‫בקשתהצטרפות‪/‬המשךחברות‬ ‫קופתגמלמשלמתלקצבהקרןפנסיה‬ ‫כלהאמורבלשוןזכרמשמעו‬ ‫גםבלשוןנקבהולהיפך‬ ‫שםהסוכן‬ ‫חתימתהסוכן‬ ‫מס'הסוכן‬ ‫מס'פקסבהראלפנסיה‪037348048:‬‬ ‫ניתןלוודאאתקבלתהפקס‪.‬כ‪3‬שעותלאחרהמשלוחבטל‪1700702870.‬‬ ‫אני‪,‬הח"מ‪,‬פונהבזאתלהראלניהולקרנותפנסיהבע"מו‪/‬אומנוףניהולקרנותפנסיהבע"מ)להלןיקראוכלאחתבנפרדוכולןביחד"הראלקרנותפנסיה"(‪,‬‬ ‫בבקשהלהצטרףלקרןאוקרנותפנסיהשבניהולןבהתאםלמבוקשלהלן‪:‬‬ ‫תאריךהבקשה‪:‬‬ ‫א פרטיהבקשה‬ ‫בקשתהצטרפותראשונה‬ ‫פנסיהמקיפה‬ ‫הראלגילעדפנסיה‬ ‫הראלמנוףפנסיה‬ ‫)להלן‪":‬הקרן"(‬ ‫בקשתהצטרפותראשונהוהעברתכספיםממוצרפנסיוני‪:‬‬ ‫בקשתהמשךחברות‬ ‫פנסיהכללית‬ ‫הראלפנסיהכללית)מסלוליסוד(‬ ‫)להלן‪":‬הקרןהכללית"(‬ ‫מסלולהפנסיהלקרנותהפנסיההמקיפותבלבד‬ ‫נכותמוגדלת‪75%‬‬ ‫עתירנכות‬ ‫עתירשאירים‬ ‫מקיפה‬ ‫עתירחיסכון‬ ‫עתירביטוח‬ ‫המבוטח‬ ‫שכיר‬ ‫עצמאי‬ ‫בעלשליטה‬ ‫במקרהשלאנבחרמסלול‪,‬מסלולהביטוחבותבוטחעפ"יברירתמחדל‬ ‫הואנכותמוגדלת‪.75%‬‬ ‫ב פרטיהמבוטח‬ ‫שםמשפחה‬ ‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שםפרטי‬ ‫תאריךלידה‬ ‫כתובת‪:‬רח'‬ ‫מס'‬ ‫טלפוןעבודה‬ ‫טלפוןבית‬ ‫מין‬ ‫ז‬ ‫מצבמשפחתי‬ ‫ג‬ ‫נ‬ ‫ר‬ ‫מיקוד‬ ‫נ‬ ‫ישוב‬ ‫א‬ ‫טלפוןנייד‬ ‫מקצוע‪/‬עיסוק‬ ‫‪e-mail‬‬ ‫ג בניהמשפחה‬ ‫הקרבה‬ ‫בן‪/‬בתזוג‬ ‫ילד‪1‬‬ ‫ילד‪2‬‬ ‫ילד‪3‬‬ ‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שםמשפחה‬ ‫שםפרטי‬ ‫תאריךלידה‬ ‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬ ‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שםמשפחה‬ ‫שםמשפחה‬ ‫שםפרטי‬ ‫שםפרטי‬ ‫תאריךלידה‬ ‫תאריךלידה‬ ‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שםמשפחה‬ ‫שםפרטי‬ ‫תאריךלידה‬ ‫ד מוטבים בהעדרשאיריםזכאיםלפנסיה‪,‬הריניממנהבזה‪,‬לאחרמותי‪,‬כזכאיםלהחזרכספיםמהקרןאת‪:‬‬ ‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬ ‫הקרבה‬ ‫שםפרטי‬ ‫שםמשפחה‬ ‫חלקההחזרב‪%‬‬ ‫שםפרטי‬ ‫חלקההחזרב‪%‬‬ ‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬ ‫הקרבה‬ ‫שםמשפחה‬ ‫ה פרטיהמעסיק‬ ‫ת‪.‬ז‪/.