לפתיחת גליון "תיקים מספרים" - MRM החברה לניהול סיכונים ברפואה

‫גיליון מס‪ ≠ ≤ ß‬חורף ∏∞∞≤‬
‫תיקים‬
‫מספרים‬
‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע‪¢‬מ‬
‫מקבוצת מדנס‬
‫בקרו אותנו באתר ‪www.mrm.org.il‬‬
‫������������������������������� ‬
‫≤‬
‫‬
‫����������� ������������������������������������‬
‫���������������‬
‫‬
‫תיקים מספרים ≤‬
‫דבר המערכת‬
‫תוכן העניינים‬
‫ניהול נכון של סיבוך ניתוחי‬
‫הסיכון של קיבעון מחשבתי ≠‬
‫איחור באבחון סרטן צוואר הרחם‬
‫אנטומיה של טעות במתן דם‬
‫‪¥‬‬
‫∂‬
‫∏‬
‫ההתייחסות למטופלים בסיכון גבוה ≠‬
‫פטירת גבר צעיר מאוטם שריר הלב‬
‫∞‪±‬‬
‫סכנה להתלקחות אש בחדר ניתוח ≠‬
‫נהלי משרד הבריאות ≠ מי יודע‪ø‬‬
‫≤‪±‬‬
‫‪±¥‬‬
‫נוהל טיפול בכשל מכשור רפואי‬
‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע‪¢‬מ‬
‫תיקים מספרים ≠ גיליון מס‪ ≠ ≤ ß‬חורף ∏∞∞≤‬
‫רח‪ ß‬השלושה ≤¨ תל אביב ∞∂∞∑∂‬
‫טל∫ ∞∞≤∞∏≥∂≠≥∞¨ פקס∫ ‪∞≥≠∂≥∏∞≥¥µ‬‬
‫‪email: [email protected]‬‬
‫כתיבה∫ יעל גרשטנסקי¨ יוסי טל‬
‫עיצוב והפקה∫ ניוטון הפקות‬
‫אנו שמחים להגיש לכם חוברת שנייה של ‪¢‬תיקים‬
‫מספרים‪ Æ¢‬חוברת זו היא חלק מהשירות שמעניקה‬
‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע‪¢‬מ ©‪®MRM‬‬
‫מקבוצת מדנס לקהילה הרפואית בישראל¨ במטרה‬
‫להפחית את הסיכונים לפגיעות במטופלים ולתביעות‬
‫משפטיות‪Æ‬‬
‫אנו מאמינים כי הצגת המקרים¨ שהולידו תביעות‬
‫משפטיות והפקת לקחים מהם¨ יש בה כדי לסייע‬
‫במניעת התקלה או התביעה הבאה‪Æ‬‬
‫כידוע לכם¨ מעבר להוצאת חוברת זו של ‪¢‬תיקים‬
‫מספרים‪ ¨¢‬פועלת החברה לניהול סיכונים ברפואה¨‬
‫בשיתוף עם המוסדות המבוטחים ועם ההסתדרות‬
‫הרפואית בישראל והאיגודים המדעיים להעמקת‬
‫פעילות ניהול סיכונים ברפואה בישראל‪Æ‬‬
‫החברה מבצעת סקרי סיכונים¨ מייעצת בבנית‬
‫תוכניות עבודה ליחידות לניהול סיכונים ומסייעת‬
‫בחקר שורשים של תקלות רפואיות‪Æ‬‬
‫בהזדמנות זו¨ אנו שמחים לבשר כי בימים אלה מעלה‬
‫החברה לאויר את אתר האינטרנט שלה¨ ומזמינים‬
‫אתכם לבקר בו ≠ ‪Æwww.mrm.org.il‬‬
‫אנו מקווים כי תמצאו עניין בעיון באירועים ולקחיהם‬
‫וכי תפיקו מכך תועלת בעבודתכם‪Æ‬‬
‫שלכם¨‬
‫טליה חלמיש≠שני‬
‫אבירם גביש‬
‫מנכ‪¢‬ל קבוצת מדנס‬
‫מנהל חטיבת‬
‫הרשלנות הרפואית‬
‫קריאה מהנה‬
‫כל הזכויות ב‪¢‬תיקים מספרים‪ ¢‬שמורות לחברה לניהול סיכונים ברפואה בע‪¢‬מ‬
‫תיקים מספרים ≤ ≥‬
‫ניהול נכון של סיבוך ניתוחי‬
‫תיאור האירוע‬
‫אישה בת ≤‪ ¨¥‬סבלה במשך שנים רבות מקוצר ראיה בשתי העיניים ומגיל שמונה נזקקה למשקפי ראיה‪Æ‬‬
‫בשל תלונות על ירידה בכושר הראיה¨ נבדקה בקופת חולים על≠ידי רופא עיניים¨ שאבחן ירוד בעין ימין‪ Æ‬המטופלת‬
‫הופנתה על≠ידי הרופא למרפאת עיניים של בית≠חולים¨ לביצוע ניתוח להסרת הירוד‪Æ‬‬
‫הניתוח תוכנן להתבצע על≠ידי רופא עיניים בכיר בבית≠חולים¨ אשר בצע את הרדמת העין בשיטה פריבולברית‪Æ‬‬
‫לאחר ההרדמה ולפני הניתוח¨ חשד הרופא בנקב בגלגל העין‪ Æ‬בבדיקה נמצאה עין רכה ונצפה דמום קטן‬
‫ברשתית‪ Æ‬הרופא הזמין לחדר הניתוח מומחה לרשתית¨ שלא מצא חדירה לגלגל העין‪ Æ‬האזור טופל¨ מבלי‬
‫שבוצע ניתוח הירוד כמתוכנן‪ Æ‬המטופלת עודכנה לגבי המהלך שמנע את ביצוע הניתוח המתוכנן‪ Æ‬לאחר יומיים‬
‫של השגחה¨ שוחררה המטופלת עם הנחיות להמשך טיפול ומעקב‪ Æ‬במהלך המעקב¨ אובחנה הפרדות רשתית¨‬
‫שטופלה מיידית‪ Æ‬למרות המשך הטיפול והמעקב¨ התפתחו דלקת הענבית ולחץ תוך עיני‪ Æ‬המעקב והטיפול נמשכו‬
‫כשלוש שנים¨ במהלכן טופלה האישה ובכלל זה נותחה מספר פעמים‪ Æ‬בסופו של דבר¨ נותרה עם קוצר ראיה גבוה¨‬
‫הגבלה של הראיה ונקבעה לה נכות צמיתה בשיעור של •‪ ¥π‬בעין ימין‪Æ‬‬
‫האישה הגישה תביעה נגד בית≠החולים בגין הנזקים שנגרמו לה כתוצאה מהטיפול הרפואי‪ Æ‬התביעה נדחתה‬
‫בבית≠המשפט‪Æ‬‬
‫ניתוח האירוע‬
