‫נספח ‪1‬‬ ‫תאריך‪________ :‬‬ ‫מועמדות לכיתת מופת – שאלון לתלמיד‬ ‫שם בית הספר העל יסודי‪ __________________________________:‬ישוב‪_____________________:‬‬ ‫שם התלמיד‪/‬ה‪________________________________________:‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪___________________:‬‬ ‫שם ההורה‪ ________________________:‬טל'‪ ________________:‬טל' נייד‪____________________:‬‬ ‫כתובת‪ ____________________________:‬כתובת דואר אלקטרוני‪_____________________________ :‬‬ ‫שם ביה"ס היסודי‪__________________ :‬‬ ‫ארץ לידה‪________________________:‬‬ ‫תאריך לידה‪____________________:‬‬ ‫תאריך עליה‪____________________:‬‬ ‫מה ידוע לך על כיתת מופת?___________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________‬ ‫מדוע את‪/‬ה רואה את עצמך מועמד מתאים לכיתת מופת?_______________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________‬ ‫מה הציפיות שלך מכיתת מופת?‬ ‫א‪ .‬בתחום הלימודי‪____________________________________________________________:‬‬ ‫ב‪ .‬בתחום החברתי‪___________________________________________________________ :‬‬ ‫איך את‪/‬ה מתכוון‪/‬ת להשתלב בכיתת מופת? אלו רעיונות את‪/‬ה יכול‪/‬ה להביא עמך לצורך גיבוש‬ ‫הכיתה?________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________‬ ‫האם הוריך מעוניינים שתלמד בכיתת מופת?‬ ‫כן ‪ /‬לא (מחק את המיותר)‬ ‫ציון מחצית א' במתמטיקה_____________ ציון מחצית א' באנגלית_____________________‬ ‫ציון מחצית א'‪ ,‬בכיתה ו' בהתנהגות_______ ציון מחצית א'‪ ,‬כיתה ו' בהכנת שיעורי בית________‬ ‫שליטה במיומנות מחשב‪:‬‬ ‫‪ , _________ power point , ____________ excel , ____________ Word‬אינטרנט__________‬ ‫מסגרות פעילות אחה"צ‪:‬‬ ‫ספורט‬ ‫_____________ מס' שעות בשבוע ________________________‬ ‫אומנויות ____________ מס' שעות בשבוע ________________________‬ ‫אחר‬ ‫____________ מס' שעות בשבוע _________________________‬ ‫תחביבים‪________________________________________________________________________:‬‬ ‫תחביבים‪________________________________________________________________________:‬‬ ‫מטלת אתגר (לא חובה)‪ :‬כתוב חיבור בנושא‪" :‬מדוע את‪/‬ה רואה את עצמך מועמד מתאים לכיתת מופת?" וצרף אותו‬ ‫לשאלון זה‪.‬‬ ‫בהצלחה!‬ ‫משרד ראשי‪ :‬הכפר הירו ק ע ” ש לוי אשכול‪ | 00844 ,‬טלפו ן‪ | 40-0000444 :‬פקס‪40-0000464 :‬‬ ‫‪Head Office: Hakfar Hayarok, 00844 | tel: 40-0000444 | fax: 40-0000464 | www.reshetmofet.org‬‬