטיון‬
‫מחלת אלצהיימר‬
‫שיטיון משני‬
‫ •תכשירים פסיכואקטיביים‬
‫ •מחלות מטבוליות מערכתיות‬
‫ •הפרעות אנדוקריניות‬
‫ •גידולים‬
‫ •דימום תת‪-‬קשתי‬
‫ •הידרוצפלוס בלחץ נמוך )‪normal pressure‬‬
‫‪80%-60%‬‬
‫‪1%‬‬
‫‪(NPH, hydrocephalus‬‬
‫שיטיון‬
‫‪30%‬‬
‫שיטיון ממקור כלי דם‬
‫ •זיהום במערכת העצבים‬
‫פחות מ‪1%-‬‬
‫‪1%‬‬
‫‪20%‬‬
‫שיטיון הקשור לגופיפי לואי‬
‫מחלת קרויצפלד‪-‬יעקב‬
‫(‪)Creutzfeldt-Jacob disease‬‬
‫שיטיון פרונטוטמפוראלי‬
‫‪Lewy bodies‬‬
‫שיטיון ממקור ניווני‬
‫‪ .1‬מחלת אלצהיימר‬
‫מחלת המוח הניוונית השכיחה ביותר הגורמת לשיטיון‪ .‬שכיחות המחלה עולה עם הגיל (‪ 5%‬מעל גיל ‪65‬‬
‫ו‪ 40%-‬מעל גיל ‪.)85‬‬
‫אבחון של מחלת אלצהיימר‬
‫ראשית יש לוודא כי מדובר באבחנה של שיטיון המתבצעת לפי הקריטריונים של ה‪ DSM-V-‬המופיעים‬
‫לעיל‪ ,‬ולאחר מכן יש לבדוק האם מתקיימות הדרישות הבאות‪:‬‬
‫אבחנת המחלה ברמה סבירה (‪:)probable‬‬
‫ •ליקוי בלפחות שני תפקודים שכליים‪.‬‬
‫ •מהלך המחלה מאופיין בהתחלה איטית ובהתקדמות הדרגתית‪.‬‬
‫ •קיימת ירידה ביכולת התפקודית ביחס למצב הבסיסי‪.‬‬
‫ •גיל הופעת המחלה בין ‪ 40‬ל‪.90-‬‬
‫ •החֶ סֶ ר הקוגניטיבי אינו קשור למצבים הבאים‪:‬‬
‫◦ ◦מצבים אחרים במערכת העצבים המרכזית הגורמים לחֶ סֶ ר הקוגניטיבי (מחלת כלי דם במוח‬
‫[‪ ,]cerebrovascular disease‬מחלת פרקינסון‪ ,‬שטף דם תת‪-‬דוראלי‪ ,‬הידרקון תקין‪-‬לחץ‬
‫[‪ ,]normal pressure hydrocephalus, NPH‬גידול ועוד)‪.‬‬
‫◦ ◦מצב מערכתי שעלול לגרום לשיטיון (תת‪-‬פעילות בלוטת התריס‪ ,‬חסר ויטמין ‪ ,B12‬עגבת עצבית‬
‫[‪ ]neurosyphilis‬ועוד)‪.‬‬
‫ •החֶ סֶ ר הקוגניטיבי אינו קשור למצב של דליריום‪.‬‬
‫ •החֶ סֶ ר הקוגניטיבי אינו קשור להפרעות נפשיות לא‪-‬אורגניות (דיכאון‪ ,‬סכיזופרניה וכדומה)‪.‬‬
‫אבחנת המחלה ברמה אפשרית (‪:)possible‬‬
‫קיימת אבחנה של שיטיון אך אשר התחילה או התקדמה באופן לא אופייני‪ ,‬ללא סיבה ברורה או מחלות‬
‫אחרות אשר יסבירו את התופעות‪.‬‬
‫פרק ‪ :8‬ןויטיש‬
‫‪57‬‬
‫אבחנת המחלה ברמה מוחלטת (‪:)definite‬‬
‫מתקיימים קריטריונים אבחנתיים לאבחון ברמה סבירה וניתן לבדוק רקמת מוח בה ניתן למצוא עדות‬
