גיליון מס ≠ ≤ ßחורף ∏∞∞≤ תיקים מספרים החברה לניהול סיכונים ברפואה בע¢מ מקבוצת מדנס בקרו אותנו באתר www.mrm.org.il ������������������������������� ≤ ����������� ������������������������������������ ��������������� תיקים מספרים ≤ דבר המערכת תוכן העניינים ניהול נכון של סיבוך ניתוחי הסיכון של קיבעון מחשבתי ≠ איחור באבחון סרטן צוואר הרחם אנטומיה של טעות במתן דם ¥ ∂ ∏ ההתייחסות למטופלים בסיכון גבוה ≠ פטירת גבר צעיר מאוטם שריר הלב ∞± סכנה להתלקחות אש בחדר ניתוח ≠ נהלי משרד הבריאות ≠ מי יודעø ≤± ±¥ נוהל טיפול בכשל מכשור רפואי החברה לניהול סיכונים ברפואה בע¢מ תיקים מספרים ≠ גיליון מס ≠ ≤ ßחורף ∏∞∞≤ רח ßהשלושה ≤¨ תל אביב ∞∂∞∑∂ טל∫ ∞∞≤∞∏≥∂≠≥∞¨ פקס∫ ∞≥≠∂≥∏∞≥¥µ email: [email protected] כתיבה∫ יעל גרשטנסקי¨ יוסי טל עיצוב והפקה∫ ניוטון הפקות אנו שמחים להגיש לכם חוברת שנייה של ¢תיקים מספרים Æ¢חוברת זו היא חלק מהשירות שמעניקה החברה לניהול סיכונים ברפואה בע¢מ ©®MRM מקבוצת מדנס לקהילה הרפואית בישראל¨ במטרה להפחית את הסיכונים לפגיעות במטופלים ולתביעות משפטיותÆ אנו מאמינים כי הצגת המקרים¨ שהולידו תביעות משפטיות והפקת לקחים מהם¨ יש בה כדי לסייע במניעת התקלה או התביעה הבאהÆ כידוע לכם¨ מעבר להוצאת חוברת זו של ¢תיקים מספרים ¨¢פועלת החברה לניהול סיכונים ברפואה¨ בשיתוף עם המוסדות המבוטחים ועם ההסתדרות הרפואית בישראל והאיגודים המדעיים להעמקת פעילות ניהול סיכונים ברפואה בישראלÆ החברה מבצעת סקרי סיכונים¨ מייעצת בבנית תוכניות עבודה ליחידות לניהול סיכונים ומסייעת בחקר שורשים של תקלות רפואיותÆ בהזדמנות זו¨ אנו שמחים לבשר כי בימים אלה מעלה החברה לאויר את אתר האינטרנט שלה¨ ומזמינים אתכם לבקר בו ≠ Æwww.mrm.org.il אנו מקווים כי תמצאו עניין בעיון באירועים ולקחיהם וכי תפיקו מכך תועלת בעבודתכםÆ שלכם¨ טליה חלמיש≠שני אבירם גביש מנכ¢ל קבוצת מדנס מנהל חטיבת הרשלנות הרפואית קריאה מהנה כל הזכויות ב¢תיקים מספרים ¢שמורות לחברה לניהול סיכונים ברפואה בע¢מ תיקים מספרים ≤ ≥ ניהול נכון של סיבוך ניתוחי תיאור האירוע אישה בת ≤ ¨¥סבלה במשך שנים רבות מקוצר ראיה בשתי העיניים ומגיל שמונה נזקקה למשקפי ראיהÆ בשל תלונות על ירידה בכושר הראיה¨ נבדקה בקופת חולים על≠ידי רופא עיניים¨ שאבחן ירוד בעין ימין Æהמטופלת הופנתה על≠ידי הרופא למרפאת עיניים של בית≠חולים¨ לביצוע ניתוח להסרת הירודÆ הניתוח תוכנן להתבצע על≠ידי רופא עיניים בכיר בבית≠חולים¨ אשר בצע את הרדמת העין בשיטה פריבולבריתÆ לאחר ההרדמה ולפני הניתוח¨ חשד הרופא בנקב בגלגל העין Æבבדיקה נמצאה עין רכה ונצפה דמום קטן ברשתית Æהרופא הזמין לחדר הניתוח מומחה לרשתית¨ שלא מצא חדירה לגלגל העין Æהאזור טופל¨ מבלי שבוצע ניתוח הירוד כמתוכנן Æהמטופלת עודכנה לגבי המהלך שמנע את ביצוע הניתוח המתוכנן Æלאחר יומיים של השגחה¨ שוחררה המטופלת עם הנחיות להמשך טיפול ומעקב Æבמהלך המעקב¨ אובחנה הפרדות רשתית¨ שטופלה מיידית Æלמרות המשך הטיפול והמעקב¨ התפתחו דלקת הענבית ולחץ תוך עיני Æהמעקב והטיפול נמשכו כשלוש שנים¨ במהלכן טופלה האישה ובכלל זה נותחה מספר פעמים Æבסופו של דבר¨ נותרה עם קוצר ראיה גבוה¨ הגבלה של הראיה ונקבעה לה נכות צמיתה בשיעור של • ¥πבעין ימיןÆ האישה הגישה תביעה נגד בית≠החולים בגין הנזקים שנגרמו לה כתוצאה מהטיפול הרפואי Æהתביעה נדחתה בבית≠המשפטÆ ניתוח האירוע בית≠המשפט¨ מצא אי התאמות בין הצהרת המטופלת¨ הפרטים בטופס ההפניה מהקהילה ומכתב השחרור מבי¢ח¨ לגבי משך הזמן שבו חלה ירידה בראיה וסוג עדשות המגע אותן