מצ``ב טפסי הצטרפות/העברה לקופת פנסיה של הראל

‫בקשתהצטרפות‪/‬המשךחברות‬
‫קופתגמלמשלמתלקצבהקרןפנסיה‬
‫כלהאמורבלשוןזכרמשמעו‬
‫גםבלשוןנקבהולהיפך‬
‫שםהסוכן‬
‫חתימתהסוכן‬
‫מס'הסוכן‬
‫מס'פקסבהראלפנסיה‪037348048:‬‬
‫ניתןלוודאאתקבלתהפקס‪.‬כ‪3‬שעותלאחרהמשלוחבטל‪1700702870.‬‬
‫אני‪,‬הח"מ‪,‬פונהבזאתלהראלניהולקרנותפנסיהבע"מו‪/‬אומנוףניהולקרנותפנסיהבע"מ)להלןיקראוכלאחתבנפרדוכולןביחד"הראלקרנותפנסיה"(‪,‬‬
‫בבקשהלהצטרףלקרןאוקרנותפנסיהשבניהולןבהתאםלמבוקשלהלן‪:‬‬
‫תאריךהבקשה‪:‬‬
‫א פרטיהבקשה‬
‫בקשתהצטרפותראשונה‬
‫פנסיהמקיפה‬
‫הראלגילעדפנסיה‬
‫הראלמנוףפנסיה‬
‫)להלן‪":‬הקרן"(‬
‫בקשתהצטרפותראשונהוהעברתכספיםממוצרפנסיוני‪:‬‬
‫בקשתהמשךחברות‬
‫פנסיהכללית‬
‫הראלפנסיהכללית)מסלוליסוד(‬
‫)להלן‪":‬הקרןהכללית"(‬
‫מסלולהפנסיהלקרנותהפנסיההמקיפותבלבד‬
‫נכותמוגדלת‪75%‬‬
‫עתירנכות‬
‫עתירשאירים‬
‫מקיפה‬
‫עתירחיסכון‬
‫עתירביטוח‬
‫המבוטח‬
‫שכיר‬
‫עצמאי‬
‫בעלשליטה‬
‫במקרהשלאנבחרמסלול‪,‬מסלולהביטוחבותבוטחעפ"יברירתמחדל‬
‫הואנכותמוגדלת‪.75%‬‬
‫ב פרטיהמבוטח‬
‫שםמשפחה‬
‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬
‫שםפרטי‬
‫תאריךלידה‬
‫כתובת‪:‬רח'‬
‫מס'‬
‫טלפוןעבודה‬
‫טלפוןבית‬
‫מין‬
‫ז‬
‫מצבמשפחתי‬
‫ג‬
‫נ‬
‫ר‬
‫מיקוד‬
‫נ‬
‫ישוב‬
‫א‬
‫טלפוןנייד‬
‫מקצוע‪/‬עיסוק‬
‫‪e-mail‬‬
‫ג בניהמשפחה‬
‫הקרבה‬
‫בן‪/‬בתזוג‬
‫ילד‪1‬‬
‫ילד‪2‬‬
‫ילד‪3‬‬
‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬
‫שםמשפחה‬
‫שםפרטי‬
‫תאריךלידה‬
‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬
‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬
‫שםמשפחה‬
‫שםמשפחה‬
‫שםפרטי‬
‫שםפרטי‬
‫תאריךלידה‬
‫תאריךלידה‬
‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬
‫שםמשפחה‬
‫שםפרטי‬
‫תאריךלידה‬
‫ד מוטבים בהעדרשאיריםזכאיםלפנסיה‪,‬הריניממנהבזה‪,‬לאחרמותי‪,‬כזכאיםלהחזרכספיםמהקרןאת‪:‬‬
‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬
‫הקרבה‬
‫שםפרטי‬
‫שםמשפחה‬
‫חלקההחזרב‪%‬‬
‫שםפרטי‬
‫חלקההחזרב‪%‬‬
‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬
‫הקרבה‬
‫שםמשפחה‬
‫ה פרטיהמעסיק‬
‫ת‪.‬ז‪/.‬ח"פ‪/‬ח"צ‬
‫שםהמעסיק‬
‫כתובת‪:‬רח'‬
‫מס'‬
‫טלפון‬
‫אישקשר‬
‫פקס‬
‫מיקוד‬