‫היסטולוגית לפגיעה אופיינית ברקמת המוח‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫‪ .2‬שיטיון פרונטוטמפורלי ‪FTLD‬‬
‫המחלה שכיחה יותר במטופלים מתחת לגיל ‪ .65‬תסמונת השיטיון הפרונטוטמפורלי כוללת שַ תֶ ֶקת‬
‫(‪ )aphasia‬מתקדמת ושינויי התנהגות‪ .‬ביניהם‪ :‬חוסר התעניינות בסביבה ואפתיות או התנהגות חסרת‬
‫מעצורים‪ ,‬מיניות יתר (‪ )hypersexuality‬מילולית או תנועתית‪ ,‬נטייה לאכילת יתר או נטייה לנגיעה‬
‫ולמישוש כפייתיים של אנשים‪ .‬לרוב אין במחלה זו הפרעת זיכרון (‪ )amnesia‬או קשיים בולטים בתפקוד‬
‫החזותי–מרחבי (‪ .)visuospatial‬במבחנים הנוירופסיכולוגיים ניתן לזהות ליקויים בתפקודים קדמיים‪.‬‬
‫לעתים בטומוגרפיה ממוחשבת (‪ )computed tomography, CT‬נראה דלדול (‪ )atrophy‬מוחי מוקדי באונה‬
‫הרקתית (‪ )temporal lobe‬השמאלית‪.‬‬
‫שיטיון ממקור וסקולרי‬
‫מצב של ירידה בתפקוד הקוגניטיבי וההתנהגותי הנובעת מפגיעה בכלי הדם במוח‪ .‬נקרא כיום "הפרעה‬
‫קוגניטיבית ממקור כלי הדם" (‪ .)vascular cognitive impairment‬הפגיעות יכולות להיות על רקע שבץ‬
‫(‪ )stroke‬מסיבות שונות‪ ,‬אירועים טראומטיים‪ ,‬בעיקר לאחר דימום תת‪-‬דורלי (‪subdural hematoma,‬‬
‫‪ )SDH‬או אירועים הנובעים מכשל קרדיווסקולרי חריף הגורם לאנצפלופתיה מתת‪-‬חמצן (‪anoxic‬‬
‫‪.)encephalopathy‬‬
‫סימנים מרמזים‬
‫תחילת החֶ סֶ ר הקוגניטיבי קשור לשבץ מוחי‪ ,‬התחלה חריפה יחסית של המחלה‪ ,‬החמרה במצב הקוגניטיבי‬
‫לאחר האירוע‪ ,‬הידרדרות בצורת קפיצות מדרגה (ירידה קוגניטיבית והתייצבות לסרוגין)‪ ,‬ממצאים‬
‫נוירולוגיים מוקדיים בבדיקה גופנית והדמיית מוח תואמת‪.‬‬
‫סוגי שיטיון ממקור וסקולרי‬
‫ניתן לחלק את השיטיון הווסקולרי לפי הפתוגנזה לצורות הבאות‪:‬‬
‫‪ .1‬שיטיון מרובה אוטמים (‪ – )multi-infarct dementia, MID‬הצטברות אוטמים‪ ,‬בדרך כלל בנפח גדול‬
‫יחסית של המוח‪ ,‬הגורמים לשיטיון‪.‬‬
‫‪ .2‬אוטם יחיד במיקום משמעותי ‪ – single strategic infarct -‬מצב שבו מיקום האוטם היחיד הוא בעל‬
‫השפעה רבה על התפקוד הקוגניטיבי‪.‬‬
‫‪ .3‬מחלת כלי הדם הקטנים (‪ – )subcortical small vessel disease‬עירוב של החומר הלבן והאפור‪,‬‬