הרכיבה המטופלתÆ הסיבוך שארע לאחר ההרדמה¨ אינו מהלך רגיל הצפוי¨ בניתוח להסרת ירודÆ ההרדמה הפריבולברית שבוצעה¨ הנה הרדמה מקובלת ולא הייתה הוראת נגד לביצוע הרדמה מסוג זה במקרה הנדוןÆ הטיפול שניתן למטופלת¨ מרגע שהועלה החשד לפרפורציה ולאורך כל המעקב¨ היה טיפול נכון¨ תוך מעקב צמוד ומקובלÆ קוצר ראיה גבוה¨ עם שנויים מיופיים ידועים¨ יכול לגרום בסבירות גבוהה להפרדות רשתית¨ ללא כל קשר לניתוח הנדון Æחשוב לציין¨ כי הנקב שגרם להפרדות נמצא במקום שונה ממקום ההזרקה של חומר ההרדמהÆ בית≠המשפט דחה את התביעה בנימוק כי∫ ÆÆ¢עם כל הצער על התוצאה מבחינת התובעת -אחריות בנזיקין מבוססת¨ בין היתר¨ על קיומה של התרשלות¨ ובנסיבות העניין ≠ זו לא הוכחה ואף השתכנעתי כי לא התקיימה¢ÆÆ ¥ תיקים מספרים ≤ כמו כן¨ פסק בית≠המשפט כי∫ ¢ניתן לתובעת הסבר מלא¨ ממצה ומספק בדבר הסיכונים העיקריים הכרוכים בניתוח הסרת הירוד אותה בקשה לעבור Æיוצא¨ כי לא הופרה חובת הגלוי וההסבר הנאות ודין הטענה בדבר העדר ¢הסכמה מדעת ¢להדחות¢ÆÆ בסכומו של דבר¨ קבע בית≠המשפט∫ ¢ראיתי לקבוע כי לא הוכחה התרשלות בביצוע ההרדמה¨ לא הוכחו הפרת הגילוי הנאות והעדרה של ¢הסכמה מדעת ¢והתוצאה הנה כי דין התביעה להדחותÆ¢ לקחים מנקודת המבט של ניהול סיכונים¨ נעשו בעת האירוע¨ כל הצעדים הדרושים¨ על מנת להבטיח ולהוכיח כי הטיפול שניתן למטופלת היה הטיפול הטוב בנסיבות המקרהÆ הלקחים שלהלן מדגישים כי כאשר ניתן טיפול נכון והשקולים השונים נלקחים בחשבון ומתועדים כיאות¨ הרי שגם אם נגרם למטופל נזק¨ ניתן להביא לדחיית התביעה בבית≠המשפטÆ Æ±החתמה על הסכמה ייעודית לניתוח ולהרדמה¨ ומתן כל ההסברים הנדרשים לפני הניתוחÆ ≤ Æההסברים וההחתמה נעשו כשבועיים לפני המועד המתוכנן לביצוע הניתוח¨ דבר שאפשר למטופלת לשקול ולהחליט האם לבצע את הניתוח על הסיכונים הכרוכים בוÆ ≥ Æתיעוד ברמה טובה של השקולים והפעולות שבוצעו¨ הן לפני הניתוח והן בעקבות הסבוך¨ מעיד כי המעקב נוהל כראוי ושנשקלו כל דרכי הפעולה החלופיותÆ RCA רופא עיניים בקהילה מנתח העיניים אבחון בזמן הפניה כנדרש להמשך טיפול בבי¢ח Æ¥קיימת חשיבות ליידוע המטופל¨ בסמוך לגילוי הסבוך¨ היות והתנהגות מעין זו מצד המטפלים¨ עולה בקנה אחד עם הזכות לאוטונומיה של המטופל וכן מבססת יחסי אמון בין המטופל למטפלÆ מתן הסבר ממצה והחתמה על הסכמה ייעודית שבועיים לפני מועד הניתוח הפסקת תהליך הניתוח עם העלאת החשד לנקב בגלגל העין והתייעצות עם מומחה תיעוד ברמה טובה של השקולים והפעולותÆ דחיית תביעה לפיצוי בעקבות נזקים בהרדמה לניתוח ירוד המערכת המשך מעקב וטיפול לאחר אבחון הסבוך תיקים מספרים ≤ µ הסיכון של קיבעון מחשבתי ≠ איחור באבחון סרטן צוואר הרחם תיאור האירוע אישה בת ¨≥±רווקה¨ פנתה לרופא נשים בשל אי סדירות המחזור¨ שהיה מלווה דימומים נרתיקיים תכופים¨ בתדירות של פעמיים בחודש וכן דימום לאחר מגע מיני Æהרופא שלח אותה לביצוע בדיקת אולטרה סאונד¨ שבוצעה כשבוע לאחר הביקור Æבבדיקה הודגמה ציסטה שחלתית Æהאישה שבה אל הרופא עם תוצאות הבדיקה כשבוע לאחר ביצועהÆ הרופא אבחן כי האישה סובלת מדלקת בנרתיק על רקע פטרייתי¨ ורשם לה טיפול תרופתי בדלקת ומרשם לגלולות למניעת הריוןÆ כעבור כחצי שנה¨ פנתה האישה שוב אל הרופא בתלונות על דימומים ווגינאליים מלווים בקרישי דם Æהרופא שלח את המטופלת לבדיקת אולטרה סאונד¨ במחשבה על הפלה Æבבדיקה שנערכה למחרת היום נשללה הפלהÆ הרופא הסביר לאישה כי יש אפשרות שמקור הדימום קשור בגלולות נגד הריון¨ שאינן מתאימות לה והמליץ על גלולות אחרותÆ כעבור חצי שנה נוספת פנתה האישה