‫בית≠המשפט¨ מצא אי התאמות בין הצהרת המטופלת¨‬
‫הפרטים בטופס ההפניה מהקהילה ומכתב השחרור‬
‫מבי‪¢‬ח¨ לגבי משך הזמן שבו חלה ירידה בראיה וסוג עדשות‬
‫המגע אותן הרכיבה המטופלת‪Æ‬‬
‫הסיבוך שארע לאחר ההרדמה¨ אינו מהלך רגיל הצפוי¨‬
‫בניתוח להסרת ירוד‪Æ‬‬
‫ההרדמה הפריבולברית שבוצעה¨ הנה הרדמה מקובלת ולא‬
‫הייתה הוראת נגד לביצוע הרדמה מסוג זה במקרה הנדון‪Æ‬‬
‫הטיפול שניתן למטופלת¨ מרגע שהועלה החשד‬
‫לפרפורציה ולאורך כל המעקב¨ היה טיפול נכון¨ תוך מעקב‬
‫צמוד ומקובל‪Æ‬‬
‫קוצר ראיה גבוה¨ עם שנויים מיופיים ידועים¨ יכול לגרום‬
‫בסבירות גבוהה להפרדות רשתית¨ ללא כל קשר לניתוח‬
‫הנדון‪ Æ‬חשוב לציין¨ כי הנקב שגרם להפרדות נמצא במקום‬
‫שונה ממקום ההזרקה של חומר ההרדמה‪Æ‬‬
‫בית≠המשפט דחה את התביעה בנימוק כי∫ ‪ÆÆ¢‬עם כל הצער‬
‫על התוצאה מבחינת התובעת ‪ -‬אחריות בנזיקין מבוססת¨‬
‫בין היתר¨ על קיומה של התרשלות¨ ובנסיבות העניין ≠ זו לא‬
‫הוכחה ואף השתכנעתי כי לא התקיימה‪¢ÆÆ‬‬
‫‪¥‬‬
‫תיקים מספרים ≤‬
‫כמו כן¨ פסק בית≠המשפט כי∫ ‪¢‬ניתן לתובעת הסבר מלא¨‬
‫ממצה ומספק בדבר הסיכונים העיקריים הכרוכים בניתוח‬
‫הסרת הירוד אותה בקשה לעבור‪ Æ‬יוצא¨ כי לא הופרה חובת‬
‫הגלוי וההסבר הנאות ודין הטענה בדבר העדר ‪¢‬הסכמה‬
‫מדעת‪ ¢‬להדחות‪¢ÆÆ‬‬
‫בסכומו של דבר¨ קבע בית≠המשפט∫ ‪¢‬ראיתי לקבוע כי לא‬
‫הוכחה התרשלות בביצוע ההרדמה¨ לא הוכחו הפרת הגילוי‬
‫הנאות והעדרה של ‪¢‬הסכמה מדעת‪ ¢‬והתוצאה הנה כי דין‬
‫התביעה להדחות‪Æ¢‬‬
‫לקחים‬
‫מנקודת המבט של ניהול סיכונים¨ נעשו בעת האירוע¨ כל‬
‫הצעדים הדרושים¨ על מנת להבטיח ולהוכיח כי הטיפול‬
‫שניתן למטופלת היה הטיפול הטוב בנסיבות המקרה‪Æ‬‬
‫הלקחים שלהלן מדגישים כי כאשר ניתן טיפול נכון‬
‫והשקולים השונים נלקחים בחשבון ומתועדים כיאות¨ הרי‬
‫שגם אם נגרם למטופל נזק¨ ניתן להביא לדחיית התביעה‬
‫בבית≠המשפט‪Æ‬‬
‫‪ Ʊ‬החתמה על הסכמה ייעודית לניתוח ולהרדמה¨ ומתן כל‬
‫ההסברים הנדרשים לפני הניתוח‪Æ‬‬
‫≤‪ Æ‬ההסברים וההחתמה נעשו כשבועיים לפני המועד‬
‫המתוכנן לביצוע הניתוח¨ דבר שאפשר למטופלת לשקול‬
‫ולהחליט האם לבצע את הניתוח על הסיכונים הכרוכים בו‪Æ‬‬
‫≥‪ Æ‬תיעוד ברמה טובה של השקולים והפעולות שבוצעו¨ הן‬
‫לפני הניתוח והן בעקבות הסבוך¨ מעיד כי המעקב נוהל‬
‫כראוי ושנשקלו כל דרכי הפעולה החלופיות‪Æ‬‬
‫‪RCA‬‬
‫רופא עיניים בקהילה‬
‫מנתח העיניים‬
‫אבחון בזמן‬
‫הפניה כנדרש להמשך‬
‫טיפול בבי‪¢‬ח‬
‫‪ Æ¥‬קיימת חשיבות ליידוע המטופל¨ בסמוך לגילוי הסבוך¨‬
‫היות והתנהגות מעין זו מצד המטפלים¨ עולה בקנה‬
‫אחד עם הזכות לאוטונומיה של המטופל וכן מבססת‬
‫יחסי אמון בין המטופל למטפל‪Æ‬‬
‫מתן הסבר ממצה והחתמה‬
‫על הסכמה ייעודית שבועיים‬
‫לפני מועד הניתוח‬
‫הפסקת תהליך הניתוח עם‬
‫העלאת החשד לנקב בגלגל‬
‫העין והתייעצות עם מומחה‬
‫תיעוד ברמה טובה של‬
‫השקולים והפעולות‪Æ‬‬
‫דחיית תביעה לפיצוי‬
‫בעקבות נזקים‬
‫בהרדמה לניתוח ירוד‬
‫המערכת‬
‫המשך מעקב וטיפול‬
‫לאחר אבחון הסבוך‬
‫תיקים מספרים ≤ ‪µ‬‬
‫הסיכון של קיבעון מחשבתי ≠‬
‫איחור באבחון סרטן צוואר הרחם‬
‫תיאור האירוע‬
‫אישה בת ‪ ¨≥±‬רווקה¨ פנתה לרופא נשים בשל אי סדירות המחזור¨ שהיה מלווה דימומים נרתיקיים תכופים¨‬
‫בתדירות של פעמיים בחודש וכן דימום לאחר מגע מיני‪ Æ‬הרופא שלח אותה לביצוע בדיקת אולטרה סאונד¨‬
‫שבוצעה כשבוע לאחר הביקור‪ Æ‬בבדיקה הודגמה ציסטה שחלתית‪ Æ‬האישה שבה אל הרופא עם תוצאות‬
‫הבדיקה כשבוע לאחר ביצועה‪Æ‬‬
‫הרופא אבחן כי האישה סובלת מדלקת בנרתיק על רקע פטרייתי¨ ורשם לה טיפול תרופתי בדלקת ומרשם‬
‫לגלולות למניעת הריון‪Æ‬‬
‫כעבור כחצי שנה¨ פנתה האישה שוב אל הרופא בתלונות על דימומים ווגינאליים מלווים בקרישי דם‪ Æ‬הרופא‬
‫שלח את המטופלת לבדיקת אולטרה סאונד¨ במחשבה על הפלה‪ Æ‬בבדיקה שנערכה למחרת היום נשללה הפלה‪Æ‬‬