‫הכולל שני מצבים שיכולים להופיע יחד או לחוד‪:‬‬
‫א ‪ – lacunar state .‬מצב של אוטמים לאקונריים מרובים‬
‫ב‪ .‬מחלת בינסוונגר (‪)Binswanger’s disease‬‬
‫שיטיון הקשור לתסמונת פרקינסונית‬
‫שיטיון עם גופיפי לואי (‪ – )dementia with Lewy bodies, DLB‬שיטיון עם סימני תסמונת פרקינסונית‬
‫וממצא פתולוגי של גופיפי לואי בתפוצה נרחבת בקליפת המוח (‪ ,)cortex‬במערכת הלימבית ובגזע המוח‪.‬‬
‫שיטיון עם גופיפי לואי מופיע בקרב ‪ 35%-20%‬מחולי השיטיון מעל גיל ‪ 65‬והוא השיטיון הניווני השני‬
‫בשכיחותו לאחר מחלת אלצהיימר‪.‬‬
‫מצבים אחרים‪ :‬שיטיון במחלת פרקינסון (‪ )progressive supranuclear palsy, PSP‬מחלת הנטינגטון‪,‬‬
‫מחלת וילסון ועוד‪.‬‬
‫שיטיון המתפתח במהירות‬
‫שיטיון שיכול לנבוע ממגוון גורמים‪ ,‬כגון גידולים‪ ,‬הידרקון תקין‪-‬לחץ (‪normal pressure hydrocephalus,‬‬
‫‪ ,)NPH‬זיהומים‪ ,‬הפרעות רעילּות‪ ,‬הפרעות מטבוליות‪ ,‬מחלות אוטואימוניות‪ ,‬טראומה ועוד‪.‬‬
‫‪.frontotemporal dementia 41‬‬
‫‪58‬‬
‫פרק ‪ :8‬ןויטיש‬
‫אבחון‬
‫ •בדיקה גופנית מקיפה‪ ,‬כולל בדיקה נוירולוגית‪.‬‬
‫ •הערכה מנטלית ותפקודית מקיפה‪.‬‬
‫ •היקף עיבוד האבחנה תלוי במצב הגופני‪ ,‬הרגשי וההתנהגותי של המטופל וכמו כן בסיבות לעריכת‬
‫העיבוד‪ ,‬בעיבוד אבחנתי קודם‪ ,‬בסבירות ההצלחה של ההתערבויות הטיפוליות וברצון‪ /‬הסכמת‬
‫המטופל או האפוטרופוס‪.‬‬
‫ •סקירת תרופות – אנטיכולינרגים‪ ,‬כגון ‪ (novitropan) oxybutynin‬נוגדי אלרגיה (‪,)antihystamines‬‬
‫תרופות פסיכוטרופיות (‪( )psychtropic drugs‬נוגדי פסיכוזה‪ ,‬נוגדי חרדה‪ ,‬תרופות שינה‪ ,‬נוגדי‬
‫דיכאון)‪ ,‬תרופות אופיואידיות‪.‬‬
‫ •שלילת מחלות זיהומיות בהתאם לצורך – בדיקות מעבדה לפי סוג הזיהום הנחשד‪ ,‬צילומים וכדומה‪.‬‬
‫ •שלילת דיכאון – מבחן סקירה לדיכאון והערכה פסיכיאטרית מלאה לפי הצורך‪.‬‬
‫ •בדיקות מעבדה נוספות – רמת ויטמין ‪ ,B12‬חומצה פולית‪ ,‬סרולוגיה לעגבת (‪ ,)syphilis‬בדיקת ‪.TSH‬‬
‫ •רשמת מוח חשמלית (‪ – (electroencephalogram, EEG‬מבוצעת אם יש חשד למחלת קרויצפלד‪-‬‬
‫יעקב או פרכוסים תכופים‪.‬‬