לרופאת המשפחה בשל קלקול קיבה Æהרופאה התרשמה שהאישה חיוורת מאוד וכששמעה על דימומים ווגינאליים מתמשכים¨ שלחה אותה לבדיקה גינקולוגית Æגינקולוג אחר¨ שבדק את האישה והתרשם מאי סדירות בצוואר הרחם¨ נטל משטח PAPוהפנה את המטופלת לבית≠ חולים לבצוע קולפוסקופיהÆ תוצאות בדיקת הקולפוסקופיה הראו כי מדובר בגידול ממאיר בצוואר הרחםÆ האישה עברה ניתוח¨ בו הוסר הגידול ועמו נכרתו הרחם¨ החצוצרות¨ בלוטות הלימפה וחציו הפנימי של הנרתיק והשחלות הוסתו אל רום הבטן¨ על מנת לשמר את הפריון Æבהמשך¨ התברר כי הניסיון לשמר את פריון האישה לא צלחÆ לאחר הניתוח טופלה האישה בכימותרפיה והקרנותÆ האישה הגישה תביעה נגד רופא הנשים שטיפל בה¨ בשל החמצת האבחנה ואת קופת החולים שהעסיקה את הרופא Æיצוין¨ כי הרופא הנתבע היה רופא בכיר בעל מומחיות וניסיון של למעלה מ≠ ≤µשנה Æהצדדים הגיעו לפשרה בין כתלי בית≠המשפט Æבמקביל לדיון המשפטי¨ נתבררה תלונתה של המטופלת במשרד הבריאות¨ אשר מינה וועדת בדיקה Æהוועדה קבעה כי∫ “האיחור באבחנה קבע את גורל האישה ואת הפרוגנוזה הסופית”ÆÆÆÆÆ ∂ תיקים מספרים ≤ ניתוח האירוע בתיקה הרפואי של המטופלת לא קיים תיעוד בשלושה נושאים מהותיים הנוגעים לאירוע∫ חסר תיעוד המעיד כי האישה נבדקה ולו פעם אחת בבדיקה ווגינאלית על≠ידי רופא הנשים¨ במהלך ארבעת הביקורים שבקרה אצלו¨ במשך כחצי שנהÆ לא קיים רשום המעיד כי הרופא ערך אנמנזה ראויהÆ לא קיים תיעוד המתייחס לצורך לבצע בדיקת PAP והקושי לבצעה עקב דימומים והפרשות נרתיקיות מרובות¨ כפי שנטען על ידי הרופאÆ נראה כי הרופא התקשה¨ למרות ניסיונו הרב ובכירותו לאבחן את הגידול¨ בשל קיבעון מחשבתי¨ שנתמך בשורה של סימפטומים אחרים אליהם התייחס¨ בלי לתת את דעתו לאפשרות של קיום גידול בצוואר הרחם Æלמרות¨ התמשכותם של הסימפטומים¨ על פני זמן רב¨ טופלה האישה באופן סימפטומטי בלבד¨ בלי שהרופא נתן את דעתו למכלול התמונה הקלינית המצטברתÆ בדו”ח של משרד הבריאות נקבע שאין זה מקובל שהאבחנה של צוואר הרחם הוחמצה במהלך ארבעה ביקורים Æכמו כן¨ לא מקובל כי אף לא באחד מהביקורים נרשם כי בוצעה בדיקה גינקולוגית Æההסבר שניתן על≠ידי הרופא כי הוא אינו מתמצא במחשבים¨ לא התקבל על דעת משרד הבריאות∫ “כי מי שאינו יודע לעבוד עם מחשב יכול לתעד ידנית”Æ כמו כן¨ נקבע על≠ידי הוועדה של משרד הבריאות¨ כי אין ערך לבדיקת אולטרה סאונד לאבחון סרטן צוואר הרחם¨ וכי היה נכון במקרה זה להפנות את האישה לבדיקת קולפוסקופיה Æכמו כן¨ נמתחה בקורת על כך¨ שלא הועלתה השערה לאבחנה מבדלת לדימום מתמשךÆ לקחים Ʊיש חשיבות לאבחנה המבדלת בכלל ולשלילת סרטן בפרט¨ גם במקרים בהם הימצאותו היא בסבירות נמוכה¨ עקב גילה של האישה והרקע הרפואי שלהÆ ≤ Æיש להיות ערים לסיכונים שבקיבעון מחשבתי בקביעת אבחנות¨ לנוכח מאפיינים ייחודיים של מטופל¨ שאינם עולים בקנה אחד עם אבחנה שאינה שכיחהÆ ≥ Æחשוב להעלות השערות חדשות ביחס לגורמים לתלונות עקביות של מטופל לאורך זמן¨ כאשר הבירור לא שלל את כל האפשרויות¨ כולל החמורות שביניהןÆ Æ¥יש להקפיד על תיעוד מדויק ברשומה הרפואית¨ של התלונות¨ של הבדיקה הגופנית¨ של הממצאים ושל שקול הדעת לקביעת האבחנה והטיפול¨ ואין להסתפק בתיעוד לקוני של האבחנה בלבד Æהעדר התיעוד כאמור¨ פועל כידוע¨ לרעת המטופל באשר הוא עלול לפגום ברצף הטיפולי Æהעדר תיעוד פועל גם לרעת המטפל¨ באשר יתקשה להוכיח כי בצע את הטיפול כנדרשÆ Æµחשוב למצוא פתרונות אופרטיביים להדרכת רופאים וותיקים ובכירים בשימוש יעיל בטכנולוגיות מודרניות כגון הרשומה הרפואית הממוחשבתÆ RCA המטופלת רופא הנשים