‫ישוב‬
‫‪e-mail‬‬
‫ו מסלולהביטוח‬
‫מבוטחשכיר‬
‫שכרמבוטח‪₪:‬‬
‫חלוקה‬
‫פיצויים‬
‫תגמולים‬
‫עובד‬
‫‪%‬‬
‫מעביד‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫מבוטחשכירפנסייתחובה‬
‫במקרהשלאנבחרמסלולהביטוח‪,‬מסלולברירת‬
‫המחדלהואנכותמוגדלת‪.75%‬‬
‫שיעוריהפרשהעלפיצוהרחבה‬
‫אחר‪:‬‬
‫מעביד‬
‫עובד‬
‫חלוקה‬
‫פיצויים‬
‫‪%‬‬
‫תגמולים‬
‫‪%‬‬
‫מבוטחעצמאי‬
‫אנימורהלכםלחייבאתחשבוניבבנק‬
‫)עלפיההרשאההמצורפת(‬
‫מידיחודשכדלקמן‪:‬‬
‫דמיהגמוליםעבורהחודשהראשון‪:‬‬
‫‪₪‬‬
‫תשלוםחודשיצמודלמדד‪:‬‬
‫‪%‬‬
‫ז הסדרפנסייתנכותמתפתחת‬
‫‪7006674‬‬
‫הננימבקשלהצטרףלהסדרפנסייתנכותמתפתחת‪,‬המזכהאותיבקרותאירוענכותבתשלוםפנסייתנכותשתתעדכןבשיעורחודשי‬
‫של‪2%)0.165%‬שנתי(‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימתהמבוטח‪:‬‬
‫‪4/2011‬‬
‫*ניתןלבחורבהסדר"פנסייתנכותמתפתחת"בכלמסלוליהביטוח‪,‬למעטבמסלולעתירחיסכון‪.‬‬
‫הראלניהולקרנותפנסיהבע"מביתהראל‪,‬רח'אבאהלל‪,3‬ת‪.‬ד‪1951.‬רמתגן‪ 52118‬הראל)‪037348048( 2735‬‬
‫*‬
‫*‬
‫כן‬
‫לא‬
‫ח בחירתאפיקהשקעה‬
‫לבחירתאפיקהשקעהשאינואפיקהשקעהכלליאפיקברירתהמחדלשלהקרן‪,‬עליךלמלאטופסייעודי"ספחלבחירתאפיקהשקעה"‬
‫ולצרפולטופסההצטרפות‪.‬‬
‫לתשומתלבך‪,‬במידהולאיועבראלינוהטופסהייעודי‪,‬כספייךיושקעובמסלולהכללי‪.‬‬
‫ט ויתורעלכיסויביטוחילשאירים‬
‫אנימבקשבזאתלוותרעלפנסייתהשאיריםבקרן‪,‬לכןאנימצהירכלהלן)בחראתהאפשרותהמתאימהלך(‪:‬‬
‫איןליבתזוגוישליילד‪/‬יםשגילו‪/‬םפחותמ‪21‬ו‪/‬אוילדשאינומסוגללכלכלאתעצמומפאתנכותשלקהבהטרםהגיעולגיל‪.21‬ולפיכךברצונילוותרעלהכיסויהביטוחי‬
‫לבן‪/‬בתהזוגבלבד‪.‬‬
‫איןליבתזוגואיןליילד‪/‬יםשגילו‪/‬םפחותמ‪21‬ו‪/‬אוילדשאינומסוגללכלכלאתעצמומפאתנכותשלקהבהטרםהגיעולגיל‪.21‬ולפיכךברצונילוותרעלהכיסויהביטוחי‬
‫לפנסייתהשאירים‪.‬‬
‫ידועליכיבמסלולהביטוחבואנימבוטחלאיינתןכיסויביטוחילשאיריםשלגביהםסומןהויתור‪.‬‬
‫עודידועליכיהויתורעלפנסייתהשאיריםהואל‪24‬חודשים‪,‬וככלשאהיהמעונייןלהמשיךבביטוחללאכיסויביטוחילשאירים‪,‬יהאעלילחדשולפניסיומו‪.‬‬
‫אםיחולשינויבמצביהמשפחתיכפישהוצהרלעיל‪,‬יהיהעלילהודיעלכםעלכךתוך‪90‬יום‬
‫ממועדשינויהסטטוס‪,‬שאםלאכן‪,‬תהיהקרןהפנסיהפטורהמתשלוםקצבהלשאירי‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימתהמבוטח‪:‬‬