‫הרופא הסביר לאישה כי יש אפשרות שמקור הדימום קשור בגלולות נגד הריון¨ שאינן מתאימות לה והמליץ‬
‫על גלולות אחרות‪Æ‬‬
‫כעבור חצי שנה נוספת פנתה האישה לרופאת המשפחה בשל קלקול קיבה‪ Æ‬הרופאה התרשמה שהאישה‬
‫חיוורת מאוד וכששמעה על דימומים ווגינאליים מתמשכים¨ שלחה אותה לבדיקה גינקולוגית‪ Æ‬גינקולוג‬
‫אחר¨ שבדק את האישה והתרשם מאי סדירות בצוואר הרחם¨ נטל משטח ‪ PAP‬והפנה את המטופלת לבית≠‬
‫חולים לבצוע קולפוסקופיה‪Æ‬‬
‫תוצאות בדיקת הקולפוסקופיה הראו כי מדובר בגידול ממאיר בצוואר הרחם‪Æ‬‬
‫האישה עברה ניתוח¨ בו הוסר הגידול ועמו נכרתו הרחם¨ החצוצרות¨ בלוטות הלימפה וחציו הפנימי של‬
‫הנרתיק והשחלות הוסתו אל רום הבטן¨ על מנת לשמר את הפריון‪ Æ‬בהמשך¨ התברר כי הניסיון לשמר את‬
‫פריון האישה לא צלח‪Æ‬‬
‫לאחר הניתוח טופלה האישה בכימותרפיה והקרנות‪Æ‬‬
‫האישה הגישה תביעה נגד רופא הנשים שטיפל בה¨ בשל החמצת האבחנה ואת קופת החולים שהעסיקה‬
‫את הרופא‪ Æ‬יצוין¨ כי הרופא הנתבע היה רופא בכיר בעל מומחיות וניסיון של למעלה מ≠‪ ≤µ‬שנה‪ Æ‬הצדדים הגיעו‬
‫לפשרה בין כתלי בית≠המשפט‪ Æ‬במקביל לדיון המשפטי¨ נתבררה תלונתה של המטופלת במשרד הבריאות¨‬
‫אשר מינה וועדת בדיקה‪ Æ‬הוועדה קבעה כי∫ “האיחור באבחנה קבע את גורל האישה ואת הפרוגנוזה‬
‫הסופית‪”ÆÆÆÆÆ‬‬
‫∂‬
‫תיקים מספרים ≤‬
‫ניתוח האירוע‬
‫בתיקה הרפואי של המטופלת לא קיים תיעוד בשלושה‬
‫נושאים מהותיים הנוגעים לאירוע∫‬
‫חסר תיעוד המעיד כי האישה נבדקה ולו פעם אחת‬
‫בבדיקה ווגינאלית על≠ידי רופא הנשים¨ במהלך ארבעת‬
‫הביקורים שבקרה אצלו¨ במשך כחצי שנה‪Æ‬‬
‫לא קיים רשום המעיד כי הרופא ערך אנמנזה ראויה‪Æ‬‬
‫לא קיים תיעוד המתייחס לצורך לבצע בדיקת ‪PAP‬‬
‫והקושי לבצעה עקב דימומים והפרשות נרתיקיות מרובות¨‬
‫כפי שנטען על ידי הרופא‪Æ‬‬
‫נראה כי הרופא התקשה¨ למרות ניסיונו הרב ובכירותו‬
‫לאבחן את הגידול¨ בשל קיבעון מחשבתי¨ שנתמך בשורה‬
‫של סימפטומים אחרים אליהם התייחס¨ בלי לתת את‬
‫דעתו לאפשרות של קיום גידול בצוואר הרחם‪ Æ‬למרות¨‬
‫התמשכותם של הסימפטומים¨ על פני זמן רב¨ טופלה‬
‫האישה באופן סימפטומטי בלבד¨ בלי שהרופא נתן את‬
‫דעתו למכלול התמונה הקלינית המצטברת‪Æ‬‬
‫בדו”ח של משרד הבריאות נקבע שאין זה מקובל שהאבחנה‬
‫של צוואר הרחם הוחמצה במהלך ארבעה ביקורים‪ Æ‬כמו כן¨‬
‫לא מקובל כי אף לא באחד מהביקורים נרשם כי בוצעה‬
‫בדיקה גינקולוגית‪ Æ‬ההסבר שניתן על≠ידי הרופא כי הוא אינו‬
‫מתמצא במחשבים¨ לא התקבל על דעת משרד הבריאות∫‬
‫“כי מי שאינו יודע לעבוד עם מחשב יכול לתעד ידנית”‪Æ‬‬
‫כמו כן¨ נקבע על≠ידי הוועדה של משרד הבריאות¨ כי אין‬
‫ערך לבדיקת אולטרה סאונד לאבחון סרטן צוואר הרחם¨‬
‫וכי היה נכון במקרה זה להפנות את האישה לבדיקת‬
‫קולפוסקופיה‪ Æ‬כמו כן¨ נמתחה בקורת על כך¨ שלא הועלתה‬
‫השערה לאבחנה מבדלת לדימום מתמשך‪Æ‬‬
‫לקחים‬
‫‪ Ʊ‬יש חשיבות לאבחנה המבדלת בכלל ולשלילת סרטן‬
‫בפרט¨ גם במקרים בהם הימצאותו היא בסבירות נמוכה¨‬
‫עקב גילה של האישה והרקע הרפואי שלה‪Æ‬‬
‫≤‪ Æ‬יש להיות ערים לסיכונים שבקיבעון מחשבתי בקביעת‬
‫אבחנות¨ לנוכח מאפיינים ייחודיים של מטופל¨ שאינם‬
‫עולים בקנה אחד עם אבחנה שאינה שכיחה‪Æ‬‬
‫≥‪ Æ‬חשוב להעלות השערות חדשות ביחס לגורמים לתלונות‬
‫עקביות של מטופל לאורך זמן¨ כאשר הבירור לא שלל את‬
‫כל האפשרויות¨ כולל החמורות שביניהן‪Æ‬‬
‫‪ Æ¥‬יש להקפיד על תיעוד מדויק ברשומה הרפואית¨ של‬
‫התלונות¨ של הבדיקה הגופנית¨ של הממצאים ושל‬
‫שקול הדעת לקביעת האבחנה והטיפול¨ ואין להסתפק‬
‫בתיעוד לקוני של האבחנה בלבד‪ Æ‬העדר התיעוד כאמור¨‬
‫פועל כידוע¨ לרעת המטופל באשר הוא עלול לפגום ברצף‬
‫הטיפולי‪ Æ‬העדר תיעוד פועל גם לרעת המטפל¨ באשר‬
‫יתקשה להוכיח כי בצע את הטיפול כנדרש‪Æ‬‬
‫‪ Ƶ‬חשוב למצוא פתרונות אופרטיביים להדרכת רופאים‬
‫וותיקים ובכירים בשימוש יעיל בטכנולוגיות מודרניות כגון‬