‬ח"פ‪/‬ח"צ‬ ‫שםהמעסיק‬ ‫כתובת‪:‬רח'‬ ‫מס'‬ ‫טלפון‬ ‫אישקשר‬ ‫פקס‬ ‫מיקוד‬ ‫ישוב‬ ‫‪e-mail‬‬ ‫ו מסלולהביטוח‬ ‫מבוטחשכיר‬ ‫שכרמבוטח‪₪:‬‬ ‫חלוקה‬ ‫פיצויים‬ ‫תגמולים‬ ‫עובד‬ ‫‪%‬‬ ‫מעביד‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מבוטחשכירפנסייתחובה‬ ‫במקרהשלאנבחרמסלולהביטוח‪,‬מסלולברירת‬ ‫המחדלהואנכותמוגדלת‪.75%‬‬ ‫שיעוריהפרשהעלפיצוהרחבה‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫מעביד‬ ‫עובד‬ ‫חלוקה‬ ‫פיצויים‬ ‫‪%‬‬ ‫תגמולים‬ ‫‪%‬‬ ‫מבוטחעצמאי‬ ‫אנימורהלכםלחייבאתחשבוניבבנק‬ ‫)עלפיההרשאההמצורפת(‬ ‫מידיחודשכדלקמן‪:‬‬ ‫דמיהגמוליםעבורהחודשהראשון‪:‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫תשלוםחודשיצמודלמדד‪:‬‬ ‫‪%‬‬ ‫ז הסדרפנסייתנכותמתפתחת‬ ‫‪7006674‬‬ ‫הננימבקשלהצטרףלהסדרפנסייתנכותמתפתחת‪,‬המזכהאותיבקרותאירוענכותבתשלוםפנסייתנכותשתתעדכןבשיעורחודשי‬ ‫של‪2%)0.165%‬שנתי(‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫חתימתהמבוטח‪:‬‬ ‫‪4/2011‬‬ ‫*ניתןלבחורבהסדר"פנסייתנכותמתפתחת"בכלמסלוליהביטוח‪,‬למעטבמסלולעתירחיסכון‪.‬‬ ‫הראלניהולקרנותפנסיהבע"מביתהראל‪,‬רח'אבאהלל‪,3‬ת‪.‬ד‪1951.‬רמתגן‪ 52118‬הראל)‪037348048( 2735‬‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫ח בחירתאפיקהשקעה‬ ‫לבחירתאפיקהשקעהשאינואפיקהשקעהכלליאפיקברירתהמחדלשלהקרן‪,‬עליךלמלאטופסייעודי"ספחלבחירתאפיקהשקעה"‬ ‫ולצרפולטופסההצטרפות‪.‬‬ ‫לתשומתלבך‪,‬במידהולאיועבראלינוהטופסהייעודי‪,‬כספייךיושקעובמסלולהכללי‪.‬‬ ‫ט ויתורעלכיסויביטוחילשאירים‬ ‫אנימבקשבזאתלוותרעלפנסייתהשאיריםבקרן‪,‬לכןאנימצהירכלהלן)בחראתהאפשרותהמתאימהלך(‪:‬‬ ‫איןליבתזוגוישליילד‪/‬יםשגילו‪/‬םפחותמ‪21‬ו‪/‬אוילדשאינומסוגללכלכלאתעצמומפאתנכותשלקהבהטרםהגיעולגיל‪.21‬ולפיכךברצונילוותרעלהכיסויהביטוחי‬ ‫לבן‪/‬בתהזוגבלבד‪.‬‬ ‫איןליבתזוגואיןליילד‪/‬יםשגילו‪/‬םפחותמ‪21‬ו‪/‬אוילדשאינומסוגללכלכלאתעצמומפאתנכותשלקהבהטרםהגיעולגיל‪.21‬ולפיכךברצונילוותרעלהכיסויהביטוחי‬ ‫לפנסייתהשאירים‪.‬‬ ‫ידועליכיבמסלולהביטוחבואנימבוטחלאיינתןכיסויביטוחילשאיריםשלגביהםסומןהויתור‪.‬‬ ‫עודידועליכיהויתורעלפנסייתהשאיריםהואל‪24‬חודשים‪,‬וככלשאהיהמעונייןלהמשיךבביטוחללאכיסויביטוחילשאירים‪,‬יהאעלילחדשולפניסיומו‪.