מילוי חלקי של הוראות הרופא קיבעון מחשבתי ביחס לאבחון אי נטילת אנמנזה תיעוד לקוי איחור באבחון סרטן צוואר הרחם המערכת הדרכה לא מספקת לשימוש ברשומה ממוחשבת העדר בקרה מספקת על רמת התיעוד תיקים מספרים ≤ ∑ אנטומיה של טעות במתן דם תיאור האירוע גבר בן ∞∏¨ אושפז במחלקה כירורגית לאחר תלונות על כאבי בטן דיפוזיים בחמשת הימים שלפני אשפוזו¨ המלווים בחם ותיאבון ירודÆ בוצע CTבטן¨ שפוענח למחרת היום על≠ידי הכונן Æבפענוח הודגמה דלקת קשה של התוספתן Æלמטופל בוצע ניתוח דחוף¨ בו נמצא תוספתן מודלק עם מוגלה באגן ובצקת קשהÆ מספר שעות לאחר הניתוח¨ נצפתה נפיחות של הבטן Æהוחלט על פתיחה חוזרת של הבטן¨ בה אובחנה פתיחת תפרים ודם בחלל הבטן Æבוצעה המוסטאזה והושארו נקזיםÆ בעת הניתוח הוחלט על מתן מנת דם Æהוזמנה מנה מבנק הדם שניתנה במלואה Æעם סיום הניתוח הועבר המטופל למחלקת טיפול נמרץ Æבמחלקה¨ הוחלט לתת למטופל מנת דם נוספת ולשם כך נשלחה הזמנה לבנק הדם Æאחות שקבלה את מנת הדם ניגשה עמה למטופל ומצאה כי למטופל אין אצעדה Æבעקבות כך¨ הסתבר כי מנת הדם שהגיעה¨ הייתה מיועדת למטופל אחר מאותה המחלקה Æבבירור שנערך¨ הסתבר כי מנת הדם שקבל המטופל בחדר הניתוח הייתה אף היא מיועדת למטופל האחר Æהופעל נוהל טיפול במתן דם שגויÆ בדיקות הדם של המטופל¨ אששו את החשש כי המטופל אכן קבל מנת דם שגויהÆ בהמשך¨ עבר המטופל אירוע לבבי¨ סבל מאי ספיקת לב¨ ולאחר חמישה שבועות אשפוז שוחרר לשיקוםÆ הוקמה וועדת בדיקה פנימית בבית≠החולים לבדיקת נסיבות המקרה והאירוע דווח למשרד הבריאותÆ ניתוח האירוע ניתוח האירוע¨ על≠ידי וועדת הבדיקה הפנימית¨ התמקד במתן מנת הדם השגויה למטופל¨ ולא התייחס להיבטים האחרים של הטיפולÆ בבית≠החולים¨ נעשה שימוש שגרתי בטופס ייעודי לבדיקת ההכנה של מטופלים לניתוחים דחופים ואלקטיביים Æבטופס¨ מצוי סעיף המתייחס לקיום אצעדה על ידו של המטופלÆ במחלקה¨ בה אושפז המטופל¨ יושם הטופס רק לניתוחים אלקטיביים ולכן לא נעשה בו שימוש במקרה הנוכחיÆ עוד התברר¨ כי האחות שקבלה את המטופל לניתוח האקספלורציה ©השני®¨ הבחינה כי אין אצעדה על ידו¨ ולכן ערכה בירור ביחס לזהותו¨ איתו ועם בתוÆ הזמנת הדם נעשתה על≠ידי המרדים¨ בחדר הניתוח¨ בהסתמך על מדבקה¨ מתיקו של המטופל Æלאחר ששוחח המרדים עם בנק הדם וקבל תשובה כי יש להם את מנת הדם הנדרשת¨ שלח הזמנת דם עם מדבקה מתיקו של המטופלÆ בדיעבד¨ הסתבר כי המדבקה הייתה של מטופל אחרÆ עם הגעת מנת הדם לחדר הניתוח¨ בקש המרדים ממרדים נוסף שיזהה איתו את המטופל¨ כמקובל במתן דם Æהפרטים שעל מנת הדם אומתו אל מול מדבקה שעל גבי הזמנת מנת הדם Æמאחר שנמצאה התאמה בין הפרטים שעל מנת הדם ועל ההזמנה¨ עורתה מנת הדם למטופלÆ במחלקה הנדונה¨ נהוג היה לשמור את מדבקות המטופלים¨ בתחנת האחיות בקופסא מיוחדת¨ כשהן ערוכות¨ לפי סדר א≠ב ©בנפרד מהגיליון הרפואי® Æנוהג זה מועד לטעיות¨ היות שהמדבקות אינן מוצמדות לגיליונו של המטופל¨ כנהוג במחלקות אחרות Æניתן לשער¨ כי במקום להוציא מהקופסא את המדבקה של המטופל¨ הוצאה בשוגג מדבקה של מטופל אחר עם שם משפחה דומהÆ בית≠החולים והמחלקה בה ארע האירוע¨ מתוך הבנת החשיבות של עבודה על≠פי נהלים בתחום זה¨ בצעו רענונים של הנהלים באופן שוטף Æכל המעורבים באירוע הנוכחי¨ השתתפו לפני האירוע¨ ברענונים אלהÆ במהלך בדיקת האירוע¨ הסתבר כי חלק מהמרדימים נוהגים להסיר את האצעדה במהלך ביצוע הפרוצדורותÆ לא הובהר אם במקרה הנוכחי אכן נהגו כך בניתוח הראשון¨ דבר שעשוי היה להסביר את העדר האצעדה בניתוח השניÆ למרות האמור לעיל ובניגוד לנהלים¨ לא בוצעה השוואת