‫ •הדמיית מוח (‪ – )CT, MRI‬נערכת אם יש סבירות לממצא שעשוי לשנות את הטיפול או במצב של‬
‫שיטיון המתפתח מהר ולאחרונה‪ ,‬ממצאים נוירולוגיים בלתי רגילים ובלתי מוסברים‪ ,‬חבלת ראש‬
‫קודמת‪ ,‬סימנים מוקדיים‪ ,‬פפילאדמה‪ ,‬הפרעה בשדה הראייה‪ ,‬אפרקסיה או שיגָ שֹון (‪ )ataxia‬של‬
‫ההליכה‪ ,‬פרכוסים או כאבי ראש שהופיעו לאחרונה‪.‬‬
‫ •המבחן המנטלי הקצר )‪ – )mini mental state examination, MMSE‬מבחן סקירה של המצב‬
‫המנטלי‪ .‬אם הוא מבוצע ללא הערכה נוספת הוא אינו אבחנתי (ראה טבלה ‪ .)1-8‬בהערכת תוצאות‬
‫המבחן יש להתחשב ברמת השכלה‪ ,‬תפקוד החושים ושפת אם‪.‬‬
‫טבלה ‪ :1-8‬המבחן המנטלי הקצר (‪)mini mental state examination‬‬
‫ההוראה‬
‫התמצאות בזמן‬
‫מהי השנה‪ ,‬עונת השנה‪ ,‬תאריך‪ ,‬יום בשבוע וחודש?‬
‫התמצאות במקום‬
‫איפה אנחנו‪ :‬מדינה‪ ,‬עיר‪ ,‬שכונה‪ ,‬שם המקום שבו מתבצעת הבדיקה‪ ,‬קומה בבנין‬
‫זיכרון – אגירה (‪)registration‬‬
‫מנה שלושה חפצים ובקש את המטופל לחזור עליהם בקצב של מילה בשנייה‬
‫קשב וחישוב‬
‫חיסורים של ‪ 7‬מ‪ ,100-‬או איות מילה בת ‪ 5‬אותיות מהסוף להתחלה‬
‫זיכרון קצר טווח‬
‫שאל את המטופל מהם שלושת החפצים שנדרש לזכור קודם לכן‬
‫שפה‬
‫בקש לקרוא בשמות שני חפצים‬
‫בקש לחזור אחר משפט‬
‫פקודת שלושה שלבים‪( .‬קח נייר ביד ימין‪ ,‬קפל אותו לשניים והנח אותו על השולחן)‬
‫לקרוא ולבצע הוראה כתובה ( עצום את עיניך)‬
‫כתוב משפט כלשהו‬
‫יכולת מרחבית וזיכרון חזותי‬
‫העתקת ציור‬
‫סך הכול‬
‫ציון מרבי‬
‫‪5‬‬
‫ציון‬
‫‪5‬‬
‫‪3‬‬
‫‪5‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪30‬‬
‫מתוך‪Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the :‬‬
‫‪.cognitive state of patients for the clinician". Journal of psychiatric research 1975; 12 (3): 189–98‬‬
‫בתרגומו של ד"ר אפרים אייזן‪.‬‬
‫פרק ‪ :8‬ןויטיש‬
‫‪59‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הינו רב‪-‬מקצועי ומטרתו לאפשר למטופל ולמשפחתו לשמור על איכות חיים מיטבית לתקופה‬
‫ממושכת ככל שניתן‪ .‬יש לעקוב אחר התקדמות המחלה בעזרת כלי מקובל‪ ,‬לדוגמה סולם דירוג שיטיון‬