‫הרשומה הרפואית הממוחשבת‪Æ‬‬
‫‪RCA‬‬
‫המטופלת‬
‫רופא הנשים‬
‫מילוי חלקי של‬
‫הוראות הרופא‬
‫קיבעון מחשבתי ביחס לאבחון‬
‫אי נטילת אנמנזה‬
‫תיעוד לקוי‬
‫איחור באבחון סרטן‬
‫צוואר הרחם‬
‫המערכת‬
‫הדרכה לא מספקת‬
‫לשימוש ברשומה‬
‫ממוחשבת‬
‫העדר בקרה מספקת‬
‫על רמת התיעוד‬
‫תיקים מספרים ≤ ∑‬
‫אנטומיה של טעות במתן דם‬
‫תיאור האירוע‬
‫גבר בן ∞∏¨ אושפז במחלקה כירורגית לאחר תלונות על כאבי בטן דיפוזיים בחמשת הימים שלפני אשפוזו¨‬
‫המלווים בחם ותיאבון ירוד‪Æ‬‬
‫בוצע ‪ CT‬בטן¨ שפוענח למחרת היום על≠ידי הכונן‪ Æ‬בפענוח הודגמה דלקת קשה של התוספתן‪ Æ‬למטופל בוצע‬
‫ניתוח דחוף¨ בו נמצא תוספתן מודלק עם מוגלה באגן ובצקת קשה‪Æ‬‬
‫מספר שעות לאחר הניתוח¨ נצפתה נפיחות של הבטן‪ Æ‬הוחלט על פתיחה חוזרת של הבטן¨ בה אובחנה פתיחת‬
‫תפרים ודם בחלל הבטן‪ Æ‬בוצעה המוסטאזה והושארו נקזים‪Æ‬‬
‫בעת הניתוח הוחלט על מתן מנת דם‪ Æ‬הוזמנה מנה מבנק הדם שניתנה במלואה‪ Æ‬עם סיום הניתוח הועבר‬
‫המטופל למחלקת טיפול נמרץ‪ Æ‬במחלקה¨ הוחלט לתת למטופל מנת דם נוספת ולשם כך נשלחה הזמנה לבנק‬
‫הדם‪ Æ‬אחות שקבלה את מנת הדם ניגשה עמה למטופל ומצאה כי למטופל אין אצעדה‪ Æ‬בעקבות כך¨ הסתבר‬
‫כי מנת הדם שהגיעה¨ הייתה מיועדת למטופל אחר מאותה המחלקה‪ Æ‬בבירור שנערך¨ הסתבר כי מנת הדם‬
‫שקבל המטופל בחדר הניתוח הייתה אף היא מיועדת למטופל האחר‪ Æ‬הופעל נוהל טיפול במתן דם שגוי‪Æ‬‬
‫בדיקות הדם של המטופל¨ אששו את החשש כי המטופל אכן קבל מנת דם שגויה‪Æ‬‬
‫בהמשך¨ עבר המטופל אירוע לבבי¨ סבל מאי ספיקת לב¨ ולאחר חמישה שבועות אשפוז שוחרר לשיקום‪Æ‬‬
‫הוקמה וועדת בדיקה פנימית בבית≠החולים לבדיקת נסיבות המקרה והאירוע דווח למשרד הבריאות‪Æ‬‬
‫ניתוח האירוע‬
‫ניתוח האירוע¨ על≠ידי וועדת הבדיקה הפנימית¨ התמקד‬
‫במתן מנת הדם השגויה למטופל¨ ולא התייחס להיבטים‬
‫האחרים של הטיפול‪Æ‬‬
‫בבית≠החולים¨ נעשה שימוש שגרתי בטופס ייעודי לבדיקת‬
‫ההכנה של מטופלים לניתוחים דחופים ואלקטיביים‪ Æ‬בטופס¨‬
‫מצוי סעיף המתייחס לקיום אצעדה על ידו של המטופל‪Æ‬‬
‫במחלקה¨ בה אושפז המטופל¨ יושם הטופס רק לניתוחים‬
‫אלקטיביים ולכן לא נעשה בו שימוש במקרה הנוכחי‪Æ‬‬
‫עוד התברר¨ כי האחות שקבלה את המטופל לניתוח‬
‫האקספלורציה ©השני®¨ הבחינה כי אין אצעדה על ידו¨ ולכן‬
‫ערכה בירור ביחס לזהותו¨ איתו ועם בתו‪Æ‬‬
‫הזמנת הדם נעשתה על≠ידי המרדים¨ בחדר הניתוח¨‬
‫בהסתמך על מדבקה¨ מתיקו של המטופל‪ Æ‬לאחר ששוחח‬
‫המרדים עם בנק הדם וקבל תשובה כי יש להם את מנת הדם‬
‫הנדרשת¨ שלח הזמנת דם עם מדבקה מתיקו של המטופל‪Æ‬‬
‫בדיעבד¨ הסתבר כי המדבקה הייתה של מטופל אחר‪Æ‬‬
‫עם הגעת מנת הדם לחדר הניתוח¨ בקש המרדים ממרדים‬
‫נוסף שיזהה איתו את המטופל¨ כמקובל במתן דם‪ Æ‬הפרטים‬
‫שעל מנת הדם אומתו אל מול מדבקה שעל גבי הזמנת‬
‫מנת הדם‪ Æ‬מאחר שנמצאה התאמה בין הפרטים שעל מנת‬
‫הדם ועל ההזמנה¨ עורתה מנת הדם למטופל‪Æ‬‬
‫במחלקה הנדונה¨ נהוג היה לשמור את מדבקות המטופלים¨‬
‫בתחנת האחיות בקופסא מיוחדת¨ כשהן ערוכות¨ לפי סדר‬
‫א≠ב ©בנפרד מהגיליון הרפואי®‪ Æ‬נוהג זה מועד לטעיות¨ היות‬
‫שהמדבקות אינן מוצמדות לגיליונו של המטופל¨ כנהוג‬
‫במחלקות אחרות‪ Æ‬ניתן לשער¨ כי במקום להוציא מהקופסא‬
‫את המדבקה של המטופל¨ הוצאה בשוגג מדבקה של‬
‫מטופל אחר עם שם משפחה דומה‪Æ‬‬
‫בית≠החולים והמחלקה בה ארע האירוע¨ מתוך הבנת‬
‫החשיבות של עבודה על≠פי נהלים בתחום זה¨ בצעו‬
‫רענונים של הנהלים באופן שוטף‪ Æ‬כל המעורבים באירוע‬
‫הנוכחי¨ השתתפו לפני האירוע¨ ברענונים אלה‪Æ‬‬
‫במהלך בדיקת האירוע¨ הסתבר כי חלק מהמרדימים‬
‫נוהגים להסיר את האצעדה במהלך ביצוע הפרוצדורות‪Æ‬‬
‫לא הובהר אם במקרה הנוכחי אכן נהגו כך בניתוח הראשון¨‬
‫דבר שעשוי היה להסביר את העדר האצעדה בניתוח השני‪Æ‬‬
‫למרות האמור לעיל ובניגוד לנהלים¨ לא בוצעה השוואת‬