פרטי המטופל לאצעדה¨ שכאמור לא הייתה על ידו של המטופל Æכמו כן¨ מנת הדם לא נחתמה על≠ידי שני המרדימים כנדרשÆ ∏ תיקים מספרים ≤ לקחים הטעות במתן מנת הדם השגויה¨ התגלתה במחלקת טיפול נמרץ¨ משנתבקשה אחות אחרת לתת למטופל מנת דם נוספת וגילתה כי אין על ידו אצעדה¨ דבר שעורר את חשדהÆ האחות ערכה בירור לגבי זהותו של המטופל ומצאה כי אין התאמה בין פרטיו לבין הפרטי המדבקה שעל מנת הדםÆ Æ±נהלים בתחומים קריטיים ברפואה ¢נכתבים בדם Æ¢המהות של ניהול סיכונים¨ מבוססת על ניסיון ללמוד מטעויות שנעשו¨ על מנת לא לחזור עליהן Æעל כן¨ נהלים שנכתבים בעקבות אירועים חמורים¨ כגון טעויות במתן דם¨ מכתיבים רמת מחויבות מקצועית ומוסרית ממדרגה ראשונהÆ ≤ Æלמרות קיומם של נהלים מוגדרים היטב ורענונים שוטפים של נהלים¨ בכל הקשור במתן דם¨ במקרה הנוכחי¨ כל המעורבים¨ למעט האחות בטיפול נמרץ¨ פעלו שלא על≠ פי הנהלים המחייביםÆ ≥ Æחשוב להדגיש¨ כי ידיעת הנהלים ללא הבנה עמוקה של משמעותם¨ אינה ערובה לעבודה על פיהם¨ כפי שהדבר היה באירוע הנוכחיÆ Æ¥בהטמעת נהלים¨ חשוב כי כל אחד מהשותפים לתהליך יבין את האחריות המלאה והבלעדית המונחת על כתפיו¨ לביצוע הנדרש ככתבו וכלשונו¨ היות והוא החוליה שאמורה למנוע ולבלום טעויות שנעשו בתהליך לפניוÆ Æµסימנים מתריעים שהיו בתהליך¨ כמו העדר אצעדה¨ ושהיו אמורים להדליק נורות אדומות אצל המעורבים¨ לא זכו להתייחסות מספקתÆ ∂ Æהכשל¨ למרות שנגע למטופל יחיד¨ הוא כשל מערכתיÆ כל אחד מהמעורבים ¢עיגל ¢פינה בנוהל¨ מתוך מחשבה שגויה כי האחרים בשרשרת¨ מן הסתם פעלו במדויק על≠ פי הנוהל¨ דבר שהסתבר בדיעבד כחסר בסיס Æכמו כן¨ סביר להניח כי באירוע הנוכחי נעשו טעויות שחלקן נעשה גם בעבר¨ אלא שהן לא הצטברו לכלל תהליך כשל עם תוצאות חמורות¨ כפי שקרה במקרה הנוכחיÆ RCA אחיות במחלקה אחות חדר ניתוח לא פעלו ע¢פ נוהל שליחת חולה לניתוחÆ לא מנעו אפשרות לטעויות באופן בו אחסנו מדבקות לא ווידאה קיום אצעדה על ידו של המטופל בכניסה לחדר הניתוחÆ מתן מנת דם שגויה הנהלת המחלקה לא אכפו שימוש בטופס הכנת חולה לניתוח כנדרש ע¢י הנהלת בי¢חÆ לא הטמיעו את המשמעות העמוקה של נוהל מתן דםÆ מרדימים בחדר הניתוח נוהג פסול של הורדת אצעדה במהלך ניתוחÆ הזמינו דם שלא ע¢פ הנוהל המחייבÆ לא זיהו את המטופל כמתחייב לפני מתן דםÆ לא חתמו על מנת הדם כנדרש תיקים מספרים ≤ π ההתייחסות למטופלים בסיכון גבוה ≠ פטירת גבר צעיר מאוטם שריר הלב תיאור האירוע גבר בן ¨≥¥עו¢ד במקצועו¨ פנה לרופא המשפחה בתלונות על כאבים ביד שמאל והזעה Æהרופא ביצע בדיקת אÆקÆג שפורשה כתקינהÆ כעבור חודש¨ לאחר פטירת אחיו¨ פנה המטופל בפעם נוספת לרופא המשפחה¨ בתלונה על לחצים בחזהÆ בביקור זה¨ תאר המטופל את ההיסטוריה המשפחתית¨ לפיה אביו ושני אחיו חלו בגיל צעיר במחלת לבÆ אביו אובחן כחולה לב בגיל ¥µונפטר מדם לב בגיל ≥∂ Æאמו¨ שסבלה מלחץ דם גבוה נפטרה בגיל ∂ Ƶאח אחד עבר ניתוח מעקפים בגיל ∑≥ ואח שני לקה בהתקף לב ראשון בגיל ≥πונפטר מהתקף לב בהיותו בן ∂ Æ¥הרופא הפנה את המטופל לביצוע ארגומטריה Æהמטופל בצע את הבדיקה כעבור חודש ועשרה ימיםÆ קרדיולוג הקופה¨ שביצע את הבדיקה רשם בתשובה∫ ¢ישנה סבירות גבוהה לנוכחות מחלת לב איסכמית¢ והמליץ על המשך בירור¨ על≠ידי ביצוע מיפוי עם תליום במאמץ Æהמטופל חזר לרופא המשפחה¨ אשר רשם את התשובה ברשומה הרפואית והפנה אותו לביצוע הבדיקה שהומלצהÆ כעבור שבוע¨ בצע המטופל את הבדיקה¨ אשר איששה את ההשערה ביחס לקיומה של בעיה קרדיאלית∫ ¢צניחה הוריזונטלית של מקטע STשל ±מ¢מ¨ פגמי מילוי הפיכים בשני סגמנטים אפיקלי