‫קליני ‪( clinical dementia rating scale, CDR‬ראה טבלה ‪.)2-8‬‬
‫טבלה ‪ :2-8‬סולם דירוג שיטיון קליני מתאם‬
‫‪modified clinical dementia rating scale, CDR‬‬
‫התפקוד‬
‫מידת ההפרעה‬
‫בספק (‪ )0.5‬פגיעה קלה‬
‫אין (‪)0‬‬
‫(‪)1‬‬
‫זיכרון‬
‫שכחה קלה‬
‫לסירוגין‬
‫התמצאות‬
‫התמצאות‬
‫תקינה‬
‫שיפוט‬
‫ופתרון‬
‫בעיות‬
‫תקין‬
‫שכחה קלה אובדן‬
‫זיכרון בינוני‬
‫קבועה‬
‫לטווח קצר‪,‬‬
‫המפריע‬
‫בפעילות‬
‫היומיומית‬
‫התמצאות התמצאות‬
‫בינונית‬
‫תקינה‬
‫בזמן‪,‬‬
‫התמצאות‬
‫קלה במקום‬
‫הפרעה קלה קושי בפתרון‬
‫בפתרון‬
‫בעיות‬
‫בעיות‬
‫סבוכות‬
‫תפקוד‬
‫בקהילה‬
‫(עבודה‪,‬‬
‫קניות‪,‬‬
‫כספים‪,‬‬
‫חברה)‬
‫עצמאות‬
‫הפרעה‬
‫קלה או‬
‫בספק‬
‫חוסר תפקוד‬
‫עם ניסיון‬
‫לעסוק בחלק‬
‫מהתפקודים‬
‫עצמאות‬
‫כולל‬
‫תחביבים‬
‫הפרעה‬
‫קלה ביותר‬
‫הפרעה‬
‫קלה ברורה‪,‬‬
‫הזנחת‬
‫תחביבים‬
‫מלא‬
‫זקוק‬
‫להדרכה‬
‫ודרבון‬
‫תפקוד‬
‫בבית‪,‬‬
‫תחביבים‬
‫ועניין‬
‫אינטלקטואלי‬
‫תפקוד עצמי מלא‬
‫שיטיון‬
‫קשה (‪)3‬‬
‫פגיעה‬
‫מתקדם‬
‫בינונית (‪)2‬‬
‫(‪)profound‬‬
‫(‪)4‬‬
‫אובדן זיכרון אובדן זיכרון אובדן מלא‬
‫קשה ומהיר קשה‪,‬‬
‫של הזיכרון‬
‫של חומר‬
‫נותרים רק‬
‫חדש‬
‫שברי זיכרון‬
‫התמצאות‬
‫קשה בזמן‪,‬‬
‫לעתים‬
‫במקום‬
‫רק זיהוי בני‬
‫אדם וגם‬
‫הוא – חלקי‬
‫אין כלל יכולת‬
‫הפרעה‬
‫קשה‬
‫בבעיות‬
‫ולעתים‬
‫בחשיבה‬
‫מופשטת‬
‫חוסר‬
‫תפקוד‬
‫מוחלט‪,‬‬
‫ללא ניסיון‬
‫לתפקד‬
‫(האדם‬
‫נראה בריא)‬
‫ביצוע‬
‫משימות‬
‫קלות בלבד‪,‬‬
‫חוסר עניין‬
‫חוסר יכולת‬
‫פתרון‬
‫בעיות‬
‫מוחלט‬
‫אין כלל יכולת‬
‫דרושה‬
‫עזרה‬
‫בלבוש‪,‬‬
‫בהיגיינה‬
‫וברחצה‬
‫שיטיון סופני‬
‫(‪)terminal‬‬
‫(‪)5‬‬
‫חוסר תגובה‬
‫מוחלט‪,‬‬
‫ריתוק למיטה‪,‬‬
‫מצב צמח‬
‫(‪)vegetative‬‬
‫חוסר‬
‫תפקוד‬
‫מוחלט‪,‬‬
‫אין ניסיון‬
‫לתפקד‬
‫(האדם‬
‫נראה חולה)‬
‫אין כל תפקוד‬
‫אין כל‬
‫תפקוד‬
‫צורך בעזרה‬
‫מלאה בניידות‬
‫ובאכילה‬
‫אין כל תפקוד‬
‫דרושה‬
‫עזרה ברוב‬
‫התפקודים‪,‬‬
‫לעתים‬
‫אי‪-‬שליטה‬
‫אי‪-‬שליטה על‬
‫סוגרים‬
‫מתוך‪Morris J.C. The Clinical Dementia Rating (CDR): Current version and scoring rules. Neurology 1993; :‬‬
‫‪.43:2412-2414‬‬
‫בתרגומו של ד"ר אפרים אייזן‬