‫פרטי המטופל לאצעדה¨ שכאמור לא הייתה על ידו‬
‫של המטופל‪ Æ‬כמו כן¨ מנת הדם לא נחתמה על≠ידי שני‬
‫המרדימים כנדרש‪Æ‬‬
‫∏‬
‫תיקים מספרים ≤‬
‫לקחים‬
‫הטעות במתן מנת הדם השגויה¨ התגלתה במחלקת טיפול‬
‫נמרץ¨ משנתבקשה אחות אחרת לתת למטופל מנת דם‬
‫נוספת וגילתה כי אין על ידו אצעדה¨ דבר שעורר את חשדה‪Æ‬‬
‫האחות ערכה בירור לגבי זהותו של המטופל ומצאה כי אין‬
‫התאמה בין פרטיו לבין הפרטי המדבקה שעל מנת הדם‪Æ‬‬
‫‪ Ʊ‬נהלים בתחומים קריטיים ברפואה ‪¢‬נכתבים בדם‪ Æ¢‬המהות‬
‫של ניהול סיכונים¨ מבוססת על ניסיון ללמוד מטעויות‬
‫שנעשו¨ על מנת לא לחזור עליהן‪ Æ‬על כן¨ נהלים שנכתבים‬
‫בעקבות אירועים חמורים¨ כגון טעויות במתן דם¨ מכתיבים‬
‫רמת מחויבות מקצועית ומוסרית ממדרגה ראשונה‪Æ‬‬
‫≤‪ Æ‬למרות קיומם של נהלים מוגדרים היטב ורענונים‬
‫שוטפים של נהלים¨ בכל הקשור במתן דם¨ במקרה הנוכחי¨‬
‫כל המעורבים¨ למעט האחות בטיפול נמרץ¨ פעלו שלא על≠‬
‫פי הנהלים המחייבים‪Æ‬‬
‫≥‪ Æ‬חשוב להדגיש¨ כי ידיעת הנהלים ללא הבנה עמוקה של‬
‫משמעותם¨ אינה ערובה לעבודה על פיהם¨ כפי שהדבר‬
‫היה באירוע הנוכחי‪Æ‬‬
‫‪ Æ¥‬בהטמעת נהלים¨ חשוב כי כל אחד מהשותפים לתהליך‬
‫יבין את האחריות המלאה והבלעדית המונחת על כתפיו¨‬
‫לביצוע הנדרש ככתבו וכלשונו¨ היות והוא החוליה שאמורה‬
‫למנוע ולבלום טעויות שנעשו בתהליך לפניו‪Æ‬‬
‫‪ Ƶ‬סימנים מתריעים שהיו בתהליך¨ כמו העדר אצעדה¨‬
‫ושהיו אמורים להדליק נורות אדומות אצל המעורבים¨ לא‬
‫זכו להתייחסות מספקת‪Æ‬‬
‫∂‪ Æ‬הכשל¨ למרות שנגע למטופל יחיד¨ הוא כשל מערכתי‪Æ‬‬
‫כל אחד מהמעורבים ‪¢‬עיגל‪ ¢‬פינה בנוהל¨ מתוך מחשבה‬
‫שגויה כי האחרים בשרשרת¨ מן הסתם פעלו במדויק על≠‬
‫פי הנוהל¨ דבר שהסתבר בדיעבד כחסר בסיס‪ Æ‬כמו כן¨ סביר‬
‫להניח כי באירוע הנוכחי נעשו טעויות שחלקן נעשה גם‬
‫בעבר¨ אלא שהן לא הצטברו לכלל תהליך כשל עם תוצאות‬
‫חמורות¨ כפי שקרה במקרה הנוכחי‪Æ‬‬
‫‪RCA‬‬
‫אחיות במחלקה‬
‫אחות חדר ניתוח‬
‫לא פעלו ע‪¢‬פ נוהל‬
‫שליחת חולה לניתוח‪Æ‬‬
‫לא מנעו אפשרות‬
‫לטעויות באופן בו אחסנו‬
‫מדבקות‬
‫לא ווידאה קיום אצעדה על‬
‫ידו של המטופל בכניסה לחדר‬
‫הניתוח‪Æ‬‬
‫מתן מנת דם שגויה‬
‫הנהלת המחלקה‬
‫לא אכפו שימוש בטופס‬
‫הכנת חולה לניתוח כנדרש‬
‫ע‪¢‬י הנהלת בי‪¢‬ח‪Æ‬‬
‫לא הטמיעו את‬
‫המשמעות העמוקה של‬
‫נוהל מתן דם‪Æ‬‬
‫מרדימים בחדר‬
‫הניתוח‬
‫נוהג פסול של הורדת אצעדה במהלך ניתוח‪Æ‬‬
‫הזמינו דם שלא ע‪¢‬פ הנוהל המחייב‪Æ‬‬
‫לא זיהו את המטופל כמתחייב לפני מתן דם‪Æ‬‬
‫לא חתמו על מנת הדם כנדרש‬
‫תיקים מספרים ≤ ‪π‬‬
‫ההתייחסות למטופלים‬
‫בסיכון גבוה ≠ פטירת גבר צעיר‬
‫מאוטם שריר הלב‬
‫תיאור האירוע‬
‫גבר בן ‪ ¨≥¥‬עו‪¢‬ד במקצועו¨ פנה לרופא המשפחה בתלונות על כאבים ביד שמאל והזעה‪ Æ‬הרופא ביצע‬
‫בדיקת א‪Æ‬ק‪Æ‬ג שפורשה כתקינה‪Æ‬‬
‫כעבור חודש¨ לאחר פטירת אחיו¨ פנה המטופל בפעם נוספת לרופא המשפחה¨ בתלונה על לחצים בחזה‪Æ‬‬
‫בביקור זה¨ תאר המטופל את ההיסטוריה המשפחתית¨ לפיה אביו ושני אחיו חלו בגיל צעיר במחלת לב‪Æ‬‬
‫אביו אובחן כחולה לב בגיל ‪ ¥µ‬ונפטר מדם לב בגיל ≥∂‪ Æ‬אמו¨ שסבלה מלחץ דם גבוה נפטרה בגיל ∂‪ Ƶ‬אח‬
‫אחד עבר ניתוח מעקפים בגיל ∑≥ ואח שני לקה בהתקף לב ראשון בגיל ‪ ≥π‬ונפטר מהתקף לב בהיותו בן‬
‫∂‪ Æ¥‬הרופא הפנה את המטופל לביצוע ארגומטריה‪ Æ‬המטופל בצע את הבדיקה כעבור חודש ועשרה ימים‪Æ‬‬
‫קרדיולוג הקופה¨ שביצע את הבדיקה רשם בתשובה∫ ‪¢‬ישנה סבירות גבוהה לנוכחות מחלת לב איסכמית‪¢‬‬
‫והמליץ על המשך בירור¨ על≠ידי ביצוע מיפוי עם תליום במאמץ‪ Æ‬המטופל חזר לרופא המשפחה¨ אשר‬
‫רשם את התשובה ברשומה הרפואית והפנה אותו לביצוע הבדיקה שהומלצה‪Æ‬‬
‫כעבור שבוע¨ בצע המטופל את הבדיקה¨ אשר איששה את ההשערה ביחס לקיומה של בעיה קרדיאלית∫‬
‫‪¢‬צניחה הוריזונטלית של מקטע ‪ ST‬של ‪ ±‬מ‪¢‬מ¨ פגמי מילוי הפיכים בשני סגמנטים אפיקלי ואינפריורי‪ÆÆ¢‬‬