ואינפריוריÆÆ¢ המטופל פנה¨ באופן פרטי¨ עם התשובה של מיפוי התליום במאמץ לקרדיולוג אחר¨ אשר טיפל באחיו¨ שעבר ניתוח מעקפים Æהקרדיולוג¨ ציין בפני המטופל¨ כי ממצאי בדיקותיו∫ ¢חמורים מאלה של אחיו¢ÆÆ והמליץ על ביצוע צנתור Æהצנתור נקבע להתבצע כעבור שמונה ימים Æבאותו היום¨ מספר שעות לאחר הביקור אצל הקרדיולוג¨ שיחק המטופל כדורסל Æבמהלך המשחק נתקף המטופל בכאבים חזקים בחזהÆ צוות ניידת טיפול נמרץ שהוחש למקום¨ העביר את המטופל לבית חולים¨ שם אושפז במחלקת טיפול נמרץ¨ באבחנה של אוטם תחתון ואחורי המערב גם את החדר הימני¨ מלווה בהלם קרדיוגני Æלמרות טיפול אינטנסיבי¨ החמיר מצבו של המטופל והוא הועבר לביצוע צנתור דחוף בבית≠חולים אחר¨ אשר במהלכו נפטרÆ הוגשה תביעה נגד רופא המשפחה¨ קופ¢ח ונגד הקרדיולוג שטיפל בו באופן פרטי Æהתביעה נסגרה בפשרה בין כותלי בית המשפטÆ ∞ ±תיקים מספרים ≤ ניתוח האירוע לקחים רופא המשפחה והקרדיולוג רופא המשפחה והקרדיולוג¨ לא ייחסו משמעות ראויה לגורמי הסיכון למחלת לב אצל המטופל Æכמו כן¨ לא ייחסו הרופאים משמעות ראויה לתלונות ולתסמינים אותם תאר המטופל ולא יצרו תמונה כוללת של התסמינים¨ התלונות¨ הרקע המשפחתי ותוצאות הבדיקותÆ Æ±המידע שהצטבר בכל צמתי ההחלטות¨ בהן עמדו הרופאים המטפלים ©הרקע המשפחתי של המטופל¨ התלונות החדשות אותן הציג בפניהם וממצאי בדיקות העזר® חייב בירור דחוף יותר¨ דהיינו הפניה דחופה לצנתורÆ רופא המשפחה¨ על סמך המלצת הקרדיולוג¨ הפנה את המטופל לבדיקת תליום¨ אשר הייתה מיותרת בנסיבות המקרה וגרמה לאובדן זמן יקרÆ תיעוד מהלך הבירור על≠ידי שני הרופאים¨ היה חסר¨ לא בטא את חומרת המקרה ולא אזכר הנחיות שניתנו למטופל כיצד עליו לנהוג במהלך הבירור¨ אם אמנם ניתנו כאלה Æכמו≠כן¨ לא דאגו הרופאים שהבדיקות אליהן הופנה המטופל¨ תבוצענה בדחיפות הראויהÆ קופת החולים לא הגדירה ולא פרסמה הנחיות מחייבות לגבי אופן ההתייחסות למטופלים בסיכון גבוה למחלת לב ולגבי מצבים המחייבים הפנייה לצנתור¨ לקרדיולוג וØאו לבית חוליםÆ המטופל ניתן לתהות¨ לגבי הגורמים שהביאו את המטופל¨ אדם משכיל¨ לכאורה¨ להתעלם ממצבו הבריאותי ומהרקע המשפחתי¨ בכל הנוגע למחלות לב ולנהוג כאילו הוא אדם בריא לחלוטין¨ תוך כדי תהליך הברור של מצבו הקרדיאליÆ ≤ Æמטופל המצוי בתהליך בירור קרדיאלי¨ כאשר קיימת סבירות גבוהה כי הוא אכן סובל מבעיה לבבית¨ חייב לקבל הנחיות ברורות וחד משמעיות כיצד עליו לנהוג בחיי היום יום¨ עד לשלילת הבעיה או עד לרפויה המלאÆ ≥ Æהנחת העבודה של מטפלים¨ כי מטופלים בעלי השכלה¨ יודעים כיצד עליהם לנהוג במצבים כגון זה¨ היא הנחה משוללת בסיס Æמטופלים¨ ללא קשר להשכלתם¨ מגיבים בחרדה לכל אפשרות של תחלואה חריפה¨ דבר הגורם להם לעיתים להכחיש את מצבם Æלכן¨ חובה לתת הנחיות ברורות למטופלים כיצד עליהם לנהוג במקרים כגון אלהÆ Æ¥בפרקטיקה עמוסה ולרב שגרתית¨ קיים קושי¨ לאבחן מקרים בהם יש צורך בגישה יותר דחופה לבירור מצבו של המטופל Æעם זאת¨ לא ניתן להתעלם מהעובדה כי התייחסות שגרתית למקרים דחופים היא סיכון ממשי לבטיחות הטיפולÆ Æµיש מקום לפרסם הנחיות ברורות כיצד על הרופאים לנהוג במקרים בהם יש חשיבות להתנהגות המטופל כמונעת סיכונים מיותרים לבריאותו¨ כגון בחשד לתחלואה קרדיאליתÆ ∂ Æהעדר התיעוד של ההנחיות שניתנו¨ לפי הנטען¨ למטופל על≠ידי רופא המשפחה והקרדיולוג¨ לא אפשרו לתמוך בעמדתם של הרופאים במהלך הדיון המשפטיÆ RCA המטופל התעלמות מחומרת מצבו נטילת סיכון של מאמץ פיסי רופא המשפחה מעקב לקוי אחר המטופל אי ייחוס דחיפות מתאימה למצבו של המטופלÆ אי מתן הנחיות