‬‬ ‫אםיחולשינויבמצביהמשפחתיכפישהוצהרלעיל‪,‬יהיהעלילהודיעלכםעלכךתוך‪90‬יום‬ ‫ממועדשינויהסטטוס‪,‬שאםלאכן‪,‬תהיהקרןהפנסיהפטורהמתשלוםקצבהלשאירי‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫חתימתהמבוטח‪:‬‬ ‫י הסכםצירוף‪/‬המשךחברותבקרןהפנסיההמקיפהוהכללית‬ ‫הואיל‪:‬והקרן היאקרןפנסיהמקיפהשקיבלהאתאישורפעולתהממשרדהאוצרוהיאמנוהלתבידיהראלקרנותפנסיהשהיאמבטחמורשה‪.‬‬ ‫לפיכךהוסכםביןהצדדיםכדלקמן‪:‬‬ ‫‪.1‬המבואלהסכםזהמהווהחלקבלתינפרדממנו‪.‬‬ ‫‪.2‬המבוטחיצטרףלקרןבהתאםלהסכםזהולהצהרותיובהסכםזהובטופסההצטרפות‪,‬ובהתאםלהוראותתקנוןקרןהפנסיהכפישתהיינהבתוקףמעתלעת‪,‬ושתהוונהחלק‬ ‫בלתינפרדמהסכםזה)להלן"התקנון"(ובכפוףלהוראותהדין‪.‬‬ ‫‪.3‬המבוטחיפקידאויפעללהבטיחכימעסיקויפקידבגינולקרןדמיגמוליםמדיחודשבחודשובעדהחודשהחולףאךלאיאוחרמהמועדהקבועבחוק‪.‬‬ ‫‪.4‬למבוטחידועכיבקרןהפנסיההמקיפהההפקדההשוטפתלאתעלהעלהסכוםהמותרעלפיהוראותהדין)להלן‪":‬תקרתההפקדה"(‪.‬יתרתדמיהגמוליםשמעברלתקרת‬ ‫ההפקדהיועברולקרןהפנסיההכלליתהמנוהלתע"יהחברההמנהלתשלקרןהפנסיהככלשקיימת‪,‬ואםלאקיימת‪,‬להראלפנסיהכללית‪.‬‬ ‫‪.5‬המבוטחנותןבזאתהוראהבלתיחוזרתלנכותמשכרואתדמיהגמוליםבהתאםלמתחייבבחוק‪,‬בהסכםזהובטופסההצטרפות‪.‬‬ ‫‪.6‬עמיתעצמאייודיעלקרןעלמועדהפסקתהעברתדמיגמוליםעלידו‪.‬‬ ‫‪.7‬ידועליכיהצטרפותילקרןהפנסיהאוהמשךחברותיבהמותנותבאישור‬ ‫חתימתהמבוטח‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫הראלקרנותפנסיהבהתאםלאמורבתקנוןובהוראותהדין‪.‬‬ ‫יא הצהרתהמעסיק‬ ‫אניהח"מ‪,‬המעסיקשלהמועמדלביטוחבקרן‪,‬מאשרכיאעביראתדמיהגמוליםבגיןהעובדלקרןהפנסיההמקיפהו‪/‬אולקרןהפנסיההכלליתבהתאםלבחירתהעובדבטופס‬ ‫זהכמתחייבבהוראותהדין‪.‬‬ ‫חתימהוחותמת‬ ‫בעתהפסקתעבודהאודיעלקרןבכתבעלהפסקתעבודתושלהמבוטחעםהעתקאליו‪,‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫המעסיק‪:‬‬ ‫תוך‪14‬יוםמיוםהפסקתהעבודה‪.‬‬ ‫יב הסכמהלשימושבמידעולקבלתדברפרסומת‬ ‫‪.1‬אנימצהירכיהמידעהכלולבמסמךזהניתןמרצוניובהסכמתיהמלאהוכיידועליכיהואהכרחילצורךהצטרפותיוטיפולכםבפוליסות‪.‬הננינותןאתהסכמתילכךשהחברהוחברות‬ ‫אחרותבקבוצתהראלתעשנהבושימוש‪,‬לרבותעיבודו‪,‬אחסונוושימושבולכלענייןהקשורבפוליסות‪.