‫המטופל פנה¨ באופן פרטי¨ עם התשובה של מיפוי התליום במאמץ לקרדיולוג אחר¨ אשר טיפל באחיו¨‬
‫שעבר ניתוח מעקפים‪ Æ‬הקרדיולוג¨ ציין בפני המטופל¨ כי ממצאי בדיקותיו∫ ‪¢‬חמורים מאלה של אחיו‪¢ÆÆ‬‬
‫והמליץ על ביצוע צנתור‪ Æ‬הצנתור נקבע להתבצע כעבור שמונה ימים‪ Æ‬באותו היום¨ מספר שעות לאחר‬
‫הביקור אצל הקרדיולוג¨ שיחק המטופל כדורסל‪ Æ‬במהלך המשחק נתקף המטופל בכאבים חזקים בחזה‪Æ‬‬
‫צוות ניידת טיפול נמרץ שהוחש למקום¨ העביר את המטופל לבית חולים¨ שם אושפז במחלקת טיפול‬
‫נמרץ¨ באבחנה של אוטם תחתון ואחורי המערב גם את החדר הימני¨ מלווה בהלם קרדיוגני‪ Æ‬למרות טיפול‬
‫אינטנסיבי¨ החמיר מצבו של המטופל והוא הועבר לביצוע צנתור דחוף בבית≠חולים אחר¨ אשר במהלכו נפטר‪Æ‬‬
‫הוגשה תביעה נגד רופא המשפחה¨ קופ‪¢‬ח ונגד הקרדיולוג שטיפל בו באופן פרטי‪ Æ‬התביעה נסגרה‬
‫בפשרה בין כותלי בית המשפט‪Æ‬‬
‫∞‪ ±‬תיקים מספרים ≤‬
‫ניתוח האירוע‬
‫לקחים‬
‫רופא המשפחה והקרדיולוג‬
‫רופא המשפחה והקרדיולוג¨ לא ייחסו משמעות ראויה‬
‫לגורמי הסיכון למחלת לב אצל המטופל‪ Æ‬כמו כן¨ לא ייחסו‬
‫הרופאים משמעות ראויה לתלונות ולתסמינים אותם תאר‬
‫המטופל ולא יצרו תמונה כוללת של התסמינים¨ התלונות¨‬
‫הרקע המשפחתי ותוצאות הבדיקות‪Æ‬‬
‫‪ Ʊ‬המידע שהצטבר בכל צמתי ההחלטות¨ בהן עמדו‬
‫הרופאים המטפלים ©הרקע המשפחתי של המטופל¨‬
‫התלונות החדשות אותן הציג בפניהם וממצאי בדיקות‬
‫העזר® חייב בירור דחוף יותר¨ דהיינו הפניה דחופה לצנתור‪Æ‬‬
‫רופא המשפחה¨ על סמך המלצת הקרדיולוג¨ הפנה את‬
‫המטופל לבדיקת תליום¨ אשר הייתה מיותרת בנסיבות‬
‫המקרה וגרמה לאובדן זמן יקר‪Æ‬‬
‫תיעוד מהלך הבירור על≠ידי שני הרופאים¨ היה חסר¨‬
‫לא בטא את חומרת המקרה ולא אזכר הנחיות שניתנו‬
‫למטופל כיצד עליו לנהוג במהלך הבירור¨ אם אמנם ניתנו‬
‫כאלה‪ Æ‬כמו≠כן¨ לא דאגו הרופאים שהבדיקות אליהן הופנה‬
‫המטופל¨ תבוצענה בדחיפות הראויה‪Æ‬‬
‫קופת החולים‬
‫לא הגדירה ולא פרסמה הנחיות מחייבות לגבי אופן‬
‫ההתייחסות למטופלים בסיכון גבוה למחלת לב ולגבי מצבים‬
‫המחייבים הפנייה לצנתור¨ לקרדיולוג ו‪Ø‬או לבית חולים‪Æ‬‬
‫המטופל‬
‫ניתן לתהות¨ לגבי הגורמים שהביאו את המטופל¨ אדם‬
‫משכיל¨ לכאורה¨ להתעלם ממצבו הבריאותי ומהרקע‬
‫המשפחתי¨ בכל הנוגע למחלות לב ולנהוג כאילו הוא אדם‬
‫בריא לחלוטין¨ תוך כדי תהליך הברור של מצבו הקרדיאלי‪Æ‬‬
‫≤‪ Æ‬מטופל המצוי בתהליך בירור קרדיאלי¨ כאשר קיימת‬
‫סבירות גבוהה כי הוא אכן סובל מבעיה לבבית¨ חייב לקבל‬
‫הנחיות ברורות וחד משמעיות כיצד עליו לנהוג בחיי היום‬
‫יום¨ עד לשלילת הבעיה או עד לרפויה המלא‪Æ‬‬
‫≥‪ Æ‬הנחת העבודה של מטפלים¨ כי מטופלים בעלי השכלה¨‬
‫יודעים כיצד עליהם לנהוג במצבים כגון זה¨ היא הנחה‬
‫משוללת בסיס‪ Æ‬מטופלים¨ ללא קשר להשכלתם¨ מגיבים‬
‫בחרדה לכל אפשרות של תחלואה חריפה¨ דבר הגורם להם‬
‫לעיתים להכחיש את מצבם‪ Æ‬לכן¨ חובה לתת הנחיות ברורות‬
‫למטופלים כיצד עליהם לנהוג במקרים כגון אלה‪Æ‬‬
‫‪ Æ¥‬בפרקטיקה עמוסה ולרב שגרתית¨ קיים קושי¨ לאבחן‬
‫מקרים בהם יש צורך בגישה יותר דחופה לבירור מצבו של‬
‫המטופל‪ Æ‬עם זאת¨ לא ניתן להתעלם מהעובדה כי התייחסות‬
‫שגרתית למקרים דחופים היא סיכון ממשי לבטיחות הטיפול‪Æ‬‬
‫‪ Ƶ‬יש מקום לפרסם הנחיות ברורות כיצד על הרופאים לנהוג‬
‫במקרים בהם יש חשיבות להתנהגות המטופל כמונעת‬
‫סיכונים מיותרים לבריאותו¨ כגון בחשד לתחלואה קרדיאלית‪Æ‬‬
‫∂‪ Æ‬העדר התיעוד של ההנחיות שניתנו¨ לפי הנטען¨ למטופל‬
‫על≠ידי רופא המשפחה והקרדיולוג¨ לא אפשרו לתמוך‬
‫בעמדתם של הרופאים במהלך הדיון המשפטי‪Æ‬‬
‫‪RCA‬‬
‫המטופל‬
‫התעלמות‬
‫מחומרת מצבו‬
‫נטילת סיכון של‬
‫מאמץ פיסי‬
‫רופא‬
‫המשפחה‬
‫מעקב לקוי אחר המטופל‬
‫אי ייחוס דחיפות מתאימה למצבו‬
‫של המטופל‪Æ‬‬
‫אי מתן הנחיות לגבי אורח חיים‬
