‫ברוכים הבאים ל"קרוספיט‪-‬הרצליה"‬
‫אחרי שקראתם עלינו באינטרנט‪ ,‬שמעתם מחברים ואולי אפילו יצא לכם לראות אימון‪ ,‬הגיע הזמן‬
‫להצטרף אלינו ולהתחיל להבין על מה כולם מדברים‪.‬‬
‫השאלון הבא נועד לתת לנו מושג ראשוני מי אתם ומה מצבכם הבריאותי ולעזור לכם להבין איך‬
‫העיניינים מתנהלים אצלנו‪.‬‬
‫סליחה מראש על הטון הרשמי‪...‬‬
‫שאלון פרטים אישיים‪:‬‬
‫שם מלא ‪_____________________________________:‬‬
‫תאריך לידה‪___________________________________:‬‬
‫מספר ת‪.‬ז ‪____________________________________:‬‬
‫מספר טלפון עיקרי‪_______________________________:‬‬
‫כתובת מגורים עיקרית ‪____________________________:‬‬
‫מצב משפחתי‪ :‬רווק ‪ /‬נשוי ‪ /‬גרוש ‪ /‬אלמן‬
‫רמת כושר גופני נוכחית‪ :‬ירוד ‪ 5/4/3/2/1‬מעולה‬
‫כללי‪:‬‬
‫אני (החתום מטה) מבין כי קרוספיט היא תוכנית כושר ‪ -‬גופני‪.‬‬
‫אני מבין כי ישנו סיכון באימוני קרוספיט (כמו בכל תוכנית אימון) לתאונות ופציעות וכי אני מבין כי‬
‫הצוות "בקרוספיט‪-‬הרצליה" יעשה כל מאמץ כדי להכשיר אותי ולתת לי את הכלים הטובים ביותר‬
‫להגיע לתוצאות‪ ,‬עם זאת‪ ,‬אני אהיה האחראי הבלעדי לתוצאות שלי‪ ,‬כמו גם לבריאות ולבטיחות‪.‬‬
‫ידוע לי כי לא אוכל לקחת חלק באימונים ללא השתתפות מוקדמת באימוני יסודות‪ ,‬בהם אחשף‬
‫לתרגילי היסוד של קרוספיט ואתן לצוות המקצועי הזדמנות להכיר את היכולות שלי‪.‬‬
‫אני מבין כי אימוני קרוספיט יכולים להיות קשים הן פיזית והן מנטלית ואני אהיה אחראי להקפיד על‬
‫כללי הבטיחות שהוצגו לפני ועל רמת המאמץ שהותאמה לי ע"י צוות המדריכים‪.‬‬
‫אני לוקח אחריות מלאה על כל פציעה שנגרמה לי‪ ,‬למתאמן אחר או לצוות המדריכים עקב רשלנות‬
‫שלי ואי שמירה על כללי הבטיחות שהועברו לי‪.‬‬
‫הודיעו לי שאני צריך להתייעץ עם רופא לפני עיסוק בכל תוכנית אימון ואני מאשר כי אני‬
‫האחראי הבלעדי לקבלת ייעוץ כזה ולמסור את ממצאי הבדיקה למנהל המועדון‪ ,‬בצורה של‬
‫אישור רפואי עדכני (יעודכן אחת לשנה)‪.‬‬
‫עמ' ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬
‫אני מאשר כי אין לי מגבלות פיזיות או מחלה אשר יכולים לסכן את חיי או חיי אחרים באופן מידי עקב‬
‫השתתפותי באימוני קרוספיט‪.‬‬
‫אני מאשר בזאת לצוות המדריכים להעניק לי עזרה ראשונה במקרה של פציעה ולהזעיק טיפול רפואי‬
‫דחוף במידת הצורך או לפנות אותי למוסד רפואי לקבלת סיוע מתאים‪.‬‬
‫אני מבין כי ניתן להגיע ולהתאמן במועדון בהתאם לשעות האימון המפורסמות באתר‪.‬‬
‫כל פעילות או שימוש במתקנים ובציוד של "קרוספיט‪-‬הרצליה" מעבר לשעות הפעילות וללא נוכחות‬
‫מדריך‪ ,‬הנם אסורים בתכלית האיסור‪.‬‬
‫אני מבין כי כל נזק שנגרם לציוד או למתקנים של "קרוספיט‪-‬הרצליה" עקב רשלנות שלי או עקב‬