‬‬ ‫‪.2‬אנימסכים‪,‬מעברלמתחייבעלפידיןאוהסכם‪,‬כיהמידעהכלולבמסמךזה‪,‬כמוגםמידענוסףאודותיי‪,‬המצויאושיהיהמצויבידיהחברהאובידיחברותאחרותבקבוצתהראל‬ ‫)הראלהשקעותבביטוחושירותיםפיננסייםבע"מוחברותבנותו‪/‬אוחברותקשורותשלה(ישמשאתהחברותבקבוצתהראלו‪/‬אומימטעמן‪,‬גםלכלענייןהקשורביתרמוצרי‬ ‫ושירותיהחברותבקבוצתהראלובשיווקם‪,‬לרבותכדילאפשרלחברותכאמורלהביאלידיעתימידעעלמוצריםושירותים‪,‬וכןלצורךטיפולבתביעות‪,‬עיבודוואחסונושלהמידע‪,‬וכן‬ ‫לשימושיםנוספיםהנלוויםלשימושיםהאמוריםלעילונדרשיםלשםהשלמתם‪,‬זאתאףבאמצעותהעברתושלהמידעלצדדיםשלישייםהפועליםבשמהומטעמהשלקבוצתהראל‪.‬‬ ‫חתימתהמבוטח‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫‪.3‬אנימסכיםלקבלמאתהחברהאומאתחברותאחרותבקבוצתהראלאליהןיועברופרטיי‪,‬עליסודהסכמתילעיל‪,‬הצעותשיווקיותודבריפרסומתעלמוצריושירותיהחברות‬ ‫בקבוצתהראלבאמצעותפקס‪,‬דואראלקטרוני‪,‬מערכתחיוגאוטומטיאוהודעתמסרקצר)‪.(sms‬‬ ‫אםאינךמסכיםלקבלהצעותשיווקיותודבריפרסומתכאמור‪,‬באפשרותךלהודיעעלסירובךבכלעתבאמצעות"טופססירובקבלתדברפרסומת"העומדלרשותך‬ ‫באתרהאינטרנטשלהחברהבכתובת‪.www.harel-group.co.il:‬‬ ‫‪.4‬אנימסכיםכיבכלמקוםבומכוחהחוקו‪/‬אוהפוליסותשישליבחברתכם‪,‬נדרשתהחברה‪,‬אומימטעמה‪,‬להעבירלמבוטחמידעו‪/‬אומסמךבכתב‪,‬תהיהלחברהאולמימטעמה‬ ‫אפשרותלהעביראלייאתהמידעו‪/‬אוהמסמךבדואראלקטרונילכתובתהאימיילהאחרונהשנמסרהלכם‪,‬במקוםבכתב‪.‬ידועליכיייתכןוישלחאליחומרהנוגעלענייניהפרטיים‬ ‫כמוגדרבחוקהגנתהפרטיות‪,‬ולפיכךאפשרותפתיחתהדוארהאלקטרוניתהיהעלידיבלבדוזאתבאמצעותסיסמהאישיתשלי‪.‬‬ ‫חתימתהמבוטח‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫יג בקשהלהצטרףכמבוטחלקרןהפנסיהוהצהרהעלאמיתותפרטים‬ ‫אניהחתום‪/‬המטהמבקש‪/‬תלהתקבלבזהכמבוטח‪/‬תבקרן‪.‬‬ ‫‪.1‬הננימתחייב‪/‬תבזהלמלאאחרתקנוןקרןהפנסיה‪,‬החלטותמוסדותיההמחייבותוהוראותהדין‪.‬הננימצהיר‪/‬הכיכלהמידעשנמסרעלידיבטופסזההואנכון‪,‬מדויקונמסר‬ ‫מרצונילצורךחישובזכויותייבקרן‪,‬ידועליכיעלפיתקנוןקרןהפנסיהכלאדםשקיבלאוניסהלקבלבטעותאובהטעיהאובמרמהכספיםאוזכויותמהקרןרשאיתהקרן‬ ‫להפקיעהזכויותשלגביהןנעשוהטעותאוההטעיהאוהמרמה‪.‬‬ ‫‪.2‬הרינימסכים‪/‬השהמידעהמפורטלעיליימסרלצורךעיבודוואכסונולכלאדםאוגוףשהקרןו‪/‬אומימטעמהימצאלנכוןוזאתבכפוףלהוראותחוקהגנתהפרטיותתשמ"א‪.1981‬‬ ‫חתימתהמבוטח‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫הראלניהולקרנותפנסיהבע"מביתהראל‪,‬רח'אבאהלל‪,3‬ת‪.‬ד‪1951.‬רמתגן‪ 52118‬הראל)‪037348048( 2735‬‬ ‫*‬ ‫*‬