לגבי אורח חיים תיעוד לקוי פטירה לאחר אוטם שריר הלב קופת חולים העדר הנחיות ברורות כיצד לטפל במטופל עם גורמי סיכון למחלת לב קרדיולוג הקופה הפניה לבדיקה מיותרת שגרמה לאובדן זמן יקר קרדיולוג פרטי אי ייחוס דחיפות מתאימהÆ אי מתן הנחיות לגבי אורח חיים תיעוד לקוי תיקים מספרים ≤ ±± סכנה להתלקחות אש בחדר ניתוח נהלי משרד הבריאות ≠ מי יודעø תיאור האירוע גבר בן ≥ ¨µהתקבל לניתוח לתיקון בקע מפשעתי משמאל בהדרמה ספינליתÆ בתחילת הניתוח¨ הציע המנתח למטופל להסיר פוליפ קטן¨ מטעמים אסתטיים¨ בסמוך לאזור הניתוח Æהמנתח בקש וקבל הסכמה בעל≠פה מהמנותח להסרת הפוליפ Æלאחר החיטוי ביוד¨ בניסיון להסרת הפוליפ באמצעות דיאטרמיה¨ התלקח הסדין עליו שכב המטופל Æלאחר כיבוי השריפה התנהל הניתוח כמתוכנן¨ במהלך תקיןÆ כתוצאה מהשריפה נגרמו למטופל כוויות בדרגה ≤≠≥ באזור העכוז¨ ב≠•≤ משטח גופו Æהכוויות טופלו במשך כחודש בטיפול תרופתי והמטופל עבר השתלת עור עצמוניתÆ המטופל הגיש תביעה לפיצוי¨ בגין הנזקים שנגרמו לו בשל הכוויה וכן בשל הנזק העקיף של דחיית טיפולים במחלת סרטן ממנה סבלÆ ניתוח האירוע ©מבוסס על ממצאי וועדת הבדיקה של משרד הבריאות® האירוע נבדק על≠ידי וועדת בדיקה שהוקמה במשרד הבריאות¨ אשר קבעה כי המנתח ובית≠החולים חרגו משני נהלים של משרד הבריאות∫ איסור השימוש בחומרי חיטוי המכילים אלכוהול¨ כאשר יש כוונה להשתמש בדיאטרמיה במהלך הניתוחÆ חובת השימוש בסדינים חסיני אש בחדרי הניתוחÆ בדיקת האירוע נתקלה בקשיים בשל העדר האפשרות לאתר את הסדין שהתלקח¨ מיכל נוזל החיטוי ו¢עפרון¢ הדיאטרמיה Æכמו כן¨ האירוע החריג¨ לא תועד ברשומה הרפואיתÆ הכוויה נגרמה מהתלקחות אש בחדר הניתוח¨ כתוצאה מאחת משתי סיבות∫ תקלה במכשיר הדיאטרמיה או התלקחות אדי אלכוהולÆ בכל מקרה¨ ניתן לקבוע¨ כי ההתלקחות נגרמה כתוצאה של סטייה מנהלי משרד הבריאות המפורטים לעילÆ בית≠החולים דווח על האירוע למשרד הבריאות¨ רק לאחר שקבל פניה מעו¢דÆ ≤ ±תיקים מספרים ≤ לקחים Ʊעד לפניית עורך≠הדין¨ לא התייחס בית≠החולים לאירוע כאל אירוע משמעותי ולכן לא דווח עליו לחברת הביטוח ולמשרד הבריאות Æאירוע המדווח באיחור¨ מקשה על תחקורו בזמן אמת לצורך הפקת לקחים למניעת הישנות אירועים דומים בעתידÆ ≤ Æהמנתח¨ הונע לבצע את כריתת הפוליפ¨ מתוך מניע של רצון טוב להיטיב עם המטופל ולמנוע ממנו צורך בביצוע פרוצדורה נפרדת לשם כך Æבנסיבות בהן תוכננה פרוצדורה אחת¨ ביצוע פרוצדורה נוספת¨ ללא היערכות מתאימה¨ יצרה את התנאים לכשלÆ ≥ Æהמנתח¨ לא בדק¨ לדבריו¨ את סוג חומר החיטוי שהוגש לו על≠ידי האחות¨ למרות החובה החלה עליו לעשות כןÆ Æ¥ההסכמה של מטופל בעל≠פה¨ לשינוי הפרוצדורה המקורית¨ עליה הסכים בכתב ואשר לגביה קבל את ההסברים¨ כאשר הוא נמצא במהלך ניתוח¨ מצב בו מידת מסוגלותו להסכים מדעת¨ אינה ברורה¨ עלולה להיתפס כפגיעה באוטונומיה¨ בייחוד כאשר הפרוצדורה שנוספה אינה אינהרנטית או קשורה לפרוצדורה בגינה אושפזÆ ∂ Æהעדר התיעוד של האירוע¨ מצביע על פרקטיקה רפואית לא מקובלת ואי הבנה של חשיבותו להמשך הטיפול¨ בנוסף להיותו בעל משקל בדיון משפטיÆ ∑ Æבמקרה זה לא יושמו כלשונן הנחיות משרד הבריאות שנועדו להקטין את הסיכונים לגרימת נזקים למטופל בשימוש בדיאטרמיה Æסביר להניח¨ כי החריגות מהנחיות אלה אינן נדירות¨ אלא שבמקרים נדירים הן מסתיימות בנזקים חמורים למטופל Æהאירוע מדגיש את הצורך לרענון ואכיפה של הנחיות ונהלים¨ גם אם תדירות הכשלים שהן נועדו למנוע היא נדירה ביותרÆ ∏ Æההנחיה להשתמש בסדינים חסיני אש¨ לא מיושמת¨ כפי הנראה בשל העלויות הגבוהות הכרוכות