‫שימוש בציוד שלא בשעות פעילות המועדון‪ ,‬יכוסה במלואו מכיסי‪ ,‬על פי שווי ערך הציוד ביום בו נגרם‬
‫הנזק!‬
‫אישור שימוש בתמונות וסרטונים לצרכי שיווק‪:‬‬
‫ידוע לי כי עיקר פעילות השיווק של "קרוספיט‪-‬הרצליה" מבוססת על הרשת החברתית ‪Facebook‬‬
‫ועל אתר המועדון תחת הכתובת‪ crossfitherzliya.com :‬וכי "קרוספיט‪-‬הרצליה" עושה שימוש‬
‫קבוע בתמונות ובסרטונים אשר צולמו במהלך פעילויות שונות של המועדון‪.‬‬
‫אני מאשר בזאת לעשות שימוש בתמונות ובסרטונים בהם אני מופיע‪ ,‬תוך ידיעה כי לא יעשה‬
‫בהם שימוש חריג פרט להצגת הפעילות במועדון‪.‬‬
‫תשלום‪:‬‬
‫הוצגו לפני אפשרויות התשלום‪ ,‬הן בעל‪-‬פה והן באתר המועדון‪.‬‬
‫אני מתחייב בזאת להקפיד להסדיר תשלום מיד לאחר קבלת ההודעה על סיום המנוי ומבין כי לא‬
‫אוכל לקחת חלק בכל פעילות של "קרוספיט‪-‬הרצליה" כל עוד לא עשיתי זאת‪.‬‬
‫שאלון רפואי‪:‬‬
‫האימונים "בקרוספיט–הרצליה" נועדו לעזור לך לעזור לעצמך! יתרונות בריאותיים רבים קשורים עם‬
‫פעילות גופנית סדירה וכדי להפיק את התועלת המקסימלית ממנה יש להתקדם במסגרת היכולות‬
‫הגופניות שלכם ובהתחשבות במגבלות במידה ויש כאלה‪.‬‬
‫עבור רוב האנשים‪ ,‬פעילות גופנית לא צריכה להוות שום בעיה או סיכון‪.‬‬
‫עמ' ‪ 2‬מתוך ‪3‬‬
‫השאלות הבאות נועדו לסייע לצוות המדריכים ב"קרוספיט‪-‬הרצליה"‪ ,‬לזהות את אותם‬
‫מתאמנים אשר זקוקים למסלול שונה והתייחסות ספציפית באימונים השוטפים‪.‬‬
‫אנא סמן ‪ X‬במקום בו התשובה חיובית‪:‬‬
‫‪ .1‬האם אתה סובל מבעיות לב כלשהן?‬
‫‪ .2‬האם אתה סובל מכאבים בחזה בעת מאמץ?‬
‫‪ .3‬האם אתה נוטה לסבול מכאבי ראש‪ ,‬סחרחורות ובחילה?‬
‫‪ .4‬האם אתה סובל מבעיות בפרקים או מפרקים?‬
‫‪ .5‬האם אתה סובל מלחץ דם גבוה?‬
‫‪ .6‬האם אתם סובלים מבעיות של פלג הגוף התחתון (מותניים ומטה)‪ ,‬כגון‪ :‬כאבים כרוניים‪ ,‬או חוסר‬
‫תחושה?‬
‫‪ .7‬האם אתה נוטל תרופות כלשהן? אם כן‪ ,‬נא לציין‪.‬‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫‪ .8‬האם אתה סובל ממחלות מדבקות כלשהן? אם כן‪ ,‬נא לציין‪.‬‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫‪ .9‬האם יש חששות רפואיים אחרים שאנחנו צריכים לדעת עליהם לפני תחילת האימונים שלך‬
‫ב"קרוספיט‪-‬הרצליה"? אם ישנם‪ ,‬נא פרט‪:‬‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫אנחנו רוצים להזכיר לך כי ההצטרפות לאימונים "בקרוספיט‪-‬הרצליה" מיועדת לשפר את איכות‬
‫החיים שלך‪ ,‬לכן במידה ונרגיש שישנו צורך באישור‪-‬רפואי ייחודי בהתאם למגבלה אותה הצגת‬
‫בשאלון‪ ,‬נפנה אותך לרופא המתאים לפני תחילת הפעילות על מנת שלא לסכן אותך!‬
‫על החתום____________________ תאריך_______________________‬
‫עמ' ‪ 3‬מתוך ‪3‬‬