‫בחירות מקדימות לרשימת מרצ לכנסת ה‪02-‬‬ ‫טופס הגשת מועמדות‬ ‫הריני מתכבד‪/‬ת להגיש את מועמדותי לרשימת מרצ לכנסת ה‪.02-‬‬ ‫שם מלא‪ __________________:‬ת"ז‪ _________________ :‬דוא"ל‪______________________ :‬‬ ‫מספר טלפון‪ _________________________ :‬כתובת מלאה‪____________________________ :‬‬ ‫הצגת המועמדות‬ ‫הריני מצהיר‪/‬ה כי אין לי עבר פלילי בעבירות שיש עמן קלון‪ ,‬כי הנני עומד‪/‬ת בדרישות החוק לעניין הצגת‬ ‫מועמדותי לרשימת המועמדים לכנסת וכי שילמתי מיסי חבר כנדרש‪.‬‬ ‫חתימת המועמד‪/‬ת‪________________________ :‬‬ ‫תהליך אישור המועמדות‬ ‫א‪ .‬כל חבר מפלגה הרשאי על פי חוק להיות מועמד לכנסת והעומד בתנאי הכשרות של חוקת המפלגה יכול‬ ‫להציג מועמדות עד ליום ה‪ 01.10.0212-‬בשעה ‪.10:22‬‬ ‫ב‪ .‬מועמדים שעמדו בתנאי הסף יוכלו להירשם להתמודדות לאחר שאושרו בידי ועדת אישור מועמדות‬ ‫אשר הרכבה יהיה ‪ 3‬נציגי ועדת הבחירות‪ .‬ועדה זו תהיה רשאית לבחון את הרקע של המועמדים ולפסול‬ ‫מועמדים בעטיין של אחת משתי העילות הבאות‪:‬‬ ‫‪ .1‬הרשעה בעבירה על טוהר המידות;‬ ‫‪ .0‬התנגדות פומבית מוכחת לערכי התנועה‪.‬‬ ‫ג‪ .‬ועדת אישור המועמדות תפרסם את החלטותיה עד ליום ה‪.32.10.0212-‬‬ ‫ד ‪ .‬על החלטת פסילה ניתן לערער בפני בית הדין של המפלגה‪.‬‬ ‫אנו החתומים מטה‪ ,‬תומכים במועמדות של‪___________________ :‬‬ ‫ברשימת מרצ לכנסת ה‪.02-‬‬ ‫ת‪.‬ז ________________‬ ‫* נא למלא את הפרטים בכתב יד ברור‪ ,‬אחרת הטופס ייפסל‪.‬‬ ‫* כל חבר‪/‬ת מפלגה רשאי‪/‬ת לחתום על תמיכה במועמדות של עד ‪ 1‬אנשים‪.‬‬ ‫* את הטופס המלא יש לשלוח לפקס ‪ 23-7271606‬וכן לשלוח דיסקט הכולל את שמות החותמים ‪ +‬ת‪.‬ז‬ ‫* על כל מועמד להציג רשימה של לפחות ‪ 22‬מחברי מפלגה התומכים במועמדותו‪ ,‬ובכללם לפחות ‪ 02‬מחברי‬ ‫הועידה‪.‬‬ ‫מס"ד‬ ‫שם מלא‬ ‫ת‪ .‬זהות (ב‪ 9-‬ספרות)‬ ‫חתימה‬ ‫חברות‬ ‫‪1‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪2‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪3‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪4‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪5‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪6‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪7‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪8‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪9‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪1‬‬ ‫‪10‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪11‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪12‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪13‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪14‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪15‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪16‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪17‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪18‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪19‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪20‬‬ ‫חבר‪/‬ת ועידה‬ ‫‪21‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪0‬‬ ‫מס"ד‬ ‫שם מלא‬ ‫ת‪ .‬זהות (ב‪ 9-‬ספרות)‬ ‫‪41‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪51‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪59‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪63‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪69‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪3‬‬ ‫חתימה‬ ‫חברות‬ ‫מס"ד‬ ‫‪61‬‬ ‫שם מלא‬ ‫ת‪ .‬זהות (ב‪ 9-‬ספרות)‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪78‬‬ ‫‪78‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪72‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪78‬‬ ‫‪78‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪72‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪888‬‬ ‫‪2‬‬ ‫חתימה‬ ‫חברות‬ 1