‫י הסכםצירוף‪/‬המשךחברותבקרןהפנסיההמקיפהוהכללית‬
‫הואיל‪:‬והקרן היאקרןפנסיהמקיפהשקיבלהאתאישורפעולתהממשרדהאוצרוהיאמנוהלתבידיהראלקרנותפנסיהשהיאמבטחמורשה‪.‬‬
‫לפיכךהוסכםביןהצדדיםכדלקמן‪:‬‬
‫‪.1‬המבואלהסכםזהמהווהחלקבלתינפרדממנו‪.‬‬
‫‪.2‬המבוטחיצטרףלקרןבהתאםלהסכםזהולהצהרותיובהסכםזהובטופסההצטרפות‪,‬ובהתאםלהוראותתקנוןקרןהפנסיהכפישתהיינהבתוקףמעתלעת‪,‬ושתהוונהחלק‬
‫בלתינפרדמהסכםזה)להלן"התקנון"(ובכפוףלהוראותהדין‪.‬‬
‫‪.3‬המבוטחיפקידאויפעללהבטיחכימעסיקויפקידבגינולקרןדמיגמוליםמדיחודשבחודשובעדהחודשהחולףאךלאיאוחרמהמועדהקבועבחוק‪.‬‬
‫‪.4‬למבוטחידועכיבקרןהפנסיההמקיפהההפקדההשוטפתלאתעלהעלהסכוםהמותרעלפיהוראותהדין)להלן‪":‬תקרתההפקדה"(‪.‬יתרתדמיהגמוליםשמעברלתקרת‬
‫ההפקדהיועברולקרןהפנסיההכלליתהמנוהלתע"יהחברההמנהלתשלקרןהפנסיהככלשקיימת‪,‬ואםלאקיימת‪,‬להראלפנסיהכללית‪.‬‬
‫‪.5‬המבוטחנותןבזאתהוראהבלתיחוזרתלנכותמשכרואתדמיהגמוליםבהתאםלמתחייבבחוק‪,‬בהסכםזהובטופסההצטרפות‪.‬‬
‫‪.6‬עמיתעצמאייודיעלקרןעלמועדהפסקתהעברתדמיגמוליםעלידו‪.‬‬
‫‪.7‬ידועליכיהצטרפותילקרןהפנסיהאוהמשךחברותיבהמותנותבאישור‬
‫חתימתהמבוטח‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫הראלקרנותפנסיהבהתאםלאמורבתקנוןובהוראותהדין‪.‬‬
‫יא הצהרתהמעסיק‬
‫אניהח"מ‪,‬המעסיקשלהמועמדלביטוחבקרן‪,‬מאשרכיאעביראתדמיהגמוליםבגיןהעובדלקרןהפנסיההמקיפהו‪/‬אולקרןהפנסיההכלליתבהתאםלבחירתהעובדבטופס‬
‫זהכמתחייבבהוראותהדין‪.‬‬
‫חתימהוחותמת‬
‫בעתהפסקתעבודהאודיעלקרןבכתבעלהפסקתעבודתושלהמבוטחעםהעתקאליו‪,‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫המעסיק‪:‬‬
‫תוך‪14‬יוםמיוםהפסקתהעבודה‪.‬‬
‫יב הסכמהלשימושבמידעולקבלתדברפרסומת‬
‫‪.1‬אנימצהירכיהמידעהכלולבמסמךזהניתןמרצוניובהסכמתיהמלאהוכיידועליכיהואהכרחילצורךהצטרפותיוטיפולכםבפוליסות‪.‬הננינותןאתהסכמתילכךשהחברהוחברות‬
‫אחרותבקבוצתהראלתעשנהבושימוש‪,‬לרבותעיבודו‪,‬אחסונוושימושבולכלענייןהקשורבפוליסות‪.‬‬
‫‪.2‬אנימסכים‪,‬מעברלמתחייבעלפידיןאוהסכם‪,‬כיהמידעהכלולבמסמךזה‪,‬כמוגםמידענוסףאודותיי‪,‬המצויאושיהיהמצויבידיהחברהאובידיחברותאחרותבקבוצתהראל‬
‫)הראלהשקעותבביטוחושירותיםפיננסייםבע"מוחברותבנותו‪/‬אוחברותקשורותשלה(ישמשאתהחברותבקבוצתהראלו‪/‬אומימטעמן‪,‬גםלכלענייןהקשורביתרמוצרי‬