בכך Æמומלץ כי במקרים בהם קיים קושי ליישם נוהל כלשהו של משרד הבריאות¨ יועלה הדבר לדיון והחלטות בערכאות המתאימותÆ דרך פעולה זו¨ עשויה לייצר פתרונות התואמים את הנחיות משרד הבריאות ואת האפשרויות של בתי החוליםÆ Æµהעדר פריטים הכרחיים להבנת האירוע¨ גם אם סולקו בתום לב¨ עלול להיחשב כנזק ראייתי למטופל¨ היות והוא מונע ממנו לתמוך את גרסתו בממצאים עובדתיים הקשורים לאירוע ולנסיבות גרימתו Æמצב עניינים זה עלול להזיק למטפלים היות ונטל ההסבר לגבי נסיבות האירוע יועבר אליהםÆ הערה∫ כלקח מאירועים דומים בעבר¨ פרסמה החברה לניהול סיכונים ברפואה¨ לכל מבוטחיה¨ נוהל טיפול בכשל במכשור רפואי Æהנוהל מצורף בעמוד הבאÆ RCA בית חולים שימוש בסדינים רגילים בניגוד להנחיות משרד הבריאות היעדר דווח על האירוע כנדרש חוסר מודעות לשמירת פריטים הקשורים לאירוע מנתח קבלת הסכמה מדעת בע¢פ שינוי המהלך המתוכנן של הניתוח ללא היערכות מתאימה אי בדיקת התאמת חומר החיטוי שנמסר על ידי האחות תיעוד לקוי של האירוע כוויה בעקבות התלקחות מדיאטרמיה משרד הבריאות היעדר בקרה על יישום הנחיה בנושא סדינים חסיני אש אי בחינה של יכולת בתי החולים לעמוד בהנחיה שלעיל אחות חדר ניתוח היעדר תיעוד האירוע מסירת חומר חיטוי לא מתאים לפרוצדורה לרופא תיקים מספרים ≤ ≥± נוהל טיפול בכשל מכשור רפואי כללי∫ בטיפול במצב של כשל מכשור רפואי יש לוודא שמירה על שני עקרונות∫ א Æשמירה על שלומו של המטופלÆ ב Æשמירה על כל מערך העדויות היכולות לשפוך אור על שאלת תקינותו של המכשירÆ כללי עשה ואל תעשה בטיפול בכשל אפשרי של מכשור רפואי Ʊבכל מקרה בו ארעה תקלה היכולה להיות מיוחסת לכשל במכשור רפואי וניתן לחבר את החולה למכשיר חלופי¨ יש לבצע זאת לאלתרÆ ≤ Æאם לא ניתן לנתק את החולה מהמכשיר מסיבה רפואית או בשל העדר מכשיר חלופי¨ יש להמשיך להפעיל את הציוד ובמקביל לנסות לאתר תקלה אפשרית תוך כדי הפעלתוÆ ≥ Æהזעקת צוות טכני ©מנהל המחלקה להנדסה רפואית®¨ תעשה מיד עם הופעת הכשל הראשוני וכל ההחלטות לגבי המשך השימוש במכשיר ייעשו בתיאום עם הצוות הטכניÆ Æ¥יש להימנע מכל טיפול או שינוי במכשיר רפואי אשר אירעה בו תקלה אפשרית¨ מהרגע בו נותק מהחולה או הסתיים השימוש בוÆ יש להשאיר את המכשיר על כל מרכיביו במצב בו אירע אירוע הכשל על מנת לאפשר בדיקה במצב בו התרחש הכשל Æכלומר¨ אין לנקות¨ או לפרק מהמכשיר פרטי ציוד מתכלה או ציוד נלווהÆ ±¥תיקים מספרים Ƶיש לדווח להנהלת המוסד הרפואי או לגורם ממונה על כל כשל אפשרי במכשיר רפואי¨ אף אם לא נגרם נזק למטופלÆ ∂ Æבכפוף להחלטת הנהלת המוסד הרפואי¨ יקבל הצוות הטכני של המוסד לטיפולו את המכשיר¨ לשם תיקון וØאו איתור התקלה וØאו שמירתוÆ ∑ Æיש להימנע מהעברת מכשיר עם כשל אפשרי¨ לבדיקה על≠ידי סוכן החברה או נציג החברה המייצרת¨ מייבאת או משווקת אותו¨ לפני שעבר הערכה מתועדת על ידי הצוות הטכני המקומי או גורם מקצועי אחר מטעם המוסד הרפואי Æככלל¨ אין להחזיר מכשור לאחר כשל¨ לטיפול בחולים¨ ללא קבלת אישור מהנהלת בית≠החולים או מי שמונה מטעמהÆ Æπבכל מקרה של תקלה אפשרית במכשיר רפואי¨ אשר גרמה¨ לכאורה¨ לנזק למטופל יש לדווח בדחיפות לעוה¢ד מטעם מבטחי האחריות המקצועית של המוסד הרפואי © ¨®MCIעל מנת לאפשר למומחים טכניים מטעם MCIלבדוק יחד עם הצוות המקומי את המכשיר החשוד לכשל Æזאת כדי לאפשר¨ במקרים המתאימים¨ תביעת שיפוי נגד היצרן של המכשירÆ בקרו אותנו באתר www.mrm.org.il החברה לניהול סיכונים ברפואה בע¢מ מקבוצת מדנס רח ßהשלושה ≤ תל≠אביב¨ ∞∂∞∑∂ טל∫ ∞∞≤∞∏≥∂≠≥∞ פקס∫ ∞≥≠∂≥∏∞≥¥µ ∂ ±תיקים מספרים ≤
© Copyright 2024