‫תיעוד לקוי‬
‫פטירה לאחר אוטם‬
‫שריר הלב‬
‫קופת חולים‬
‫העדר הנחיות‬
‫ברורות כיצד‬
‫לטפל במטופל‬
‫עם גורמי סיכון‬
‫למחלת לב‬
‫קרדיולוג‬
‫הקופה‬
‫הפניה‬
‫לבדיקה מיותרת‬
‫שגרמה לאובדן‬
‫זמן יקר‬
‫קרדיולוג‬
‫פרטי‬
‫אי ייחוס דחיפות מתאימה‪Æ‬‬
‫אי מתן הנחיות לגבי אורח חיים‬
‫תיעוד לקוי‬
‫תיקים מספרים ≤ ‪±±‬‬
‫סכנה להתלקחות‬
‫אש בחדר ניתוח‬
‫נהלי משרד הבריאות ≠ מי יודע‪ø‬‬
‫תיאור האירוע‬
‫גבר בן ≥‪ ¨µ‬התקבל לניתוח לתיקון בקע מפשעתי משמאל בהדרמה ספינלית‪Æ‬‬
‫בתחילת הניתוח¨ הציע המנתח למטופל להסיר פוליפ קטן¨ מטעמים אסתטיים¨ בסמוך לאזור הניתוח‪ Æ‬המנתח‬
‫בקש וקבל הסכמה בעל≠פה מהמנותח להסרת הפוליפ‪ Æ‬לאחר החיטוי ביוד¨ בניסיון להסרת הפוליפ באמצעות‬
‫דיאטרמיה¨ התלקח הסדין עליו שכב המטופל‪ Æ‬לאחר כיבוי השריפה התנהל הניתוח כמתוכנן¨ במהלך תקין‪Æ‬‬
‫כתוצאה מהשריפה נגרמו למטופל כוויות בדרגה ≤≠≥ באזור העכוז¨ ב≠•≤ משטח גופו‪ Æ‬הכוויות טופלו במשך‬
‫כחודש בטיפול תרופתי והמטופל עבר השתלת עור עצמונית‪Æ‬‬
‫המטופל הגיש תביעה לפיצוי¨ בגין הנזקים שנגרמו לו בשל הכוויה וכן בשל הנזק העקיף של דחיית טיפולים‬
‫במחלת סרטן ממנה סבל‪Æ‬‬
‫ניתוח האירוע ©מבוסס על ממצאי וועדת הבדיקה‬
‫של משרד הבריאות®‬
‫האירוע נבדק על≠ידי וועדת בדיקה שהוקמה במשרד‬
‫הבריאות¨ אשר קבעה כי המנתח ובית≠החולים חרגו משני‬
‫נהלים של משרד הבריאות∫‬
‫איסור השימוש בחומרי חיטוי המכילים אלכוהול¨ כאשר‬
‫יש כוונה להשתמש בדיאטרמיה במהלך הניתוח‪Æ‬‬
‫חובת השימוש בסדינים חסיני אש בחדרי הניתוח‪Æ‬‬
‫בדיקת האירוע נתקלה בקשיים בשל העדר האפשרות‬
‫לאתר את הסדין שהתלקח¨ מיכל נוזל החיטוי ו‪¢‬עפרון‪¢‬‬
‫הדיאטרמיה‪ Æ‬כמו כן¨ האירוע החריג¨ לא תועד ברשומה‬
‫הרפואית‪Æ‬‬
‫הכוויה נגרמה מהתלקחות אש בחדר הניתוח¨ כתוצאה‬
‫מאחת משתי סיבות∫ תקלה במכשיר הדיאטרמיה או‬
‫התלקחות אדי אלכוהול‪Æ‬‬
‫בכל מקרה¨ ניתן לקבוע¨ כי ההתלקחות נגרמה כתוצאה של‬
‫סטייה מנהלי משרד הבריאות המפורטים לעיל‪Æ‬‬
‫בית≠החולים דווח על האירוע למשרד הבריאות¨ רק לאחר‬
‫שקבל פניה מעו‪¢‬ד‪Æ‬‬
‫≤‪ ±‬תיקים מספרים ≤‬
‫לקחים‬
‫‪ Ʊ‬עד לפניית עורך≠הדין¨ לא התייחס בית≠החולים לאירוע‬
‫כאל אירוע משמעותי ולכן לא דווח עליו לחברת הביטוח‬
‫ולמשרד הבריאות‪ Æ‬אירוע המדווח באיחור¨ מקשה על‬
‫תחקורו בזמן אמת לצורך הפקת לקחים למניעת הישנות‬
‫אירועים דומים בעתיד‪Æ‬‬
‫≤‪ Æ‬המנתח¨ הונע לבצע את כריתת הפוליפ¨ מתוך מניע של‬
‫רצון טוב להיטיב עם המטופל ולמנוע ממנו צורך בביצוע‬
‫פרוצדורה נפרדת לשם כך‪ Æ‬בנסיבות בהן תוכננה פרוצדורה‬
‫אחת¨ ביצוע פרוצדורה נוספת¨ ללא היערכות מתאימה¨‬
‫יצרה את התנאים לכשל‪Æ‬‬
‫≥‪ Æ‬המנתח¨ לא בדק¨ לדבריו¨ את סוג חומר החיטוי שהוגש‬
‫לו על≠ידי האחות¨ למרות החובה החלה עליו לעשות כן‪Æ‬‬
‫‪ Æ¥‬ההסכמה של מטופל בעל≠פה¨ לשינוי הפרוצדורה‬
‫המקורית¨ עליה הסכים בכתב ואשר לגביה קבל את‬
‫ההסברים¨ כאשר הוא נמצא במהלך ניתוח¨ מצב בו מידת‬
‫מסוגלותו להסכים מדעת¨ אינה ברורה¨ עלולה להיתפס‬
‫כפגיעה באוטונומיה¨ בייחוד כאשר הפרוצדורה שנוספה‬
‫אינה אינהרנטית או קשורה לפרוצדורה בגינה אושפז‪Æ‬‬
‫∂‪ Æ‬העדר התיעוד של האירוע¨ מצביע על פרקטיקה רפואית‬
‫לא מקובלת ואי הבנה של חשיבותו להמשך הטיפול¨ בנוסף‬
‫להיותו בעל משקל בדיון משפטי‪Æ‬‬
‫∑‪ Æ‬במקרה זה לא יושמו כלשונן הנחיות משרד הבריאות‬
‫שנועדו להקטין את הסיכונים לגרימת נזקים למטופל‬
‫בשימוש בדיאטרמיה‪ Æ‬סביר להניח¨ כי החריגות מהנחיות‬
‫אלה אינן נדירות¨ אלא שבמקרים נדירים הן מסתיימות‬
‫בנזקים חמורים למטופל‪ Æ‬האירוע מדגיש את הצורך לרענון‬
‫ואכיפה של הנחיות ונהלים¨ גם אם תדירות הכשלים שהן‬
‫נועדו למנוע היא נדירה ביותר‪Æ‬‬
‫∏‪ Æ‬ההנחיה להשתמש בסדינים חסיני אש¨ לא מיושמת¨‬
‫כפי הנראה בשל העלויות הגבוהות הכרוכות בכך‪ Æ‬מומלץ‬