‫ושירותיהחברותבקבוצתהראלובשיווקם‪,‬לרבותכדילאפשרלחברותכאמורלהביאלידיעתימידעעלמוצריםושירותים‪,‬וכןלצורךטיפולבתביעות‪,‬עיבודוואחסונושלהמידע‪,‬וכן‬
‫לשימושיםנוספיםהנלוויםלשימושיםהאמוריםלעילונדרשיםלשםהשלמתם‪,‬זאתאףבאמצעותהעברתושלהמידעלצדדיםשלישייםהפועליםבשמהומטעמהשלקבוצתהראל‪.‬‬
‫חתימתהמבוטח‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫‪.3‬אנימסכיםלקבלמאתהחברהאומאתחברותאחרותבקבוצתהראלאליהןיועברופרטיי‪,‬עליסודהסכמתילעיל‪,‬הצעותשיווקיותודבריפרסומתעלמוצריושירותיהחברות‬
‫בקבוצתהראלבאמצעותפקס‪,‬דואראלקטרוני‪,‬מערכתחיוגאוטומטיאוהודעתמסרקצר)‪.(sms‬‬
‫אםאינךמסכיםלקבלהצעותשיווקיותודבריפרסומתכאמור‪,‬באפשרותךלהודיעעלסירובךבכלעתבאמצעות"טופססירובקבלתדברפרסומת"העומדלרשותך‬
‫באתרהאינטרנטשלהחברהבכתובת‪.www.harel-group.co.il:‬‬
‫‪.4‬אנימסכיםכיבכלמקוםבומכוחהחוקו‪/‬אוהפוליסותשישליבחברתכם‪,‬נדרשתהחברה‪,‬אומימטעמה‪,‬להעבירלמבוטחמידעו‪/‬אומסמךבכתב‪,‬תהיהלחברהאולמימטעמה‬
‫אפשרותלהעביראלייאתהמידעו‪/‬אוהמסמךבדואראלקטרונילכתובתהאימיילהאחרונהשנמסרהלכם‪,‬במקוםבכתב‪.‬ידועליכיייתכןוישלחאליחומרהנוגעלענייניהפרטיים‬
‫כמוגדרבחוקהגנתהפרטיות‪,‬ולפיכךאפשרותפתיחתהדוארהאלקטרוניתהיהעלידיבלבדוזאתבאמצעותסיסמהאישיתשלי‪.‬‬
‫חתימתהמבוטח‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫יג בקשהלהצטרףכמבוטחלקרןהפנסיהוהצהרהעלאמיתותפרטים‬
‫אניהחתום‪/‬המטהמבקש‪/‬תלהתקבלבזהכמבוטח‪/‬תבקרן‪.‬‬
‫‪.1‬הננימתחייב‪/‬תבזהלמלאאחרתקנוןקרןהפנסיה‪,‬החלטותמוסדותיההמחייבותוהוראותהדין‪.‬הננימצהיר‪/‬הכיכלהמידעשנמסרעלידיבטופסזההואנכון‪,‬מדויקונמסר‬
‫מרצונילצורךחישובזכויותייבקרן‪,‬ידועליכיעלפיתקנוןקרןהפנסיהכלאדםשקיבלאוניסהלקבלבטעותאובהטעיהאובמרמהכספיםאוזכויותמהקרןרשאיתהקרן‬
‫להפקיעהזכויותשלגביהןנעשוהטעותאוההטעיהאוהמרמה‪.‬‬
‫‪.2‬הרינימסכים‪/‬השהמידעהמפורטלעיליימסרלצורךעיבודוואכסונולכלאדםאוגוףשהקרןו‪/‬אומימטעמהימצאלנכוןוזאתבכפוףלהוראותחוקהגנתהפרטיותתשמ"א‪.1981‬‬
‫חתימתהמבוטח‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫הראלניהולקרנותפנסיהבע"מביתהראל‪,‬רח'אבאהלל‪,3‬ת‪.‬ד‪1951.‬רמתגן‪ 52118‬הראל)‪037348048( 2735‬‬
‫*‬
‫*‬