‫כי במקרים בהם קיים קושי ליישם נוהל כלשהו של משרד‬
‫הבריאות¨ יועלה הדבר לדיון והחלטות בערכאות המתאימות‪Æ‬‬
‫דרך פעולה זו¨ עשויה לייצר פתרונות התואמים את הנחיות‬
‫משרד הבריאות ואת האפשרויות של בתי החולים‪Æ‬‬
‫‪ Ƶ‬העדר פריטים הכרחיים להבנת האירוע¨ גם אם סולקו‬
‫בתום לב¨ עלול להיחשב כנזק ראייתי למטופל¨ היות והוא‬
‫מונע ממנו לתמוך את גרסתו בממצאים עובדתיים הקשורים‬
‫לאירוע ולנסיבות גרימתו‪ Æ‬מצב עניינים זה עלול להזיק‬
‫למטפלים היות ונטל ההסבר לגבי נסיבות האירוע יועבר אליהם‪Æ‬‬
‫הערה∫‬
‫כלקח מאירועים דומים בעבר¨ פרסמה החברה לניהול‬
‫סיכונים ברפואה¨ לכל מבוטחיה¨ נוהל טיפול בכשל‬
‫במכשור רפואי‪ Æ‬הנוהל מצורף בעמוד הבא‪Æ‬‬
‫‪RCA‬‬
‫בית חולים‬
‫שימוש בסדינים רגילים‬
‫בניגוד להנחיות משרד‬
‫הבריאות‬
‫היעדר דווח על האירוע‬
‫כנדרש‬
‫חוסר מודעות לשמירת‬
‫פריטים הקשורים לאירוע‬
‫מנתח‬
‫קבלת הסכמה מדעת בע‪¢‬פ‬
‫שינוי המהלך המתוכנן של הניתוח‬
‫ללא היערכות מתאימה‬
‫אי בדיקת התאמת חומר החיטוי‬
‫שנמסר על ידי האחות‬
‫תיעוד לקוי של האירוע‬
‫כוויה בעקבות‬
‫התלקחות מדיאטרמיה‬
‫משרד הבריאות‬
‫היעדר בקרה על‬
‫יישום הנחיה בנושא‬
‫סדינים חסיני אש‬
‫אי בחינה של יכולת‬
‫בתי החולים לעמוד‬
‫בהנחיה שלעיל‬
‫אחות חדר‬
‫ניתוח‬
‫היעדר תיעוד האירוע‬
‫מסירת חומר חיטוי לא מתאים‬
‫לפרוצדורה לרופא‬
‫תיקים מספרים ≤ ≥‪±‬‬
‫נוהל טיפול‬
‫בכשל מכשור רפואי‬
‫כללי∫‬
‫בטיפול במצב של כשל מכשור רפואי יש לוודא‬
‫שמירה על שני עקרונות∫‬
‫א‪ Æ‬שמירה על שלומו של המטופל‪Æ‬‬
‫ב‪ Æ‬שמירה על כל מערך העדויות היכולות‬
‫לשפוך אור על שאלת תקינותו של המכשיר‪Æ‬‬
‫כללי עשה ואל תעשה בטיפול בכשל אפשרי‬
‫של מכשור רפואי‬
‫‪ Ʊ‬בכל מקרה בו ארעה תקלה היכולה להיות מיוחסת‬
‫לכשל במכשור רפואי וניתן לחבר את החולה למכשיר‬
‫חלופי¨ יש לבצע זאת לאלתר‪Æ‬‬
‫≤‪ Æ‬אם לא ניתן לנתק את החולה מהמכשיר מסיבה‬
‫רפואית או בשל העדר מכשיר חלופי¨ יש להמשיך‬
‫להפעיל את הציוד ובמקביל לנסות לאתר תקלה‬
‫אפשרית תוך כדי הפעלתו‪Æ‬‬
‫≥‪ Æ‬הזעקת צוות טכני ©מנהל המחלקה להנדסה רפואית®¨‬
‫תעשה מיד עם הופעת הכשל הראשוני וכל ההחלטות‬
‫לגבי המשך השימוש במכשיר ייעשו בתיאום עם הצוות‬
‫הטכני‪Æ‬‬
‫‪ Æ¥‬יש להימנע מכל טיפול או שינוי במכשיר רפואי אשר‬
‫אירעה בו תקלה אפשרית¨ מהרגע בו נותק מהחולה או‬
‫הסתיים השימוש בו‪Æ‬‬
‫יש להשאיר את המכשיר על כל מרכיביו במצב בו אירע‬
‫אירוע הכשל על מנת לאפשר בדיקה במצב בו התרחש‬
‫הכשל‪ Æ‬כלומר¨ אין לנקות¨ או לפרק מהמכשיר פרטי‬
‫ציוד מתכלה או ציוד נלווה‪Æ‬‬
‫‪ ±¥‬תיקים מספרים‬
‫‪ Ƶ‬יש לדווח להנהלת המוסד הרפואי או לגורם ממונה‬
‫על כל כשל אפשרי במכשיר רפואי¨ אף אם לא נגרם‬
‫נזק למטופל‪Æ‬‬
‫∂‪ Æ‬בכפוף להחלטת הנהלת המוסד הרפואי¨ יקבל‬
‫הצוות הטכני של המוסד לטיפולו את המכשיר¨ לשם‬
‫תיקון ו‪Ø‬או איתור התקלה ו‪Ø‬או שמירתו‪Æ‬‬
‫∑‪ Æ‬יש להימנע מהעברת מכשיר עם כשל אפשרי¨ לבדיקה‬
‫על≠ידי סוכן החברה או נציג החברה המייצרת¨ מייבאת או‬
‫משווקת אותו¨ לפני שעבר הערכה מתועדת על ידי הצוות‬
‫הטכני המקומי או גורם מקצועי אחר מטעם המוסד‬
‫הרפואי‪ Æ‬ככלל¨ אין להחזיר מכשור לאחר כשל¨ לטיפול‬
‫בחולים¨ ללא קבלת אישור מהנהלת בית≠החולים או מי‬
‫שמונה מטעמה‪Æ‬‬
‫‪ Æπ‬בכל מקרה של תקלה אפשרית במכשיר רפואי¨‬
‫אשר גרמה¨ לכאורה¨ לנזק למטופל יש לדווח בדחיפות‬
‫לעוה‪¢‬ד מטעם מבטחי האחריות המקצועית של‬
‫המוסד הרפואי ©‪ ¨®MCI‬על מנת לאפשר למומחים‬
‫טכניים מטעם ‪ MCI‬לבדוק יחד עם הצוות המקומי‬
‫את המכשיר החשוד לכשל‪ Æ‬זאת כדי לאפשר¨ במקרים‬
‫המתאימים¨ תביעת שיפוי נגד היצרן של המכשיר‪Æ‬‬
‫בקרו אותנו באתר ‪www.mrm.org.il‬‬
‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע‪¢‬מ‬
‫מקבוצת מדנס‬
‫רח‪ ß‬השלושה ≤ תל≠אביב¨ ∞∂∞∑∂ טל∫ ∞∞≤∞∏≥∂≠≥∞ פקס∫ ‪∞≥≠∂≥∏∞≥¥µ‬‬
‫∂‪ ±‬תיקים מספרים ≤‬